1, 2, 3, 4 НОЧУ ВО «Кубанский Медицинский Институт», Краснодар, Россия
* Корреспондирующий автор (ankvin[at]yandex.ru)
Аннотация
Синдром циклической рвоты – патологическое состояние, при котором пациент испытал минимум три отдельных приступа рвоты, каждый из которых сопровождался более чем четырьмя эпизодами рвоты в разгар заболевания. В типичных случаях наблюдается не более, двух эпизодов в неделю. Средняя продолжительность приступа 24-48 часов (минимально 2 часа), но может длиться в течение 10 дней и более. Длительность промежутков, когда пациент свободен от рвоты и практически здоров – различна. Схожую симптоматику имеет изовалериановая ацидемия.
1, 2, 3, 4 NSEPI of HE, Kuban Medical Institute, Krasnodar, Russian Federation
* Corresponding author (ankvin[at]yandex.ru)
Abstract
Cyclic vomiting syndrome is a pathological state in which a patient experiences at least three separate attacks of vomiting, each of which is accompanied by more than four vomiting episodes at the height of the disease. In typical cases, no more than two episodes per week are observed. The average duration of an attack is 24-48 hours (minimally 2 hours), but it can last for 10 days or more. The duration of the intervals when a patient is free from vomiting and is practically healthy is different. Isovaleric acidemia has similar symptoms.
Синдром циклической рвоты (в англоязычной литературе Cyclic Vomiting Syndrome — CVS) — заболевание преимущественно детского возраста, проявляющееся стереотипными повторными эпизодами рвоты, с периодами полного благополучия. Этим недугом страдают 2,3% австралийцев и 1,9% жителей Шотландии. CVS — причина 0,51% всех госпитализаций в детские отделения Индии. Проспективное исследование показало, что распространенность заболевания – 3: 100 000. Синдром чаще развивается в детстве, как правило, в возрасте от 3 до 7 лет (согласно статистике 2% детей школьного возраста страдают CVS), иногда в подростковом возрасте, редко у взрослых.
Известно, что данный синдром встречается чаще у девочек (60:40), дебют в основном в раннем возрасте. Иногда подобное состояние может купироваться или ослабевать после 12 лет, либо в дальнейшем развиваются мигрень или абдоминальная мигрень. Синдром может сопровождается появлением ацетона в моче во время эпизода рвоты. Такая периодическая рвота с ацетонемией впервые была описана в 1901 году Marfan. Критический возраст ее проявления — 2–10 лет, обычно к пубертатному периоду она исчезает (Квашнина Л.В., 2016). До сих пор патогенез этих приступов не расшифрован, имеется несколько теорий. Предполагается наличие генетической предрасположенности, преимущественно по материнской линии, считается, что определенные мутации митохондриальной ДНК могут быть, фактором риска развития циклической рвоты. Анализ родословных детей с циклической рвотой показал статистически достоверное преобладание у родственников по материнской линии таких заболеваний, как мигрень, миопатии, судороги и вегетативная дисфункция. Родословная по указанным заболеваниям была отягощена у 75% матерей и только у 11% отцов.
Похожую симптоматику имеет изовалериановая ацидемия (ацидурия) – наследственное заболевание из группы органических ацидемий, обусловленное дефицитом изовалерил-КоА дегидрогеназы, участвующей в обмене лейцина. Дефицит этого фермента приводит к изовалериановому ацидозу, также который иногда называют синдром «потных ног», так как изовалериановая кислота пахнет похоже на запах пота. Проявляется рвотой, вялостью, гипотонией, отказом от приема пищи. Провоцировать приступ может белковая нагрузка, стресс. Самое большое содержание лейцина отмечено в сыре – 3450 мг, яичном порошке – 3770 мг на 100 г продукта, богата этой аминокислотой также соя (тофу), нут, чечевица (https://veganworld.ru/health/amino_table/). Указанные продукты следует уменьшить в рационе больных.
Для диагностики изовалериановой ацидемии Федеральные клинические рекомендации от 2016 года предполагают количественное определение изовалериановой, 3- гидроксиизовалериановой кислот и изовалерилглицина в моче методом тандемной масс-спектрометрии или методами газовой хроматографии, определение активности фермента изовалерил-КоА дегидрогеназы в культуре фибробластов, молекулярная (ДНК) диагностика с целью выявления мутаций в гене IVD. Лечение таких детей включает ограничение белка, карнитин в суточной дозе до 200 мг/кг/сутки, глицин. В период выхода из метаболического криза можно применять мальтодекстрин с целью поддержания энергетической ценности питания, а также низкобелковые смеси на основе крахмала.
Целью работы явилась демонстрация клинического случая синдрома циклической рвоты.
Описание клинического случая. На прием обратились родители девочки 8 лет с жалобами на избирательную диету ребенка, состоящую из практически исключительно растительных продуктов, из животной пищи употребляет только молоко и яйца в составе различных блюд. Такую диету ребенок выбрал самостоятельно, при попытке введения мясных блюд усиливаются приступы рвоты и тошноты, девочка отказывается от пищи. Родители ребенка питаются обычной диетой. Также ребенка беспокоят эпизоды головной боли и приступы рвоты, которые возникают около 2-х раз в месяц. Рвота может продолжаться в течение 3 дней до 9 раз в сутки без желчи и крови, во время рвоты с помощью тест полосок в моче выявляется ацетон. Приступы рвоты беспокоят с 3-х лет.
Из анамнеза выявилось, что в возрасте 4 лет с указанными жалобами была обследована в гастроэнтерологическом отделение ГБЗУ Детской Краевой Клинической больницы установлен диагноз: Функциональная диспепсия. Нервно-артритический диатез. Синдром циклической рвоты. В результате проведения ультразвукового обследования выявлены эхографические признаки отграниченного кистозного образования гигантских размеров левой почки без перифокальных тканевых изменений, которое можно расценивать в настоящее время как фрагмент однокамерной солитарной кисты паренхимы почки. Рекомендовано компьютерная томография с контрастированием, консультация уролога. Консультирована гастроэнтерологом, с диагнозом функциональная диспепсия получала омепразол, фосфалюгель, домперидон, тримедат курсами без эффекта. Вне приступа общий анализ мочи без патологии. Осмотрена неврологом отставания в психомоторном развитии нет. Ферменты печени АСТ, АЛТ, билирубин общий, амилаза крови, общий белок в пределах нормы, щелочная фосфатаза 83,0 U/l, ферритин 120,8 нг/мл. В настоящее время получает витамин D3, омега 3, периодически при головной боли принимает цитрамон. При пальпации живота имеется умеренная болезненность в эпигастрии, также под мечевидным отростком.
Учитывая плохую переносимость белковой пищи, а также то, что ребенок самостоятельно придерживается вегетарианской диеты, для уточнения диагноза рекомендовано количественное определение изовалериановой, 3- гидроксиизовалериановой кислот и изовалерилглицина в моче определяют методом тандемной масс-спектрометрии или методами газовой хроматографии. Провести молекулярную (ДНК) диагностику с целью выявления мутаций в гене IVD. Проведенные исследования помогут уточнить диагноз.
Главной задачей диагностики синдрома циклической рвоты является проведение дифференциального поиска с исключением все возможных заболеваний, сопровождающихся рвотой. Данный синдром следует дифференцировать с идиопатической затылочной эпилепсией с ранним дебютом, синдромом Панайотопулоса, а так же мигренью и различными желудочно-кишечными патологиями. В результате анализа литературы на данную тему и клинического случая, можно сделать вывод, что врачи недостаточно осведомлены об этой патологии.
Конфликт интересов
Не указан.
Conflict of Interest
Список литературы / References
Список литературы на английском языке / References in English
Для СV S характерны стереотипные эпизоды рвоты продолжительностью от нескольких часов до нескольких дней, в редких случаях рвотная фаза продолжается до 20 дней. Между эпизодами рвота, как правило, не возникает. Такой межприступный период может быть коротким (1-2 недели) или длинным (до 5-6 месяцев). Многие пациенты чувствуют начало приступа (фаза продрома).
Синдром циклической рвоты больше характерен для детей от 3 до 8 лет, чуть реже наблюдается у подростков и взрослых, причем с одинаковой частотой встречается как у женщин, так и у мужчин.
Пациенты во время фазы рвоты нуждаются в уходе и госпитализации.
Важно тщательно обследовать пациентов с синдромом циклической рвоты, необходимо исключить заболевания головного мозга, гастродуоденальную патологию, патологию эндокринной системы, электролитные нарушения, нарушения ритма сердца.
В моей повседневной практике был случай диагностики опухоли головного мозга у девочки 5 лет, которая была направлена в наш стационар на обследование с синдромом циклической рвоты. У девочки в течение 2 месяцев периодически, в основном, в ночное и утреннее время возникала рвота (1-3 раза в неделю). При рутинном обследовании на амбулаторном этапе (ОАК, ОАМ, УЗИ органов брюшной полости, БАК, ЭФГДС) патологии не было выявлено. В приемном отделении детской больницы при тщательном сборе анамнеза выяснилось, что приступы рвоты не отличались цикличностью, а также беспокоили неинтенсивные головные боли. При осмотре пациентки выявлена анизокория (разные размеры зрачков), а также атаксия (нарушение равновесия во время движения). Дальнейшее обследование (МРТ головного мозга) помогло выявить опухоль головного мозга уже на этапе приемного отделения.
Зав. (врач-педиатр) приемного отделения О.М. Воронцова
Многие пациенты по возможности избегают походов в государственные поликлиники из-за нежелания стоять в долгих очередях, неприязни к «больничной обстановке», страха попасть к некомпетентным врачам. В клинике «Московский Доктор» такие проблемы отсутствуют. У нас работают только высококвалифицированные специалисты, которые всегда готовы выслушать жалобы пациентов и оказать помощь. На входе всегда встречает дружелюбный администратор, которому можно задать любые интересующие вопросы. Атмосфера в клинике благоприятная, выполнен современный ремонт. Психологический комфорт всегда способствует скорейшему выздоровлению.
Полный комплекс оказываемых услуг
В клинике «Московский Доктор» работают опытные врачи по разным направлениям, с какой бы проблемой вы не столкнулись, они всегда найдут для нее подходящее решение. Все врачи имеют высокую квалификацию в своей области, регулярно посещают научные семинары.
Синдром циклической рвоты
Функциональные патологии желудочно-кишечного тракта занимают отдельную нишу в структуре гастроинтестинальных заболеваний по причине сложности диагностики. Сейчас существуют различные программы и схемы оценки неорганических нарушений, но всего пару десятилетий назад врачи по всему миру разводили руками, обследовав пациента с функциональной диспепсией, или синдромом раздраженного кишечника.
Размытость клинической картины, неопределенность в критериях диагностики и неэффективность лечения превращали функциональные недуги в некие фантомы медицины. Синдром циклической рвоты, пожалуй, самая досадная из таких патологий.
Определение и причины возникновения циклов
Синдром циклической рвоты – это заболевание детского возраста, которое проявляется стереотипными приступами неудержимой рвоты при отсутствии органических причин.
Этиология болезни до конца не изучена. Условно принята метаболическая концепция, согласно которой, эвакуация желудочного содержимого контролируется организмом специально для поддерживания щелочной среды крови и постоянного электролитного состава тканей.
Эта теория подтверждается работами об аномалиях конституции. Научно доказано, что у большинства больных, имеющих с рождения нервно-артритический тип организма, в печени отсутствует фермент, отвечающий за связывание молочной кислоты. Лактат выделяется в норме при анаэробном окислении в цикле Кребса. Это значит, что при любых взрывных нагрузках (поднятие тяжести, короткий забег) в кровь поступает большое количество продуктов анаэробного гликолиза.
При отсутствии фермента, они накапливаются в печени и повышают кислотность. Развивается метаболический ацидоз, при котором нервные стволы рвотного центра раздражаются и посылают импульс к мышечным волокнам желудка, диафрагмы и пищевода. Таким образом, происходит акт рвоты, который на некоторое время стабилизирует рН внутренней среды. Через некоторое время процесс повторяется. Соответственно, факторами риска для начала цикла могут стать любые процессы, сопровождающиеся мгновенной мобилизацией энергетических ресурсов. В основном, это те ситуации, в которых происходит выброс катехоламинов (адреналина и норадреналина) в кровь, или повышается кислотность среды:
Проявления синдрома
Цикл болезни состоит из 4 стадий:
• Продромальный (период предвестников, когда больной ощущает ауру приближающегося приступа).
• Ацетонемический криз (непосредственно, рвота).
• Излечивания (улучшение состояния).
• Период между приступами.
Во время криза рвота может случаться до 6 раз. При этом наблюдается острая фотофобия (боязнь солнечного света), непрекращающаяся тошнота, диареи и запоры, абдоминальные боли и нарушения сознания. Клиническая картина очень схожа с азотемической комой при сахарном диабете 1 типа.
Синдром гиперкетонемии у детей и подростков: патогенез, причины, диагностика
В статье представлены современные данные о физиологии энергетического обмена и роли в нем кетоновых тел. Рассмотрены основные причины избыточного образования кетонов, методы диагностики, подходы к лечению.
The article presents modern data on the physiology of energy metabolism and the role of ketone bodies in it. The main causes of excessive ketone formation, diagnostic methods, approaches to treatment are considered.
Часть 2. Начало статьи читайте в № 6, 2017 г.
Голодание
Голодание — это состояние организма, связанное с частичным или полным нарушением поступления пищи. В состоянии голодания резко снижаются источники энергии организма для важнейших структур организма. В условиях дефицита питательных веществ в организме образование энергии происходит за счет интенсификации глюкогенеза и синтеза кетоновых тел. Содержание глюкозы в крови уменьшается до нижних пределов нормы (3,5 ммоль/л) и на этом уровне поддерживается и в последующие периоды голодания. В печени при голодании глюкоза не в состоянии обеспечить должного количества оксалоацетата, поскольку ее просто нет в клетке. Поэтому при голодании жирные кислоты не «сгорают» в ЦТК, а превращаются в кетоновые тела.
Снижение запасов гликогена в печени сопровождается усиленным поступлением в нее свободных жирных кислот из адипоцитов. Концентрация жирных кислот в крови увеличивается в 3–4 раза по сравнению с постабсорбтивным состоянием. Уровень кетоновых тел в крови через неделю голодания повышается в 10–15 раз. В то же время дефицит углеводов тормозит окисление кетоновых тел, замедляя ресинтез их в высшие жирные кислоты [13].
Энергетические потребности мышц и большинства других органов удовлетворяются за счет жирных кислот и кетоновых тел. При низком уровне инсулина глюкоза в мышечные клетки не проникает, потребителями глюкозы являются инсулинонезависимые клетки и прежде всего клетки мозга, но и в этой ткани биоэнергетика частично обеспечивается кетоновыми телами. При такой концентрации ацетоуксусная кислота активно декарбоксилируется с образованием ацетона, который выводится с выдыхаемым воздухом и через кожу. Уже на 3–4 день изо рта и от кожи голодающего исходит запах ацетона.
Организм включает альтернативные способы выработки энергии — это глюконеогенез и синтез кетокислот, которые потребляются центральной нервной системой. При голодании повышается выброс глюкагона, который активирует липолиз в адипоцитах и окисление в печени. Количество оксалоацетата в митохондриях уменьшается, так как он, восстановившись до малата, выходит в цитозоль клетки, где опять превращается в оксалоацетат и используется в глюконеогенезе.
Глюконеогенез продолжается за счет распада тканевых белков. Аминокислоты образуются в результате распада мышечных белков и включаются в глюконеогенез при длительном голодании. Пируват образуется в печени из лактата и аланина. Аланин и глутамин являются наиболее важными глюкогенными аминокислотами при голодании. Пируват и метаболиты ЦТК способны образовывать оксалоацетат и включаться в глюконеогенез.
При голодании подавляется использование ацетил-КоА в ЦТК, и он используется исключительно для синтеза оксиметилглутарил-КоА, что приводит к увеличению образования кетоновых тел. В этих условиях кетоновые тела являются альтернативным (глюкозе) энергетическим материалом для мозга и других тканей. 75% потребности мозга в энергии удовлетворяется за счет ацетил-КоА [4].
Если голодание продолжается дни, недели — включаются другие гомеостатические механизмы, которые обеспечивают сохранение белковой структуры организма, замедляя глюконеогенез и переключая мозг на утилизацию кетоновых молекул. Сигналом для использования кетонов служит повышение их концентрации в артериальной крови. При длительном голодании наблюдаются крайне низкие концентрации инсулина в крови. В этом случае интенсивный кетогенез представляет собой компенсаторно приспособительную реакцию.
Интенсивность обмена веществ в целом снижена: через неделю голодания потребление кислорода уменьшается примерно на 40%, происходят торможение окислительных процессов в митохондриях и угнетение окислительного фосфорилирования с образованием АТФ, т. е. развивается гипоэнергетическое состояние.
Накапливаясь в крови, кетоновые тела подавляют секрецию и активность глюкокортикоидов, тем самым препятствуя разрушению структурных белков организма и угнетая секрецию глюкагона [2]. Если в это время голодающему вводить аланин или другие гликогенные аминокислоты, уровень глюкозы в крови повышается, а концентрация кетоновых тел снижается.
При голодании кетоз опасности не представляет, так как не достигает степени кетоацидоза. Последний развивается при сопутствующих факторах — дегидратации, алкогольной интоксикации и других состояниях.
Алкогольная интоксикация
Гиперпродукция кетокислот и кетоацидоз после чрезмерного употребления спиртного частое наблюдаемое состояние. Катаболизм этилового спирта осуществляется главным образом в митохондриях печени. Здесь окисляется от 75% до 98% введенного в организм этанола. Окисление алкоголя — сложный биохимический процесс. Основную роль в метаболизме этанола играет никотинамидадениндинуклеотид (NAD). Этот фермент превращает этанол в токсический метаболит — ацетальдегид и восстановленный NADH, а последний соответствует синтезу ацетоацетата и β-оксибутирата.
Алкогольдегидрогеназа катализирует обратимую реакцию, направление которой зависит от концентрации ацетальдегида и соотношения NADH/NAD + в клетке. Повышение концентрации ацетальдегида в клетке вызывает индукцию фермента альдегидоксидазы. В ходе реакции образуются уксусная кислота.
Полученная в ходе реакции уксусная кислота активируется под действием фермента ацетил-КоА-синтетазы. Реакция протекает с использованием кофермента А и молекулы АТФ. Образовавшийся ацетил-КоА, в зависимости от соотношения АТФ/АДФ и концентрации оксалоацетата в митохондриях гепатоцитов, может «сгорать» в ЦТК или использоваться на синтез жирных кислот или кетоновых тел.
На начальных стадиях алкоголизма ацетил-КоА в ЦТК — основной источник энергии для клетки. Избыток ацетил-КоА в составе цитрата выходит из митохондрий, и в цитоплазме начинается синтез жирных кислот.
В период острой алкогольной интоксикации, несмотря на наличие большого количества ацетил-КоА, недостаток оксалоацетата снижает скорость образования цитрата. В этих условиях избыток ацетил-КоА идет на синтез кетоновых тел. Увеличение концентрации NADH по сравнению с NAD + замедляет реакцию окисления лактата, увеличивается соотношение лактат/пируват. В крови возрастает концентрация лактата, это приводит к гиперлактацидемии и лактоацидозу. Повышение в крови содержания лактата, ацетоуксусной кислоты и β-гидроксибутирата служит причиной метаболического ацидоза при алкогольной интоксикации [14].
Способствует усиленному кетогенезу при алкогольной интоксикации гипогликемические состояния, связанные с рвотой и голоданием. Известно также, что у таких пациентов уровень инсулина в крови снижен, тогда как содержание кортизола, гормона роста, глюкагона и адреналина повышено. Этанол тормозит глюконеогенез. Дегидратация в этих случаях способствует кетогенезу.
Кетоз при нарушении гормональной регуляции
На уровень глюкозы в крови влияет широкий спектр гормонов, при этом только инсулин вызывает гипогликемический эффект. Контринсулярным действием с повышением уровня глюкозы крови обладают все гормоны: глюкагон, адреналин, глюкокортикоиды, адренокортикотропный (АКТГ), соматотропный (СТГ), тиреотропный (ТТГ), тиреоидные.
Эффекты инсулина и контринсулярных гормонов в норме регулируют стабильный уровень глюкозы в крови. При низкой концентрации инсулина усиливаются гипергликемические эффекты других гормонов, таких как глюкагон, адреналин, глюкокортикоиды и гормон роста. Это происходит даже в том случае, если концентрация этих гормонов в крови не увеличивается.
Патогенез кетоза при избытке тироксина, глюкокортикоидов, соматотропина или/и других гормонов, в сущности, аналогичен уже рассмотренным механизмам гиперпродукции кетокислот вследствие избытка контринсулярных гормонов [6]. Известно, что в период усиленного роста, а также при гипертиреозе наступает значительное похудание.
Стресс
При стрессе активируется симпатическая нервная система и выброс контринсулярных гормонов, происходит истощение углеводных резервов организма, нарушается способность печени синтезировать и откладывать гликоген. Происходит избыточное поступление в печень неэтерифицированных жирных кислот. В результате повышенной продукции глюкокортикоидов идет распад белков и усиленное образование кетоновых тел из кетогенных аминокислот.
Гиперкортицизм
Ацетонемический синдром может быть первым клиническим проявлением гиперкортицизма, когда характерные признаки заболевания еще не сформировались.
Глюкокортикоиды способствуют усилению мобилизации нейтральных жиров из жировой ткани и тормозят липогенез. Но это действие в организме может перекрываться другими эффектами данных гормонов: способностью вызывать гипергликемию и стимулировать секрецию инсулина, накопление гликогена в печени, что приводит к торможению мобилизации жира и его отложению в жировой ткани; способностью в больших дозах задерживать жиромобилизующее и стимулирующее окисление жиров соматотропином.
Этим можно объяснить накопление жира в жировых депо при гиперкортицизме (болезни и синдроме Иценко–Кушинга). Кроме того, при этом состоянии увеличено образование дигидрокортизона, который стимулирует пентозный цикл и превращение углеводов в жиры. Кортикотропин, стимулируя секрецию глюкокортикоидов, может влиять на жировой обмен в том же направлении, но, помимо этого, обладает еще и экстраадреналовым жиромобилизующим действием [6].
Тиреотоксикоз
Избыток тиреоидных гормонов в крови может быть следствием заболеваний, проявляющихся гиперфункцией щитовидной железы. Тяжелым осложнением основного заболевания, сопровождающегося гиперфункцией щитовидной железы, является тиреотоксический криз, который представляет собой резкое обострение всех симптомов тиреотоксикоза. Чрезмерное поступление в кровь тироидных гормонов вызывает тяжелое токсическое поражение сердечно-сосудистой системы, печени, нервной системы и надпочечников. В клинической картине характерны резкое возбуждение (вплоть до психоза с бредом и галлюцинациями), которое затем сменяется адинамией, сонливостью, мышечной слабостью, апатией. Усиливаются диспепсические расстройства: жажда, тошнота, рвота, жидкий стул. Возможно увеличение печени. На этом фоне резко усиливаются процессы кетогенеза, что может спровоцировать симптомы ацетонемии.
Тироксин обладает жиромобилизующим эффектом. При гипертиреозе усилен обмен углеводов. Увеличена утилизация глюкозы тканями. Активируется фосфорилаза печени и мышц, следствием чего является усиление гликогенолиза и обеднение этих тканей гликогеном. Увеличивается активность гексокиназы и всасывание глюкозы в кишечнике, что может сопровождаться алиментарной гипергликемией. Активируется инсулиназа печени, что вместе с гипергликемией вызывает напряженное функционирование инсулярного аппарата и в случае его функциональной неполноценности может привести к развитию сахарного диабета. Усиление пентозного пути обмена углеводов способствует образованию НАДФ-Н2. В надпочечниках это вызывает повышение стероидогенеза и большее образование кортикостероидов [4].
Дефицит гормонов
Гипогликемия всегда встречается при пангипопитуитаризме — заболевании, характеризующемся снижением и выпадением функции передней доли гипофиза (секреции адренокортикотропина, пролактина, соматотропина, фоллитропина, лютропина, тиреотропина). В результате резко снижается функция периферических эндокринных желез. Однако гипогликемия встречается и при первичном поражении эндокринных органов (врожденная дисфункция коры надпочечников, болезнь Аддисона, гипотиреоз, гипофункция мозгового слоя надпочечников, дефиците глюкагона). При дефиците контринсулярных гормонов снижается скорость глюконеогенеза в печени (влияние на синтез ключевых ферментов), повышается утилизация глюкозы на периферии, снижается образование аминокислот в мышцах — субстрата для глюконеогенеза.
Дефицит глюкокортикоидов
Первичная надпочечниковая недостаточность является следствием уменьшения секреции гормонов коры надпочечников. Под этим термином подразумевают различные по этиологии и патогенезу варианты гипокортицизма. Симптомы надпочечниковой недостаточности развиваются только после разрушения 90% объема ткани надпочечников.
Причины гипогликемии при надпочечниковой недостаточности схожи с причинами гипогликемии при гипопитуитаризме. Отличием является уровень возникновения блока — при гипопитуитаризме снижается секреция кортизола из-за дефицита АКТГ, а при надпочечниковой недостаточности из-за разрушения ткани самих надпочечников.
Гипогликемические состояния у больных с хронической надпочечниковой недостаточностью могут возникать как натощак, так и через 2–3 часа после приема пищи, богатой углеводами. Приступы сопровождаются слабостью, чувством голода, потливостью. Гипогликемия развивается в результате снижения секреции кортизола, уменьшения глюконеогенеза, запасов гликогена в печени.
Дефицит катехоламинов
Данное состояние может возникать при надпочечниковой недостаточности с поражением мозгового слоя надпочечников. Катехоламины, попадая в кровь, регулируют высвобождение и метаболизм инсулина, снижая его, а также увеличивают высвобождение глюкагона. При снижении секреции катехоламинов наблюдаются гипогликемические состояния, вызванные избыточной продукцией инсулина и пониженной активностью гликогенолиза.
Дефицит глюкагона
Глюкагон — гормон, являющийся физиологическим антагонистом инсулина. Он участвует в регуляции углеводного обмена, влияет на жировой обмен, активируя ферменты, расщепляющие жиры. Основное количество глюкагона синтезируется альфа-клетками островков поджелудочной железы. Однако установлено, что специальные клетки слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и слизистой оболочки желудка также синтезируют глюкагон. При поступлении в кровоток глюкагон вызывает повышение в крови концентрации глюкозы, вплоть до развития гипергликемии. В норме глюкагон предотвращает чрезмерное снижение концентрации глюкозы. Благодаря существованию глюкагона, препятствующего гипогликемическому действию инсулина, достигается тонкая регуляция обмена глюкозы в организме.
При дефиците вышеперечисленных гормонов содержание инсулина снижено, а экскреция кетоновых тел с мочой повышена [4].
Роль печени в нарушении энергетического обмена
Печень участвует в поддержании нормального уровня глюкозы в сыворотке крови путем гликогеногенеза, гликогенолиза и глюконеогенеза. В основе нарушений обмена углеводов при болезнях печени лежат повреждения митохондрий, которые ведут к снижению окислительного фосфорилирования. Вторично страдают функции печени. При тяжелом остром гепатите, как правило, отмечается гипогликемия, а при циррозах печени это наступает в конечной стадии — при печеночной недостаточности [15]. Гипогликемия объясняется снижением способности печени (из-за обширного поражения ее паренхимы) синтезировать гликоген и уменьшением выработки инсулиназы (фермента, разрушающего инсулин).
Дефицит углеводов приводит также к усилению анаэробного гликолиза, вследствие чего в клетках накапливаются кислые метаболиты, вызывающие снижение рН. При циррозе печени может повышаться и уровень лактата в сыворотке крови в связи со сниженной способностью печени утилизировать его для глюконеогенеза.
При заболеваниях печени увеличивается роль жиров в качестве источника энергии. В печени происходят синтез жирных кислот и их расщепление до ацетил-КоА, а также образование кетоновых тел, насыщение ненасыщенных жирных кислот и их включение в ресинтез нейтральных жиров и фосфолипидов. Катаболизм жирных кислот осуществляется путем β-окисления, основной реакцией которого является активирование жирной кислоты с участием кофермента ацетил-КоА и АТФ. Освобождающийся ацетил-КоА подвергается полному окислению в митохондриях, в результате чего клетки обеспечиваются энергией.
При ряде заболеваний печени снижается и синтез липопротеидов, что ведет к накоплению триацилглицеридов с последующей инфильтрацией и жировой дистрофией печени. Причинами возникновения этого состояния, в частности, является недостаток в пище липотропных веществ (холина — составной части лецитина, метионина). Увеличивается образование кетоновых тел [4].
Итак, клиническая картина вторичного ацетонемического синдрома включает в себя непосредственно явления кетоза, признаки основного заболевания, на фоне которого развился кетоз, а также проявления того состояния, которое запустило патологический процесс (стресс, чрезмерная физическая нагрузка, инфекция и т. д.).
Ацетонемическая циклическая рвота
В практике приходится сталкиваться с идиопатической ацетонемической рвотой, которая протекает с кетоацидозом (ацетонемическая рвота, недиабетический кетоацидоз). В англоязычной литературе она входит в синдром идиопатической циклической рвоты [16, 17].
Патогенез ацетонемической рвоты полностью не выяснен. Предполагается, что у детей после перенесенных инфекционных заболеваний, травм черепа, органических заболеваний центральной нервной системы в течение длительного времени в гипоталамо-диэнцефальной области остается доминантный очаг застойного возбуждения, индуцирующий нарушения жирового обмена (усиление кетогенеза, нарушение нормального использования кетоновых тел в связи с истощением углеводных запасов в организме). В патогенезе ацетонемической рвоты могут иметь значение аномалии конституции, относительная несостоятельность энзимных систем печени, нарушения эндокринной регуляции метаболизма.
Перспективными являются представления о синдроме циклической рвоты как о митохондриальной патологии [18, 19]. Поскольку митохондрии являются, образно выражаясь, энергетическими станциями клетки, при данном заболевании нарушается энергетический обмен. В условиях стресса и гипоксии энергетический обмен нарушается с преобладанием более быстрого анаэробного гликолиза, но при этом образуется только 2 молекулы АТФ, тогда как при аэробном — 38 [5]. Возникает дефицит энергии.
Такие нарушения тесно связаны с нарушениями пуринового обмена, поскольку энергия в организме хранится в виде нуклеотидов, среди которых аденин и гуанин являются пуриновыми, и они метаболизируются до мочевой кислоты, а тимин, цитозин и урацил являются пиримидиновыми и метаболизируются с образованием кетоновых тел, аммиака и β-изомасляной кислоты. Данные представления патогенетически сближают синдром циклической рвоты и синдром ацетонемической рвоты, а также объясняют необходимость и возможные пути метаболической коррекции.
Другие считают, что причиной резкого повышения кетоновых тел может быть недостаточное потребление детьми углеводов при избытке жиров и кетогенных аминокислот.
Кризы могут возникать внезапно с промежутками в несколько недель или месяцев. Провоцирующими факторами могут быть: нарушение диеты (жареные и печеные продукты), лихорадка, отказ от еды, физические и психические перегрузки.
Предвестниками синдрома циклической рвоты является анорексия, вялость или повышение возбудимости, тошнота, головные боли, абдоминальные боли, запах ацетона изо рта.
Затем появляется многократная или неукротимая рвота, которая может продолжаться от одного до пяти дней. Схваткообразные боли в животе усиливаются. Во время криза больной становится сонливым. В результате рвоты могут развиваться гемодинамические нарушения: тахикардия, мягкий пульс, приглушенность сердечных тонов, гипотония.
Печень умеренно увеличена. В некоторых случаях повышается температура. В выдыхаемом воздухе и рвотных массах ощущается запах прелых яблок. В моче высокая концентрация кетоновых тел. Приступы могут ликвидироваться спонтанно, без лечения.
Избыток кетоновых тел оказывает наркотическое действие на центральную нервную систему, что клинически проявляется вялостью, заторможенностью.
В биохимическом анализе крови обнаруживают нарушение липидного обмена (гиперхолестеринемию), тенденцию к гипогликемии, гиперкетонемию. В общем анализе крови: умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренная СОЭ.
В моче и выдыхаемом воздухе обнаруживается ацетон, в крови — повышенная концентрация кетоновых тел. На электроэнцефалограмме выявляются различные отклонения, не исчезающие полностью после прекращения приступа.
Этот синдром чаще встречается в дошкольном возрасте и сопровождается приступами многократной рвоты и кетонемии. У таких больных нередко выявляют повышенную возбудимость, мочекислую нефропатию, сахарный диабет, ожирение.
Кетоз при длительной рвоте, недоедании или голодании представляет классический компенсаторный процесс, призванный восполнить энергетический дефицит, точнее, недостаток углеводов, за счет альтернативных энергосубстратов кетокислот.
Диагноз синдрома ацетонемической рвоты можно подтвердить только после исключения других заболеваний, сопровождающихся рвотой: аппендицита и перитонита, энцефалитов, менингитов, начала отека головного мозга, отравления, токсикоза и инфекционных заболеваний и др. Но в первую очередь диабетического кетоацидоза.
Ацетонемические кризы у большинства детей прекращаются после 10–12 лет, но сохраняется большая вероятность развития таких патологических состояний, как подагрические кризы, вегетососудистые дистонии по гипертоническому типу, артериальная гипертензия.
Транзиторный кетоз у детей и подростков может выявляться при лихорадке, стрессах, инфекционных заболеваниях, голодании (во время болезни), употреблении богатой жирами пищи, напряженной физической активности. В этих случаях содержания кетоновых тел в моче не более 2+.
Лечение
Лечение и профилактика гиперкетонемии зависят от причины ее возникновения, но во всех случаях направлены на улучшение функции печени и нормализацию энергетического обмена. Это достигается ограничением содержания жира в пищевом рационе, назначением липотропных средств (метионина и др.), витаминов группы В, при необходимости — инсулина, кокарбоксилазы.
В период приступа синдрома циклической ацетонемической рвоты выраженная дегидратация, гиповолемия, метаболический ацидоз и электролитные нарушения — это основные факторы, которые определяют тяжесть состояния. Необходимо в первую очередь ликвидировать ацидоз: назначить промывание желудка и кишечника 1–2% раствором бикарбоната натрия. Антикетогенными свойствами обладает 5–10% раствор глюкозы, с добавлением необходимого количества инсулина, а также раствор Рингера [20].
Если питье не провоцирует рвоту, рекомендуется подслащенный чай, Регидрон, Оралит — частыми и небольшими объемами. После улучшения состояния и появления возможности приема жидкости назначается кормление ребенка. Диета должна содержать легкоусвояемые углеводы и ограниченное количество жиров (манная, овсяная, гречневая каши; картофельное пюре, печеные яблоки, сухари, сухое печенье).
Итак, выяснение механизмов развития кетонемического синдрома, выделение наиболее вероятных причин формирования кетоза дают возможность установить генез заболевания, а тем самым нормализовать состояние больного и предупреждать рецидивы кетонемии.
