нарушение формирования пола у человека
Нарушение формирования пола
Создание пола проходит целый ряд последовательных этапов: формирование гонад, внутренних гениталий, наружных гениталий и, наконец, вторичных половых признаков. Регулирование этого процесса осуществляется генетическими и гормональными факторами.
Эмбриогенез
Итак, при наборе половых хромосом, содержащем Y-хромосому, формируется яичко, но полноценное яичко формируется лишь при наличии Х и Y-хромосом. Для правильного создания яичка необходимо присутствие не менее двух Х-хромосом. Полноценная женская гонада формируется при кариотипе 46ХХ.
Формирование внутренних половых органов
Начиная с 10-й недели внутриутробного развития, фетальный тестикул сначала под влиянием хорионического гонадотропина (ХГ), затем собственного лютеинизирующего (ЛГ) гормона синтезируют большое количество тестостерона, влияющего на образование наружных гениталий. Помимо тестостерона для дифференцировки наружных половых органов необходимо так же воздействие активного метаболита тестостерона – дигидротестостерона, который образуется непосредственно в тканях под влиянием фермента 5-альфа-редуктазы. Под влиянием гормонов урогенитальный синус преобразуется в простату и внутреннюю часть уретры. Уретральные складки и валики трансформируются в пениальную уретру и пещеристые тела полового члена. Генитальный бугорок формирует головку полового члена. Меатус головки формируется путем втяжения эпителиальной ткани, которая соединяется затем с уретральной бороздой в области ладьевидной ямки. В конце первого триместра происходит окончательное формирование гениталий.
Формирование наружных гениталий
Таким образом, к моменту рождения половой аппарат ребенка полностью сформирован. У здоровых детей пол гонад, строение внутренних и наружных органов, т.е. фенотип или морфологический пол полностью соответствует кариотипу, т.е. генетическому полу.
1. Патология формирования гениталий
Основная причина нарушения полового определения – хромосомные или более тонкие генетические аномалии. При этом может иметь место патология числа или структуры половых хромосом, или непосредственное повреждение генов, ответственных за половое созревание. Половое созревание может нарушаться и при патологии аутосом или, вернее, генов, локализующихся на аутосомах, но принимающих непосредственное участие в половом созревании. Значительно реже пороки образования полового аппарата у ребенка могут быть обусловлены нарушением гормонального баланса беременной женщины (прием гормональных препаратов, гормонально активные опухоли) и (или) гормональной функции плаценты.
Воздействие вышеперечисленных неблагоприятных патологических факторов, нарушающих нормальные процессы определения половой принадлежности, может идти двумя путями:
1.1 Агенезия гонад
Воздействие неблагоприятных факторов на ранних этапах эмбриогенеза может воспрепятствовать развитию гонады. Наиболее часто агенезия гонад является результатом патологии (изменение числа или структуры) половых хромосом, реже у подобных больных находят нормальный для женщин или мужчин набор половых хромосом (чистая агенезия гонад).
При любой причине, вызвавшей состояние гонадального агенеза, клиническая картина заболевания во многом будет одинаковой. На месте гонад, там, где обычно располагаются яичники, у этих больных находятся образования, которые представляют собой белесоватые полоски соединительной ткани – «streak». Подобная «гонада» формируется раньше, чем начинается дифференцирование половой закладки в яичко или яичник. Само собой разумеется, то подобная «гонада», не содержащая фактически функциональных элементов половой железы, не способна выделять половые гормоны ни в период внутриутробной жизни, ни в последующие годы. Этим и объясняется наличие женского фенотипа и выраженных симптомов гипогонадизма у всех больных с гонадальным агенезом. В данном случае, в результате отсутствия функционирующей гонады, образование внутренних и наружных гениталий обусловлено автономной тенденцией плода к феминизации. У всех больных находят атрофичную матку с трубами, узкое влагалище. Наружные гениталии всегда женские, лишь малые половые губы могут быть недоразвитыми. При рождении таких детей никогда не возникают сомнения в принадлежности к женскому полу. В детском возрасте у таких «девочек» очевидных симптомов заболевания, свидетельствующих о патологии полового создания, нет. Патология полового аппарата проявится значительно позже. Детям начнет доставлять неудобство отсутствие вторичных половых признаков. Симптомы гипогонадизма у таких больных резко выражены: молочные железы не развиваются, менструации не приходят, полового оволосения нет. (Касаткина Э.П., 1979, Grumbach M.M., 1989).
1.2 Дисгенезия гонад
Подобная патология возникает на более поздних этапах эмбриогенеза, в тот момент, когда из половой закладки начинает формироваться гонада. Однако воздействие неблагоприятных факторов препятствует окончательному развитию полноценной половой железы.
При дисгенезии гонад, в отличие от агенезии, клинические проявления при повреждении гонады буду различными.
1.2.1 Дисгенезия яичников
Наиболее частой причиной дисгенезии яичников является мозаичный кариотип 45Х0/46ХХ. Клеточный клон с нормальным для женщины набором половых хромосом гарантирует дифференцирование половой закладки в яичник. Наличие патологического клеточного клона мешает окончательному созреванию полноценной гонады. Степень недоразвития гонады зависит от процентного соотношения нормальных и патологических клеточных клонов и распределения их в организме. При преобладании патологического клеточного клона половая железа будет напоминать соединительнотканную полоску при гонадальном агенезе, но с более выраженными клеточными элементами коркового слоя. При преобладании нормального клеточного клона гонада может представлять собой гипопластичный яичник.
У части больных с этой патологией выявляют нормальный женский кариотип 46ХХ.
Итак, при дисгенезии яичников фенотип больных всегда бывает правильный женский. Следовательно, в детском возрасте очевидных симптомов патологии половой принадлежности нет. Лишь впоследствии, на фоне пубертатного периода выявляется гипогонадизм.
1.2.1 Дисгенезия яичек
В отличие от ранее описанных патологий дисгенезия яичек клинически характеризуется смешанным строением гениталий.
Причиной внутриутробного повреждения (недоразвития) яичка у части больных с дисгенезией гонад является изменение числа половых хромосом. При некоторых клинических вариантах заболевания выявляется или предполагается по клиническим проявлениям мозаицизм формы 45Х0/46ХY. В редких случаях обнаруживают выраженные структурные изменения половых хромосом. У части больных причину внутриутробного повреждения яичка выявить не удается: набор половых хромосом у этих больных нормальный для здоровых мужчин. Однако наличие при некоторых клинических вариантах заболевания семейного характера позволяет предположить генетическую патологию. При значительной степени повреждения яичка гонада при дисгенезии тестикулов может представлять собой мало дифференцированную ткань, внешне напоминающую «streak», но с несколько большим содержанием тестикулярной ткани. У части больных гонада более дифференцирована и визуально представляет собой гипоплазированное яичко с морфологическими признаками внутриутробного повреждения.
Фенотип таких больных практически всегда ближе к женскому, внутренние гениталии всегда женские. Женское строение внутренних гениталий (наличие матки, труб и верхней части влагалища) у этих больных обусловлено недоразвитием клеток Сертоли и дефицитом антимюллерова вещества. Отсутствие семявыносящего протока и женское строение наружных гениталий у этих больных обусловлено дефицитом тестостерона в период внутриутробной жизни. Небольшие количества тестостерона, которые синтезируют эти «гонады» способны лишь сформировать вирилизованный клитор (резко недоразвитый половой член), т.к. половой бугорок в период внутриутробной жизни наиболее чувствителен к действию андрогенов. В постнатальный период жизни такие яички оказываются абсолютно несостоятельными, т.е. имеет место выраженный гипогонадизм и бесплодие. Подобный характер повреждения гонад наблюдается при следующих клинических вариантах заболевания: синдроме Шерешевского-Тернера с гермафродитными гениталиями, чистой дисгенезии яичек, синдроме рудиментарных яичек.
Редким вариантом внутриутробного нарушения яичек является такое состояние, когда повреждается лишь морфогенетическая функция эмбриональных тестикул. При этом чаще имеет место дефицит лишь антимюллерова вещества. Половой аппарат мальчика, а именно половые протоки и наружные гениталии, формируются у таких больных, как у мужчин, но при этом имеет место хорошо развитая матка и трубы. Обычно подобный порок выявляется случайно (во время оперативного вмешательства). Вторичные половые признаки у таких больных всегда хорошо развиты (тестостероновая функция не нарушена), часть больных фертильна. Клиническим вариантом подобного нарушения является синдром Рейера.
1.3 Внутриутробная атрофия яичек
У плода с нормальным кариотипом на разных стадиях внутриутробного развития происходит атрофия яичек. В зависимости от сроков повреждения яичек формируются разные варианты нарушения пола. Так, при повреждении яичек на ранних этапах (до 12 недель) внутриутробной жизни формируется клиника гермафродитизма. При повреждении яичек вскоре после 12 недель – микрофалус. В остальном гениталии (внутренние и наружные) развиты правильно. Атрофия гонад в более поздние сроки развития плода не оказывает влияние на дифференцировку пола: гениталии формируются стандартно, половой член нормальных размеров. При всех вариантах внутриутробной атрофии яичек на фоне пубертатного периода имеет место выраженный гипогонадизм.
Обычно при дисгенезии яичек гонады с обеих сторон недоразвиты в одинаковой степени. Однако довольно часто наблюдается ассиметричное развитие гонад. При этом с одной стороны имеется дисгенетический семенник, с другой – рудиментарная гонада или вторая гонада вообще отсутствует – смешанная дисгенезия яичек. У больных с ассиметричным расположением гонад довольно часто наблюдается ассиметричное развивание внутренних гениталий. При наличии матки со стороны рудиментарной гонады имеется труба, а со стороны семенника может быть развит только семявыносящий проток или протоки обоих полов одновременно.
1.4 Развитие смешанной гонады
У части больных патология проявляется в том, что обе зоны половой закладки развиваются в гонады, т.е. из половой закладки одновременно формируются элементы обеих гонад. Чаще выявляют правильный женский кариотип (46ХХ) или значительно реже – правильный мужской (46ХY). Иногда имеет место мозаичный кариотип.
1.5 Внутриутробный дефицит тестостерона
У части больных с нормальным кариотипом (46ХY) и мужскими гонадами патология может быть обусловлена дефицитом тестостерона в период внутриутробной жизни. Дефицит тестостерона может быть обусловлен врожденным дефектом стероидогенеза тестостерона или врожденным дефицитом гонадотропных гормонов (ГТГ).
Дефект синтеза тестостерона у большинства больных является результатом дефицита одной из пяти ферментных систем, участвующих в синтезе гормона в надпочечниках и гонадах. Гонады таких больных, как правило, нормально развиты и не имеют морфологических признаков повреждения. Состояние генетически обусловлено, биотип наследования – аутосомно-рецессивный.
Дефицит тестостерона, который имеет место у больных с подобными дефектами, в период внутриутробной жизни является причиной образования смешанных гениталий и гипогонадизма. У большинства больных фенотип приближается к женскому: половой член недоразвит, мошонка расщеплена, имеется слепозаканчивающееся влагалище, которое открывается в гипоспадированную уретру. На фоне пубертата вторичные половые признаки не формируются.
Значительно реже (при частичном дефиците ферментов) фенотип больных приближается к маскулинному. На фоне пубертата у таких больных может быть спонтанное развитие вторичных половых признаков, как у мужчин. Обращает на себя внимание, что у большинства больных с врожденным дефектом синтеза тестостерона на фоне пубертата формируется гинекомастия неясной этиологии.
Внутриутробный дефицит тестостерона, помимо нарушения его синтеза, может быть обусловлен врожденным дефицитом лютеинизирующего гормона (ЛГ) или нарушениями чувствительности гонад к действию ЛГ. Секреция тестостерона клетками Лейдига фетальных яичек на ранних этапах внутриутробной жизни (первые три месяца) регулируется хорионическим гонадотропином, на более поздних этапах – ЛГ плода. Поэтому врожденный дефицит ЛГ или неадекватность чувствительности гонад к действию ЛГ могут быть причиной дефицита тестостерона на более поздних этапах внутриутробной жизни, когда дифференцировка пола закончена и формируются кавернозные тела, увеличивается в размерах половой член. Данное патологическое состояние характеризуется наличием микрофалуса, в остальном наружные гениталии сформированы, как у мужчины. Впоследствии у больного выявляются симптомы гипогонадизма. Внутренние гениталии сформированы по мужскому типу.
Таким образом, врожденный дефицит тестостерона способствует развитию клиники ложного гермафродитизма или микрофалуса.
1.6 Неадекватность действия тестостерона на уровне тканей
Данное патологическое состояние характеризуется нормальным функционированием яичек, достаточным уровнем тестостерона в период внутриутробной жизни и в последующие годы.
Однако тестостерона на уровне андрогензависимых тканей не оказывает маскулинизирующий эффект. Это может быть обусловлено двумя причинами: нарушением чувствительности рецепторов андрогензависимых тканей к тестостерону и дефицитом фермента 5α-редуктазы, превращающего тестостерон в его активную форму – дигидротестостерон.
При наличии любой из этих причин отсутствие эффекта тестостерона на уровне тканей в период внутриутробной жизни препятствует развитию мужского фенотипа.
Нарушение чувствительности к андрогенам является причиной достаточно распространенного варианта ложного мужского гермафродитизма – синдрома тестикулярной феминизации.
При полной потере чувствительности к андрогенам формируется женский фенотип. На фоне пубертатного период формируются вторичные половые признаки женской формы. Образование вторичных половых признаков женской формы можно объяснить тем, что у подобных больных на уровне тканей снимается конкурирующее действие андрогенов и при этих условиях небольшие количества эстрогенов могут оказать хороший феминизирующий эффект.
При частичной потере чувствительности к андрогенам формируются смешанные гениталии. На фоне пубертатного периода у таких больных наблюдается в разной степени выраженная андрогенизация.
Следует отметить, что при любом строении наружных гениталий внутренние гениталии у больных сформированы, как у мужчин.
Нарушение чувствительности к андрогенам – генетически обусловленное состоянии. Наблюдается большой процент семейных случаев. Заболевания всегда передают женщины, носительницы патологического гена, а болеют только мужчины.
Дефицит 5α-редуктазы также является причиной образования смешанных гениталий. В результате дефицита активной формы тестостерона (ДГТ) наружные гениталии плода формируются под влиянием автономной тенденции к феминизации. Фенотип таких больных ближе к женскому. Однако на фоне пубертата нередко имеет место спонтанное развитие вторичных половых признаков.
1.7 Высокий уровень тестостерона в период внутриутробной жизни внегонадного происхождения.
Подобные патологические состояния являются причиной формирования распространенной формы гермафродитизма – ложного женского гермафродитизма.
Наиболее частый вариант ложного женского гермафродитизма – врожденная дисфункция коры надпочечников. Врожденная дисфункция коры надпочечников обусловлена патологией аутосом, заведующих ферментативным синтезом стероидных гормонов коры надпочечников. Заболевание имеет рецессивный тип наследования. При этом заболевании имеет место дефицит ферментных систем, принимающих участие в синтезе глюко- и менералокортикоидов. В результате нарушения синтеза жизненно важных гормонов резко повышается уровень АКТГ. В ответ на это надпочечники гиперплазируются и выделяются в избытке те стероиды, в синтезе которых дефектные ферментные системы участия не принимают, т.е. андрогены. Таким образом, клиническая симптоматика этого заболевания обусловлена дефицитом жизненно важных гормонов и избыточным содержанием андрогенов. У плода женской принадлежности избыточное содержание андрогенов, способствует вирилизации наружных гениталий. При этом формируются наружные гениталии мужчины или смешанные гениталии.
Высокий уровень андрогенов в период внутриутробной жизни может быть результатом приема матерью мужских половых гормонов или результатом наличия у нее андрогенпродуцирующих опухолей яичников или надпочечников.
1.8 Прием матерью во время беременности прогестиновых препаратов и эстрогенов.
Прием подобных препаратов во время беременности может вызвать вирилизацию женского пола или феминизацию мужского пола.
Таким образом, у генетического мужского плода смешанное строение гениталий может быть результатом формирования неполноценного яичка, нарушения гормональной функции эмбриональных яичек или нарушения чувствительности к действию андрогенов. При этом происходит формирования смешанных гениталий.
У плода женского пола смешанное строение гениталий обусловлено избыточным содержанием андрогенов в период внутриутробной жизни, чаще надпочечникового происхождения. У части больных формируется смешанная гонада и как результат – смешанное строение гениталий.
Классификация гермафродитизма
Классификация микрофалуса: синдром внутриутробной атрофии яичек, врожденные нарушения гонадотропной регуляции (врожденный дефицит Г.Т.Г., неадекватность чувствительности к ЛГ)
Нарушения полового развития
Нарушения полового развития – обширная группа заболеваний различной этиологии, проявляющихся несвоевременным или неправильным формированием половых органов и нарушением половой дифференцировки, в основе которых лежат изменения гормональной регуляции на центральном или периферическом уровне. Заболевания сопровождаются замедлением или ускорением полового развития, возникновением половых признаков, характерных для противоположного пола, диспропорциональным физическим развитием и другими симптомами. Нарушения полового развития диагностируются клинически и анамнестически, подтверждаются лабораторно. Проводится заместительная гормональная терапия, хирургическая коррекция половых органов.
Общие сведения
Нарушения полового развития представляют особый интерес для педиатров и эндокринологов. В течение последних десятилетий нормы несколько сдвинулись в сторону более раннего начала полового созревания, что порождает определенные трудности в диагностике. Это усугубляется частым отсутствием симптомов до пубертата, поэтому врачи не имеют возможности своевременно начать терапию. Кроме того, все заболевания данной группы в той или иной степени снижают фертильность, а значит, и качество жизни пациентов, не позволяя им в будущем иметь своих детей. Сбор статистических данных по заболеваемости осложняется разнородностью патологий.
Нарушения полового развития, связанные с недостаточностью функции половых органов, называются гипогонадизмом. Известно, что гипогонадизм является причиной задержки полового развития примерно в половине случаев. Статистика показывает, что большинство нозологий чаще встречается у девочек. Это же относится к гормон-продуцирующим опухолям, которые также чаще диагностируются у лиц женского пола. В то же время некоторые хромосомные патологии крайне редко выявляются у пациентов обоих полов. Рост заболеваемости в последние годы связан и с более пристальным вниманием к нарушениям полового развития, и с увеличением частоты патологий беременности и родов, способных нарушить правильную закладку и формирование мозговых структур и половых органов.
Причины нарушений полового развития
Половая дифференцировка начинается с момента формирования эмбриона, а половое созревание завершается после окончания пубертата. Этот длительный процесс регулируется гипоталамо-гипофизарной системой, внутренними половыми органами и множеством внешних факторов. Повреждение на любом участке системы может привести к различным нарушениям полового развития. Чем раньше имело место воздействие, тем более серьезным, как правило, является отклонение от нормы. В первую очередь, деструктивное влияние оказывают любые внутриутробные инфекции, гипоксия плода и травмы, то есть факторы, способные вызвать микроповреждения на центральном уровне регуляции (гипоталамус и гипофиз) и на периферии, непосредственно в яичниках, яичках и других половых органах.
Причиной нарушения половой дифференцировки на этапе внутриутробного развития могут стать хромосомные аномалии, например, синдром Шерешевского-Тернера, синдром Клайнфельтера и т. д. Кроме того, нарушения полового развития могут быть обусловлены внутриутробными инфекциями, воздействием радиации и других тератогенных факторов. Изредка причиной являются опухоли гипоталамо-гипофизарной системы, самостоятельно продуцирующие гормоны. Очевидно, что процесс половой дифференцировки и дальнейшего развития половых органов регулируется множеством гормонов, поэтому изменение метаболизма любого из них может необратимо влиять на закладку гонад и их правильное формирование.
Нарушения полового развития могут происходить в связи с поломкой в периферическом звене, то есть в гонадах. Это могут быть опухоли яичников и яичек, неправильная их закладка и т. п. Именно гонады в женском и мужском организме являются основными источниками половых гормонов и потенцируют развитие половых признаков, начиная еще с внутриутробного периода. Как и в предыдущих случаях, патология сводится к изменениям концентрации тех или иных гормонов, что приводит к нарушениям полового развития. Стоит отметить огромную роль, которую играют в организме эстрогены и андрогены. Они влияют не только на половое, но и на общее физическое развитие ребенка, в частности, потенцируя рост костей.
Гормоны и рилизинг-факторы гипоталамо-гипофизарной системы являются предшественниками не только половых гормонов, но и многих других. По этой причине нарушения центрального генеза всегда проявляются многообразной клиникой. Половые гормоны вырабатываются также надпочечниками, то есть нарушения полового развития могут быть связаны с заболеваниями этой железы внутренней секреции – опухолями, врожденными патологиями и пр. Таким образом, речь идет о многообразной группе нарушений, возникающих на разных этапах определения пола и формирования половых органов.
Классификация нарушений полового развития
Существует множество классификаций данной патологии, однако огромное количество вариантов нарушений полового развития часто не позволяет четко разделить их на группы по тому или иному признаку. Выделяют центральные и периферические нарушения, первые из которых связаны с повреждением мозговых структур, а вторые – с патологиями половых органов. Также может меняться скорость полового развития, и тогда можно говорить либо о задержке, либо о преждевременном развитии. Важно понимать, что в этих случаях половая дифференцировка ребенка идет правильным путем. Нарушается лишь темп, и чаще всего это заметно в пубертатном возрасте.
Развитие может менять не только скорость, но и направление, когда в женском организме начинают преобладать мужские половые гормоны и наоборот. К таким нарушениям полового развития относится, например, вирильный синдром, который является следствием множества заболеваний (часто – опухолевой природы). Отдельно выделяют группу патологий с нарушением половой дифференцировки, когда закладка пола нарушается внутриутробно. В эту группу можно отнести синдром Шерешевского-Тернера, синдром дисгенезии яичек, тестикулярную феминизацию и т. д. Иногда нарушения полового развития можно спутать с конституциональными особенностями, которые являются вариантом нормы.
Симптомы нарушений полового развития
Неполное или неправильное развитие наружных половых органов педиатр может заметить уже при первом осмотре новорожденного. Также с рождения можно обнаружить патологии общего развития, стигмы и пороки. Такие дети часто рождаются недоношенными, имеют признаки перенесенных внутриутробных инфекций и гипоксии. В остальных случаях нарушения полового развития становятся заметными после начала полового созревания, поскольку именно в этот период в норме отмечается максимальная концентрация половых гормонов и важнейшая их роль в становлении половозрелого организма. Когда этот процесс нарушается, появляются первые жалобы.
Дети могут отставать в физическом развитии или, наоборот, опережать сверстников. Кроме того, их тело часто бывает диспропорциональным, а для некоторых хромосомных аномалий присущ характерный набор внешних признаков. Преждевременное половое развитие проявляется ранним увеличением размеров полового члена и яичек у мальчиков, увеличением размеров половых губ у девочек, а также оволосением наружных половых органов и подмышечных впадин в нетипичном возрасте. Стоит отдельно сказать о нормах, которые, по данным разных авторов, значительно варьируют. Большинство специалистов считают нормой начало пубертата у мальчиков в возрасте 10 лет и менархе у девочек с 12 лет. Более позднее начало можно рассматривать, как задержку.
Нарушения полового развития также проявляются неправильным формированием половых органов, как наружных, так и внутренних. У новорожденных девочек можно заметить увеличенный клитор, намного реже – сформированный половой член. У мальчиков встречаются различные формы гермафродитизма, при котором имеются и мужские, и женские половые органы. Когда в организме начинают преобладать гормоны противоположного пола, у девочек не начинаются или прекращаются менструации, развивается гирсутизм (оволосение по мужскому типу). У мальчиков исчезают или не начинаются поллюции, тембр голоса не меняется и остается детским.
Все перечисленные нарушения полового развития почти всегда сопровождаются психоэмоциональными расстройствами. Отчасти это связано с подростковым возрастом, в котором даже в норме встречается эмоциональная лабильность и перфекционизм. При наличии таких серьезных для ребенка патологий перечисленные проявления обычно усугубляются. Кроме того, негативизм и агрессия могут быть обусловлены аномально высокой концентрацией гормонов и имеющимися повреждениями мозговых структур – в подобных случаях психические нарушения являются частью клинической картины. При нарушениях половой идентификации возможны психосексуальные расстройства.
Диагностика
Установление точного диагноза представляет большие трудности для специалистов. Симптомы часто незаметны с рождения, а до наступления пубертатного периода, например, норма размеров половых органов у мальчиков имеет очень широкий коридор. То же касается роста. Врач или родители крайне редко обращают внимание на умеренную низкорослость или, наоборот, быстрый темп роста ребенка, поскольку обычно это является вариантом нормы. Нарушения полового развития можно диагностировать в раннем возрасте, если они имеются в составе синдромов вместе с другими проявлениями, либо обнаруживается патология развития наружных половых органов (недоразвитие, гермафродитизм и т. д.).
Большинство заболеваний, вызывающих нарушения полового развития, проявляются в пубертатном периоде. В это время можно заметить нехарактерное для возраста пациента общее физическое развитие и состояние наружных половых органов, преждевременное оволосение подмышечных впадин и другие признаки, указывающие на гормональный дисбаланс. Диагноз всегда требует лабораторного уточнения, поскольку необходимо достоверное подтверждение расстройств гормональной регуляции. Для этого, в частности, проводится проба с гонадолиберином, позволяющая определить уровень нарушений полового развития (центральный или периферический). Также устанавливается уровень половых гормонов в крови и продуктов их метаболизма в моче.
Так как причиной заболевания часто являются опухоли различной локализации, необходимо проведение рентгенографии черепа с проекцией турецкого седла для исключения неоплазий гипофиза и других структур головного мозга. Осуществляется УЗИ-диагностика. Особенно это актуально для девочек, поскольку так можно оценить состояние матки и маточных труб, а также яичников, установить их наличие и соответствие размеров возрасту. Немалую роль играет визуальный осмотр и пальпация наружных половых органов. В частности, так можно диагностировать крипторхизм у мальчиков.
Необходимо тщательно собрать семейный анамнез для исключения наследственных патологий. При подозрении на хромосомные заболевания проводится определение кариотипа. Изучение истории настоящей беременности и родов также может выявить причину нарушения полового развития. Поскольку уровень многих гормонов в организме взаимосвязан, стоит обратить внимание на состояние других желез внутренней секреции, в частности, надпочечников, участвующих в продукции половых гормонов, а также щитовидной железы.
Лечение и прогноз нарушений полового развития
Основа лечения – заместительная гормональная терапия, цель которой заключается в нормализации уровня половых гормонов. В дальнейшем такая коррекция приводит к нормализации скорости полового развития, формированию соответствующего фенотипа у девочек и мальчиков. В зависимости от уровня повреждения могут назначаться синтетические гормоны гипоталамо-гипофизарной системы или аналоги половых гормонов. Нарушения полового развития у девочек, приводящие к росту концентрации тестостерона, лечатся так называемыми антиандрогенами. Опухоли удаляются хирургическим путем. При необходимости проводится хирургическая коррекция наружных половых органов. Гормональная терапия, как правило, длительная, иногда пожизненная.
Успехи педиатрии последних десятилетий значительно улучшили прогноз при подобных заболеваниях. Гормональная терапия позволяет минимизировать либо полностью устранить имеющиеся нарушения. Вторичные половые признаки при их преждевременном либо ускоренном развитии в короткие сроки приходят в соответствие возрастным нормам. Задержка полового развития также нивелируется за счет заместительной терапии. Исключение составляют гормон-продуцирующие опухоли половых органов, зоны гипоталамуса и гипофиза, которые могут быстро становиться злокачественными, что представляет опасность для жизни ребенка.
Профилактика нарушений полового развития заключается в медико-генетическом консультировании родителей, планировании беременности, особенно при наличии хронических соматических патологий. Большую роль играет ранняя диагностика заболеваний с целью своевременной коррекции уровня гормонов. Можно сказать, что современная медицина успешно справляется с большинством причин, вызывающих нарушения полового развития, однако в дальнейшем фертильность таких пациентов, как правило, значительно снижена вплоть до бесплодия, что неизбежно отражается на качестве жизни уже взрослых больных.