химическая денервация позвоночника что это
Радиочастотная денервация позвоночных суставов: как проходит процедура и каковы возможные осложнения
Одна из частых жалоб больных – боль в спине. Возникать она может вследствие разных причин. Чаще всего боль генерируют мышцы, связки, межпозвонковые диски и суставы. Поражение шейных межпозвонковых суставов характерно для молодых пациентов в возрасте 15-35 лет. Боль, обусловленная спондилоартрозом поясничного отдела позвоночника чаще встречается в возрасте 50-70 лет.
Для избавления от боли эффективны нестероидные противовоспалительные средства (НПВП), иногда миорелаксанты. К сожалению, эффективность данных препаратов ограничена, часто развиваются грозные осложнения. Прежде всего, это образование эрозий и язв стенки желудка. По некоторым данным, в США на лечение осложнений от приема НПВП уходит до 30% бюджета, направленного на лечение остеоартроза. Так называемые «селективные», т.е. в меньшей степени повреждающие стенку желудка препараты нужно принимать с большой осторожностью пациентам, имеющим сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, т.к. эти лекарства способствуют повышению артериального давления, увеличивают риск инфаркта миокарда.
Альтернативой приему нестероидных противовоспалительных препаратов служит радиочастотная денервация фасеточных суставов. Суть метода заключается в том, что врач на некоторое (иногда довольно длительное – до 2-х лет) время «выключает» нервы, несущие болевую информацию от пораженных суставов в кору головного мозга.
Для этого к больному суставу врач подводит под контролем рентгеновской установки специальную иглу электрод. Механизм действия радиочастотной абляции напоминает принцип действия микроволновки: ток сверхвысокой частоты приводит к разогреву окружающей ткани до 80-85 градусов и прекращению работы нерва, идущего к больному суставу. Для того, чтобы процедура была эффективной, необходимо соблюдать несколько условий:
Подготовка к процедуре:
Поскольку процедуру выполняют под контролем рентгеновской установки, в операционной, обычно риск осложнений невелик.
Возможные негативные реакции:
Денервация
Что такое денервация?
Боли в спине в большинстве случаев вызваны артрозом позвоночных суставов. Артроз позвоночного сустава возникает из-за износа и дегенерации хрящевой ткани в суставе и суставной сумке вокруг сустава. Возникают отложения кальция, которые давят на мельчайшие нервы. Через так называемые ветви нервов боль передается к крупным нервам в спинном мозге, а оттуда в головной мозг. Чтобы разорвать эту болевую цепочку, мелкие нервые волокна могут быть заблокированы с помощью денервации (также называемой невротомией, невролизом или склерозированием). Минимально инвазивная денервация является эффективной формой лечения. Эта процедура необременительна для пациента и имеет низкие риски. При этом не повреждаются ни мышцы, ни кости, ни связки. Функция и подвижность суставов полностью сохраняются. Поскольку работа ведется вне позвоночного канала, риск операции крайне низок.
Когда врач рекомендует мне денервацию?
Денервация – это целенаправленное блокирование раздраженных нервов с помощью холода или тепла, и ее мы всегда рекомендуем тогда, когда консервативные меры уменьшения боли в спине не помогают. Этот метод рекоменован в следующих случаях:
Если существует другая явная причина, например, выявленная грыжа диска, серьезный стеноз позвоночного канала, киста или перелом, то лечится эта причина.
Перед общей анестезией мы дезинфицируем части тела антисептическим раствором. Вы лежите на животе на операционном столе, мы под рентгеновским или КТ-контролем осторожно подводим к пораженному нерву двухмиллиметровую канюлю. Чтобы знать, что мы находимся именно там, где надо, ответственные нервные волокна сначала стимулируются легким раздражающим током (нейростимуляция). При положительных результатах мы вводим стекловолоконный зонд в канюлю, создавая местный нагрев до +80 градусов. Тем самым нервные волокна склерозируются или блокируются. Таким образом, эти нервы более не в состоянии передавать болевой сигнал. Процедура длится около 1 часа.
Денервация также может быть проведена с применением холода (криоденервация). Как правило, процедура проводится стационарно, срок пребывания в стационаре составляет около одной недели. Перед процедурой могут быть проведены тестовые инфильтрации, однако они лишь относительно информативны.
Сразу после денервации
В зависимости от процедуры вы остаетесь в послеоперационной палате около 1-2 часов. Там за вами следит квалифицированный персонал. Контролируются функции сердца и легких. После этого вас отвезут в отделение, где вы проведете весь день в постельном режиме. Затем вы получите процедуры физиотерапии и болеутоляющую терапию.
Следующие дни после операции
В дни после процедуры вы будете мобилизованы по особой схеме. Будет проведена болеутоляющая терапия и физиотерапия. Следует избегать сгибания и скручивания в позвоночнике. В первый же день после процедуры вы почувствуете облегчение. Боль, связанная с самой процедурой, лечится с помощью анальгетиков и охлаждающих пакетов. Если вы почувствуете значительное облегчение боли через неделю или самое позднее через две недели после операции, вы почувствуетет себя более расслабленно. Это, в свою очередь, приводит к большей подвижности и лучшему кровообращению. На этом этапе вы также должны/можете начать целенаправленную физиотерапию, чтобы укрепить пораженные фасеточные суставы.
(И всегда имейте в виду: в случае повторения подобной боли процедуру можно легко повторить). Само собой разумеется, что в течение двух недель после вмешательства вам не следует носить и поднимать тяжести. Через 2-3 недели вы можете снова сесть за руль своего автомобиля и заниматься спортом через 3-4 недели. С медицинской точки зрения вы считаетесь нетрудоспособным около месяца.
Преимущества денервации
Эффект денервация ограничен во времени. Как правило, эффект купирования боли длится около 2 лет, что делает ненужным дальнейший прием лекарств в этот период. Шансы на успех составляют 75-80%. С этими значительно уменьшенными болями пациенты могут начинать физио- и двигательную терапию. К тому моменту, когда мелкие нервы через несколько лет начинают восстанавливаться, мышцы успевают взять на себя нагрузку позвонков, поэтому часто нет необходимости в повторной денервации. Процедура минимально инвазивная: нет деструкции (повреждения, разрушения) костей, сухожилий или мышц. Осложнения встречаются очень редко.
Автор
Др. мед. Мунтер Сабарини
Врач-специалист, нейрохирургия
Спондилоартроз: патогенез, клиника, диагностика и лечение (обзор литературы и собственный опыт)
Полный текст
Аннотация
У 85–90% людей пожилого возраста диагностируется спондилоартроз. В специализированной литературе существуют разные синонимы данной патологии: фасеточный синдром, фасеточный болевой синдром, фасет-синдром, артроз межпозвонковых суставов, артроз дугоотростчатых суставов и спондилоартропатический синдром. В работе разобраны патогенез, клиническая картина и способы диагностики данного заболевания. Представлены современные виды консервативного и оперативного лечения. Проанализированы преимущества и недостатки хирургических методов лечения фасет-синдрома: аппаратная дерецепция (радиочастотная, лазерная и т.д.), химическая дерецепция и интраартикулярное введение препаратов. Представлены собственные результаты клинической работы. Денервация дугоотростчатых суставов представляется продуктивным малоинвазивным методом лечения рефлекторных форм спондилоартроза, который приводит к стойкому снижению интенсивности болей и улучшению качества жизни при низком риске развития периоперационных осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периодах.
Ключевые слова
Полный текст
ВВЕДЕНИЕ
Боль в спине сохраняется актуальной и социально значимой проблемой современного здравоохранения. Доказано, что в течение жизни один или несколько инцидентов болей в спине испытывают более 90% жителей мира [1]. Этиология болей в спине многообразна, что в большой степени затрудняет процесс ее диагностики и лечения. Одной из причин может служить патология межпозвонковых (дугоотростчатых) суставов [1].
Спондилоартроз — патология, сопряженная с дегенерацией и поражением дугоотростчатых суставов, выражающаяся болью в спине без неврологической симптоматики [2–4]. Впервые о спондилоартрозе как источнике болей в спине сообщил еще в 1911 г. J. Gоldthwеit [1, 5]. Среди людей пожилого возраста заболеваемость спондилоартрозом составляет 85–90% [6, 7]. В специализированной литературе существуют разные синонимы данной патологии: фасеточный синдром, фасеточный болевой синдром, фасет-синдром, артроз межпозвонковых суставов, артроз дугоотростчатых суставов и спондилоартропатический синдром [1, 8]. В 15–75% причиной боли в поясничном отделе позвоночника представляется артроз дугоотростчатых суставов [9–12]. После публикаций W. Rees об успешном устранении болей в спине путем денервации нижнепоясничных дугоотростчатых суставов проблема спондилоартроза снова привлекла внимание исследователей [13]. Хорошо известно, что неоперативное лечение остеоартроза любой локализации продуктивно лишь на его начальной стадии. Более того, вовремя и адекватно проведенные лечебно-профилактические мероприятия могут существенно замедлить скорость прогрессирования заболевания и отдалить необходимость дорогостоящего хирургического лечения [14].
СПОНДИЛОАРТРОЗ: ОСОБЕННОСТИ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА
Патогенез
Артроз дугоотростчатых суставов вследствие дегенеративных изменений позвоночного столба чаще бывает вторичным [15, 16]. В норме в поясничном отделе позвоночника 70–88% осевой нагрузки доводится на вентральные отделы и лишь 12–30% — на дорзальные [4, 17]. При возникновении дегенеративных процессов в межпозвонковых дисках снижается их высота, прерывается амортизирующая функция, и часть осевой нагрузки, приходящейся на дугоотростчатые суставы, увеличивается (рис. 1), набирая 47–70% [7, 12, 18]. В результате создаются перегрузка дугоотростчатых суставов, функциональная недостаточность и возникают дистрофические поражения (горизонтальная дегенерация).
Рис. 1. Горизонтальная дегенерация в поясничном отделе позвоночника
Примечание. Дегенеративный процесс начинается с пульпозного ядра межпозвонковых дисков (a), далее распространяется на фиброзное кольцо, замыкательные пластинки, костный мозг смежных тел позвонков (b), позже охватывает отдаленные структуры и приводит к фасеточному синдрому (c), гипертрофии желтой связки, спинальному стенозу. А — пульпозное ядро, В — фиброзное кольцо, С — дугоотростчатый сустав.
Как и при артрозе других суставов, при спондилоартрозе отмечаются субхондральный склероз, некротизация суставных хрящей, неравномерность суставных поверхностей, а затем образуются краевые костные разрастания, цель которых — увеличение площади опоры на патологические суставные хрящи [1, 4, 17]. Продукты разрушения хрящевой ткани способствуют формированию воспалительного процесса с возникновением выпота, реактивного синовита. Уменьшение оксигенации и питания хрящевой ткани вызывает аккумуляцию в ней лактатов, что приводит к снижению рН, расстройству метаболизма. Это содействует фрагментации и деградации протеогликанов ткани и расстройству эластичности хряща. При воспалении в дугоотростчатых суставах нарастают такие медиаторы воспаления, как окись азота, интерлейкин 6, простагландин Е2. Синтез хрящевого матрикса снижается, а концентрация медиаторов воспаления увеличивается, что вызывает прогрессирующую деструкцию каркаса хрящевой ткани. Иной медиатор — фосфолипаза А2 — ведет к дегенерации матрикса. Объем синовиальной жидкости снижается, снижаются ее вязкоэластичные свойства [9]. Перерастяжение и дистрофия капсульно-связочного аппарата ведет к неестественной подвижности в позвоночно-двигательном сегменте. Зачастую образуются защитные костные выступы, сильно лимитирующие подвижность в дугоотростчатых суставах. Остеофиты дугоотростчатых суставов могут осуществлять динамическое, а затем и стойкое компримирующее влияние на прилежащие невральные структуры. При комбинированном сдавлении этих структур измененным дугоотростчатым суставом и грыжей межпозвонковых дисков часто нейрохирургическое лечение представляется малоэффективным, так как после удаления компримирующего фактора в виде грыжи межпозвонковых дисков сохраняется компрессия остеофитами дугоотростчатых суставов [7, 15, 18–20]. Развитие спондилоартроза после удаления грыжи межпозвонковых дисков также описано в литературе и связано как со снижением высоты межпозвонковых дисков, так и с изменением конгруэнтности дугоотростчатых суставов после медиальной фасетэктомии [2, 16, 21, 22]. Шейный отдел позвоночника стабилизируется унковертебральными и дугоотростчатыми суставами. Формирующиеся остеофиты унковертебральных суставов могут представляться причиной ирритации корешков и позвоночной артерии. Артроз дугоотростчатых суставов чаще формируется в верхней и средней трети шейного отдела позвоночника [18].
Клиническая картина
Частота заболеваемости артрозом дугоотростчатых суставов шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника в соотношении составляет 5:2:20 [8, 9, 18].
Клинические симптомы спондилоартроза целесообразно разделить на две группы [4, 6, 20, 22]:
1) рефлекторно-болевые синдромы, сопряженные с патологической импульсацией из зоны дугоотростчатых суставов;
2) компрессионные синдромы, которые зависят от компрессии прилежащих невральных и сосудистых структур дугоотростчатых суставов.
При спондилоартрозе боли нарастают при разгибании, наклонах или ротации, в частности в пораженную сторону, стоянии и вертикализации тела [23]. Характерны утренняя скованность до 30–60 мин и увеличение боли к концу дня. Боль может усиливаться при перемене погоды и полностью исчезать, когда человек находится в горизонтальном положении [2, 8]. Разгрузка позвоночника — легкая флексия, приобретение сидячего положения, применение опоры — уменьшает интенсивность боли [7, 20].
Характерные признаки боли, вызванной спондилоартрозом [2, 7, 9, 22]:
Боль, исходящая из дугоотростчатых суставов нижнепоясничного уровня (L4–L5, L5–S1), может распространяться по склеротомам в ягодицы, копчик, тазобедренные суставы, паховую область, бедро (по задней поверхности) и редко иррадиирует ниже коленного сустава [2]. Боль от дугоотростчатых суставов верхнепоясничного уровня (L1–L2, L2–L3, L3–L4) может иррадиировать в нижнюю часть грудной клетки, боковую поверхность передней брюшной стенки.
Боли при спондилоартрозе в шейный отдел позвоночника имеют преимущественно локальный характер, могут распространяться в область надплечий и/или верхнюю часть спины, в затылочную область и крайне редко в плечо, предплечье, кисть. Стоит подчеркнуть, что от обострения к обострению паттерн болевого синдрома (локализация, характер и интенсивность) может изменяться. Характерно, что при разгибании или наклонах в стороны в шейном отделе позвоночника боль бывает интенсивнее, чем при наклонах вперед. Боль нередко усиливается в утреннее время и при движении в шейном отделе позвоночника или, наоборот, при длительном однообразном его положении [18]. Патогномоничным симптомом артроза представляется усиление болезненности при пальпации пораженного дугоотростчатого сустава [20]. Необходимо отметить, что усиление боли при наклоне головы в сторону поражения свидетельствует в пользу корешковой компрессии, что имеет важное дифференциально-диагностическое значение. Паттерн болей при спондилоартрозе шейного отдела позвоночника представлен на рис. 2.
При спондилоартрозе шейного отдела позвоночника возможна компрессия позвоночной артерии остеофитом унковертебрального сустава, разгибательным динамическим подвывихов позвонка, остеофитом дугоотростчатого сустава [20, 24].
Рис. 2. Схема зон распространения боли при фасет-синдроме шейного отдела позвоночника (по Aprill C, Bogduk N, 1992).
Обсуждая проблему спондилоартроза дугоотростчатых суставов, необходимо подробно остановиться на стенозе позвоночного канала [25], который определяется как сужение центрального позвоночного канала, корешкового канала или фораминальных отверстий [19]. Сдавление корешка в латеральном рецессусе, возникающее на фоне латерального стеноза, называется еще стенозом латерального рецессуса или синдромом верхней суставной фасетки [1, 26]. При фораминальном стенозе компрессия корешка в межпозвоночном отверстии вызывается сублюксацией дугоотростчатого сустава или остеофитом [18, 20]. Могут наблюдаться сочетанные формы, что осложняет диагностику.
Диагностика
При осмотре визуализируется сглаженность лордоза в шейном и/или поясничном отделе позвоночника, локальная болезненность при пальпации в зоне «заинтересованного» дугоотростчатого сустава, напряжение паравертебральных мышц, снижение амплитуды движений, возникающее чаще при разгибании [2, 7]. В отличие от радикулярного синдрома, симптомы выпадения не выявляются [18]. Диагноз фасет-синдрома окончательно верифицируется после положительного эффекта от параартикулярной инъекции местным анестетиком «заинтересованного» дугоотростчатого сустава. При выраженном сколиозе поясничного отдела позвоночника артроз формируется также в крестцово-подвздошных сочленениях [27], которые несут на себе тяжесть всей верхней части тела. В то же время крестцово-подвздошные сочленения работают не на сжатие, а на растяжение, следовательно, нагрузка происходит не на суставные хрящи и суставные поверхности костей, а на связочно-мышечный аппарат крестцово-подвздошных сочленений. У 70% пациентов имеется сочетанное формирование болевого синдрома за счет фасет-синдрома и дисфункции крестцово-подвздошных сочленений, особенно у пациентов пожилого возраста [2, 9]. Именно поэтому рентгенологически артроз крестцово-подвздошных сочленений фиксируется редко у данных пациентов, все-таки участие крестцово-подвздошных сочленений как элемента формирования боли регистрируется почти в 70% случаев в сочетании с фасет-синдромом [2, 8].
Методы нейровизуализации. Одно из ведущих мест в объективизации поражения дугоотростчатых суставов занимают компьютерная и магнитно-резонансная томография [2]. Для интерпретации данных магнитно-резонансной томографии широко используют классификацию степени дегенеративных изменений дугоотростчатых суставов по A. Fujiwara (2000) [28]:
Для объективизации выраженности спондилоартроза по данным компьютерной томографии используют градацию патологии дугоотростчатых суставов по D. Weishapt (1999) [28]:
Радиочастотная денервация позвоночных суставов (РЧД)
Наши специалисты свяжутся с вами в ближайшее время
Где нужно искать спасение, если заболели суставы, чтобы обойтись без хирургического вмешательства и не тратить деньги зря?
Источником болей в спине нередко бывает патология межпозвоночных дисков, суставов, связок и мышц. Дегенеративные изменения в районе поясничного отдела вызывают нестерпимую боль. Чаще всего причиной является остеоартроз, в частности, одна из его форм – спондилоартроз. Прогрессируя, эта патология медленно разрушает позвоночные суставы. Состояние усугубляет гиподинамия, множество инфекционных болезней и лишний вес.
Радиочастотная денервация коленного сустава будет полезна тем, кто страдает артрозом коленных суставов и испытывает боль в колене. Поврежденные суставы болезненны при нажатии. Причиной этого являются нервы. Если после лекарственной или физиотерапии состояние не улучшается, пациенту рекомендуется радиочастотная денервация нерва.
Существует прямая зависимость между развитием патологии суставов и возрастом – в более зрелом возрасте повышается вероятность развития заболевания.
Перспективный современный метод лечения – радиочастотная денервация позвоночных суставов – широко используется в мире уже несколько лет.
Описание метода
Это малотравматичная процедура, рекомендуемая при недостаточной результативности терапевтического лечения. Суть методики в нейтрализации нервных окончаний в мелких позвоночных суставах. Для этого используется эффект термокоагуляции – при прохождении электрического тока через ткани выделяется тепло, и нервные окончания эффективно прижигаются.
Длительность эффекта у большинства пациентов составляет от одного года до нескольких лет.
Как проводят процедуру
Радиочастотная денервация позвоночника проводится с местным обезболиванием и контролируется интероперационным рентгеном. Фасеточная ризотомия предполагает прохождение токов высокой частоты через ткани организма к нервным окончаниям и их разрушение. Обязательным условием успеха является обеспечение полной неподвижности пациента, чтобы ввести электроды максимально точно.
Преимущества применения РЧД позвоночника:
Показания к назначению операции
Правила подготовки к РЧД
Получения положительной динамики во многом зависит от полного предоперационного обследования, которое включает:
Радиочастотная денервация суставов требует соблюдение мер предосторожности:
Противопоказания
Манипуляцию не проводят, если у пациента:
При наличии этих симптомов пациенту показано консервативное лечение.
Врач анализирует состояние пациента, имеющиеся показания и противопоказания, чтобы определить целесообразность назначения радиочастотной денервации.
Эффективность процедуры
Лечебный эффект от проведения процедуры заметен сразу, болевой синдром исчезает. Окончательный результат можно оценивать по истечении полутора месяцев, так как в отдельных случаях эффективность проявляется только после этого периода.
Эффективность такого лечения в различных случаях может сохраняться до нескольких лет. Во многих случаях пациенту требуется заниматься лечебной физкультурой, чтобы восстановить и разработать сустав. Если не провести обезболивание, человек не сможет заниматься – боль не позволит ему нормально двигаться. После проведения процедуры пациенты приступают к занятиям, что помогает избежать операции вовсе или отложить ее на длительный срок.
Если необходимые меры не принять своевременно, боль станет для человека постоянным ежедневным испытанием, а об активном обрезе жизни речь вообще не может идти, ведь даже самые простые движения будут даваться с трудом.
Возможные осложнения
На сегодняшний день таковые не выявлены. Может наблюдаться некоторый дискомфорт, в месте прокола может образоваться гематома или гиперемия. В течение короткого времени эти проявления, как правило, исчезают.
Отсутствие побочных эффектов обусловлено врачебным контролем.
Где можно сделать РЧД?
В России операция проводится специалистами ЦКБ РАН в Москве с использованием самого современного оборудования.
На сайте клиники размещены отзывы пациентов, многие из которых выражают благодарность и дают рекомендации. Здесь же можно записаться на прием к специалисту.
Цена радиочастотной денервации учитывает сложность конкретного случая, стоимость используемых одноразовых инструментов и материалов. Кроме того, послеоперационный период требует применения лекарств противовоспалительного действия. Общую стоимость лечения можно узнать после получения консультации.