цинк желатиновая повязка что это
Газета «Аптека»
авторские новости, статьи, обзоры
Все чаще и чаще наша аптечная служба стала получать информацию о трудностях с поиском и покупкой некого импортного цинкового бинта, который якобы применялся для лечения варикозной болезни. Не в наших правилах отказывать нашим клиентам. Правда, в российском аптечном деле чего только нет. У врачей-флебологов России всегда был замечательный, практически незаменимый, инструмент. Это цинко-желатиновая повязка, или паста Унна.
Паста Унна была в арсенале российских флебологов раньше, есть и сейчас. Цинко-жетиновые повязки являются очередной фармацевтической находкой и известны еще под названием паста Унна. Повязки отличаются по количественному составу компонентов и плотностью, давая при застывании увеличение в объеме. Свойства паст Унна к расширению используются также при применении “сапожка Унна”, который широко используется для лечения трудно заживляемых трофических язв.
Напомним, что Выдающийся немецкий дерматолог Унн придумал это средство для страдающих трофическими и варикозными язвами и другими кожными заболеваниями. Это очень высокоэффективный препарат от язв, но выяснилось, что его можно с успехом применять и при варикозном расширении вен, отеках различного происхождения, в том числе при лимфедеме.
Цинко-желатиновая повязка — средство, оказывающее антисептическое и вяжущее действие на кожу. Наложение повязки способствует устранению инфильтратов и улучшает трофику тканей. Наложение цинко-желатиновой повязки показано больным трофическими язвами голени и варикозным смимптомокомплексом. Кроме того, такие повязки применяются для наложения на очаги нейродермита, бородавчатого красного плоского лишая и других дерматозов, для лечения васкулитов нижних конечностей.
Больной сохраняет трудоспособность, перевязки не нужны. После заживления язвы целесообразно наложить еще 1-2 повязки сроком на 3 недели для более стойкой эпителизации язвы. При трофических язвах нижних конечностей цинк-желатиновая повязка как самостоятельный способ лечения применяют у больных с противопоказанием к хирургическому лечению.
Повязка обладает компрессионными свойствами, уменьшает венозный застой, улучшает ток крови по глубоким венам, обладает бактерицидным действием, оказывает осмотическое и гигроскопическое действие на язву. Повязку применяют при чистых язвах. При наложении повязки бинт пропитывают пастой, подогретой на водяной бане. Повязку накладывают на время от 1-2 недель до 1 месяца.
Трофические язвы
Венозные трофические язвы осложняют течение хронических заболеваний вен по данным различных авторов в 15-18% случаев (Яблоков Е.Г. и соавт, 1999, Савельев В.С и соавт 2000, Покровский А.В. и соавт, 2003). В европейских странах венозные трофические язвы встречаются у 1,01 – 2,13 % населения (Богачёв В.Ю., 2003; Baccaglini U., 2000; Jawien A., 2003; Moffatt C.J., Franks P.J., 2004). В Российской Федерации венозные трофические язвы встречаются более чем у 2,5 – 3,0 млн. человек (Савельев В.С. с соавт., 2002). В популяции работающих венозные трофические язвы варикозного происхождения встречаются реже (1-2 %), чем у пожилых пациентов (4-5%) (Vin F., 1998, Савельев В.С. с соавт., 2002). Общая стоимость лечения венозных трофических язв чрезвычайно высока: стоимость лечения одного больного в Европе и США достигает 10000 долларов, а в России – 150 000 рублей (Савельев В.С. с соавт., 2001; Splawinski J., 2000).
К счастью для флебологов, язвы венозной этиологии являются, пожалуй, самыми «благодарными» из всех язв на голени. В случае правильно проводимой комплексной терапии при определенной доле терпения и достаточной комплаентности пациента, варикозные язвы заживают практически всегда. Однако, добиться безрецидивного течения, особенно в случае посттромботической природы язвы, значительно труднее.
Для заживления хронической язвы, обусловленной посттромбофлебитической болезнью, требуется в среднем 3-4 месяца (Яблоков Е.Г. с соавт., 1999; Шуликовская И.В. с соавт., 2005; Vin F., 2001).
Амбулаторное ведение таких пациентов позволяет во время лечения проживать в домашних условиях.
Лечение трофических язв
Миниинвазивные стационарзамещающие технологии во флебологии
Это целый ряд хирургических вмешательств, направленных на устранение патологического вено-венозного рефлюкса. Данные технологии значительно снижают хирургическую агрессию и позволяют в более ранние сроки добиться эффективной реабилитации больных.
Не вызывает сомнений, что знание ультразвуковой анатомии и патофизиологии венозной системы нижних конечностей является ключевым моментом в постановке правильного диагноза и успешного лечения заболеваний вен нижних конечностей.
Задачами исследования в случае наличия трофической язвы нижних конечностей являются:
Когда хронические заболевания вен приводят к трофическим изменениям кожи, интраоперационная травматизация крайне нежелательна. Предпочтительно провести лечение через миниинвазивные доступы (эндовенозная термооблитерация, склеротерапия).
Как правило, трофические изменения предполагают значительный объем вертикального и горизонтального рефлюкса, требующего устранения. Такие выраженные изменения вылечить изолированно одним методом лечения достаточно трудно. Практически всегда используется сочетание вышеуказанных методов в различных вариациях.
Для устранения вено-венозного рефлюкса, склеротерапию, можно использовать как самостоятельный метод, так и вспомогательный, касающийся только санации притоков и перфорантных вен в зоне трофических нарушений.
Техника foam-form на данный момент успешно используется даже при невозможности адекватного прижатия склерозируемой вены.
Индивидуальный подход к каждому больному с оценкой степени периоперационных рисков по-прежнему остаётся залогом успешного лечения данной группы пациентов.
Особенности применения миниинвазивных технологий в амбулаторных условиях
Все способы хирургического лечения, применяемые в амбулаторных условиях, должны удовлетворять следующим требованиям:
Учитывая особенности организма пожилых пациентов и высокий риск хирургических операций, при решении вопроса о показаниях к этим операциям следует выбирать тот вариант лечения, который будет максимально безопасен для больного. Именно поэтому предпочтение следует отдавать миниинвазивным оперативным вмешательствам, не требующим общего наркоза.
При отборе пациентов для амбулаторного оперативного лечения учитываются следующие параметры:
Калибр магистральной подкожной вены
Хирургический критерий отбора больных включает в себя местные факторы, имеющие принципиальное значение во время выполнения операции, способные повлиять на её ход и продолжительность. Из таких факторов первостепенное значение имеет диаметр магистральной подкожной вены. В нашей практике наибольшее клиническое значение имел диаметр непосредственно сафено-феморального соустья (рис. 2). После эндовенозной облитерации вены с СФС более 12 мм повышается риск ее реканализации. Аневризматические расширения, располагающиеся ниже, под остиальным клапаном, могут быть гораздо больше значительного диаметра. Их размер имеет меньшее значение для течения послеоперационного периода.
Измерение диаметра сафено-феморального соустья
Для миниинвазивных вмешательств диаметр не должен превышать 12 мм.
Однако, значительные аневризматические расширения могут усугубить послеоперационный болевой синдром.
Это связано с тем, что эндовенозная термооблитерация магистральных подкожных стволов неизбежно приводит к возникновению в подкожной клетчатке значительной массы некротизированной ткани. Это, в свою очередь, сопровождается усилением болевого синдрома в послеоперационном периоде, что неблагоприятно сказывается на качестве жизни таких пациентов.
Количество варикозно-расширенных притоков
Кроме этого, значительный калибр и количество варикозно-расширенных притоков может потребовать анестезиологического сопровождения, которое невозможно или сложно создать в амбулаторных условиях. Варианты анатомического строения подкожной венозной сети, такие, например, как образование S-типа расположения БПВ тотчас ниже сафено-феморального соустья, может потребовать расширенной минифлебэктомии. Травматичность такой минифлебэктомии в конечном итоге достигнет и даже может стать выше травматичности удаления БПВ по Бэбкокку.
Варианты анатомического строения подкожных вен
Социально-психологический статус
Целый комплекс общественных отношений пациента, его социального положения и психологических установок. Так, в частности, низкий уровень образования и социального положения может привести к неправильному поведению больного в послеоперационном периоде и послужить причиной развития осложнений.
Комплаентность
Отношение к выполнению врачебных рекомендаций. Низкая комплаентность также может значительно ухудшить результаты лечения пациента.
Также существуют ситуации, когда пациенту противопоказано плановое вмешательство как в поликлинике, так и в стационаре:
Почему предпочтительно лечение именно в амбулаторных условиях?
Существует целый ряд преимуществ хирургического лечения хронических заболеваний вен в амбулаторных условиях. Эти преимущества имеют высокий приоритет, как для конкретного больного, так и для системы здравоохранения в целом:
Оптимальный стационарзамещающий комплекс лечения пациентов с хронической венозной недостаточностью в стадии трофических расстройств, включает в себя:
Владение техникой эхо-контролируемой foam-form склеротерапии на данный момент позволяет отказаться от оперативного лечения пациентов с тяжелой сопутствующей патологией.
Эхо-контролируемая foam-form склерооблитерация магистральных вен:
Все вышеописанные методики показали свою эффективность, а потому различия между ними не считаются принципиальными.
Однако, есть моменты, вероятно, существенно влияющие на результаты склеротерапии:
При выполнения методики выполняется элевация конечности.
Техника проведения эхоконтролируемой склеротерапии
Во время пункции датчик ультразвука устанавливается параллельно пунктируемой вене. Такая установка датчика позволяет видеть пунктируемую вену в продольном срезе. Ультразвуковой контроль обеспечивает не только точность попадания в просвет сосуда, но и позволяет контролировать продвижение (распространение) склерозирующей пены до заданного участка (СФС, СПС). Склеропена гиперэхогенна и по этой причине процесс ее введения отчетливо прослеживался на экране монитора.
Визуализация пены позволяет осуществлять контроль ее продвижения в динамике, что повышает безопасность склерооблитерации. С внедрением в клиническую практику пенной эхо-контролируемой склеротерапии, необходимость подведения препарата к сафено-феморальному и сафено-поплитеальному соустью отпала, т.к. пузырьки склеропены, попадая в просвет вены, вытесняют кровь из ствола, достигая терминального отдела спонтанно.
Обработка операционного поля производится стандартно
Пена готовится по методу Tessari из расчета 2 мл склерозанта на 4-6 мл воздуха (углекислого газа). Для приготовления пены потребуется два одноразовых шприца по 10 мл и один трехходовой кран. В первый шприц набирается склерозант, во второй воздух (либо углекислый газ). Приготовленные заполненные шприцы соединяются трехходовым краном. Затем выполняется около 20-30 быстрых прохождений раствора, в результате чего формируется стойкая пена.
Во избежание развития тромбоза глубоких вен после попадания склеропены в просвет облитерируемой вены целесообразно выполнять пережатие зоны сафено-феморального (сафено-поплитеального) соустья ребром ладони, тугой марлевой салфеткой, датчиком ультразвука или другим способом с целью уменьшения попадания пузырей пены в общую бедренную вену (ОБВ), а также для создания максимального воздействия склерозирующей пены на заданном участке вены. Длительность создаваемого давления, как правило, составляет не более 1-3 мин.
Также возможно проведение микропенной склеротерапии притоков подкожных вен в сочетании с оперативным вмешательством (ЭВЛО, РЧО) как замена методу минифлебэктомии. При этом выполняется либо склеротерапия, либо минифлебэктомия, так как выполнение склеротерапии при отсутствии целостности венозного русла может привести к нежелательным последствиям (истечение склерозанта в паравазальные ткани). В том случае, если минифлебэтомия все же была выполнена, но не качественно, то склерооблитерация проводится на 5 сутки после проведенного оперативного вмешательства.
Особенности поведения пациентов после проведения foam-form склеротерации магистральных вен
На весь курс склеротерапии мы не рекомендуем :
В остальном, образ жизни пациента не ограничивается.
Минифлебэктомия
Минифлебэктомия – удаление варикозно-расширенных притоков через проколы. Данная методика применяется для удаления надфасциально расположенных притоков любого диаметра. Анестезия – инфильтрационная. Суть этого метода заключается в выведении и удалении варикозно-расширенных венозных ветвей с помощью специальных крючков из отдельных проколов кожи 1-2 мм. Вены при этом не перевязывают, проколы не требуют ушивания, а гемостаз достигается эластической компрессией. Спустя несколько месяцев послеоперационные кожные рубцы практически не видны.
Кожная пластика язвы
Для трофических язв венозной природы в большинстве случаев достаточно вышеперечисленных мероприятий. Не более 5% трофических язв, наблюдаемых амбулаторно, нуждаются дополнительно в кожной пластике. Это, как правило, язвы посттромботической и смешанной этиологии. Кожная пластика язвы выполняется в случае, если язва глубокая и сроки самостоятельной эпителизации после устранения рефлюкса предполагаются большие.
Трофические изменения, обусловленные недостаточностью перфорантных вен, усугубляют его прогрессирование. Таким образом, нарушения венозного оттока вызывают трофические изменения в коже, а эти изменения, в свою очередь, ухудшают гемодинамические условия в коже.
Целесообразнее выполнять послойную дерматолипэктомию (shave-therapy) с одномоментной кожной пластикой (по Тиршу либо при помощи дерматома). Методика shave-therapy направлена на превращение «хронической» язвы в «острую».
Операция выполняется под местной либо проводниковой анестезией. Грануляции удаляются, дно язвы выскабливается скальпелем до капиллярного кровотечения. Затем на дно раны выкладываются в шахматном порядке островки донорской кожи, взятой с контралатерального бедра. На язву накладывается мазевая сетчатая повязка. Первые несколько дней выполняется смена только верхних слоев повязки.
В качестве альтернативы shave-therapy многими исследователями рекомендуется гидрохирургический дебридмент (удаление некротических тканей и экссудата при помощи гидропрепаровки). Аппарат для гидрохирургической обработки одномоментно с подачей воды создает вакуум, удаляя детрит.
Довольно эффективный, но не нашедший широкого применения по эстетическим соображениям, биохирургический метод очищения язвы – Lavral (личиночный). Личинки зеленых мушек продуцируют мощнейшие ферменты, растворяющие и некротические ткани, и микроорганизмы.
Компрессионная терапия
Показано, что заживление язвы происходит быстрее при использовании многокомпонентных бандажей из бинтов короткой и средней растяжимости. Завершающим компонентом бандажа являются адгезивные фиксирующие бинты или компрессионный гольф.
Если пренебречь эластичной компрессией в лечении венозных трофических язв, используя сугубо медикаментозное и местное лечение, эффективность будет стремиться к нулю.
На практике далеко не всегда удается создать адекватную компрессию при помощи эластичных бинтов. Пациентов не легко научить правильно накладывать бандаж, также не легко четко соблюдать степень компрессии.
Интермиттирующая пневмокомпрессия
Аппарат представляет из себя многокамерные манжеты с компрессором. В камеры под определенным давлением и определенной последовательностью нагнетается воздух, создавая компрессию. Параметры давления, времени и порядок компрессии манжет регулируется.
Эффективность процедуры при борьбе с отеками связана и с тем, что помимо венозного кровообращения стимулируется лимфатический отток.
В инструкции противопоказанием к процедуре является наличие в анамнезе тромбоза давностью менее 6 месяцев. Однако, основываясь на опыте Пироговского центра, можно сказать, что эта процедура безопасна даже в остром периоде венозных тромбозов.
Безусловным преимуществом является то, что данную процедуру пациент может проводить самостоятельно, в домашних условиях.
Цинк-желатиновая повязка
Цинк-желатинова повязка Унны — Кефера является довольно популярным способом бандажирования. Паста готовится в аптеке:
Повязка Унны — Кефера позволяет длительно поддерживать на физиологическом уровне в отличие от других многослойных бандажей. Он поддерживает водный и температурный баланс кожи, защищает регенерирующую поверхность от повреждений, инфекции.
На данный момент существует уже готовая аптечная форма цинкового бинта «Вароласт».
Уход за трофической язвой
Как правило, выполняется пациентом в домашних условиях самостоятельно, ежедневно, под душем. Необходимо щадящее очищение язвы водой с пеной из хозяйственного мыла без механических усилий (недопустимы щетки, мочалки и т. д). После душа вновь накладывается лечебная повязка.
Антибактериальная терапия
Антибактериальные препараты назначаются лишь в случае выраженного перифокального воспаления подкожно-жировой клетчатки.
Также для туалета язвы в случае присоединения синегнойной инфекции можно использовать уксусную кислоту в разведениях менее 1%.
Топические стероиды
Использование стероидов короткими курсами (7-10 дней) весьма эффективно при «венозной экземе» для улучшения трофики измененной кожи. Также использование стероидов в виде спреев целесообразно у пожилых людей с поверхностными эрозиями и выраженной лимфореей. В зоне шелушения вокруг язвы также возможно нанесение гормональных мазей.
Непосредственно в зоне некроза применение топических стероидов нецелесообразно.
Влажное заживление явы
На данный момент существует целый ряд специальных повязок и раневых покрытий, создающих необходимые условия:
Они необходимы для активации аутолитических процессов и регенерации кожи (альгинаты, гидрогели, гидроколлоидные повязки, губки и др.). Такие повязки не прилипают к раневой поверхности. Их хорошо моделировать на поверхности любой конфигурации, легко и безболезненно удалять без повреждения грануляций и эпителия.
Для инфицированных ран в фазу избыточной экссудации целесообразно использовать альгинаты (Suprasorb A, Sorbalgon, Альгипор, SeaSorb, Keltostat, Tegagen, Silvercel). Альгинат кальция при контакте с отделяемым из раны превращается в альгинат натрия, имеющий желеобразную консистенцию. Этот субстрат поглощает экссудата в 20 раз больше, нежели сухое вещество. По прекращении экссудации целесообразно перейти на гидроколлоидные повязки, поскольку в ране остаются сухие фрагменты, препятствующие заживлению. Альгинаты прекращают использовать при появлении эпителизации.
Гидроколлоидные раневые покрытия (Comfeel, Transparent, Hydrocoll, Suprasorb H, DuoDerm, Granuflex, Tegasorb) покрыты полупроницаемой полиуретановой мембраной. Их отличает хорошая впитывающая способность. Используются для поверхностных ран со слабой и средней эксудацией. Целесообразно использовать такие повязки для неинфицированных ран. Повязка может оставаться на ране 5-7 дней.
Полупроницаемые пленки (OpSite, Hidrofilm, Suprasorb F, Tegaderm, Bioclusive) состоят из прозрачного тонкого листка полимера, покрытого с одной стороны липким акрилатом. Они надежно адгезируются на поверхности ВТЯ, хорошо моделируют физиологические изгибы конечности, позволяют визуально контролировать раневой процесс.
Губки (Biatain, PermaFoam, Alevin, Suprasorb P, Cavi-Care, ComboDerm, Cutinova) представлены гидрофильной полимерной пеной, покрытой полупроницаемым полиэстером или силиконом. Обеспечивают хороший барьер для воды и раневого экссудата, препятствуют бактериальному загрязнению. Эффективно поглощают избыточный экссудат, поддерживая раневую поверхность во влажном состоянии. Хорошо моделируют физиологические изгибы конечности. У пациентов с чувствительной кожей, как правило, применяются губки без липкого края, что требует дополнительной фиксации.
Некоторые губчатые раневые покрытия (Альгимаф, Гешиспон, Дигиспон, Сангвикол) включают в свой состав антисептики, ферменты и стимуляторы репарации.
Гидрогели (Гелеран, Suprasorb, Opragel, Tegagel, Comfeel, Purilon Gel, Intrasite, NU – Gel) представляют собой природные или синтетические «сшитые» полимеры, которые, благодаря гидрофильным центрам, абсорбируют и удерживают в своей структуре значительное количество воды и набухают, но при этом не растворяются. Изготавливают их в виде пластин или аморфной массы. Они состоят на 4-10% из гидрофильного полимера и на 90% из иммобилизованной воды. Основной механизм лечебного действия гидрогелей заключается в создании под ними на ране влажной среды (даже при полном отсутствии экссудата) с одновременным удалением избыточного экссудата, бактерий, размягчением сухих некротических тканей и стимуляцией аутолитического очищения.
Окклюзионные повязки
Окклюзионная давящая повязка в лечении трофических язв получила всеобщее признание. Широкое внедрение в практику лечения варикозных язв, хронических тромбофлебитов, слоновости нижних конечностей получила цинк-желатиновая повязка (повязка Унна, 1883 год).
Цинк-желатиновая повязка впитывает раневой секрет (выделения из раны), сохраняет постоянную влажность, температуру, давление на дно язвы, вызывает рост грануляции с последующей эпителизацией раны, т. е. рана заживает.
Состав цинк-желатиновой пасты по Унну:
Пасту ставят на водяную баню и подогревают, пока она не станет жидкой сметанообразной массой. Теплой расплавленной пастой покрывается кожа ноги от пальцев стопы до коленного сустава. Затем спирально накладывается марлевый бинт без образования складок. Этот бинт вновь покрывают пастой и заново накладывают чистый бинт. И так 4-5 слоев. Можно намачивать бинты в жидкой сметанообразной пасте с последующим наложением в 4-5 слоев.
Повязку носят до 3-4 недель. За это время язва успевает закрыться.
Высыхая, повязка вызывает эластическое давление на голень с варикозно-расширенными венами, снижая гидростатическое давление в них, улучшая скорость кровотока в 2 раза.
Перед наложением повязки больной должен находиться: сутки в постели, чтобы снять отечность ног.
Этот метод в большинстве случаев позволяет вылечить больного без постельного режима и без отрыва от работы.
Наложение и перемену повязок должен производить врач.
Apxипoв А.М. Kapпoв М.А.
Хроническая венозная недостаточность, подробнее.
phlebolog.pro
флеболог Дробязго С.В.
г. Москва, Большой Головин переулок, 4. Клиника КСТ
запись на прием: +7 (495) 114-51-51
Как не следует лечить трофические язвы
Лечение трофических язв осуществляется различными методами. Предлагается несчетное количество мазей и лекарственных препаратов. Эффективность большинства из них не доказана, польза весьма сомнительна. Более того, практически не доказана эффективность таких методов как гипербарическая оксигенация, вакуумная терапия и многих других.
Лечение трофических язв это еще и весьма прибыльный бизнес. Уже не первое десятилетие на смену обычным перевязочным средствам медицинская индустрия предлагает огромный ассортимент специальных повязок: впитывающие, гелевые, антисептические и пр. Независимые исследования показали, что ни одна из них не превосходит самые дешевые и простые повязки [28,29].
Терапия трофических язв преследует несколько целей [1, 2, 7, 10, 19, 22-44]:
Компрессионное лечение трофических язв
Компрессионная терапия является «золотым стандартом” лечения трофических язв и венозной недостаточности [23, 45]. Это наиболее действенный метод лечения, известный еще со времен Гиппократа, однако ее эффективность доказана и множеством современных исследований. Недавний обзор Кокрановской библиотеки (крупнейшей и авторитетнейшей медицинской базы данных) совершенно четко показал, что трофические язвы быстрее заживают при компрессионной терапии чем без нее [45].
Лечение трофических язв возможно с применением нескольких вариантов компрессионной терапии:
Не эластическая компрессия. Такой вид компрессии обеспечивает высокое рабочее давление во время прогулки, когда активно работают мышцы. Однако, есть данные, что в покое компрессия недостаточна. К вариантам не эластической компрессии относится повязка Унны, цинк-желатиновая повязка или просто низкоэластические компрессионные бинты [22, 26]. Этот метод известен довольно давно, эффективность его не вызывает сомнений. Тем не менее, анализ Кокрановской библиотеки показал, что комбинированное использование эластичных и не эластичных материалов обеспечивает лучший эффект, чем каждый их них по отдельности [45]. Недостатком низкоэластичного бандажа является недостаточная компрессия после того как спадает отек и диаметр голени уменьшается.
Эластическая компрессия
Эластический бандаж (бинтование) является альтернативой компрессионному трикотажу. Для наложения бандажа используются эластические бинты. Недавний мета-анализ показал, что эластическая компрессия эффективнее низкоэластичной [46]. Высокая компрессия предпочтительней. Лучше накладывать многослойный бандаж, сочетающий эластичный и не эластичный материал [23, 45, 47]. Недостаток такого лечения трофических язв заключается в том, что бинтование требует определенных знаний, умений и опыта. Пациенты и мед. персонал накладывают бандаж не всегда правильно.
Интермиттирующая пневматическая компрессия
Интермиттирующая пневматическая компрессияИнтермиттирующая или прерывистая пневматическая компрессия осуществляется за счет работы насоса, который накачивает воздух в манжеты, надетые на ноги пациента [7, 23]. Прерывистая компрессия менее эффективна по сравнению с постоянной компрессией. Более того, для ее проведения требуется дорогостоящая аппаратура. К тому же необходима довольно продолжительная иммобилизация. Этот метод чаще применяется у лежачих больных и в случае противопоказаний к постоянной компрессии [24, 40].
Приподнятое положение нижних конечностей
Приподнятое положение конечностей в сочетании с постоянной компрессией является стандартом лечения трофических язв. Ноги приподнимают выше уровня сердца для уменьшения отека, улучшения микроциркуляции и ускорения заживления язвы. Приподнятое положение нижних конечностей эффективно, если проводить его как минимум по 30 минут 4 раза в день. Такой режим достаточно трудно соблюдать в повседневной жизни [27].
Перевязочные материалы
Перевязочные материалыЛечении трофических язв часто предполагает использование различных перевязочных средств. Считается, что повязки содействуют заживлению, предотвращают прилипание бинтов к язве и травму тканей. Медицинская промышленность предлагает огромное количество перевязочных средств. Стоимость может быть весьма высока. Повязки бывают гидроколлоидные, пенные, гидрогелевые, просто неадгезивные, существует также огромное количество мазей, гелей и паст [14, 28]. Мета-анализ 42 рандомизированных контролируемых исследований не показал никаких преимуществ одних перевязочных средств перед другими [29]. Более того, дорогие гидроколлоидные повязки не ускоряли заживление язв по сравнению с обычными дешевыми повязками. Без четких указаний на преимущества дорогих перевязочных средств, при выборе повязки следует руководствоваться простотой использования и стоимостью [29].
Вакуумное лечение
Вакуумная терапия заключается в создании отрицательного давления в области трофической язвы. Это позволяет уменьшить глубину и площадь язвы [30]. Вакуумная терапия может применяться при любых типах ран. Однако, четких клинических данных о том, что метод ускоряет заживление пока нет. Имеющихся данных недостаточно, чтобы рекомендовать вакуумную терапию для лечения трофических язв [30]. Кроме того, этот вид лечения невозможно сочетать с компрессией.
Медикаментозное лечение
Аспирин в дозировке 300 мг в день, в сочетании с компрессионным лечением, ускоряет заживление и уменьшает размер язвы [32]. При трофических язвах рекомендуется принимать Аспирин постоянно, даже после залечивания язвы, если отсутствуют побочные эффекты и противопоказания.
Антисептики и антибиотики Бактериальная инфекция очень часто сопровождает трофическую язву и препятствует ее заживлению. Однако, недавний обзор Кокрановской библиотеки не показал преимуществ системного назначения антибиотиков. Некоторые местные антисептики, такие как Бетадин, Бактробан (Мупироцин), возможно, ускоряют заживление язв, однако, в настоящее время данных не достаточно [1]. Пероральные антибиотики при трофических язвах применяются только в случае перехода инфекции на подкожную клетчатку и костную ткань (остеомиелит), что бывает крайне редко.
Гипербарическая оксигенация
Гипербарическая оксигенацияГипербарическая оксигенация также предлагается как дополнительный метод лечения трофических язв. Она обладает противовоспалительным и антисептическим эффектом. Существуют данные об успешном применении этого метода при диабетической стопе, однако для лечения венозных трофических язв эффективность не столь очевидна [35].
Хирургическое лечение
Так называемые, острые трофические язвы (давностью до 3-х месяцев) на фоне консервативного лечения заживают в 70-80% случаев. В то время как хронические язвы в течение 6 месяцев лечения заживают лишь в 20% случаев [7]. В подобных ситуациях, когда консервативное лечение не дает должного эффекта, целесообразно рассмотреть хирургический подход к лечению [48]. Хирургическая обработка трофических язв подразумевает удаление нежизнеспособных тканей. Это можно сделать при помощи хирургических инструментов (ножницы или кюретка), а также с использованием ферментных препаратов. Исследовались даже биологические методики с применением личинок (как в фильме «Гладиатор”). Тем не менее, существует лишь несколько высококачественных исследований, которые напрямую анализировали эффект хирургической санации а также различные методики подобного лечения 36. Важно помнить, что венозные трофические язвы редко требуют широкого иссечения тканей, необходимо тщательно обследовать пациента на предмет артериальной недостаточности.
Трансплантация кожи.
Операции при трофических язвах
Хирургические вмешательства при лечении трофических язв преследуют несколько целей: устранение венозного рефлюкса, ускорение заживления и предотвращение рецидива (возврата) трофических язв.
Возможны следующие варианты:
абляция подкожных вен
открытая или эндоскопическая диссекция перфорантных вен
абляция перфорантных вен
стентирование подвздошных вен
удаление расширенных вен: флебэктомия, минифлебэктомия, стриппинг
склерозирование варикозных вен, притоков и перфорантов [19, 35, 40].
Несмотря на большое количество исследований, посвященных хирургическому лечению трофических язв, качественными можно назвать лишь несколько из них. В одном исследовании абляция подкожных вен позволила уменьшить количество рецидивов в течение года практически в два раза, по сравнению с компрессионной терапией [42].
В другом исследовании, хирургическое лечение увеличило количество заживших язв до 88%, при этом количество рецидивов в течение 10 месяцев составило лишь 13% [43]. При этом, пока нет данных о том, что хирургическое лечение ускоряет заживление трофических язв и превосходит медикаментозное лечение [44].
Компрессионная терапия (эластичные и не эластичные бинты, трикотаж)
Хирургическая обработка раны
Таким образом, можно сказать, что большинство существующих методов традиционной и нетрадиционной терапии трофических язв в действительности применяются необоснованно. По настоящему эффективна лишь компрессионная терапия и хирургические вмешательства, направленные на устранение рефлюкса, которые предотвращают рецидив. Современные технологии позволяют проводить хирургическое лечение даже при открытой трофической язве.
Такие вмешательства как РЧО, ЭВЛК и склерозирование выполняются через небольшие проколы с минимальным риском инфицирования. Устранение рефлюкса на начальном этапе лечения создаст идеальные условия для заживления язвы и предотвратит рецидив заболевания в будущем. После устранения патологического сброса по варикозным венам, на первое место выходит компрессионная терапия.
Полное заживление язвы может занять определенное время от нескольких недель до нескольких месяцев. Если на фоне проводимых мероприятий положительной динамики нет, следует повторить дуплексное сканирование с целью поиска источника не устраненного рефлюкса, чаще всего это перфорантные вены.
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР ЛЕЧЕНИЯ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ В НАШЕЙ КЛИНИКЕ.
Помимо стандартной радиочастотной абляции большой подкожной вены мы разметили несколько ключевых префорантных вен, как на схеме ниже.
Для ликвидации перфорантов мы длительное время использовали специальный радиочастотный катетер RF Stylet, который и изображен ниже, однако в последнее время я отдаю предпочтение лазеру, также у меня есть очень позитивный опыт использования цианоакрилатного клея (в настоящее время мы проводим научную работу по данной методике, результаты который готовим к публикации).
В ходе операции, мы провели обработку 3-х перфорантных вен, вмешательство проводилось под местной анестезией и заключалось в чрескожной пункции (прокалывании) вены, размещении катетера-стилета в ее просвете, создании водного «барьера» для защиты окружающих тканей и радиочастотной обработке при температуре 80 град С.
В дальнейшем, была наложена сложная многослойна повязка, которая должна впитывать большой объем жидкости, выделявшейся через язвенные поверхности и противостоять инфекции. 
Для создания компрессии, было использовано специальное изделие Циркейт. Выполненный из низкорастяжимого эластичного материала, Циркейт с успехом заменяет эластичные бинты, надевать его гораздо легче чем компрессионные гольфы. Циркейт мы используем как можно чаще, поскольку правильно надевать и носить его могут даже люди, которые не могли бы сами даже забинтовать ногу из-за ожирения или артроза суставов кистей. А пациенты с трофическими язвами очень часто имеют такие сопутствующие состояния.
Итогом наших с пациенткой стараний явилось полное заживление всех трофических спустя примерно 1,5 месяца. Следует отметить, что заживление язв такой площади не часто удается в такие сроки и без использования агрессивных методов шейв терапии, ауототрансплантации кожи.
