цилиндрическая метаплазия пищевода что это
Новости пищевода Барретта. Метапластическая мозаика пищевода Барретта. Часть 3
Метапластическая мозаика пищевода Барретта
Метапластическая мозаика пищевода Барретта
Кажущееся простым гистопатологическое определение ПБ как метапластического состояния, при котором нативный плоский эпителий дистального отдела пищевода замещается цилиндрическим эпителием, представляет собой гораздо более сложную микроскопическую картину.
На самом деле, вместо одного фенотипа, гистология слизистых оболочек пищевода пациентов показывает ряд цилиндрических фенотипов.
Важно подчеркнуть, что, несмотря на традиционный акцент на клеточном составе эпителия как такового, сегмент Барретта имеет кажущееся однообразным расположение желез, как и все слои слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.
Структура каждой железы выстраивается благодаря уникальной популяции стволовых клеток, и поэтому каждая железа является единственной уникальной развивающейся единицей внутри слизистой оболочки. Эти метапластические железистые единицы появляются в различных проявлениях, но, что важно, (1) морфология различных типов железистых единиц инвариантна внутри и между пациентами, и (2) морфология этих типов метапластических желез часто имитирует типы желез, найденные в других отделах желудочно-кишечного тракта, либо первично, либо, вторично в патологических условиях.
Классический фенотип железы, ассоциированный с ПБ, представляет собой смешанную эпителиальную выстилку, состоящую из рассеянных бокаловидных клеток (клетки Гоблета) на фоне цилиндрический клеток с муцинозными свойствами, неотличимыми от желудочных фовеолярных клеток (рис. 1). Этот смешанный желудочный и кишечный рисунок эпителиальной дифференцировки отражается в его муциновом основном пептиде и экспрессии фактора трилистника (TFF) в клетках Гоблета, продуцирующими муцин типа MUC2, а также фактор трилистника 3 (TFF3), в то время как фовеолярные клетки продуцируют муцин типа MUC5AC и фактор трилистника 1 (TFF1). Эти MUC протеины содержат многочисленные олигосахаридные боковые цепи, которые позволяют протеинам связывать большое количество воды после их секретирования в просвет кишки. MUC протеины в дальнейшем будут подвергаться спонтанной агрегации, что создает густой вязко-эластичный гель, который обволакивает подлежащий эпителий. Этот своеобразный рисунок смешанного желудочного и кишечного ростка дифференциаций был широко описан как “специализированный эпителий” или “специализированная метаплазия”, или, в общем употреблении в патогистологических заключениях, “кишечная метаплазия”. Отметим, что в более свежих публикациях это может быть отнесено к неполной кишечной метаплазии II или III типа, однако этот гистохимический подтип в настоящее время считается устаревшим.
В отличие от крипт в тонкой и толстой кишке, где стволовые клетки находятся строго у основания железы и продвигаются вверх по крипте (и ворсинке) по мере своей дифференцировки и созревания, в железах Барретта отсек стволовых клеток расположен примерно на одну треть вверх по высоте железы. А линии зрелых клеток показывают двунаправленный поток от этого отсека стволовых клеток как к просвету, так и к основанию железы. Причем, в эксперименте было показано, что клеточная миграция в сторону основания железы происходит намного медленнее, чем в сторону поверхности крипты железы. Стоит отметить, что примерно за неделю поверхностная миграция была в этих железах утеряна, а неделящиеся клетки обнаруживались до 10 недель в основании железы. Основание железы Барретта выстлано популяцией столбчатых клеток, которые производят не только MUC6, но и бикарбонат (HCO3−). Это создает защитную зону от разъедающего рефлюктата и, вместе с коллоидным гелем, покрывающим метапластический эпителий, защищает слизистую оболочку дистального отдела пищевода. Такое разделение имеет отношение к полному пониманию уникальных функциональных свойств канонической железы Барретта. Обратите внимание, что это двунаправленное разделение никоим образом не уникально в желудочно-кишечном тракте и напоминает основную архитектуру пилорических желез в антральном отделе желудка.
Есть небольшое количество других типов желез, которые в совокупности составляют метапластическую мозаику пищевода, выстланного цилиндрическим эпителием (рис. 2). Наиболее изученной из них является кардиальная железа (также называемая переходной железой или цилиндроклеточная столбчатая железа без клеток Гоблета). По сути, эпителиальная выстилка и двунаправленная архитектура железы кардиального типа идентичны описанным выше каноническим железам Барретта, за исключением отсутствия в них бокаловидных клеток. Таким образом, они являются простейшими с точки зрения дифференцированных типов эпителиальных клеток из всех типов желез Барретта, проявляя только MUC5AC/TFF1 фовеолярные клетки вдоль поверхностного криптового отсека железы и MUC6/TFF2 клетки вдоль основания железы. Они достаточно широко изучены, так как этот тип желез, наиболее часто встречающийся в биопсиях пациентов с коротким сегментом ПБ и в биопсиях у пациентов со столбчатой (цилиндрической) метаплазией в сформированном новым дистальном отделе после резекции пищевода.
Исходя из вышесказанного, данный тип желез можно назвать самым ранним узнаваемым (“ранним ответчиком”) типом железы при развитии ПБ. Это также железы, которые неразличимы с точки зрения железистой архитектуры и клеточного состава от репаративных желез, известных как псевдо-пилорическая метаплазия, например, при терминальном илеите при болезни Крона.
Остальные типы желез – это их вариации. Железы по кардиальному типу могут проявлять кислото-продуцирующей дифференцировкой в виде рассеянных париетальных клеток, в этот момент железа по существу сопоставима с аналогичными железами, обнаруженными в переходной слизистой оболочке угла желудка или пилорического отдела желудка (обратите внимание, что вопреки распространенному мнению, париетальные клетки не ограничены слизистой оболочкой тела желудка и в изобилии встречаются в нормальной пилорической зоне слизистой желудка человека). Зрелые главные клетки могут также быть найдены в этих железах, которые указывают на полный набор типов клеток, нормально найденных в теле и своде желудка, хотя нерегулярное расположение этих желез ясно показывает, что это не родная, поствоспалительная слизистая оболочка.
Действительно, во многих случаях эти железы могут быть найдены в контексте однозначных ориентиров анатомического пищевода, таких как подслизистые комплексы желез, что позволяет предположить, что эти железы фундального типа развились как часть метапластической мозаики.
Независимо от того, развиваются ли эти метапластические кислото-продуцирующие железы из кардиальных желез, и, если это так, то представляют ли они истинные метаплазии стволовых клеток, или являются проявлением переменных уровней дифференцировки кислото-продуцирующих желез, они предполагают гибкие уровни дифференцировки этих архетипических желудочных желез с важными последствиями для динамики железистой метаплазии в атрофической слизистой желудка.
Наконец, можно увидеть железы, демонстрирующие зрелую кишечную дифференцировку, для которой характерны клетки Панета в основании железы и энтероциты вдоль поверхностного криптового отсека. Эти железы единственные, которые совершенно лишены желудочного муцинового основного пептида и, также являются самыми редкими из всех типов желез описанных выше, хотя пациенты с обильной дифференциацией клеток Панета изредка встречаются.
Цилиндрическая метаплазия пищевода что это
Наиболее серьезным осложнением ГЭРБ является пищевод Баррета (метаплазия Баррета), заболевание, являющееся фактором риска развития рака пищевода (аденокарциномы). Перерождение клеток слизистой оболочки при пищеводе Баррета происходит по типу так называемой кишечной метаплазии, когда обычные клетки слизистой оболочки пищевода замещаются клетками, характерными для слизистой оболочки кишечника.
Кишечная метаплазия может перейти в дисплазию (метаплазия и дисплазия – последовательные по нарастающей тяжести изменений процессы перерождения клеток) и затем развиться в злокачественную опухоль. Поэтому метаплазия Баррета является предраковым состоянием, хотя рак пищевода – довольно редкое заболевание, больше распространенное среди мужчин. Распространенность пищевода Баррета среди взрослого населения составляет 8-10%.
Кроме собственно рефлюксной болезни независимым фактором риска развития аденокарциномы пищевода является ожирение. При наличии обоих факторов риск развития аденокарциномы значительно повышается. Однако абсолютный риск аденокарциномы остается достаточно низким даже у людей с выраженными симптомами рефлюкса.
В зависимости от участка пищевода, где развивается метаплазия Баррета (и затем, возможно, аденокарцинома), специалисты разделяют это заболевание на три типа: метаплазия в области длинного сегмента пищевода, метаплазия в области короткого сегмента пищевода (в 3 см и менее от места перехода пищевода в желудок) и метаплазия в области кардиальной части желудка (часть желудка, расположенная сразу после перехода пищевода в желудок).
Распространенность метаплазии Баррета в области длинного сегмента пищевода по данным эндоскопических исследований составляет около 1%. Этот процент возрастает с увеличением тяжести ГЭРБ. Этот тип метаплазии чаще встречается в возрасте 55-65 лет, значительно чаще у мужчин (соотношение мужчин и женщин 10:1).
Метаплазия Баррета в области короткого сегмента встречается чаще, однако, распространенность этого заболевания оценить сложно, так как этот тип метаплазии при эндоскопическом исследовании сложно отличить от метаплазии в кардиальном отделе желудка. При этом злокачественная опухоль при метаплазии в области короткого сегмента пищевода и кардиальной части желудка развивается реже, чем при метаплазии в области длинного сегмента пищевода.
Хотя совершенно очевидно, что метаплазия Баррета в пищеводе возникает на фоне ГЭРБ и иногда приводит к развитию рака пищевода, остается не совсем ясно, почему происходит перерождение клеток по типу кишечной метаплазии в области кардиальной части желудка. Этот тип метаплазии встречается как при ГЭРБ, так и при гастрите при наличии инфекции Helicobacter pylori. Причем согласно данным исследований, метаплазия Баррета с области кардиальной части желудка, скорее всего, развивается на фоне гастрита даже чаще, чем на фоне ГЭРБ. Однако кишечная метаплазия и воспаление в этой области могут появиться и в отсутствии Helicobacter pylori, и в этом случае являться следствием хронического рефлюкса. Распространенность этого типа метаплазии составляет 1,4%.
Хотя непосредственная причина метаплазии Баррета остается неясной, тем не менее, очевидным является тот факт, что метаплазия развивается на фоне ГЭРБ и связана с чрезмерным патологическим воздействием кислоты на слизистую оболочку пищевода. Исследования с использованием рН-мониторирования показали, что у пациентов с метаплазией Баррета значительно увеличена частота рефлюксов и продолжительность пищеводного клиренса. Это может быть связано с выраженным нарушением сократительной функции мышц пищевода, развивающимся вследствие тяжелого эзофагита. Кроме того, у большинства пациентов с тяжелым эзофагитом имеется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Кроме того, манометрические измерения в области длинного сегмента пищевода при метаплазии Баррета показали, что при этом имеется снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера и нарушение перистальтики, сходные с таковыми при тяжелом эзофагите. Остается неясным, почему у одних пациентов с выраженным эзофагитом развивается метаплазия Баррета, а у других – нет. Существует предположение, что определенное значение имеет генетическая предрасположенность.
В терапии больных с пищеводом Баррета основное внимание уделяется двум моментам: лечению ГЭРБ, на фоне которой развилась метаплазия, и предотвращение развития аденокарциномы пищевода. Принципы лечения имеющегося эзофагита и метаплазии Баррета остаются такими же, как и при обычной ГЭРБ, с учетом того, что поскольку имеется более выраженное воздействие кислоты на слизистую оболочку пищевода, терапия должна быть более интенсивной. Обычно бывает достаточно назначения ингибиторов протонной помпы, однако, может потребоваться и хирургическое вмешательство в случае неэффективности медикаментозного лечения.
Некоторые специалисты, основываясь на данных исследований, которые показали, что клеточные изменения происходят именно за счет патологического воздействия кислоты на слизистую оболочку желудка, предлагают использовать для лечения пищевода Баррета препараты, подавляющие секрецию соляной кислоты в желудке. Однако клинически не доказано, что применение антисекреторных препаратов или антирефлюксная операция могут предотвратить развитие аденокарциномы пищевода или привести к обратному развитию кишечной метаплазии. Таким образом, основной целью лечения является терапия эзофагита..
Поскольку в настоящее время не известны пути предотвращения развития метаплазии Баррета, действия врача должны быть направлены на уменьшение риска развития рака пищевода. С этой целью пациенты с пищеводом Баррета периодически проходят эндоскопическое обследование с обязательной биопсией на предмет степени перерождения клеток слизистой оболочки пищевода (метаплазия или дисплазия; насколько выраженная).
Сроки обследования устанавливаются в зависимости от тяжести имеющихся изменений слизистой оболочки пищевода. Так пациенты, у которых имеется только метаплазия Баррета без дисплазии, проходят обследование один раз в 2-3 года.
Если обнаружена дисплазия, проводится более тщательное обследование для определения степени дисплазии, так как при дисплазии высокой степени рак может развиться в течение 4 лет.
Пациентам с низкой степенью дисплазии назначается 12-недельный курс ингибиторов протонной помпы в высоких дозах, затем проводится повторное обследование с биопсией. Если обследование подтверждает наличие дисплазии низкой степени выраженности, то в последующем эндоскопия проводится через 6 месяцев, а затем ежегодно, если не отмечено развития дисплазии высокой степени.
Хирургическое лечение пищевода Баррета
Хирургическое лечение пищевода Баррета направлено на снижение количества эпизодов рефлюкса.
Хотя рефлюксная болезнь является фактором риска развития аденокарциномы пищевода, до конца не ясно, само ли существование пищевода Баррета предрасполагает к развитию рака или какие-то другие причины способствуют злокачественно перерождению клеток при наличии пищевода Баррета.
Уменьшению симптомов заболевания способствует как медикаментозное, так и хирургическое лечение пищевода Баррета. Однако по данным исследований даже прием ингибиторов протонной помпы в больших дозах не способствует уменьшению частоты рефлюкса. Поэтому, несмотря на улучшение состояния пациентов вследствие приема лекарств, хирургическое лечение пищевода Баррета имеет большое значение. Кроме того, данные некоторых исследований показывают, что после лапароскопической фундопликации риск развития рака пищевода значительно снижается, по сравнению с медикаментозной терапией. Хотя после хирургической операции повышается риск смертности, что связано с необъяснимым увеличением частоты заболеваний сердца у таких пациентов. В связи с этим решение об операции принимается врачом после тщательного взвешивания всех аргументов за и против хирургического лечения. Если операция проводится опытным хирургом, то ее результат может быть очень хорошим, хотя и не гарантирует полностью исчезновение симптомов заболевания, что иногда требует послеоперационного приема препаратов.
Данные исследований показывают, что медикаментозная терапия, в отличие от хирургического лечения, оказывает меньший эффект на частоту возникновения рефлюкса во время сна. В этой ситуации достаточно эффективными оказываются как лапароскопическая, так и открытая операция.
Кроме того, по некоторым данным, основанным на продолжительных наблюдениях, после фундопликации риск развития дисплазии и рака пищевода ниже, чем после лекарственной терапии.
Хирургическое лечение рекомендуется также пациентам, с пищеводом Баррета в сочетании с наличием грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Эндоскопическая абляция
Этот метод хирургического лечения пищевода Баррета сопряжен с меньшим риском развития осложнений, чем большая хирургическая операция. Теоретически, данный метод является относительно безопасным.
Методика операции состоит в удалении пораженной части слизистой оболочки пищевода. На этом месте в дальнейшем происходит восстановление нормальной слизистой оболочки, что снижает риск развития рака пищевода. Пораженная часть слизистой оболочки удаляется с помощью воздействия лазерного или другого высокоэнергетического излучения. При этом пациенту назначается дополнительный прием ингибиторов протонной помпы в высоких дозах для улучшения восстановления нормальной слизистой оболочки пищевода.
Операция проводится либо без подготовки, либо после приема специальных препаратов, воздействующих на клетки измененной части пищевода и подготавливающих к лазерному воздействию для улучшения результата операции.
Хирургическое лечение при наличии высокой степени дисплазии
При дисплазии высокой степени риск развития аденокарциномы также становится высоким. Дисплазия может быть обнаружена только на одном участке слизистой оболочки пищевода (фокальная), а может развиться сразу в нескольких местах (мультифокальная), и такая дисплазия сочетается со значительным риском развития аденокарциномы (27% в течение 3 лет).
У пациентов с пищеводом Баррета с высокой степенью дисплазии не всегда целесообразно проведение эндоскопической абляции слизистой оболочки пищевода. Это связано с тем, что при таком подходе достаточно трудно полностью удалить пораженную ткань, а при высокой степени дисплазии риск развития рака пищевода также является высоким, даже при наличии небольшого участка пораженной ткани. Поэтому для проведения эндоскопической операции должны быть строгие показания. Должен быть тщательно оценен риск операции.
Эндоскопическая абляция проводится у тех пациентов, которым не рекомендуется проведение эзофагэктомии (большая операция, при которой удаляется часть пищевода или весь пищевод). В остальных случаях предпочтительным методом хирургического лечения пищевода Баррета с высокой степенью дисплазии остается эзофагэктомия.
Эзофагэктомия является эффективным методом лечения у молодых и в остальном здоровых пациентов, однако сопряжена с относительно высоким риском смертности (3-10%). В связи с этим некоторые специалисты рекомендуют вместо немедленной операции при дисплазии высокой степени у пациентов с пищеводом Баррета поводить постоянное (с высокой периодичностью) эндоскопическое наблюдение.
Поскольку операция удаления пищевода сопряжена с высоким риском, в качестве альтернативного метода хирургического лечения пищевода Баррета с высокой степенью дисплазии применяется эндоскопическая абляция. Эта операция может проводиться термическим, химическим или механическим способом. В любом случае операция состоит в удалении метаплазированного или дисплазированного эпителия в сочетании с интенсивной антисекреторной терапией, что в последующем обуславливает восстановление нормального эпителия слизистой оболочки пищевода.
Эндоскопическая резекция слизистой оболочки пищевода
Это еще один метод хирургического лечения пищевода Баррета. Методика операции состоит в хирургическом иссечении пораженной части слизистой оболочки с помощью специальных эндоскопических инструментов, в том числе электрокоагулятора (который используется, например, при эндоскопическом удалении полипов).
Успех данной операции достаточно высок, однако часто уже в течение первого года после операции может развиться рецидив заболевания.
Термическая абляция производится с помощью электрокоагулятора, аргонового плазменного коагулятора или лазерного облучения. Одним из осложнений данной операции является перфорация пищевода. Другой способ абляции – фотодинамическое облучение с помощью специального прибора. Как и термическая абляция, данный метод может вызвать некоторые побочные эффекты: боль в груди, тошноту и развитие стриктур пищевода. Кроме того, следует предупредить пациентов о том, что после операции необходимо избегать длительного пребывания на солнце, так как возможно развитие реакции повышенной чувствительности к ультрафиолетовому облучению со стороны кожи. Данная процедура является весьма эффективной и приводит к обратному развитию дисплазии у 90% пациентов. Остаточные явления метаплазии Баррета наблюдаются в течение 2-62 месяцев у 58% пациентов, прошедших процедуру фотодинамической абляции.
Механическая абляция заключается в механическом удалении измененной части слизистой оболочки пищевода с помощью специальных эндоскопических инструментов. Эта процедура рекомендуется тем пациентам, у которых наблюдается ранняя стадия развития рака пищевода и которым по тем или иным причинам не может быть проведена большая хирургическая операция (удаление пищевода).
Параскевова А.В., Трухманов А.С., Сторонова О.А., Пономарев А.Б., Ивашкин В.Т. Клинико-морфологические и функциональные показатели ГЭРБ при наличии цилиндроклеточной метаплазии слизистой оболочки пищевода. Вопросы детской диетологии. 2020; 18(2):61–68.
Клинико-морфологические и функциональные показатели гастроэзофагеальной рефлюксной болезни при наличии цилиндроклеточной метаплазии слизистой оболочки пищевода
А.В.Параскевова, А.С.Трухманов, О.А.Сторонова, А.Б.Пономарев, В.Т.Ивашкин
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова (Сеченовский Университет), Москва, Российская Федерация
Цель. Оптимизировать тактику ведения пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) на основании оценки клинических данных и морфофункциональных методов диагностики для предотвращения развития цилиндроклеточной метаплазии эпителия пищевода.
Пациенты и методы. В исследование было включено 63 пациента с ГЭРБ. После проведения эзофагогастродуоденоскопии с биопсией и морфологическим исследованием слизистой пищевода было выделено 2 группы: пациенты с ГЭРБ, осложненной цилиндроклеточной метаплазией (ЦКМ) (n = 32), и пациенты с ГЭРБ без ЦКМ (n = 31). Пациентам проводилась манометрия пищевода высокого разрешения и 24-часовая рН-импедансометрия.
Результаты. Жалоба на затруднение прохождения пищи по пищеводу у пациентов с ГЭРБ, осложненной ЦКМ, встречалась чаще, чем у пациентов с ГЭРБ без ЦКМ. По данным манометрии, давление покоя нижнего пищеводного сфинктера у пациентов с ГЭРБ, осложненной ЦКМ (17,3 [13,3; 21,4] мм рт. ст.), было ниже, чем у пациентов с ГЭРБ без ЦКМ (22,3 [18,5; 26,1] мм рт. ст.), р = 0,063. Неэффективная моторика пищевода встречалась чаще у пациентов с ГЭРБ, осложненной ЦКМ (41,6%), чем у пациентов с ГЭРБ без ЦКМ (11,1%). Затруднение прохождения пищи по пищеводу сопровождалось неэффективной моторикой пищевода. Количество кислых гастроэзофагеальных рефлюксов (ГЭР) по данным 24-часовой рН-импедансометрии, у пациентов с ГЭРБ, осложненной ЦКМ (39,5 [2,0; 103,0]) было больше, чем у пациентов без ЦКМ (37,0 [0; 79,0]), р = 0,332. При этом количество слабокислых ГЭР у пациентов с ГЭРБ, осложненной ЦКМ (32,0 [4,0; 100,0]) было достоверно меньше, чем у пациентов без ЦКМ (47,0 [12,0; 100,0]), р = 0,010.
Заключение. ГЭРБ – мультифакторное заболевание с первичным нарушением двигательной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Характер рефлюката может влиять на тип метаплазии эпителия.
Ключевые слова: ГЭРБ, метаплазия, манометрия пищевода, 24-часовая рН-импедансометрия
Для цитирования: Параскевова А.В., Трухманов А.С., Сторонова О.А., Пономарев А.Б., Ивашкин В.Т. Клинико-морфологические и функциональные показатели гастроэзофагеальной рефлюксной болезни при наличии цилиндроклеточной метаплазии слизистой оболочки пищевода. Вопросы детской диетологии. 2020; 18(2): 61–68. DOI: 10.20953/1727-5784-2020-2-61-68
Clinical, morphological and functional characteristics of gastroesophageal reflux disease with esophageal columnar metaplasia
A.V.Paraskevova, A.S.Trukhmanov, O.A.Storonova, A.B.Ponomarev, V.T.Ivashkin
Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russian Federation
Objective. To optimise the tactics of treatment of patients with gastroesophageal reflux disease (GERD) based on assessment of clinical data and morphofunctional diagnostic methods in order to prevent the development of esophageal columnar metaplasia.
Patients and methods. The study included 63 patients with GERD. After esophagogastroduodenoscopy with biopsy and morphological examination of the esophageal mucosa 2 groups were singled out: patients with GERD complicated by columnar metaplasia (ECM) (n = 32), and patients with GERD without ECM (n = 31). Patients underwent high-resolution esophageal manometry and 24-hour рН-impedance monitoring.
Results. Complaints of difficult passage of food through the esophagus in patients with GERD complicated by ECM were more common than in patients with GERD without ECM. According to the findings of manometry, lower esophageal sphincter resting pressure in patients with GERD complicated by ECM (17.3 [13.3; 21.4] mmHg) was lower than in patients with GERD without ECM (22.3 [18.5; 26.1] mmHg), р = 0.063. Ineffective esophageal motility was more common in patients with GERD complicated by ECM (41.6%) than in patients with GERD without ECM (11.1%). Difficult passage of food through the esophagus was accompanied by ineffective esophageal motility. The number of acid gastroesophageal refluxes (GER) according to 24-hour рН-impedance monitoring in patients with GERD complicated by ECM (39.5 [2.0; 103.0]) was greater than in patients without ECM (37.0 [0; 79.0]), р = 0.332. The number of weak acid GER in patients with GERD complicated by ECM (32.0 [4.0; 100.0]) was significantly less than in patients without ECM (47.0 [12.0; 100.0]), р = 0.010.
Conclusion. GERD is a multifactor disease with primary impairment of the motor function of the upper gastrointestinal tract. The character of the refluxate might influence the type of epithelial metaplasia.
Key words: GERD, metaplasia, esophageal manometry, 24-hour pH-impedance monitoring
For citation: Paraskevova A.V., Trukhmanov A.S., Storonova O.A., Ponomarev A.B., Ivashkin V.T. Clinical, morphological and functional characteristics of gastroesophageal reflux disease with esophageal columnar metaplasia. Vopr. det. dietol. (Pediatric Nutrition). 2020; 18(2): 61–68. (In Russian). DOI: 10.20953/1727-5784-2020-2-61-68
Цилиндроклеточная метаплазия (ЦКМ) слизистой оболочки пищевода является приобретенным состоянием вследствие длительного воздействия патологического гастроэзофагеального рефлюктата на плоский эпителий.
Гистологически нормальный пищевод представлен многослойным плоским неороговевающим эпителием. В норме после завершения эмбрионального развития цилиндроклеточный эпителий в пищеводе не встречается [1].
Специализированный цилиндрический эпителий в пищеводе развивается из стволовых клеток. Эпителиальные стволовые клетки-предшественники располагаются в выводных протоках кардиальных желез пищевода. Их дифференцировка меняется вследствие хронического воспаления. На начальном этапе развитие ЦКМ в пищеводе является адаптивной реакцией слизистой пищевода, направленной на защиту от непрерывного повреждающего действия патологического гастроэзофагеального рефлюктата 4. Патологический рефлюктат действует на базальный слой эпителия пищевода и ведет к пролиферации стволовых клеток-предшественников, смене генетического сигнала и развитию цилиндроклеточной трансформации эпителия пищевода. На первом этапе развивается кардиальная метаплазия слизистой пищевода. Кардиальная метаплазия пищевода является промежуточным состоянием между плоским эпителием пищевода и фундальным типом метаплазии [5]. Переход кардиального эпителия в желудочный тип метаплазии характеризуется появлением париетальных клеток.
Дальнейшее развитие из желудочной метаплазии специализированного кишечного эпителия может быть обусловлено характером патологического рефлюктата. Патологический рефлюктат, кроме соляной кислоты и пепсина, может содержать желчные кислоты. Таким образом, метаплазированные участки эпителия пищевода подвергаются комплексному воздействию желудочного и дуоденального содержимого [6, 7].
В связи с возможным влиянием характера рефлюктата на тип ЦКМ пациентам с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), осложненной ЦКМ, необходимо проведение 24-часовой рН-импедансометрии. Ранее проведенные исследования показали, что, по данным 24-часовой рН-импедансометрии, у пациентов с кишечным типом метаплазии эпителия пищевода отмечалось преобладание количества гастроэзофагеальных рефлюксов (ГЭР) и удлинение времени экспозиции болюса. В этих же исследованиях обращало на себя внимание более частое нарушение моторики пищевода и наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у пациентов с ГЭРБ, осложненной ЦКМ, по сравнению с пациентами с ГЭРБ без ЦКМ [8, 9].
Вне зависимости от гистологического типа ЦКМ пищевода является риском развития аденокарциномы пищевода (АКП) у мужчин в 0,28% случаев, у женщин – в 0,13% [10]. Рак пищевода занимает 7-е место в мире среди онкологических заболеваний у мужчин и 13-е – у женщин [11]. Вероятность возникновения АКП у пациентов с кишечной метаплазией составляет 0,5–2,1% в год [12]. В связи с риском развития АКП на фоне ЦКМ изучение ГЭРБ, осложненной цилиндроклеточной метаплазией, остается актуальным и в настоящее время.
Цель исследования – оптимизировать тактику ведения пациентов с ГЭРБ на основании оценки клинических данных и морфофункциональных методов диагностики для предотвращения развития цилиндроклеточной метаплазии эпителия пищевода.
Пациенты и методы
В исследование, проведенное на базе клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х.Василенко Первого МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), было включено 63 пациента, страдающих ГЭРБ. Исследование было одобрено локальным комитетом по этике Сеченовского Университета, выписка из протокола № 05-15 от 20.05.2015.
Критериями включения в исследование были: возраст от 18 до 65 лет, информированное согласие, отсутствие приема ингибиторов протонной помпы или блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов в анамнезе как минимум за 1 неделю до включения в исследование. У всех пациентов, включенных в исследование, либо по клинической симптоматике, либо по данным эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) были выявлены признаки рефлюкс-эзофагита.
Основными жалобами пациентов, включенных в исследование, были изжога, «горечь» во рту. Анализ жалоб пациентов, включенных в исследование, проводился с помощью опросника FSSG (Frequency Scale for the Symptoms of GERD) – Шкалы для оценки частоты cимптомов ГЭРБ. Для подтверждения диагноза всем пациентам проводилась ЭГДС с биопсией пищевода для оценки состояния слизистой оболочки пищевода, выявления ЦКМ и верификации формы ГЭРБ (неэрозивный рефлюкс-эзофагит, эрозивный эзофагит, пищевод Барретта).
Учитывая то, что не все взятые биоптаты содержали метаплазированный эпителий, анализ морфологических изменений плоского эпителия пищевода осуществлялся по классификации Esohisto project. Оценивались маркеры повреждения эпителия пищевода: степень выраженности гиперплазии базального слоя, толщина сосочкового слоя эпителия слизистой, степень расширения межклеточных пространств, появление в эпителиальном пласте сегментоядерных лейкоцитов (наиболее часто это эозинофилы, нейтрофилы), мононуклеарных клеток.
При микроскопическом исследовании биоптатов пищевода, содержащих очаги ЦКМ, проводился анализ характера выстилающих эпителиоцитов, типов желез, признаков пролиферации и дисплазии эпителия слизистой пищевода. По результатам проведенного анализа нами было выделено 3 типа ЦКМ: фундальный, кардиальный, кишечный.
For correspondence: Anna V. Paraskevova, doctor, department of functional diagnostics, V.Kh.Vasilenko Clinic of Internal Diseases Propaedeutics, Gastroenterology and Hepatology, I.V.Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University). Address: 1/1 Pogodinskaya str., Moscow, 119991, Russian Federation. Phone: (499) 248-6991. E-mail: paraskevova.anna@ mail.ru. ORCID ID: h ttps://orcid.org/0000-0002-1662-2352
© Издательство «Династия», 2020. Тел./факс: +7 (495) 660-6004, e-mail: red@ phdynasty.ru, ww w.phdynasty.ru
Информация о соавторах:
Трухманов Александр Сергеевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней, гаcтроэнтерологии и гепатологии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова (Сеченовский университет). Адрес: 119991, Москва, ул. Погодинская, 1, стр. 1. Телефон: (499) 248-3600. E-mail: troukh@ mail.ru. ORCID: ht tps://orcid.org/0000-0003-3362-2968.
Сторонова Ольга Андреевна, кандидат медицинских наук, врач отделения функциональной диагностики Клиники пропедевтики внутренних болезней, гаcтроэнтерологии и гепатологии им. В.Х.Василенко Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова (Сеченовский университет) Адрес: 119991, Москва, ул. Погодинская, 1, стр. 1. Телефон: (499) 248-6991. E-mail: storonova@ yandex.ru. ORCID: ht tps://orcid.org/0000-0002-0960-1166.
Пономарев Андрей Борисович, доцент, врач-патологоанатом кафедры патологической анатомии им. академика А.И.Струкова Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова (Сеченовский университет). Адрес: 119991, Москва, ул. Трубецкая, 8, стр. 2. Телефон: (499) 248-3555. E-mail: enpab19@ gmail.com
Ивашкин Владимир Трофимович, академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней гаcтроэнтерологии и гепатологии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова (Сеченовский университет) Адрес: 119991, Москва, ул. Погодинская, 1, стр. 1. Телефон: (499) 248-3591. E-mail: v.t.ivashkin@ mail.ru. ORCID: ht tps://orcid.org/0000-0002-6815-6015
Information about co-authors:
Alexander S. Trukhmanov, MD, PhD, DSc, professor at the department of department of introduction to internal medicine, gastroenterology and hepatology, Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University). Address: 1/1 Pogodinskaya str., Moscow, 199991, Russian Federation. Phone: (499) 248-3600. E-mail: troukh@ mail.ru. ORCID: ht tps://orcid.org/0000-0003-3362-2968
Olga A. Storonova, MD, PhD, doctor, department of functional diagnostics, V.Kh.Vasilenko Clinic of Propaedeutics of Internal Diseases, Gastroenterology and Hepatology, I.M.Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University). Address: 1/1 Pogodinskaya str., Moscow, 199991, Russian Federation. Phone: (499) 248-6991. E-mail: storonova@ yandex.ru. ORCID ID: ht tps://orcid.org/0000-0002-0960-1166
Andrey B. Ponomarev, MD, associate professor, anatomical pathologist at the A.I.Strukov department of anatomical pathology, I.M.Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University). Address: 8/2 Trubetskaya str., Moscow, 119991, Russian Federation. Phone: (499) 248-3555. E-mail: enpab19@ gmail.com
Vladimir T. Ivashkin, MD, PhD, DSc, RAS Academician, professor, head of department, department of propaedeutics of internal diseases, gastroenterology and hepatology, I.M.Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University). Address: 1/1 Pogodinskaya str., Moscow, 119991, Russian Federation. Phone: (499) 248-3591. E-mail: v.t.ivashkin@ mail.ru. ORCID ID: h ttps://orcid.org/0000-0002-6815-6015
Информация о финансировании. Финансирование данной работы не проводилось.
Financial support. No financial support has been provided for this work.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare that there is no conflict of interest.