Воспаление суставов чем лечить медикаментозно
Нестероидные противовоспалительные препараты: список и цены
Нестероидные противовоспалительные препараты используются достаточно широко для подавления воспалительных процессов в организме. НПВП доступны в различных формах выпуска: таблетки, капсулы, мази. Они обладают тремя основными свойствами: жаропонижающими, противовоспалительными и болеутоляющими.
Лучший нестероидный противовоспалительный препарат может подобрать только врач, отталкиваясь от индивидуальных особенностей пациента. Самолечение в данном случае может быть чревато развитие серьезных побочных реакций или же передозировки. Предлагаем ознакомиться со списком препаратов. Рейтинг разработан на основании соотношения цена-качество, отзывов пациентов и мнения специалистов.
Как работают НПВП?
Нестероиды ингибируют агрегацию тромбоцитов. Терапевтические свойства объясняются блокадой фермента циклооксигеназы (ЦОГ-2), а также снижением синтеза простагландина. По мнению специалистов они оказывают влияние на симптомы заболевания, но не устраняют причину его возникновения. Поэтому не следует забывать о средствах, с помощью которых должны быть устранены первичные механизмы развития патологии.
Если у пациента обнаружена непереносимость НПВП, тогда они заменяются лекарствами других категорий. Часто в таких случаях применяют комбинацию противовоспалительного и болеутоляющего средства.
Как показывает практика, нецелесообразно заменять одно лекарство другим той же группы, если при приеме обнаруживается недостаточный терапевтический эффект. Удвоение дозы может привести только к клинически незначительному увеличению воздействия.
Классификация НПВП
Нестероидные противовоспалительные средства классифицируются в зависимости от того, являются ли они селективными для ЦОГ-2 или нет. Таким образом, с одной стороны, есть неселективные НПВП, а с другой – селективные ЦОГ-2.
Артрит коленного сустава
Причины артрита коленного сустава
Стать причиной артрита коленного сустава и запустить дегенеративно-воспалительный процесс могут такие факторы:
В зависимости от причин артрита коленного сустава, выделяют следующие виды заболевания:
Симптомы и признаки артрита коленного сустава
Артрит одного или обоих коленных суставов сказывается на работе всего организма, а потому и проявления болезни носят комплексный характер. Первым и самым заметным симптомом артрита коленного сустава становится боль. Как правило, она неожиданная, стреляющая при сгибании-разгибании сустава (особенно резком). Но может быть и ноющей, распирающей (“ноги крутят”) после долгого отдыха или переутомления ног. Болезненность может возникать при нажатии, ходьбе.
Помимо болей, суставные симптомы артрита коленного сустава включают:
К внесуставным признакам артрита коленного сустава относятся:
Не все перечисленные симптомы артрита коленного сустава наблюдаются одновременно и сильно беспокоят больного – пациент может изредка замечать только 2-3 признака, пока болезнь не переходит на поздние стадии.
Интенсивность симптомов может идти на спад в состоянии ремиссии – иногда она наступает даже без приема медикаментов, однако дистрофические процессы в суставе и его деформация в этом случае продолжаются, протекая скрытно. Резкое усиление симптомов свидетельствует о том, что эрозия суставных поверхностей усугубляется, площадь поражения увеличивается. Лечение артрита коленного сустава в этом случае требуется незамедлительно, поскольку болезнь протекает агрессивно.
Степени и стадии артрита колена
Существует 4 стадии патологического процесса:
Диагностика артрита коленного сустава
Для оценки симптомов и лечения артрита коленного сустава применяется:
При помощи этих методов врач (ревматолог, травматолог или ортопед) исключает бурсит, артроз, мышечные боли, кисты и другие симптоматически похожие заболевания, назначает узкоспециализированные лекарства для лечения артрита коленного сустава.
Поскольку провоцировать воспалительный процесс могут разные факторы, важна дифференциальная диагностика, с помощью которой определяет вид артрита.
Лечение артрита коленного сустава
Ниже мы рассмотрим общие для всех видов артрита препараты для лечения артрита коленного сустава и методики, которые помогают купировать воспалительный процесс, сохранить подвижность сустава и облегчить боль.
Как лечить артрит коленного сустава медикаментозно?
Для медикаментозного лечения артрита коленного сустава применяются следующие фармакологические группы препаратов:
Лечение артрита коленного сустава таблетками
Лечение артрита коленного сустава таблетками обычно подразумевает использование таких препаратов, как:
Таблетки от артрита коленного сустава должен назначать врач.
Мази в лечении артрита коленного сустава
Мази при артрите коленного сустава обладают обезболивающим, противовоспалительным, согревающим эффектом, улучшают кровообращение, эластичность связок и мышц, а также отвлекают от боли и дискомфорта.
Наиболее популярны такие препараты, как вольтарен-гель, меновазин, финалгон, никофлекс, фастум-гель, долобене, диклофенак-гель, долгит-крем, кетонал-гель, индометационовая, бутадионовая мазь и другие.
Мази при артрите коленного сустава можно использовать постоянно, но для препаратов на основе пчелиного и змеиного яда есть ограничения: они могут провоцировать аллергию и воспаление кожи, их нельзя применять женщинам во время менструации и детям.
Лечение артрита коленного сустава уколами
Лечение артрита коленного сустава уколами (внутрисуставными инъекциями) показано в тех случаях, когда действующее вещество необходимо быстро доставить в сустав. Иногда таким образом вводят антибиотики при инфекционных артритах. Но чаще всего уколы от артрита коленного сустава включают глюкокортикоиды. Для быстрого обезболивания и снятия воспаления используют преднизолон и метилпреднизолон, гидрокортизон, триамцинолон и другие.
Хирургическое лечение артрита в коленном суставе
Хирургическое вмешательство рекомендовано при хроническом течении артрита на поздних стадиях, а также для удаления выпота или гноя из суставной сумки. В зависимости от симптомов и лечения артрита коленного сустава врач может назначить следующие операции:
Физиотерапия при артрите колена
Физиотерапия используется для лечения хронических артритов и запрещена в острой стадии болезни (кроме отдельных видов магнито-импульсной терапии). Физиотерапевтические методики усиливают действие медикаментов, улучшают подвижность сустава и его питание, оказывают укрепляющее воздействие на мышцы. Также они стимулируют регенерацию тканей в суставе и иммунитет, эффективно борются с контрактурами, отеками, воспалением и болевыми ощущениями. К наиболее распространенным физиотерапевтическим процедурам при гонартрите относится:
Лечебная физкультура при артрите коленного сустава
Ежедневная лечебная гимнастика при артрите коленного сустава помогает замедлить развитие заболевания и снизить нагрузку на сустав за счет укрепления мышц и соединительной ткани. Также она снижает боль и дискомфорт, помогает сохранить и даже восстановить подвижность в суставе.
Примеры упражнений при артрите коленного сустава:
Все упражнения при артрите коленного сустава нужно выполнять по 15 раз на каждую ногу или (например, “велосипед”) не менее 1 минуты.
Создание индивидуального комплекса упражнений при артрите коленного сустава и обучение правильной технике выполнения должны проводиться квалифицированным инструктором.
Обратите внимание, что занятия лечебной физкультурой при артрите коленного сустава допускаются только в состоянии ремиссии. При обострении артрита желателен покой.
Питание при артрите коленного сустава
При артрите коленного сустава питание должно включать жирную рыбу, животные хрящи, холодец, желе и другие источники коллагена, антиоксидантов и жирных кислот.
Надеемся, этот материал помог Вам разобраться в том, как вылечить артрит коленного сустава! Будьте здоровы!
Артрит суставов: основные виды, симптомы и лечение
Суставы – это части тела, ежедневно совершающие неисчисляемое количество движений. В связи с этим, именно они подвержены многочисленным разрушениям и различного рода воспалительным процессам, которые имеют общее название – артрит.
Артрит – это обобщенное, собирательное наименование различного рода воспалений, локализованных в суставах. Существующая клиническая картина говорит о том, что артрит может быть как отдельным заболеванием, так и выступать в качестве осложнения.
Симптомы артрита
Главным симптомом артрита являются постоянные болевые ощущения в одном или сразу нескольких суставах, которые зачастую воспринимаются недостаточно серьезно.
Кроме того, среди симптомов артрита суставов также прослеживаются и метеозависимые боли. Важно понимать, что каждый вид артрита имеет особенности клинической картины, что подразумевает различия симптомов.
Виды артрита
Артрит – это заболевание, присущее людям преимущественно преклонного возраста, однако при этом, клиническая картина встречается и у категории людей, находящихся в более раннем возрасте, в частности, у детей и подростков.
Рознящиеся показатели статистики заболеваемости в различном возрасте объясняются вероятными причинами развития артрита суставов, в соответствии с которыми принято выделять несколько видов артрита:
Ревматоидный
Возникает в условиях частого сбоя иммунной системы, в связи с чем относится к категории аутоиммунных заболеваний. Проявляется как хроническое воспаление соединительных тканей организма.
К симптомам относятся:
Среди основных факторов, способствующих возникновению недуга выделяют:
Реактивный артрит
Одна из самых тяжелых разновидностей. В условиях развития регенеративных процессов, воспаление происходит не только внутри сустава, но и в тканях органов пищеварительной системы. Кроме того, стоит отметить, что реактивном артрите могут также встречаться воспаления органов малого таза.
Существует два подтипа реактивного артрита:
Основная симптоматика при этом может сопровождаться дополнительной:
Инфекционный артрит
Воспаление имеет бактериальную, вирусную или грибковую этиологию. Диагностируется у пациентов всех возрастов: от новорожденных до людей преклонного возраста.
Инфекционный артрит может быть:
Кроме классической симптоматики может наблюдаться:
В группу риска входят люди, имеющие ревматоидный артрит, остеоартроз, а также те, кто имеет пагубные привычки, сахарный диабет, ожирение и пр.
Подагрический артрит
Воспалительный процесс, возникающий в связи со скоплением в тканях мочевой кислоты, разрушающей структуру хрящевых и околосуставных тканей.
Среди симптомов выделяются:
Псориатический артрит
Воспалительные процессы, протекающие внутри сустава, провоцируют такое заболевание кожных покровов, как псориаз.
Этиология заболевания размыта. Процесс лечения – один из самых трудных.
К характерным симптомам относят:
Факторы, повышающие риск развития заболевания:
Остеоартрит
Воспалительный процесс, поражающий хрящевые ткани и кости, образующие сустав. В процессе разрушения хрящевой ткани и попыток организма ее восстановить, случается излишнее разрастание костной ткани, что зачастую приводит к непосредственному разрушению сустава.
Симптоматика проявляется медленно, постепенно, по мере развития заболевания.
Разновидность недуга зачастую встречается у людей преклонного возраста (старше 60 лет). Среди факторов, повышающих риски заболевания, принято выделять:
Травматический (Посттравматический)
Возникает в результате перенесенных травм, при чем не только самого сустава, но и травм/ушибов околосуставных тканей.
К группе риска относятся люди, связанные с травмоопасной, физически сложной профессиональной деятельностью, в частности, спортсмены.
Зачастую заболевание поражает преимущественно крупные суставы: плечевой, локтевой, коленный, голеностопный.
Главный симптом – появление хруста в суставах.
Основными причинами травматического артрита являются однократные и повторные повреждения.
Стадии артрита
Динамика патологического процесса предполагает выделение четырех стадий артрита:
1 стадия – заболевание практически не проявляется, однако рентген суставов показывает первичные признаки артрита.
Характеризуется незначительной скованностью движений и ощущением боли при выполнении нагрузок различного типа.
2 стадия – прогресс воспаления становится причиной разрушения суставных тканей и образованию эрозий на головках костей.
В воспаленном суставе наблюдается отечность и повышение температуры.
3 стадия– структура тканей сустава продолжает разрушаться, появляется визуально заметная деформация суставов, что становится причиной ограничения подвижности и появления боли, сопровождающей каждое движение.
Наблюдается частичная потеря функциональных возможностей сустава, что зачастую компенсируется напряжением мышечного каркаса.
4 стадия– произошедшие изменения необратимы, воспаленный сустав теряет способность к подвижности.
В случае локализации заболевания в коленных суставах – на заключительной стадии образуются контрактуры (стягивания, сужения), а в тазобедренных – формируется анкилоз (сращение костей сустава).
Диагностика
Отметили наличие нескольких симптомов, но не знаете какой врач лечит артрит? Смело отправляйтесь за помощью к таким специалистам, как ревматолог, травматолог, терапевт (в том числе мануальный).
В целях диагностики артритов различного вида используется комплексный подход, подразумевающий первичное и вторичное обследование пациента. Современная медицина при этом выделяет два основных метода:
Лечение артрита суставов
Как лечить артрит может определить только специалист.
Ключевое условие грамотного лечения артрита любого вида – комплексность и оптимальная длительность.
Лечение артрита суставов назначается с учетом результатов диагностики, согласно актуальным медицинским стандартам, в соответствии с разработанной специалистом схеме. Ряд лечебных мероприятий определяется причинами возникновения недуга, его видом и особенностями протекания. При этом врач также учитывает вероятность возникновения различных осложнений и существующие противопоказания.
Весь процесс лечения заключается в двух этапах:
Традиционное комплексное лечение артрита подразумевает:
Использование именно комплекса мероприятия обеспечивает эффективную работу, направленную на достижение единой цели – излечение пациента.
Рассмотрим разновидности лечения более подробно.
Медикаментозное
Лечение артрита суставов медикаментами направлено на снятие болевых синдромов и восстановления привычного образа жизни, подразумевающего полноценный отдых, качественное выполнение работы и повседневных действий без посторонней помощи.
В целях лечения артрита используются противовоспалительные и обезболивающие препараты, а также хондропротекторы, ключевой задачей которых является восстановление хрящевой ткани.
Для устранения сильного воспаления и абсцесса (образование гнойной полости) могут быть использованы антибиотики различного спектра действия.
Физиотерапевтическое
Сопровождает фазу снижения острых воспалительных процессов. Использование воздействия физических факторов дает возможность существенно ускорить процессы выздоровления и достичь стойкой ремиссии заболевания.
К физиотерапевтическому лечению относятся:
Диета при артрите
Сбалансированное питание – залог успешности лечения любого заболевания. Именно по этой причине диета при артрите является важным условием, соблюдение которой существенное повышает эффективность медикаментозного лечения и служит отличной профилактикой артрита.
На сегодняшний день, специалистами принято выделять ряд общих рекомендаций, относительно питания при артрите суставов:
Правильное питание при артрите помогает существенно уменьшить протекающие воспалительные процессы. Соблюдение лечебной диеты при артрите обеспечит улучшение метаболизма и поможет снизить количество мочевой кислоты в организме.
Лечебная физическая культура (ЛФК) – важная составляющая комплексного лечения артрита. Систематическое применение комплекса упражнений при артрите используется для сохранения функции самообслуживания и обеспечения максимальной эффективности восстановления функций сустава в острый период заболевания.
Среди основных принципов гимнастики для суставов стоит выделить:
Качественно проработанный комплекс упражнений лечебной гимнастики способен помочь достичь стойкой ремиссии, существенно снизить болевые ощущения и снять патологическое напряжение мышечного каркаса.
Препараты при артрите
Лечение артрита суставов медикаментами реализуется применением препаратов различного действия, среди которых особое место занимают нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), например, Артрадол, Ибупрофен и Диклофенак.
При недостаточной эффективности НПВС, лечащий врач может назначить лечение гормональными стероидными средствами (Преднизолон, Гидрокортизон). Стоит отметить, что препараты стероидного типа могут использоваться как в виде таблеток от артрита, так и применяться в качестве инъекций и использоваться преимущественно для снятия воспалительного процесса, отеков и болевого синдрома.
В целях остановки процесса клеточного деления могут назначаться цитостатики (Метотрексат, Иммард), а параллельно с ними, для уничтожения патогенных микроорганизмов и снятия воспаления – антибиотики (Сульфасалазин, Доксициклин и пр.).
Одним из рекомендованных методов лечения является применение хондропротекторов, в составе которых имеются хондротин и глюкозамин, что обеспечивает качественное восстановление гиалинового хряща (Артракам, Хондра Эвалар).
Витаминотерапия предполагает прием витаминов групп B (противовоспалительный и регенеративный эффект), E (антиоксиданты) и C (повышение иммунитета). Применяется параллельно с курсом таблеток от артрита.
В качестве дополнительных методов медикаментозного лечения допустимо применение локальных средств – мазей/гелей от артрита. Они могут иметь противовоспалительное и обезболивающее действие. Наиболее эффективными принято считать Вольтарен, Фастум-гель и Капсикам.
Для снятия спазмов и болевых ощущений используются препараты-миорелаксанты, нормализующие мышечный тонус (Сирдалуд, Мидокалм).
Важно отметить, что прием обезболивающих средств при артрите без консультации лечащего врача не должен превышать 3 дней, так как этом может привести к упущению момента развития серьезных осложнений.
Осложнения и возможные последствия артрита
Вероятность возникновения ранних осложнений артрита в виде панартритов (острый гнойный артрит), флегмон (разлитое гнойное воспаление) и иных процессов возможна преимущественно при инфекционном виде заболевания.
К поздним осложнения принято относить:
Отсутствие должного лечения прогрессирующего артрита может привести к потере способности самообслуживания и свободного передвижения – инвалидности.
Профилактика
Лучшее лечение артрита любого вида – профилактика. Профилактические мероприятия в первую очередь необходимы людям, находящимся в группе риска по одной из причин:
Всего существует две актуальные разновидности профилактики артрита:
Своевременное обращение к профессиональному специалисту позволяет своевременно выявить заболевание, определить его степень развития и назначить наиболее подходящее лечение.
Самолечение может усугубить воспалительные процессы и привести к необратимым последствиям, среди которых – инвалидность.
Современная медикаментозная терапия ревматоидного артрита
Ревматоидный артрит — это заболевание, находящееся в фокусе внимания ревматологов всего мира в течение десятилетий. Это связано с большим медицинским и социальным значением этой болезни. Ее распространенность достигает
Ревматоидный артрит — это заболевание, находящееся в фокусе внимания ревматологов всего мира в течение десятилетий. Это связано с большим медицинским и социальным значением этой болезни. Ее распространенность достигает 0,5–2% от общей численности населения в промышленно развитых странах [1, 2]. У больных ревматоидным артритом наблюдается уменьшение продолжительности жизни по сравнению с общей популяцией на 3–7 лет [3]. Трудно переоценить колоссальный ущерб, наносимый этим заболеванием обществу за счет ранней инвалидизации пациентов, которая при отсутствии своевременно начатой активной терапии может наступать в первые 5 лет от дебюта болезни.
Ревматоидный артрит — хроническое воспалительное заболевание неясной этиологии, для которого характерно поражение периферических синовиальных суставов и периартикулярных тканей, сопровождающееся аутоиммунными нарушениями и способное приводить к деструкции суставного хряща и кости, а также к системным воспалительным изменениям.
Патогенез заболевания весьма сложен и во многом недостаточно изучен. Несмотря на это, к настоящему времени хорошо известны некоторые ключевые моменты в развитии ревматоидного воспаления, которые определяют основные методы лечебного воздействия на него (рис. 1). Развитие хронического воспаления в данном случае связано с активацией и пролиферацией иммунокомпетентных клеток (макрофагов, Т- и В-лимфоцитов), что сопровождается выделением клеточных медиаторов — цитокинов, факторов роста, молекул адгезии, а также синтезом аутоантител (например, антицитруллиновых антител) и формированием иммунных комплексов (ревматоидные факторы). Эти процессы ведут к формированию новых капиллярных сосудов (ангиогенез) и разрастанию соединительной ткани в синовиальной оболочке, к активации циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) с повышением синтеза простагландинов и развитием воспалительной реакции, к выделению протеолитических ферментов, активации остеокластов, а в результате — к деструкции нормальных тканей суставов и возникновению деформаций.
Лечение ревматоидного артрита
Исходя из патогенеза заболевания, становится очевидным, что эффективно воздействовать на развитие заболевания можно на двух уровнях:
Поскольку, помимо собственно воспаления, активация иммунной системы сопровождается многими другими патологическими процессами, воздействие на первом уровне является существенно более глубоким и эффективным, нежели на втором. Медикаментозная иммуносупрессия представляет собой основу лечения ревматоидного артрита. К иммуносупрессорам, применяющимся для лечения данного заболевания, относятся базисные противовоспалительные препараты (БПВП), биологические препараты и глюкокортикостероиды. На втором уровне действуют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и глюкокортикостероиды.
В целом иммуносупрессивная терапия сопровождается более медленным развитием клинического эффекта (в широких рамках — от нескольких дней в случае биологической терапии до нескольких месяцев в случае применения некоторых БПВП), который в то же время бывает очень выраженным (вплоть до развития клинической ремиссии) и стойким, а также характеризуется торможением деструкции суставов.
Собственно противовоспалительная терапия (НПВП) может давать клинический эффект (обезболивание, уменьшение скованности) очень быстро — в течение 1–2 ч, однако при помощи такого лечения практически невозможно полностью купировать симптоматику при активном ревматоидном артрите и, по-видимому, оно совсем не влияет на развитие деструктивных процессов в тканях.
Глюкокортикостероиды обладают как иммуносупрессивным, так и непосредственным противовоспалительным эффектом, поэтому клиническое улучшение может развиваться быстро (в течение нескольких часов при внутривенном или внутрисуставном введении). Имеются данные о подавлении прогрессирования эрозивного процесса в суставах при длительной терапии низкими дозами глюкокортикостероидов и о положительном их влиянии на функциональный статус больного. В то же время из практики хорошо известно, что назначение только глюкокортикостероидов, без других иммуносупрессивных средств (БПВП), редко дает возможность достаточно эффективно контролировать течение болезни.
Немедикаментозные способы терапии ревматоидного артрита (физиотерапия, бальнеотерапия, диетотерапия, акупунктура и др.) представляют собой дополнительные методики, с помощью которых можно несколько улучшить самочувствие и функциональный статус пациента, но не купировать симптоматику и достоверно повлиять на деструкцию суставов.
Ортопедическое лечение, включающее ортезирование и хирургическую коррекцию деформаций суставов, а также реабилитационные мероприятия (лечебная физкультура и др.) имеют особое значение преимущественно на поздних стадиях заболевания для поддержания функциональной способности и улучшения качества жизни больного.
Основными целями лечения при РА являются [2, 6]:
Надо иметь в виду, что цели лечения могут существенно изменяться в зависимости от длительности болезни. На ранней стадии болезни, т. е. при длительности болезни 6–12 мес, достижение клинической ремиссии — вполне реальная задача, так же как и торможение развития эрозий в суставах. С помощью современных методов активной медикаментозной терапии удается добиться ремиссии у 40–50% пациентов [4, 5], показано также отсутствие появления новых эрозий по данным рентгенографии [7] и магнитно-резонансной томографии [8] у значительного количества больных при длительности наблюдения 1–2 года.
При длительно текущем ревматоидном артрите, особенно при недостаточно активной терапии в первые годы заболевания, достижение полной ремиссии теоретически тоже возможно, однако вероятность этого значительно ниже. То же самое можно сказать и о возможности остановить прогрессирование деструкции в суставах, уже существенно разрушенных за несколько лет болезни. Поэтому при далеко зашедшем ревматоидном артрите возрастает роль реабилитационных мероприятий, ортопедической хирургии. Кроме того, на поздних стадиях заболевания длительная поддерживающая базисная терапия может использоваться для вторичной профилактики осложнений болезни, таких как системные проявления (васкулит и др.), вторичный амилоидоз.
Базисная терапия ревматоидного артрита. БПВП (синонимы: базисные препараты, болезнь-модифицирующие антиревматические препараты, медленно действующие препараты) являются главным компонентом лечения ревматоидного артрита и при отсутствии противопоказаний должны быть назначены каждому пациенту с этим диагнозом [9]. Особенно важно максимально быстрое назначение БПВП (сразу после установления диагноза) на ранней стадии, когда имеется ограниченный период времени (несколько месяцев от появления симптоматики) для достижения наилучших отдаленных результатов — так называемое «терапевтическое окно» [10].
Классические БПВП обладают следующими свойствами.
БПВП существенно различаются между собой по механизму действия и особенностям применения. Основные параметры, характеризующие БПВП, представлены в таблице 1.
БПВП условно могут быть подразделены на препараты первого и второго ряда. Препараты первого ряда обладают наилучшим соотношением эффективности (достоверно подавляют как клиническую симптоматику, так и прогрессирование эрозивного процесса в суставах) и переносимости, в связи с чем назначаются большинству пациентов.
К БПВП первого ряда относятся следующие.
БПВП второго ряда применяются значительно реже в связи с меньшей клинической эффективностью и/или большей токсичностью. Они назначаются, как правило, при неэффективности или непереносимости БПВП первого ряда.
БПВП способны вызвать значительное улучшение (хороший клинический ответ) приблизительно у 60% пациентов. В связи с медленным развитием клинического эффекта назначение БПВП на сроки менее 6 мес не рекомендуется. Длительность лечения определяется индивидуально, типичная продолжительность «курса» лечения одним препаратом (в случае удовлетворительного ответа на терапию) составляет 2–3 года и более. Большинство клинических рекомендаций подразумевают неопределенно долгое применение поддерживающих дозировок БПВП для сохранения достигнутого улучшения.
При недостаточной эффективности монотерапии каким-либо базисным препаратом может быть избрана схема комбинированной базисной терапии, т. е. сочетания двух-трех БПВП. Наиболее хорошо зарекомендовали себя следующие сочетания:
В комбинированных схемах препараты обычно применяются в средних дозировках. В ряде клинических исследований было продемонстрировано превосходство комбинированной базисной терапии над монотерапией, однако более высокая эффективность комбинированных схем не считается строго доказанной. Комбинация БПВП ассоциирована с умеренным повышением частоты побочных эффектов.
Биологические препараты в лечении ревматоидного артрита. Термин биологические препараты (от англ. biologics) применяется по отношению к лекарственным средствам, производимым с использованием биотехнологий и осуществляющим целенаправленное («точечное») блокирование ключевых моментов воспаления с помощью антител или растворимых рецепторов к цитокинам, а также другим биологически активным молекулам. Таким образом, биологические препараты не имеют никакого отношения к «биологически активным пищевым добавкам». В связи с большим количеством «молекул-мишеней», воздействие на которые потенциально может подавлять иммунное воспаление, разработан целый ряд лекарственных средств из этой группы и еще несколько препаратов проходят клинические испытания.
К основным зарегистрированным в мире для лечения ревматоидного артрита биологическим препаратам относятся:
Для биологических препаратов характерны выраженный клинический эффект и достоверно доказанное торможение деструкции суставов. Эти признаки позволяют относить биологические препараты к группе БПВП. В то же время особенностью группы является быстрое (нередко в течение нескольких дней) развитие яркого улучшения, что объединяет биологическую терапию с методами интенсивной терапии. Характерная черта биологических средств — потенцирование эффекта в сочетании с БПВП, в первую очередь с метотрексатом. В связи с высокой эффективностью при ревматоидном артрите, в том числе у резистентных к обычной терапии пациентов, в настоящее время биологическая терапия выдвинулась на второе по значимости место (после БПВП) в лечении этого заболевания.
К отрицательным сторонам биологической терапии относятся:
Биологические методы терапии показаны, если лечение препаратами из группы БПВП (такими, как метотрексат) не является адекватным вследствие недостаточной эффективности или неудовлетворительной переносимости.
Одной из наиболее важных молекул-мишеней служит ФНО-a, который имеет множество провоспалительных биологических эффектов и способствуют персистенции воспалительного процесса в синовиальной оболочке, деструкции хряща и костной ткани за счет прямого действия на синовиальные фибробласты, хондроциты и остеокласты. Блокаторы ФНО-α являются наиболее широко применяемыми биологическими средствами в мире.
В России зарегистрирован препарат из этой группы инфликсимаб (ремикейд), представляющий собой химерное моноклональное антитело к ФНО-α. Препарат, как правило, назначается в сочетании с метотрексатом. У пациентов с недостаточной эффективностью терапии средними и высокими дозами метотрексата инфликсимаб существенно улучшает ответ на лечение и функциональные показатели, а также приводит к выраженному торможению прогрессирования сужения суставной щели и развития эрозивного процесса.
Показанием к назначению инфликсимаба в комбинации с метотрексатом является неэффективность одного или более БПВП, применявшихся в полной дозе (в первую очередь метотрексата), с сохранением высокой воспалительной активности (пять и более припухших суставов, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) более 30 мм/ч, С-реактивный белок (СРБ) более 20 мг/л). При раннем ревматоидном артрите с высокой воспалительной активностью и быстрым нарастанием структурных нарушений в суставах комбинированная терапия метотрексатом и инфликсимабом может быть назначена сразу.
До назначения инфликсимаба требуется провести скрининговое обследование на туберкулез (рентгенография грудной клетки, туберкулиновая проба). Рекомендуемая схема применения: начальная доза 3 мг/кг массы тела больного в/в капельно, затем по 3 мг/кг массы тела через 2, 6 и 8 нед, далее по 3 мг/кг массы тела каждые 8 нед, при недостаточной эффективности доза может повышаться вплоть до 10 мг/кг массы тела. Длительность лечения определяется индивидуально, обычно не менее 1 года. После отмены инфликсимаба поддерживающая терапия метотрексатом продолжается. Следует иметь в виду, что повторное назначение инфликсимаба после окончания курса лечения этим препаратом ассоциировано с повышенной вероятностью реакций гиперчувствительности замедленного типа.
Вторым зарегистрированным в нашей стране препаратом для проведения биологической терапии является ритуксимаб (мабтера). Действие ритуксимаба направлено на подавление В-лимфоцитов, которые не только являются ключевыми клетками, отвечающими за синтез аутоантител, но и выполняют важные регуляторные функции на ранних стадиях иммунных реакций. Препарат обладает выраженной клинической эффективностью, в том числе у больных, недостаточно отвечающих на терапию инфликсимабом.
Для лечения ревматоидного артрита препарат применяется в дозе 2000 мг на курс (две инфузии по 1000 мг, каждая с промежутком в 2 нед). Ритуксимаб вводится внутривенно медленно, рекомендуется проведение инфузии в условиях стационара с возможностью точного контроля за скоростью введения. Для профилактики инфузионных реакций целесообразно предварительное введение метилпреднизолона 100 мг. При необходимости возможно проведение повторного курса инфузий ритуксимаба через 6–12 мес.
Согласно европейским клиническим рекомендациям, ритуксимаб целесообразно назначать в случаях неэффективности или невозможности проведения терапии инфликсимабом. Возможность применения ритуксимаба в качестве первого биологического препарата служит в настоящее время предметом исследований.
Глюкокортикостероиды. Глюкокортикостероиды обладают многогранным противовоспалительным действием, обусловленным блокадой синтеза провоспалительных цитокинов и простагландинов, а также торможением пролиферации за счет воздействия на генетический аппарат клеток. Глюкокортикостероиды оказывают быстрый и ярко выраженный дозозависимый эффект в отношении клинических и лабораторных проявлений воспаления. Применение глюкокортикостероидов чревато развитием нежелательных реакций, частота которых также повышается с увеличением дозы препарата (стероидный остеопороз, медикаментозный синдром Иценко–Кушинга, поражение слизистой ЖКТ). Эти препараты сами по себе в большинстве случаев не могут обеспечить полноценного контроля над течением ревматоидного артрита и должны назначаться вместе с БПВП.
Глюкокортикостероиды при данном заболевании применяются системно и локально. Для системного применения показан основной метод лечения — назначение низких доз внутрь (преднизолон — до 10 мг/сут, метилпреднизолон — до 8 мг/сут) на длительный период при высокой воспалительной активности, полиартикулярном поражении, недостаточной эффективности БПВП.
Средние и высокие дозы глюкокортикостероидов внутрь (15 мг/сут и более, обычно 30–40 мг/сут в пересчете на преднизолон), а также пульс-терапия глюкокортикостероидами — внутривенное введение высоких доз метилпреднизолона (250–1000 мг) или дексаметазона (40–120 мг) могут применяться для лечения тяжелых системных проявлений ревматоидного артрита (выпотной серозит, гемолитическая анемия, кожный васкулит, лихорадка и др.), а также некоторых особых форм болезни. Продолжительность лечения определяется временем, необходимым для купирования симптоматики, и составляет обычно 4–6 нед, после чего осуществляется постепенное ступенчатое снижение дозы с переходом на лечение низкими дозами глюкокортикостероидов.
Глюкокортикостероиды в средних и высоких дозах, пульс-терапия, по-видимому, не обладают самостоятельным влиянием на течение ревматоидного артрита и развитие эрозивного процесса в суставах.
Для локальной терапии применяются препараты в микрокристаллической форме, назначающиеся в виде внутрисуставных и периартикулярных инъекций: бетаметазон, триамсинолон, метилпреднизолон, гидрокортизон.
Глюкокортикостероиды для локального применения обладают ярко выраженным противовоспалительным действием, преимущественно в месте введения, а в ряде случаев — и системным действием. Рекомендуемые суточные дозы составляют: 7 мг — для бетаметазона, 40 мг — для триамсинолона и метилпреднизолона, 125 мг — для гидрокортизона. Эта доза (суммарно) может использоваться для внутрисуставного введения в один крупный (коленный) сустав, два сустава среднего размера (локтевые, голеностопные и др.), 4–5 мелких суставов (пястно-фаланговые и др.), либо для периартикулярного введения препарата в 3–4 точки.
Эффект после однократного введения обычно наступает на протяжении 1–3 дней и сохраняется в течение 2–4 нед при хорошей переносимости.
В связи с этим повторные инъекции глюкокортикостероидов в один сустав нецелесообразно назначать ранее чем через 3–4 недели. Проведение курса из нескольких внутрисуставных инъекций в один и тот же сустав не имеет терапевтического смысла и чревато осложнениями (локальный остеопороз, усиление деструкции хряща, остеонекроз, нагноение). В связи с повышенным риском развития остеонекроза внутрисуставное введение глюкокортикостероидов в тазобедренный сустав в целом не рекомендуется.
Глюкокортикостероиды для локального применения назначаются в качестве дополнительного метода купирования обострений ревматоидного артрита и не могут служить заменой системной терапии.
НПВП. Значение НПВП в лечении ревматоидного артрита за последние годы существенно снизилось в связи с появлением новых эффективных схем патогенетической терапии. Противовоспалительное действие НПВП достигается с помощью подавления активности ЦОГ, или избирательно ЦОГ-2, и тем самым снижается синтез простагландинов. Таким образом НПВП действуют на конечное звено ревматоидного воспаления.
Действие НПВП при ревматоидном артрите — уменьшение выраженности симптомов болезни (боль, скованность, припухлость суставов). НПВП обладают обезболивающим, противовоспалительным, жаропонижающим эффектом, но мало влияют на лабораторные показатели воспаления. В подавляющем большинстве случаев НПВП не способны как-либо заметно изменить течение заболевания. Их назначение в качестве единственного противоревматического средства при достоверном диагнозе ревматоидный артрит в настоящее время считается ошибкой. Тем не менее НПВП являются основным средством симптоматической терапии при данном заболевании и в большинстве случаев назначаются в сочетании с БПВП.
Наряду с лечебным эффектом, все НПВП, включая селективные (ингибиторы ЦОГ-2), способны вызывать эрозивно-язвенное поражение ЖКТ (в первую очередь верхних его отделов — «НПВП-гастропатия») с возможными осложнениями (кровотечения, перфорации и пр.), а также нефротоксические и другие нежелательные реакции.
Основные характерные черты, которые необходимо учитывать при назначении НПВП, следующие.
Существует индивидуальная чувствительность к различным НПВП как в отношении эффективности, так и переносимости лечения. Дозы НПВП при ревматоидном артрите соответствуют стандартным. Продолжительность лечения НПВП определяется индивидуально и зависит от потребности больного в симптоматической терапии. При хорошем ответе на терапию БПВП препарат из группы НПВП может быть отменен.
К наиболее часто применяющимся при ревматоидном артрите НПВП относятся:
Селективные НПВП, по эффективности достоверно не отличаясь от неселективных, реже вызывают НПВП-гастропатии и серьезные нежелательные реакции со стороны ЖКТ, хотя и не исключают развитие этих осложнений. Ряд клинических исследований продемонстрировал повышенную вероятность развития тяжелой сосудистой патологии (инфаркт миокарда, инсульт) у пациентов, получавших препараты из группы коксибов, в связи с чем возможность лечения целекоксибом должна обсуждаться с особой осторожностью у больных с ИБС и другими серьезными кардиоваскулярными патологиями.
Дополнительные медикаментозные методы лечения. В качестве симптоматического анальгетика (или дополнительного анальгетика при недостаточной эффективности НПВП) может использоваться парацетамол (ацетаминофен) в дозе 500–1500 мг/сут, который обладает относительно невысокой токсичностью. Для локальной симптоматической терапии используются НПВП в виде гелей и мазей, а также диметилсульфоксид в виде 30–50% водного раствора в форме аппликаций. При наличии остеопороза показано соответствующее лечение препаратами кальция, витамина Д3, бифосфонатами, кальцитонином.
Общие принципы ведения больных РА
Больному с установленным диагнозом ревматоидный артрит должен быть назначен препарат из группы БПВП, который при хорошем клиническом эффекте может применяться как единственный метод терапии [9]. Другие лечебные средства используются по мере необходимости.
Больной должен быть информирован о характере своего заболевания, течении, прогнозе, необходимости длительного сложного лечения, а также о возможных нежелательных реакциях и схеме контроля за лечением, неблагоприятных сочетаниях с другими препаратами (в частности, алкоголем), возможной активации очагов хронической инфекции на фоне лечения, целесообразности временной отмены иммуносупрессивных препаратов при возникновении острых инфекционных заболеваний, о необходимости контрацепции на фоне лечения.
Терапия ревматоидного артрита должна назначаться врачом-ревматологом и проводиться под его наблюдением. Лечение биологическими препаратами может проводиться только под контролем ревматолога, имеющего достаточные знания и опыт для его проведения. Терапия является длительной и подразумевает периодический контроль активности болезни и оценку ответа на терапию. Упрощенный алгоритм представлен на рисунке 2.
Мониторинг активности болезни и ответа на терапию включает оценку показателей суставного статуса (число болезненных и припухших суставов и др.), острофазовых показателей крови (СОЭ, СРБ), оценку боли и активности болезни по визуальной аналоговой шкале, оценку функциональной активности больного в повседневной деятельности с помощью русского варианта опросника состояния здоровья (HAQ). Существуют признанные международным сообществом ревматологов методики количественной оценки ответа на лечение с помощью рекомендованного Европейской лигой по борьбе с ревматизмом (EULAR) индекса DAS (Disease Activity Score) и критериев Американской коллегии ревматологов (ACR) [1]. Кроме того, должен осуществляться мониторинг безопасности проводимой пациенту терапии (в соответствии и формуляром и существующими клиническими рекомендациями). В связи с тем, что эрозивный процесс может развиваться даже при низкой воспалительной активности, помимо оценки активности болезни и ответа на терапию обязательно применяется рентгенография суставов. Прогрессирование деструктивных изменений в суставах оценивают путем стандартной рентгенографии кистей и стоп с использованием рентгенологической классификации стадий ревматоидного артрита, количественных методик по индексам Sharp и Larsen. С целью мониторинга состояния больного обследование рекомендуется проводить с определенной периодичностью (табл. 2).
Лечение резистентного к терапии РА
Резистентным к лечению целесообразно считать пациента с неэффективностью (отсутствием 20% улучшения по основным показателям) как минимум двух стандартных БПВП в достаточно высоких дозах (метотрексат — 15–20 мг/нед, сульфасалазин — 2000 мг/сут, лефлуномид — 20 мг/сут). Неэффективность может быть первичной и вторичной (возникающей после периода удовлетворительного ответа на терапию либо при повторном назначении препарата). Существуют следующие пути преодоления резистентности к терапии:
С точки зрения отдаленных результатов в отношении функциональных нарушений, качества жизни и ее продолжительности оптимальной стратегией терапии ревматоидного артрита является многолетнее лечение БПВП с планомерной сменой схемы их применения по мере необходимости [11].
Литература
Д. Е. Каратеев, доктор медицинских наук
Институт ревматологии РАМН, Москва