ципрамил или циталопрам что лучше
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
В настоящее время для лечения депрессии, особенно в амбулаторной практике, используются относительно новые антидепрессанты — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), обладающие значительно меньшим количеством побочных эффектов, чем трициклические антидепрессанты, за счет избирательного влияния на обмен серотонина (избирательное торможение захвата
СИОЗС представлены такими препаратами как: флуоксетин (прозак), флувоксамин (феварин), сертралин (золофт, стимулотон, асентра), пароксетин (паксил, рексетин), ципрамил (циталопрам, ципралекс).
В отличие от ТЦА, особенностью действия серотонинергических антидепрессантов является их селективное влияние на серотонинергическую систему, первоначально выявленное в лабораторных исследованиях (Wong D.,с соавт., 1974; Fuller R., с соавт., 1977). Эффективность терапии депрессии СИОЗС, составляет не менее 65% (Mulrow D., с соавт., 2000)
Благодаря сродству этих препаратов и их активных метаболитов к серотониновым рецепторам происходит блокада обратного захвата серотонина на уровне пресинаптических окончаний, тем самым повышается концентрация медиатора в синаптической щели, что в свою очередь ведет к снижению синтеза и кругооборота серотонина (Stark Р., с соавт., 1985).
Избирательное, но неспецифическое для определенного подтипа рецепторов (Stahl S., 1993) действие СИОЗС не всегда повышает эффективность лечения, особенно если речь идет о терапии пациентов, страдающих тяжелой депрессией (Anderson I., Tomenson B., 1994; Burce M., Prescorn S., 1995).
Препараты группы СИОЗС имеют совершенно разную химическую структуру и отличаются друг от друга по фармакокинетическим параметрам, дозировкам и профилям побочных эффектов. Селективность подавления обратного захвата уменьшает количество побочных эффектов, улучшает переносимость и снижает частоту отказов от приема препаратов в сравнении с ТЦА (Anderson I., Tomenson T., 1994).
Таблица Сравнительная характеристика СИОЗС по интенсивность эффекта антидепрессанта
Препарат
Интенсивность эффекта
Пароксетин (рексетин, паксил)
Сертралин (стимулотон, золофт)
Ципрамил (ципралекс, циталопрам, целекса)
Флуоксетин (прозак, флуксал)
Необходимо подчеркнуть относительную безопасность СИОЗС (меньшее число и выраженность побочных явлений) и большую комфортность лечения (возможность проведения терапии в амбулаторных условиях).
СИОЗС отличаются также низкой токсичностью (риск смертельного исхода при отравлении или передозировке практически равен нулю), а также возможностью использования препаратов этой группы у пациентов с противопоказаниям к применению ТЦА (нарушение сердечного ритма, затруднение мочеиспускания в связи с гипертрофией предстательной железы, закрытоугольная глаукома) (Машковский М.Д., 1997).
Следует отметить, что в литературе отмечены случаи центральных и переферических побочных эффектов в процессе лечения СИОЗС (Baldessarini R., 1989).
Эти препараты являются более дорогостоящими антидепрессантами, по сравнению с другими препаратами, использующимися для лечения депрессии.
Большинство из селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) являются пролонгами и используются в фиксированных дозах. Фармакокинетика различных представителей группы СИОЗС имеет свои особенности в зависимости от возраста пациентов и соматической отягощенности. Так период полураспада флувоксамина несколько увеличивается у пожилых пациентов и больных с патологией печени (Raghoebar M., Roseboom H., 1988). На продолжительность периода полураспада сертралина также оказывает влияние возраст (Warrington S.1988), а на эффекте флуоксетина достаточно существенно отражаются функциональные возможности печени (Bergstrom M., Lemberg L, с соавт., 1988).
Клинические испытания СИОЗС продемонстрировали, что они, как и ТЦА, являются эффективным средством при большинстве депрессивных состояний, включающих в себя тревогу, нарушения сна, психомоторную ажитацию и заторможенность. ( Levine S. с соавт., 1987, Dunlop S. с соавт., 1990, Claghorn J., 1992, Kiev A., 1992).
Таблица Сравнительная оценка дополнительного терапевтического эффекта СИОЗС
Препарат
Терапевтический эффект
Флуоксетин (прозак, флуксал)
Сертралин (стимулотон, золофт)
Анксиолитический, антифобический, вегетативно-стабилизирующий
Ципрамил (ципралекс, циталопрам)
Пароксетин (паксил, рексетин)
Показаниями к применению СИОЗС являются выраженные и средне тяжелые депрессии (типа простой) с нерезко выраженной тревогой и беспокойством (Pujynski S., с соавт., 1994;. Pujynski S, 1996). Кроме того СИОЗС могут использоваться для терапии личностных расстройств, включающих в себя реакции гнева и проявления импульсивности.
В медицинской литературе подчеркивается чувствительность витальных нарушений к действию этих антидепрессантов (Laakmann G. с соавт. 1988).
В ряде исследований описано, что пациенты, у которых в структуре синдрома преобладала тоска, демонстрировали хороший терапевтический ответ при применении СИОЗС (Reimherr F. et al., 1990, Tignol G. et al., 1992; Мосолов С.Н., Калинин В.В., 1994).
Учитывая, хорошую переносимость данных лекарственных средств их рекомендуют применять в пожилом возрасте.
В течение последних лет были проведены исследования, в которых представлены сравнительные оценки СИОЗС с ТЦА. Большинство авторов отмечает, что активность новых соединений сравнима с традиционными препаратами (Guelri J.. с соавт., 1983; Shaw D., с соавт., 1986; Hale A. С соавт., 1991, Fontaine R. С соавт., 1991). При сравнении СИОЗС с ТЦА, традиционно применяющемся при лечении тревожно-депрессивных состояний, как правило, указывается, что различия в эффективности исследуемых препаратов по способности купировать чувство тревоги не являются статистически значимыми (Feighner J., 1985, Laws D. С соавт., 1990, Авруцкий Г.Я., Мосолов С.Н., 1991, Doogan D., Gailard V., 1992).
По мнению многих авторов СИОЗС в ряде случаев эффективны тогда, когда применение ТЦА оказалось нерезультативным (Weilburg J.B. с соавт., 1989, Beasley C.M. с соавт.. 1990; Иванов М.В. с совт., 1991; Бовин Р.Я. с соавт., 1992; Серебрякова Т.В., 1994; Бовин Р.Я., с соавт. 1995). По данным Beasley C., Sayler M. (1990), пациенты, резистентные к ТЦА, в случаев оказываются чувствительными к новым препаратам.
Необходимо подчеркнуть большую по сравнению с ТЦА безопасность СИОЗС (меньшее число и выраженность побочных явлений), большую комфортность лечения (возможность проведения терапии в амбулаторных условиях) (Boyer W. Feighner J., 1996).
При приеме ТЦА 30% пациентов вынуждены отказаться от лечения из-за выраженности побочных действий, тогда как в случае назначения новых препаратов только у 15% больных приходится прерывать прием лекарств (Cooper G., 1988).
S. Montgomery, S. Kasper (1995) показали, что частота прекращения приема препаратов из-за побочных эффектов была у 14 % пациентов, лечившихся СИОЗС и у 19 % — ТЦА. Преимущество антидепрессантов второго поколения особенно важно в ходе длительной терапии (Medavar Т. с соавт., 1987).
Р.Я. Бовин (1989) указывает на возрастающую опасность возникновения суицида на ранних этапах терапии ТЦА. В то время как, в большинстве исследований, посвященым СИОЗС, авторы обращают внимание на высокую направленность этих препаратов против суицида (Fava M. с соавт., 1991; Cohn D. с соавт., 1990; Sacchetti E. с соавт., 1991).
Помимо терапии депрессии, все чаще предпринимаются попытки длительного применения антидепрессантов (флуоксетин, сертралин) для профилактики ее рецидивов.
Cohn G.N. с соавт., (1990), учитывая хорошую переносимость СА, рекомендуют их использование в геронтопсихиатрии.
Не существует единого мнения относительно скорости наступления эффекта при применении СИОЗС. По мнению иностранных авторов, клинический эффект СИОЗС обнаруживается позднее, чем ТЦА (Roose S, с соавт. 1994). В то же время отечественные ученые указывают, что у CИОЗС регистрируется тенденция к более быстрому наступлению терапевтического эффекта, по сравнению с другими антидепрессантами (Авруцкий Г.Я, Мосолов С.Н, 1991).
В группе СИОЗС различные препараты отличаются по силе действия на рецепторы и уровню селективности. Причем селективность и сила действия не совпадают. Было установлено, что пароксетин является более мощным ингибитором серотонинового возврата, в то время как циталопрам — более селективным. Различия в селективности и мощности действия на рецепторы определяют не только особенности терапевтического эффекта того или иного препарата, но и наличие побочных эффектов (Thopas D., с соавт., 1987; Hyttel G., 1993).
При прочих равных условиях рецидивы депрессии чаще отмечаются после терапии флуоксетином, чем пароксетином и после лечения циталопрамом, чем сертралином; при почти равном количестве рецидивов на фоне лечения сертралином и пароксетином.
Поскольку флувоксамин и пароксетин обладают выраженным седативным и противотревожным эффектом, то они по спектру своей активности приближаются к таким препаратам, как амитриптилин или доксепин. Большинство других препаратов, особенно флуоксетин, больше напоминают профиль имипрамина, так как обладают растормаживающим эффектом и могут усилить проявления тревоги и беспокойства (Caley Ch.,1993; Pujynski S., с соавт., 1994; Montgomery S., Johnson F., 1995). В отечественной литературе также имеются указания на низкую эффективность, а иногда даже усиление тревоги при применении СИОЗС у больных с тревожной депрессией (Калинин В.В., Костюкова Е.Г., 1994, Лопухов И.Г. с соавт., 1994, Мосолов С.Н., с соавт., 1994).
Вследствие растормаживающего эффекта подобные препараты не следует применять при тревоге, беспокойстве, двигательной расторможенности, бессоннице, суицидальных мыслях и тенденциях. По мнению, S. Pujynski (1996) относительным противопоказанием к применению СИОЗС являются психотические формы депрессии. Однако, Feighner J., Bouer W (1988), напротив, отмечают позитивный эффект данных препаратов даже при психотическом варианте депрессии.
Наиболее частыми побочными эффектами при приеме ингибиторов серотонина считаются гастроинтестинальные расстройства: тошнота и рвота, запоры и жидкий стул. У ряда больных отмечается снижение веса.
Таблица Сравнительная характеристика СИОЗС по выраженности побочных эффектов
Антидепрессанты (ч. 1)
Антидепрессанты относятся к психоаналептикам, основным свойством которых является их способность уменьшать или устранять признаки психической депрессии.
Преферанская Нина Германовна
Доцент кафедры фармакологии образовательного департамента Института фармации и трансляционной медицины Мультидисциплинарного центра клинических и медицинских исследований Международной школы «Медицина будущего» Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет), к.фарм.н.
Депрессия (от лат. depressio — подавленность, угнетение) — психическое расстройство, характеризующееся прогрессивной «депрессивной триадой»: подавленным необоснованным настроением (гипотимия — с преобладанием тоски, тревоги, угнетения), сочетающееся с заторможенностью интеллектуальных мыслительных процессов (ассоциативная заторможенность) и с нарушением психомоторной, двигательной и речевой активности. Дополнительные симптомы, указывающие на наличие депрессивного расстройства, — это пониженная самооценка или чувство неуверенности в себя, бред самообвинения, подавление влечений, избегание контактов, замкнутость, расстройства сна, снижение аппетита и др.
Депрессия без лечения сама по себе пройти не может. Антидепрессанты при систематическом применении снимают патологические процессы и уменьшают проявления симптомов. У здоровых людей они не повышают настроение и не влияют на психическую деятельность.
К «эндогенным депрессиям» относятся депрессии: старческие (среди лиц старше 65 лет они встречается в три раза чаще), посттравматические, послеродовые (10%), климактерические и т.п. Депрессия «реактивная» часто возникает в результате драматических переживаний, после тяжелого стресса, потери близкого человека или других психологических травм. По данным ВОЗ, депрессия является ведущей причиной подростковой заболеваемости и нетрудоспособности населения. Общая распространенность депрессии в юношеском возрасте составляет 15–40%.
Депрессия «ятрогенная» или «фармакогенная» может развиваться в результате нежелательного побочного эффекта при применении таких лекарств, как леводопа, глюкокортикостероиды, производные бензодиазепина, а также при злоупотреблении седативными, снотворными лекарственными средствами, психостимуляторами, наркотическими веществами (опиаты, кокаин) или алкоголем.
Депрессия является этиологически гетерогенным расстройством и ее развитие связывают с дефицитом биогенных аминов: серотонина, норадреналина, дофамина. Основным ярко выраженным симптомом является немотивированная гнетущая тоска, которая может выражаться в большом диапазоне — от чувства скуки и грусти до драматического ощущения безысходности. У больных возникают мысли о собственной неполноценности и никчемности, чувство вины перед родственниками. При депрессии снижена самооценка, наблюдается потеря интереса к жизни и привычной деятельности. В некоторых случаях человек, страдающий ею, может начать злоупотреблять алкоголем, психотропными веществами, у него повышается склонность к суицидальным попыткам (самоубийству).
Большое значение в патогенезе депрессии имеет десинхроноз (рассогласование биоритмов), в эмоциональных центрах лимбической системы и гипоталамусе снижается содержание биогенных аминов, в основном серотонина и норадреналина. Антидепрессанты усиливают синаптическую нейропередачу, повышают количество моноаминов, нарушают нейрональный обратный захват моноаминов в пресинаптических окончаниях и вызывают снижение ферментативной инактивации моноаминов моноаминоксидазой (МАО).
Атипичные антидепрессанты оказывают в основном влияние на рецепторы. Потенцируя эффекты серотонина, норадреналина, дофамина, эти препараты улучшают настроение, снижают агрессивность, облегчают засыпание, изменяют половое поведение больных.
В качестве лекарственных средств при депрессивных расстройствах назначают лекарственные средства, относящиеся к группе «Антидепрессанты». При назначении данных препаратов только 60% пациентов реагируют на стартовую терапию, у 60% возникают повторные рецидивы и у 17% они продолжаются в течение всей жизни.
По механизму действия выделяют следующие группы антидепрессантов:
1. Ингибиторы нейронального обратного захвата моноаминов:
а) неселективные: Амитриптилин, Имипрамин (Имизин, Мелипрамин), Кломипрамин (Анафранил), Пипофезин (Азафен);
б) селективные ингибиторы серотонина: Пароксетин (Паксил), Флуоксетин (Прозак), Сертралин (Золофт), Флувоксамин (Феварин), Циталопрам (Ципрамил), Эсциталопрам (Ципралекс);
в) преимущественные ингибиторы норадреналина: Мапротилин (Людиомил), Ребокситин (Эдронакс).
2. Агонисты мелатониновых рецепторов: Агомелатин (Вальдоксан).
3. Антидепрессанты атипичные: Миртазапин (Ремерон), Тианептин (Коаксил), Тразадон (Триттико), Миансерин (Леривон), Вортиоксетин (Брентелликс).
4. Антидепрессанты другие: Венлафаксин (Алвента), Дулоксетин (Симбалта), Милнаципран (Иксел).
5. Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО):
а) неизбирательные, необратимого типа: Ниаламид (Нуредал);
б) избирательные ИМАОтипа А, обратимого типа действия: Моклобемид (Аурорикс), Пирлиндол (Пиразидол).
По химической структуре их различают на антидепрессанты трициклические — Амитриптилин, Имипрамин, Кломипрамин, Пипофезин, Тианептин. Трициклические антидепрессанты получили свое название из-за наличия в химической структуре трех колец. Препараты с тетрациклической структурой (гетероциклические) — Пирлиндол, Мапротилин, Миансерин, Миртазапин и антидепресанты, имеющие другое строение, — Моклобемид, Милнаципран, Венлафаксин, Флуоксетин, Флувоксамин, Пароксетин, Тразадон и др.
В зависимости от хронологического выхода препаратов на фармацевтический рынок антидепрессанты условно подразделяют на четыре поколения. К первому поколению относят препараты, которые были открыты в 50–х гг. прошлого столетия. Имипрамин, который в 1957 г. продавался под торговым названием Тофранил, был первым представителем класса трициклических тимолептиков. Впоследствии на основе формулы тофранила были созданы Амитриптилин, Кломипрамин и др. Препараты этой группы обладают нежелательными побочными эффектами, токсичны, и поэтому в данное время они не нашли широкого применения.
Антидепрессанты второго поколения, появившиеся на фармацевтическом рынке в период 1980–1987 гг., обладают избирательностью действия, влияя на обратный нейрональный захват серотонина. Большинство препаратов лучше переносится больными, чем препараты первого поколения. Однако антидепрессивный эффект выражен недостаточно, и они по клинической эффективности не превосходят первых. В данную группу входят Флуоксетин, Пароксетин и огромное количество дженериковых эквивалентов. Данные препараты вызывают меньше побочных эффектов и безопасны при передозировке.
Часто в эту группу относят Мапротилин, Пирлиндол с другим механизмом действия.
К третьему поколению относят также селективные ингибиторы обратного захвата серотонина с торговыми наименованиями «Золофт», «Прозак», «Ципрамил» и др., которые были синтезированы с 1990 г. Они оказывают регулирующее, корректирующее воздействие на биохимические процессы головного мозга путем изменения концентрации биогенного амина. Однако курсовая терапия этими препаратами является весьма дорогой и не каждому из пациентов придется по карману. Не менее важным здесь встает вопрос «цена — качество».
В четвертое поколение включают современные препараты, полученные с начала миллениума и по настоящее время, — их выделяют в группу «Антидепрессанты другие» (ТН «Симбалта», «Иксел», «Веллбутрин» и др.). Препараты обладают мощной антидепрессивной активностью с «двойным механизмом действия». Клинико–терапевтический эффект наблюдается к концу первой недели лечения, препараты с хорошей переносимостью и минимальными побочными эффектами.
Среди антидепрессантов различают препараты с выраженным психостимулирующим компонентом (тимеретики) — Имипрамин, Флуоксетин, Моклобемид, Сертралин, Милнаципран и препараты с седативным компонентом (тимолептики) — Амитриптилин, Пипофезин, Мапротилин, Миансерин, Миртазапин, Тразадон.
√ При лечении антидепрессантами не допускается употребление спиртосодержащих напитков, этанола.
Антидепрессанты нашли применение в психиатрической практике, для лечения маниакально-депрессивных состояний, в комплексной терапии старческих деменций (слабоумие) и лечения хронического алкоголизма и др.
Антидепрессанты — неизбирательные ингибиторы нейронального захвата моноаминов в основном являются по химической структуре трициклическими соединениями. Механизм действия связывают с ингибированием обратного нейронального захвата медиаторов, в результате которого увеличивается концентрация норадреналина, серотонина в синапсах центральной нервной системы (ЦНС), изменяется чувствительность и реактивность постсинаптических рецепторов к ним. Амитриптилин и Кломипрамин обладают более сильным действием в отношении ингибирования серотонина по сравнению с другими трициклическими антидепрессантами. Имипрамин одинаково ингибируют оба нейромедиатора. Выраженный антидепрессивный эффект развивается при постоянном применении препарата в течение 2–4 недель. У некоторых препаратов антидепрессивный эффект сочетается с седативным эффектом, наиболее сильно он проявляется у Амитриптилина.
Данная группа препаратов обладает выраженным периферическим и центральным антихолинэргическим (М–холиноблокирующим) эффектом. Наиболее часто проявляется у Амитриптилина и Кломипрамина, в меньшей степени у Имипрамина. Данный эффект часто является побочным, проявляется нарушением зрения (боль в глазах, нечеткость зрения), учащенным неритмическим сокращением сердца, тремором мышц (кистей, рук, головы), спастическими проявлениями со стороны ЖКТ, возникновением запоров, нарушением мочеиспускания. Центральное проявление этого эффекта связано с паркинсоническим синдромом (затруднения при разговоре или глотании, поздней дискинезией, шаркающей замедленной походкой, у больных наблюдается маскообразное лицо и др.). Препараты, обладающие холинолитической активностью, нельзя применять при глаукоме, т.к. они могут повысить внутриглазное давление.
Амитриптилин (Amytriptiline)/Триптизол выпускается в следующих формах: табл., покр. обол., 0,01 г и 0,025 г; 1% раствор для в/м введения, амп. 2 мл. Препарат обладает антидепрессивным, анксиолитическим, седативным эффектом; проявляет анальгетическое действие (центрального генеза), антиаритмическое, устраняет ночное недержание мочи.
Важно! В период лечения необходимо воздержаться от вождения автотранспорта и занятий, требующих повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.
Имипрамин (Imipramine)/Имизин/Мелипрамин — основной представитель типичных трициклических антидепрессантов, с высокой антидепрессивной эффективностью, выраженным психостимулирующим эффектом, но меньший антихолинергический и седативный, в большей степени гипотензивный. Выпускается в формах: табл. 0,025 г, 1,25% раствор, амп. 2 мл.
Препарат применяется при депрессивных состояниях различной этиологии, сопровождающихся моторной и идеаторной заторможенностью, при психопатиях и неврозах. При лечении депрессии рекомендуется принимать препарат в первую половину дня, до 15–16 час., т.к. существует риск возможного возникновения бессонницы.
Кломипрамин (Clomipramine)/Анафранил выпускается в формах: табл. и капс. 0,01 г, 0,025 г, 0,05 г; 1,25% раствор, амп. 2 мл. Препарат в отличие от других обладает альфа-адреноблокирующим, Н1-гистаминоблокирующим действием. В меньшей степени выражен психостимулирующий эффект, седативный эффект слабый.
Применяется при депрессивных состояниях различной этиологии и с различной симптоматикой.
Важно! Необходимо помнить, что сексуальные расстройства, судороги, тошнота, рвота возникают чаще, чем при применении других трициклических антидепрессантов. Нельзя применять препарат матерям во время кормления грудью, т.к. он проникает в грудное молоко.
Пипофезин (Pipofezine)/Азафен (табл. 25 мг) — первый оригинальный отечественный антидепрессант, разрешенный к медицинскому применению в 1970 г., который по фармакологическим свойствам близок к Имипрамину. Антидепрессивный эффект сочетается с седативным. При применении хорошо переносится, не усиливает тревогу, страх, не провоцирует нарушений сна и не вызывает бреда и галлюцинаций. В связи с отсутствием М-холинолитической активности препарат не оказывает кардиотоксического действия и его можно применять при глаукоме.
Применяется при астенодепрессивном синдроме, тревожно–депрессивных состояниях, алкогольной депрессии и депрессивных состояниях при хронических соматических заболеваниях.
Эффективность циталопрама в сравнении с другими антидепрессантами
Резюме. Результаты Кокрановского обзора
Циталопрам является препаратом группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), который доступен на фармацевтическом рынке Европы и США с 1980-х годов. Циталопрам обладает отличной от других СИОЗС химической структурой и, соответственно, имеет некоторые отличия в механизме антидепрессивного действия.
Целью системного обзора, проведенного экспертами Кокрановского сотрудничества, являлось сравнение эффективности циталопрама с другими антидепрессантами различных классов при лечении депрессии.
Основной конечной точкой являлось количество ответивших на терапию пациентов через 6–12 нед, что определялось как снижение на ≥50% количества набранных баллов по шкале Гамильтона для оценки депрессии (Hamilton Rating Scale for depression/HRDS), шкале Монтгомери-Асберга для оценки депрессии (Montgomery Asberg Depression Rating Scale/MADRS) и другим шкалам, а также значительное или очень значительное улучшение состояния по шкале общего клинического впечатления (Clinical Global Impression Scale/CGI).
В системный обзор вошли 37 рандомизированных клинических испытаний (РКИ), 28 из которых носили формат двойных слепых. Большинство исследований (29) проведены в странах Европы и США. В 20 клинических испытаниях участвовали только амбулаторные, в 4 — только стационарные пациенты.
Циталопрам и трициклические антидепрессанты (ТЦА)
Проведенный анализ не выявил значимых отличий в эффективности в отношении основной конечной точки между применением циталопрама и ТЦА (относительный риск (ОР) 1,10; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,75–1,63; р=0,62).
Также не было доказательств более высокой эффективности циталопрама в отношении раннего (1–4 нед) клинического ответа (ОР 0,95; 95% ДИ 0,46–1,98; р=0,90). Однако в анализе один на один циталопрам оказался эффективнее имипрамина (ОР 0,45; 95% ДИ 0,24–0,86). Фаза последующего наблюдения (16–24 нед) не продемонстрировала значимых различий между циталопрамом и имипрамином.
Результаты анализа свидетельствовали, что циталопрам ассоциирован с более низким риском побочных эффектов, чем амитриптилин (ОР 0,43; 95% ДИ 0,28–0,65; р Коментарі