церебральный васкулит что это такое
Васкулит
Для жителей районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский
В этом месяце жителям районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский» предоставляется скидка 5% на ВСЕ мед.
Скидки для друзей из социальных сетей!
Гуляев Сергей Викторович
Врач-ревматолог, терапевт, нефролог
Кандидат медицинских наук
Васкулит (ангиит, артериит) – общее название для группы заболеваний, связанных с воспалением и разрушением стенок кровеносных сосудов. Воспаление сосудов может произойти в любом органе.
Заболевание васкулитом приводит к тому, что сосуды перестают правильно выполнять свою функцию (снабжение кровью тканей и выведение продуктов обмена), поэтому поражаются примыкающие к ним органы.
Васкулиты имеют разные классификации, могут различаться локализацией, этиологией и тяжестью клинической картины. При одних васкулитах поражается только кожа, при других – жизненно важные органы.
Оставленный без лечения васкулит может обернуться серьезными осложнениями. Кишечные и легочные кровотечения, тромбозы, почечная недостаточность, печеночная недостаточность, инфаркт – далеко не полный список опасных последствий заболевания. Васкулит способен привести больного к инвалидности и даже летальному исходу.
Виды и классификация васкулитов
Васкулит сосудов является одним из серьезнейших заболеваний. Воспалительным процессом могут быть охвачены как мелкие сосуды кровеносной системы (капилляры, артериолы и венулы), так и крупные (аорта и ее крупные ветви). Пораженные кровеносные сосуды могут располагаться неглубоко под кожей, в самих внутренних органах и любых полостях.
В зависимости от причины болезни, выделяют 2 вида системного васкулита:
Согласно общепринятой классификации, первичный васкулит может подразделяться на три группы, в зависимости от размеров воспаленных сосудов:
Выделяют также изолированный «васкулит кожи», который может быть проявлением следующих заболеваний:
Также васкулит может поражать различные органы человека:
васкулит мозга, васкулит легких, васкулит нижних конечностей, васкулит глаз. Глаза при васкулите могут очень сильно пострадать (воспаление артерий сетчатки способно привести к кровоизлияниям и частичной потере зрения).
Обычно люди, впервые столкнувшиеся с этим заболеванием, интересуются, заразен ли васкулит. Первичный васкулит не заразен и не опасен для окружающих, однако вторичный (инфекционный) васкулит, появившийся на фоне инфекционных заболеваний, например менингита, может представлять эпидемическую опасность.
Васкулит при беременности может не только спровоцировать задержку развития плода, но и привести к выкидышу.
Симптомы и признаки васкулита
Симптомы васкулита различны. Они зависят от характера поражения, вида васкулита, локализации воспалительного процесса, а также от степени выраженности основного заболевания.
Несмотря на разнообразие вариантов, у многих больных имеются некоторые одинаковые проявления: лихорадка, геморрагическая сыпь на коже, слабость, истощение, боли в суставах и мышечная слабость, отсутствие аппетита, потеря веса, онемение отдельных частей тела.
Облитерирующий тромбангиит (или болезнь Бюргера) связан, в первую очередь, с поражением кровеносных сосудов конечностей, проявляется болью в ногах и появлением больших язв на коже (кожный васкулит на ногах).
Болезнь Кавасаки поражает главным образом детей в возрасте до пяти лет и имеет типичные признаки васкулита (покраснение кожи, лихорадка, возможно воспаление глаз).
Узелковый периартериит в основном поражает средние кровеносные сосуды в различных частях тела, включая почки, кишечник, сердце, нервную и мышечную систему, кожу. Кожные покровы отличаются бледностью, сыпь при васкулите данного типа имеет пурпурный цвет.
Микроскопический полиангиит затрагивает в основном мелкие сосуды на коже, легких и почках. Это приводит к патологическим изменениям в органах, к нарушениям их функций. Болезнь характеризуется значительными поражениями кожи, лихорадкой и потерей веса у больных, появлением гломерулонефрита (иммунного поражения клубочков почек) и кровохарканья (легочный васкулит)
Церебральный васкулит (или васкулит мозга) – тяжелое заболевание, выражающееся воспалением стенок сосудов головного мозга. Может привести к кровоизлиянию, некрозу тканей. Причины появления этого вида сосудистого васкулита еще выясняются.
Гигантоклеточный артериит (болезнь Хортона). Процесс охватывает преимущественно артерии головы. Характерны приступы головной боли, гиперчувствительность кожи головы, боли в мышцах челюсти при жевании, нарушения зрения вплоть до слепоты.
Причины васкулита
Врачи еще не могут до конца определить причины первичного васкулита. Есть мнение, что это заболевание носит наследственный характер и связано с аутоиммунными нарушениями (аутоиммунный васкулит), плюс играют свою роль негативные внешние факторы и инфицирование золотистым стафилококком.
Причиной развития вторичного (инфекционно-аллергическоговаскулита) у взрослых является перенесенная инфекция.
Среди других причин васкулита можно выделить следующие:
Церебральные васкулопатии (васкулиты): особенности клиники, диагностика, принципы лечения
4-5 сентября в г. Бердянске состоялась междисциплинарная научно-практическая конференция с международным участием «Мозг и сердце», в работе которой приняли участие ведущие украинские кардиологи и неврологи.О трудностях диагностики и лечения васкулитов центральной нервной системы (ЦНС) рассказала заведующая кафедрой неврологии и нейрохирургии Донецкого национального медицинского университета (г. Лиман), кандидат медицинских наук Софья Вениаминовна Селезнева.
– Васкулит ЦНС характеризуется воспалением стенок сосудов с фибриноидным некрозом и лейкоцитарной инфильтрацией, сужением просвета сосуда, повреждением сосудистой стенки, возникновением аневризм и кровоизлияний, высоким риском тромбоза. В большинстве случаев сосуды головного мозга поражаются при системных заболеваниях, но описаны и изолированные церебральные ангииты. При системных васкулитах мозговые сосуды вовлекаются в патологический процесс в 40% случаев.
Классификация церебральных васкулитов:
1. Первичные васкулиты (встречаются редко):
2. Вторичные васкулиты:
Первичные васкулиты ЦНС встречаются крайне редко. Диагноз изолированного ангиита ЦНС является, прежде всего, диагнозом исключения и требует гистологического подтверждения.
Клинические симптомы церебрального васкулита в большинстве случаев являются отражением мультифокальной церебральной ишемии. Наиболее частые проявления – диффузная головная боль, психические расстройства, нарушения зрения, эпилептические приступы, гемисиндромы и признаки поражения ствола мозга, миалгии при миозитах. У таких пациентов могут наблюдаться также множественные моно- и полинейропатии, связанные с поражением vasa nervorum. При неврологическом осмотре у пациентов с церебральным васкулитом можно выявить сенсомоторный дефицит, психические нарушения в виде когнитивного дефицита, изменений личности, аффективных или психотических расстройств.
Характерная неврологическая симптоматика сочетается также с общими симптомами, такими как лихорадка, ночная потливость, потеря массы тела, адинамия. Помочь в установлении диагноза могут признаки поражения других органов и систем, поскольку васкулопатии зачастую носят системный характер. При поражении кожи наблюдаются пурпура, некрозы и язвы, крапивница, феномен Рейно. Васкулит сосудов дыхательной системы приводит к развитию синусита, кровохарканья, язв слизистой оболочки, астматических симптомов. Васкулит сосудов сердца проявляется болью, схожей со стенокардитической, явлениями перимиокардита, тромбозами, стенозами, аневризмами и эмболическими инфарктами. При поражении сосудов желудочно-кишечного тракта пациенты отмечают боли в животе по типу колик и стул с примесью крови; сосудов мочевой системы – олигурию, полиурию, отеки, гематурию; сосудов, кровоснабжающих опорно-двигательный аппарат, – отеки суставов, миалгии, артралгии.
Диагноз церебрального васкулита устанавливается на основании результатов клинического, лабораторного и нейровизуализационного (магнитно-резонансная томография, ангиография) исследований. Для подтверждения диагноза необходимо проведение биопсии с гистологическим исследованием. Наличие воспалительного процесса в ЦНС и сосудистых очагов указывает на церебральный васкулит.
Васкулит внутричерепных сосудов может осложняться рецидивирующей церебральной ишемией, поражением нескольких участков сосуда и сосудистых бассейнов, окклюзией сосудов.
Вторичные васкулиты, которые наблюдаются в основном при системных заболеваниях, встречаются гораздо чаще. Поражение нервной системы при СКВ, по данным разных авторов, выявляется в 25-75% случаев. СКВ – это системное аутоиммунное ревматическое заболевание, которым преимущественно страдают женщины молодого возраста. Этиология СКВ неизвестна, патогенез характеризуется гиперпродукцией широкого спектра органонеспецифических аутоантител, которые вызывают иммунное воспаление в различных тканях и органах.Вовлечение в патологический процесс ЦНС в период высокой активности СКВ является прогностически неблагоприятным и по частоте смертельных исходов сопоставимо с нарушениями со стороны почек.
Характерная особенность СКВ – многообразие клинических проявлений (полисиндромность) и вариантов течения болезни. Поражение ЦНС при СКВ возникает вследствие различных патологических механизмов – ишемии, кровоизлияний, очагового поражения белого вещества мозга по типу демиелинизации и лейкоэнцефалопатии, нейрональной дисфункции. Одной из главных причин поражения нервной системы при СКВ является васкулопатия с гиалинизацией сосудов, периваскулярным лимфоцитозом и эндотелиальной пролиферацией (отмечается у 65% больных), тромбозами и истинными васкулитами (наблюдаются у 15%), инфарктами и геморрагиями преимущественно в поверхностных слоях коры головного мозга. У 80% больных СКВ обнаруживаются признаки острой или хронической недостаточности мозгового кровообращения. Инсульты у больных СКВ могут возникать вследствие кардиогенной эмболии (эндокардита Либмана-Сакса), образования антифосфолипидных антител, васкулопатии, реже – иммунного васкулита. Эти механизмы приводят к поражению не только центральной, но и периферической нервной системы.
Клинические проявления поражения ЦНС при СКВ могут быть явными (например, психозы, инсульты, эпилепсия) или скрытыми (головная боль, нейрокогнитивная дисфункция). Выраженность симптомов значительно варьирует, они могут быть едва заметными и расцениваться как невротические реакции. Все нейропсихические нарушения, развивающиеся у пациентов с СКВ, можно разделить на диффузные (эпилепсия, психические расстройства) и локальные (инсульт). Диагностика острых проявлений поражения ЦНС на фоне высокой воспалительной активности при СКВ практически не представляет трудности. Диагностика вялого течения церебрального васкулита, когда присутствуют лишь субъективные симптомы, а неврологические знаки выявить крайне трудно, напротив, является достаточно сложной задачей. Специфических инструментальных данных, которые характеризуют поражение ЦНС при СКВ, нет.
Признаки, указывающие на поражение нервной системы при СКВ:
Диагностические критерии (нейро-СКВ), предложенные Американской ревматологической ассоциацией (АРА, 1999).
1. Неврологические проявления:
а) судорожные приступы;
б) очаговые двигательные или чувствительные нарушения (гемипарезы, параличи черепных нервов, нарушения походки, поперечный миелит, нейропатия);
в) генерализованные расстройства (нарушения сознания, энцефалит, органические мозговые синдромы).
2. Психические изменения:
а) психоз (эндогенная депрессия, циклические аффективные нарушения, шизофреноподобное расстройство);
б) психоорганические синдромы.
1. Неврологические признаки:
а) парестезии без объективных нарушений чувствительности;
в) псевдоотек диска зрительного нерва.
2. Психические отклонения:
а) реактивная депрессия;
б) перепады настроения;
в) снижение умственных способностей;
д) нарушения поведения.
При поражении ЦНС больным СКВ должен проводиться тот же диагностический комплекс, что и пациентам без ревматической патологии с подобной симптоматикой. Согласно рекомендациям Европейской лиги против ревматизма (EULAR) по лечению СКВ, при подозрении на воспалительный генез поражения ЦНС у таких больных к терапии глюкокортикоидами должны быть добавлены цитостатики.
Профилактика тромбозов – важнейшая превентивная мера у пациентов с поражением сосудов. Золотым стандартом антитромботической терапии является ацетилсалициловая кислота. Процесс тромбообразования запускается при нарушении целостности эндотелия сосудов. Воспалительное повреждение эндотелия или нарушение целостности атеросклеротической бляшки внутри сосуда также инициирует процесс агрегации тромбоцитов и образования тромба. Международные и национальные кардиологические общества рекомендуют применять ацетилсалициловую кислоту в дозе 75 мг как для первичной профилактики тромбозов и других сердечно-сосудистых событий, так и для вторичной профилактики с целью снижения частоты тромботических осложнений у пациентов с острой и хронической формами ишемической болезни сердца, заболеваниями периферических артерий, нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе. Ацетилсалициловая кислота (Магникор ® ), как известно, не влияет на вязкость крови, но снижает агрегацию тромбоцитов, препятствуя образованию тромбов.
Одним из современных направлений антитромботической терапии у пациентов с СКВ является назначение цилостазола (Плестазол ® ), который угнетает агрегацию тромбоцитов, ингибирует пролиферацию гладкомышечных клеток, расширяет сосуды и опосредованно снижает уровень общего холестерина, липопротеинов низкой плотности и триглицеридов. Плестазол ® назначают с целью профилактики повторного инсульта, тромбоза и рестеноза после реконструктивных сосудистых операций, стентирования, а также для лечения перемежающей хромоты и постинсультного синдрома.
В клинических исследованиях цилостазол не уступал в эффективности ацетилсалициловой кислоте; в систематическом обзоре ряда исследований (n=3477) он продемонстрировал высокую результативность во вторичной профилактике инсульта.
Подготовила Мария Маковецкая
СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Неврологія
Питання фізіології та патофізіології біологічних ритмів, аналізу їхньої ролі в патогенезі різноманітних захворювань (як і значення хронобіології та хрономедицини загалом) є сьогодні одними з найактуальніших у клінічній практиці для лікарів усіх спеціальностей – від неврологів і ендокринологів до сімейних лікарів. Це пояснюється тим, що дослідження механізмів циклічності процесів життєдіяльності організму від молекулярного до системного рівнів дозволили наблизитися до розуміння можливостей їхньої спрямованої фармакологічної регуляції при різних формах патології, пов’язаних насамперед із порушеннями функцій центральної нервової системи (ЦНС).
4 жовтня стало відомо, хто отримає Нобелівську премію з фізіології та медицини – 2021. Нобелівський комітет ухвалив рішення про нагородження фізіолога Девіда Джуліуса з Каліфорнійського університету (США) та невролога Ардема Патапутяна з Центру дослідження Скриппса в Ла Джоллі, Каліфорнія, за відкриття рецепторів температури та дотику. Дослідження в цьому напрямі велися ще в 1990-х роках, і ось для науковців настала мить заслуженої слави [1, 2].
Біль – це проблема, з якою стикається багато людей, тому завжди актуальним є питання наявності доказових засобів, які зможуть забезпечити знеболення при гострому болю та больовому синдромі.
Церебральный васкулит что это такое
Первичный васкулит (ПВ) центральной нервной системы (ЦНС) — редкое заболевание, вовлекающее исключительно сосуды головного, реже спинного мозга и их оболочек, причина которого до настоящего времени остается нераскрытой, а клиническая диагностика сопряжена с немалыми трудностями. В литературе ПВЦНС также описывается под названиями: первичный ангиит ЦНС, изолированный васкулит (ангиит) ЦНС [1—4]. Термин ПВЦНС закреплен в номенклатуре васкулитов, принятой на международной конференции, состоявшейся в 2012 г. и посвященной ее пересмотру (International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides), и отнесен к рубрике васкулитов одного органа [5]. Термин «первичный» подразумевает, что васкулит не является вторичным по отношению к каким-либо другим заболеваниям. Ко вторичным васкулитам, с которыми необходимо дифференцировать ПВЦНС, относятся болезнь Такаясу, гигантоклеточный артериит (поражение артерий крупного калибра), узелковый периартериит, болезнь Кавасаки (поражение артерий среднего размера), васкулиты, ассоциированные с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами, иммунокомплексные васкулиты (поражение мелких артерий), болезнь Бехчета (поражение сосудов различного калибра), а также васкулиты при системных заболеваниях (системная красная волчанка и другие ревматологические заболевания) и васкулиты, связанные с вероятной этиологией (гепатит С и В, сифилис, онкология, иммунные, лекарственные и др.) [5]. Васкулиты при инфекционных заболеваниях, связанные с воспалительными изменениями стенки сосудов вследствие инвазии в нее различных патогенных организмов, с которыми также дифференцируется ПВЦНС, в номенклатуру васкулитов не включены [3, 5—7]. ПВЦНС, так же как и прочие, представленные в номенклатуре, разделяются в зависимости от калибра пораженных сосудов: васкулиты крупных, средних и мелких сосудов [8—10].
Эпидемиологические данные
Распространенность васкулитов ЦНС с точностью неизвестна, поскольку их часто не распознают из-за неспецифичности клинических проявлений, отсутствия серологических маркеров воспаления, а также в связи с тем, что церебральная ангиография, магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга и биопсия головного мозга могут давать ложноположительные и/или ложноотрицательные результаты. Данные об относительной частоте ПВЦНС и вторичных васкулитов с поражением ЦНС противоречивы. Одни авторы указывают, что частота ПВЦНС составляет 1,2% от всех васкулитов, поражающих ЦНС [11], и что они встречаются реже, чем системные васкулиты с поражением ЦНС [2, 7]. В отличие от этого данные клиники Mayo свидетельствуют о преобладании ПВЦНС среди всех васкулитов с поражением ЦНС [12].
К 1986 г. в англоязычной литературе было опубликовано всего 46 наблюдений ПВЦНС [13]. В последние годы благодаря совершенствованию инструментально-лабораторной базы, они распознаются чаще, чем ранее, особенно по сравнению со вторичными васкулитами, что отражается и в росте числа публикаций, посвященных ПВЦНС [2—4, 6—10, 14—23].
По данным клиники Mayo, располагающей наибольшим числом наблюдений ПВЦНС, верифицированных с помощью ангиографии или биопсии головного мозга (101 больной к 2007 г. и 163 больных к 2015 г.), его ежегодная частота у взрослых составляет 2,4 случая на 1 млн населения [10, 20]. Возраст больных в этой серии наблюдений, а также среди еще одной большой группы больных (102 пациента), описанных французскими исследователями [24], колебался от 17 до 85 лет, составляя в среднем 48 лет. M. Lucke и R. Hajj-Ali отмечают, что пик заболевания приходится на возраст 50 лет [22]. Заболевание встречается не только у взрослых, но и у детей [6, 25]. Гендерные различия в больших сериях наблюдений, представленных в литературе американскими и французскими исследователями, не были существенны: первые отмечали небольшое преобладание женщин (56%) [19], вторые — мужчин (53%) [17]. В отдельных небольших сериях больных, упомянутых в обзоре J. Birnbaum и D. Hellman, отмечено двукратное преобладание мужчин [4]. Среди детей ПВЦНС чаще встречается у мальчиков (62—74%) [25, 26]. M. Twilt и S. Benseler отмечают отличия гендерного распределения у детей в зависимости от калибра пораженных артерий: васкулит с поражением мелких артерий чаще встречается у девочек, с поражением средних и крупных артерий — у мальчиков [6].
История изучения ПВЦНС, критерии диагностики
Одни из первых описаний ПВЦНС были сделаны в 50-е годы прошлого столетия W. Newman, A. Wolf [27] и H. Cravioto, I. Feigin [28]. Так как методом верификации ПВЦНС было патоморфологическое исследование, заболевание считалось фатальным. В 80-е годы число публикаций значительно возросло благодаря широкому применению в клинике инвазивной контрастной ангиографии, позволившей верифицировать васкулиты по характерному признаку — чередованию участков сужения и расширения артерий. Большинство описанных случаев не были верифицированы патоморфологически, что в некоторых из них не исключало гипердиагностику [23].
В 1988 г. американские ревматологи L. Calabrese, J. Mallek [13] на основе анализа 8 собственных и 40 случаев, описанных в литературе, предложили следующие диагностические критерии ПВЦНС, поражающего мелкие артерии: 1) наличие неврологического или психического дефекта, необъяснимого другими причинами; 2) наличие классических ангиографических признаков (распространенные чередующиеся участки расширения и сужения мелких артерий) или гистопатологических проявлений ПВЦНС; 3) отсутствие признаков системного васкулита или любых других заболеваний, которые могли бы вызвать такую же ангиографическую картину.
К концу ХХ века стало очевидным, что случаи ПВЦНС с доброкачественным течением, благоприятным прогнозом и ангиографическими изменениями в виде чередующихся участков сужения и расширения в действительности могут представлять собой не васкулит, а невоспалительную обратимую церебральную ангиопатию [29, 30], для обозначения которой L. Calabrese и соавт. [31] предложили термин «обратимый церебральный вазоконстрикторный синдром» (англ.: reversible cerebral vasoconstriction syndrome — RCVS). Это основное заболевание, которое может имитировать ПВЦНС.
В первой декаде 2000-х годов было предложено разделять ПВЦНС в зависимости от калибра пораженных сосудов. Васкулиты мелких артерий также обозначаются как ангиографически негативные, поскольку их верификация возможна только при биопсии головного мозга. Васкулиты средних/крупных артерий — как ангиографически позитивные [8, 10, 15]. Необходимость такого разделения продиктована отличием их клинических проявлений, течения, диагностических и лечебных подходов. Следует отметить, что понятия васкулит мелких артерий и ангиографически негативный васкулит не всегда равнозначны, так как иногда васкулит мелких артерий верифицируется при контрастной ангиографии [19]. Согласно международной номенклатуре васкулитов, принятой в 2012 г. [5], к крупным артериям относятся аорта и ее ветви, к средним — основные висцеральные артерии и отходящие от них ветви, к мелким — интрапаренхиматозные артерии, артериолы, капилляры. Применительно к головному мозгу крупными считаются внутренняя сонная артерия (ВСА) и позвоночная артерия (ПА), средними — средняя (СМА), передняя (ПМА), задняя (ЗМА) мозговые артерии, базилярная артерия (БА) и их интракраниальные ветви, мелкими — внутримозговые сосуды. Вместе с тем необходимо отметить, что до настоящего времени нет единого подхода к оценке размера сосудов головного мозга, чем, очевидно, отчасти объясняются различия данных американских и французских исследователей.
Существенным прорывом в неинвазивной верификации васкулитов крупных и средних артерий стало использование высокоразрешающей МРТ с толщиной срезов не более 3 мм для оценки состояния артериальной стенки до и после введения контраста. С помощью этого метода T. Bley и соавт. в 2005 г. показали возможность выявления воспалительных изменений по накоплению контраста в стенке поверхностной височной артерии у больных с гигантоклеточным артериитом [32]. Причем чувствительность и специфичность МРТ и гистологических методов диагностики в этих случаях были сходными (около 80 и 100% соответственно). В 2007—2008 гг. W. Kuker и соавт. для верификации воспаления в крупных артериях мозга (интракраниальные отделы ВСА и ПА, начальные отделы СМА, ПМА, ЗМА и БА) предложили проведение мультипланарной высокоразрешающей МРТ в режиме Т1 с подавлением сигнала от жировой ткани до и после введения контраста, которая позволяет обнаружить утолщение артериальной стенки и накопление в ней контраста [33—35]. В 2010 г. T. Saam и соавт. предложили протокол проведения высокоразрешающей МРТ с подавлением сигнала не только от жировой ткани, но и от движущейся крови (режим Dark blood — черная кровь) для верификации васкулита интракраниальных и цервикальных артерий [36].
К настоящему времени наибольшее число больных (более 100 наблюдений) с ПВЦНС, поражающим сосуды разного калибра, обследованы в клинике Mayo (США) [19] и во Франции [16, 17]. Несмотря на накопившиеся новые данные и появившиеся диагностические возможности, критерии диагностики ПВЦНС, разработанные около 30 лет назад для мелких артерий, остаются прежними и используются для артерий разного калибра. Сложность и малоизученность проблемы ПВЦНС инициировали объединение усилий исследователей разных стран для проведения международного исследования [37].
Морфологические изменения при ПВЦНС
Выделяют 3 основных гистопатологических варианта ПВЦНС [38, 39]. Наиболее частым из них является гранулематозный васкулит, доля которого среди всех ПВЦНС составляет 58%. Он характеризуется наличием вокруг сосудов мононуклеарного воспаления в сочетании с образованием гранулем в разных слоях сосудистой стенки и наличием полинуклеарных клеток. Почти в 50% случаев отмечается отложение бета-амилоида в сосудистой стенке. Этот вид васкулита описывается как А-β — связанный ангиит (A-β-related angiitis — ABRA) [40]. Его необходимо дифференцировать от церебральной амилоидной ангиопатии (ЦАА) с периваскулярной воспалительной реакцией (моно- и полинуклеарные клетки), при которой гранулемы отсутствуют. Причина воспалительной реакции на отложение β-амилоида окончательно не ясна. J. Eng и соавт. предполагают, что фактором риска его развития является генотип APOE ε4/ε4 [41]. По мнению C. Giannin, взаимоотношение между ABRA и ЦАА с периваскулярной воспалительной реакцией — являются ли они самостоятельными или патогенетически связанными заболеваниями — не установлено [39].
Лимфоцитарный васкулит составляет 28% всех случаев ПВЦНС и характеризуется выраженной инфильтрацией сосудистой стенки лимфоцитами, а иногда и плазматическими клетками, что ведет к ее дезорганизации и деструкции. Наличие отдельных периваскулярных мононуклеарных клеток не является основанием для диагностики лимфоцитарного васкулита. Значительная лимфоцитарная инфильтрация вещества головного мозга при лимфоцитарном васкулите отсутствует [39].
Некротизирующий васкулит встречается в 14% случаев и обычно поражает небольшие артерии мышечного типа. Морфологически изменения напоминают таковые при узелковом полиартериите и характеризуются трансмуральным фибриноидным некрозом с деструкцией внутренней эластической мембраны. Некроз сосудистой стенки является причиной внутримозговых кровоизлияний и микроаневризм. Состояние сосудистой стенки при дифференциальном диагнозе васкулита с другими причинами острых некрозов или кровоизлияний в мозге должно оцениваться вне зон этих повреждений, так как в их пределах изменения сосудистой стенки носят вторичный характер и не являются признаком васкулита [39]. Ишемические изменения в биоптатах головного мозга при ПВЦНС обнаруживаются в 40—51% случаев, чаще всего при некротизирующем васкулите, кровоизлияния — в 12% [39]. Морфологические изменения при ПВЦНС, как правило, обнаруживаются в артериях небольшого и среднего калибра и артериолах, тогда как в венах они выявляются редко [11]. В отдельных случаях находят изолированное поражение вен небольшого и среднего калибра белого вещества полушарий головного мозга и его мягкой мозговой оболочки. В наблюдении J. Mlakar и соавт. оно было представлено гранулематозным воспалением вен в виде аккумуляции эпителиоидных макрофагов с лимфоцитами, расположенными по периферии гранулемы, и отдельными гигантскими клетками типа Лангерганса, рассеянными среди макрофагов и лимфоцитов. Поскольку эндотелий вен практически был интактен, предполагалось, что патогенный антиген, вызвавший воспалительную реакцию вокруг вен, распространялся со стороны их адвентиции [42] и имел сродство к венам.
Этиология и патогенез ПВЦНС
До настоящего времени этиология и патогенез остаются недостаточно изученными [22]. В литературе широко обсуждается роль инфекции, особенно учитывая частый гранулематозный и лимфоцитарный типы воспаления, выявляемые при морфологическом исследовании. В качестве этиологических факторов придается значение вирусу ветрянки (Varicella zoster virus — VZV) [43—45], вирусу Эпштейна—Барр [46], вирусу лихорадки Западного Нила [47] и вирусу иммунодефицита человека [48]. Необходимо подчеркнуть, что патогенные агенты исполняют роль провоцирующего фактора, приводящего к развитию иммунного воспаления в сосудистой стенке, и что ПВЦНС не относится к инфекционным васкулитам. Наиболее ярко это демонстрируется на примере вируса VZV. После перенесенной общей инфекции (ветряная оспа) вирус в латентной форме персистирует в тригеминальном и цереброспинальных ганглиях. При снижении иммунитета вирус активируется и трансаксонально может достигать стенки ВСА (из тригеминального ганглия) или ПА (из верхних цереброспинальных ганглиев), инициируя в них воспалительные изменения, в генезе которых определяющая роль принадлежит иммунным реакциям. Клиническим подтверждением роли VZV в поражении церебральных артерий является повышение частоты инсультов после перенесенной VZV-инфекции. Данные иммуногистохимического исследования, обнаружившие присутствие антигена VZV в адвентиции на начальных стадиях заболевания, а позже — в медии и интиме, также подтверждают роль трансаксонально распространяющегося VZV в поражении сосудистой стенки. Ее изменение представлено утолщением интимы, миоциты которой экспрессируют актин и миозин [45]. Подтверждением иммунных механизмов служит эффект от лечения кортикостероидами и иммуносупрессантами [21].
Значение иммунных механизмов в генезе ПВЦНС подчеркивается случаями его развития у больных с первичным и приобретенным иммунодефицитом. Предполагается, что определенное значение имеет система гистосовместимости классов I и II. Ее типирование у больной с изолированным васкулитом обеих ВСА обнаружило HLA-аллели, ассоциирующиеся с болезнью Такаясу (B52), болезнью Бехчета (В51), гигантоклеточным артериитом (DR 4), тогда как клинико-лабораторных признаков этих заболеваний у больной не было [49].
Фундаментальное значение в раскрытии триггерной роли вирусов и роли иммунной системы в развитии первичного васкулита крупных и средних артерий представляет работа C. Weyand и соавт., посвященная изучению механизмов развития воспаления в стенке крупных артерий на модели гигантоклеточного артериита, в генезе которого придается значение герпетической инфекции [50]. Отличительной чертой этих артерий является наличие в их адвентиции и медии дендритных клеток, которые осуществляют взаимодействие сосудистой стенки и иммунной системы. При васкулите они трансформируются, увеличиваются в количестве, распределяются по всей стенке и участвуют в прогрессировании заболевания. Предполагается, что стимуляция дендритных клеток осуществляется через Тoll-подобные рецепторы, причем в качестве стимула (локального или системного) рассматриваются различные инфекционные агенты. Стимуляция дендритных клеток вызывает активацию иммунной системы с притоком в артериальную стенку Т-клеток, преимущественно CD4 Т-клеток и макрофагов. Они проникают в стенку по собственным сосудам артерий (vasa vasorum), переходят в межклеточное пространство и направляются от адвентиции к интиме. В типичной ситуации высокоактивированные макрофаги, известные как гистиоциты, собираются в гранулемы, которые окружены Т-клетками. В месте повреждения сосудов при васкулите обнаруживается множество эффекторных цитокинов. Выделяют два основных кластера цитокинов, связанных с развитием воспаления сосудистой стенки и активностью заболевания. Для первого из них центром является ось IL-6/IL-17, для второго — IL-12/IFN-γ. Предполагается, что первый кластер связан с остротой процесса, учитывая его высокую чувствительность к кортикостероидной терапии. Активация второго кластера цитокинов ответственна за переход заболевания в хроническую стадию. Наблюдающаяся при этом активация макрофагов с выделением сосудистых ростковых факторов, металлопротеиназ вызывает деградацию экстраклеточного матрикса сосудистой стенки, усиливает провоспалительную активность эндотелия и пролиферацию гладкомышечных клеток. В сосудистой стенке IFN-γ запускает сигнальные пути миграции и пролиферации для гладкомышечных клеток, что приводит к сужению просвета сосуда гиперплазированной интимой, формированию неоваскулярной сети капилляров. IFN-γ может вызывать не только пролиферацию, но и апоптоз гладкомышечных клеток, т. е. исполнять роль сигнала, который разделяет гладкомышечные клетки на пролиферирующие и погибающие. Особенностью кластера цитокинов, связанных с Тh1-клетками, является его нечувствительность к стероидам и персистирование высокого уровня IFN-γ в крови, несмотря на иммуносупресантную терапию, что поддерживает хроническое воспаление. Дальнейшее изучение данных механизмов поможет выявить маркеры активности заболевания и эффективности проводимого лечения [50].
Клиническая картина
Клинические проявления ПВЦНС разнообразны и включают головную боль (51—65%), когнитивные нарушения (36%—54%), инсульты (40%), преходящие нарушения мозгового кровообращения (26%), эпилептические приступы (20—35%), снижение уровня бодрствования (26%), психические расстройства (22%), парезы конечностей (5%), снижение зрения (11%), отек дисков зрительных нервов (4%) [17, 19, 51]. Указанная симптоматика в 68% случаев развивается остро, в остальных — имеет постепенно прогрессирующее течение.
Первыми клиническими проявлениями у 71% больных являются инсульты, стойкий неврологический дефицит, головная боль и когнитивные нарушения [19]. Иногда заболевание дебютирует эпилептическими приступами [52].
Клинические проявления зависят от калибра пораженных сосудов. Отличительной особенностью васкулита мелких артерий, верифицированного при биопсии мозга, является более частое развитие когнитивных нарушений (67—71%), чем при поражении крупных/средних артерий, верифицированном при ангиографии (36—47%) [17, 19]. H. De Boysson и соавт. [17] отмечают также более молодой возраст больных с поражением мелких артерий (41,5 года против 48,5 года при поражении артерий среднего/крупного калибров), более частое развитие у них эпилептических приступов (77% против 21%), дискинезий (35% против 9%), снижения уровня бодрствования (42% против 21%). Отличительной особенностью клинических проявлений артериита крупных/средних артерий является более частое развитие преходящих нарушений мозгового кровообращения, инсультов, очаговых неврологических нарушений, частота которых достигает 50—88% [17, 19]. M. Lucke и R. Hajj-Ali обращают внимание на то, что нарушения мозгового кровообращения развиваются в разных сосудистых бассейнах и часто сочетаются с воспалительными изменениями в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) [22]. Наряду с неврологической симптоматикой у 10% больных, по данным клиники Mayo, отмечаются повышенная утомляемость, снижение аппетита, потеря массы тела, артралгии, а у 14% больных — повышение температуры [19].
Описания серии больных с васкулитом крупных артерий (ВСА, ПА), верифицированным накоплением контраста в их стенке, в литературе отсутствуют. Имеются лишь сообщения об отдельных пациентах, ишемические инсульты у которых имели тенденцию к рецидивам с развитием в пределах одной сосудистой системы (вертебрально-базилярной или каротидной) [49, 53]. На ранней стадии заболевания просвет артерий мог быть не стенозирован, тогда как при МРТ-исследовании выявлялось накопление контраста артериальной стенкой — признак ее воспалительных изменений [53]. После лечения стероидами одни авторы [53, 54] наблюдали исчезновение или уменьшение накопления контраста сосудистой стенкой, другие [49] отмечали его персистирование на протяжении 6 мес при положительном клиническом эффекте.
Среди ПВЦНС с поражением мелких артерий выделяют ангиит, характеризующийся отложением β-амилоидного пептида в мелких артериях коры и лептоменингеальной оболочке (ABRA) [19, 55]. Он развивается в более пожилом возрасте, чаще дебютирует когнитивными нарушениями и эпилептическими приступами, характеризуется повышением белка в ЦСЖ, частым накоплением контраста оболочками головного мозга при МРТ, хорошим эффектом от лечения стероидами (монотерапия или в сочетании с циклофосфамидом).
В рамках ПВЦНС, в основном поражающем мелкие артерии, выделяется опухолеподобная форма [15, 56]. Она развивается в более молодом возрасте (средний возраст 37 лет) и в 90% случаев проявляется эпилептическими приступами. МРТ обнаруживает одиночные или множественные очаги, накапливающие контраст, окруженные отеком и оказывающие объемное воздействие на смежные структуры головного мозга. Очень часто этот подвид ПВЦНС ошибочно рассматривается как опухоль или лимфома. Дифференциальной диагностике с опухолью помогает биопсия головного мозга и МР-спектроскопия. Лечение глюкокортикоидами в сочетании с циклофосфаном дает хороший эффект, однако у половины больных в последующем отмечаются рецидивы, требующие повторного курса лечения [56].
Течение ПВЦНС может быть как прогрессирующим, с повторными обострениями, так и монофазным. Среди 102 больных, описанных H. Boysson и соавт. [17], обострения заболевания происходили в трети случаев, причем чаще при поражении мелких, чем крупных артерий (54% против 24%). К. Maclaren и соавт. также указывают на более частые обострения при поражении мелких артерий [8]. Они происходили на фоне низких поддерживающих доз преднизолона или азатиоприна либо при отмене препаратов. В целом при поражении мелких артерий заболевание протекало тяжелее, с развитием энцефалопатии, проявляющейся когнитивными нарушениями и эпилептическими приступами, тогда как при поражении средних и крупных артерий обычно имелся очаговый неврологический дефицит, обусловленный инсультом. Функциональное состояние больных, по данным динамического наблюдения, продолжавшегося в среднем 53 мес, существенно не зависело от калибра пораженных артерий [17].
В отличие от данных H. Boysson и соавт. [17] C. Salvarani и соавт. [19—21] указывают на более тяжелое, быстро прогрессирующее течение заболевания у больных с двусторонними, множественными изменениями церебральных артерий по данным ангиографии и множественными инфарктами головного мозга на МРТ, тогда как при поражении мелких артерий течение заболевания более доброкачественное. Функциональный неврологический дефицит в среднем через год от дебюта заболевания был больше при васкулите, верифицированном ангиографически, чем при васкулите мелких артерий, включая амилоидассоциированный васкулит, встречающийся в более старшей возрастной группе.
Различия между данными французских и американских исследователей, возможно, связаны с селекцией больных, разной стандартизацией калибра артерий головного мозга (мелкие, средние, крупные), а также с преобладанием у больных, описанных H. Boysson и соавт., лимфоцитарного васкулита [17].
Как американские, так и французские исследователи указывают на зависимость течения заболевания, а именно частоты рецидивов, от проводимого лечения. Так, C. Salvarani и соавт. отметили меньшую частоту рецидивов, если в дебюте заболевания кортикостероиды сочетали с циклофосфаном, а не применяли как монотерапию (18% против 39%) [20]. H. Boysson и соавт. указывают на более редкие обострения и лучший функциональный исход, если после лечения в острой стадии заболевания продолжается поддерживающая терапия [24].
У 10% больных ПВЦНС имеет катастрофическое течение, для которого характерно быстрое, в течение нескольких дней снижение уровня бодрствования и появление дыхательных нарушений. Если в течение первых недель не наступает летальный исход, функциональное состояние больных к концу лечения не отличается от такового при менее тяжелом течении заболевания [57].
Диагностика ПВЦНС
Она основывается на описанных выше критериях, предложенных в 1988 г. L. Calabrese и J. Mallek [13]. Несмотря на успехи, достигнутые в изучении ПВЦНС, его диагностика до настоящего времени представляет значительные трудности. На это указывает длительный временной интервал (170 дней) между дебютом заболевания и его диагностикой [14]. Диагностические трудности во многом связаны отсутствием специфичных и чувствительных лабораторно-инструментальных тестов, в связи с чем большое значение имеет комплексная оценка клинико-лабораторно-инструментальных данных.
Исследование крови. Специфичные и чувствительные для ПВЦНС серологические маркеры отсутствуют [15]. В наиболее многочисленных сериях ПВЦНС, представленных в литературе, у 18% больных отмечено повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), у 27—33% — повышение С-реактивного белка, обычно небольшое. Ревматоидный и антинуклеарный факторы, антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА), антитела к экстрагированному ядерному антигену, комплимент, криоглобулины, волчаночный антикоагулянт, ВИЧ были отрицательными или в пределах нормы [16, 19]. Среди небольших групп больных с ПВЦНС в отдельных случаях отмечали небольшое, диагностически незначимое повышение АНЦА и антинуклеарного фактора [8, 51].
Исследование ЦСЖ. Небольшой лимфоцитарный плеоцитоз и/или умеренное повышение белка обнаруживают у 69—94% [10, 15, 17, 22, 51]. Чаще всего изменения выявляют при поражении мелких, чем крупных сосудов [17, 19, 51]. Так, H. de Boysson и соавт. [17] выявили их у 91% больных с васкулитом мелких артерий и 62% больных с поражением крупных/средних артерий. C. Salvarani и соавт. [19] обнаружили повышение белка более 45 мг/дл или лейкоцитов более 5 клеток/мл у 81% пациентов. Более выраженное изменение ЦСЖ отмечено при васкулите мелких артерий, чем крупных (цитоз 16 клеток по сравнению с 4 клетками; белок — 98 мг/дл по сравнению с 56 мг/дл соответственно). Синтез олигоклональных антител S. Schuster и соавт. [51] обнаружили у 35% больных. Исследование ЦСЖ на различные инфекционные агенты с помощью иммуноферментного анализа и полимеразной цепной реакции (ПЦР), а также цитологическое исследование для исключения метастатического поражения не выявляют изменений [15]. F. Pagni и соавт. описали больного с васкулитом спинного мозга, верифицированным на секции, у которого при исследовании ЦСЖ методом ПЦР было найдено большое число копий вируса Эпштейна—Барр при отсутствии признаков острой или хронической инфекции, обусловленной этим вирусом [46].
Церебральная ангиография является одним из методов верификации ПВЦНС. Характерные изменения представлены распространенными чередующимися участками сужения и расширения артерий, как правило, двусторонними, окклюзией отдельных сосудов, замедлением времени прохождения контраста, неоваскуляризацией, микроаневризмами, ранним заполнением венозного русла, обеднением дистальных отделов сосудистых бассейнов. Необходимо иметь в виду, что основной ангиографический признак васкулита — чередование участков сужения и расширения артерий — неспецифичен и может наблюдаться при спазме артерий, отеке сосудистой стенке, пролиферации ее клеточных элементов, в связи с чем большое значение имеет комплексный анализ ангиографических и клинических данных. Кроме того, характерные для ПВЦНС изменения выявляются в артериях среднего и крупного калибра, тогда как разрешающие способности ангиографии не позволяют обнаружить их в мелких артериях (менее 0,2 мм) [58].
Среди 129 больных с васкулитом, обследованных в клинике Mayo, изменения при ангиографии были найдены в 88% случаев, причем в 96% из них изменения были двусторонними. Частота и распространенность поражения зависели от калибра пораженных сосудов. Поражение крупных артерий (интракраниальный отдел ВСА и ПА, проксимальные отделы СМА, ПМА, ЗМА, БА) выявлялось реже (66%), чем поражение артерий меньшего калибра (дистальные отделы интракраниальных артерий и их ветви второго порядка) (91%). Кроме того, поражение крупных артерий реже было двусторонним (55%) по сравнению с артериями меньшего размера (91%) [19].
Нейровизуализация. Изменения вещества головного мозга, выявляемые при МРТ у больных с ПВЦНС, неспецифичны. Они включают корковые и субкортикальные инфаркты, внутримозговые кровоизлияния, накопление контраста оболочками мозга или внутримозговыми очагами, участки повышенной интенсивности сигнала в режиме Т2 или FLAIR [59, 60]. В 5% случаев выявляются изменения в спинном мозге, чаще всего в грудном отделе [60]. При псевдотуморозной форме ПВЦНС обнаруживаются очаги, иногда с зонами некроза, перифокальным отеком, объемным воздействием на смежные структуры, которые накапливают контраст и нередко ошибочно трактуются как злокачественные опухоли или абсцесс [15, 60]. Частота опухолеподобных очагов при ПВЦНС, по данным G. Boulouis и соавт., составляет 12% [61].
По данным клиники Mayo, инфаркты головного мозга при МРТ были найдены у 54% из 149 обследованных больных с ПВЦНС [19]. Чаще их выявляли при ангиографически верифицированном васкулите, т. е. при поражении артерий среднего и крупного размера (66%), чем при васкулите, подтвержденном биопсией, т. е. при поражении мелких артерий (34%). Сходные данные получены S. Schuster и соавт. [51]: инфаркты головного мозга были найдены в 85,7% случаев при поражении крупных артерий, в 29,4% случаев при поражении мелких. C. Thaler и соавт. также указывают на типичность развития инфарктов головного мозга при поражении артерий среднего и крупного калибра: в этом случае они были выявлены у 19 из 25 больных, чаще всего в бассейне СМА, в отличие от этого инфаркты отсутствовали у всех 8 больных с поражением мелких артерий [62]. G. Boulouis и соавт. обнаружили при МРТ головного мозга множественные, двусторонние инфаркты, преимущественно в системе сонных артерий у 42% из 60 больных с ПВЦНС, верифицированным биопсией или ангиографически. В 55% случаев выявляли геморрагические инфаркты и паренхиматозные кровоизлияния, в 26% — острые конвекситальные субарахноидальные кровоизлияния [61].
Почти у всех больных наряду с инфарктами головного мозга при МРТ в режиме Т2 и FLAIR в белом веществе головного мозга обнаруживаются гиперинтенсивные очаги, трактовка которых вызывает диагностические трудности [15, 51].
Накопление контраста очагами или оболочками головного мозга чаще отмечено при васкулите мелких (60—77%), чем крупных (22—29%) артерий [19, 51, 61].
Редкой нейровизуализационной находкой среди больных, описанных S. Schuster и соавт., была выраженная атрофия головного мозга, в основе которой согласно данным биопсии лежало трансмуральное воспаление очень мелких сосудов [51].
При изолированном поражении церебральных вен небольшого и среднего калибра, верифицированном на секции, МРТ головного мозга в режиме Т2 и FLAIR обнаруживает линейной формы гиперинтенсивность в проекции вен и перивенозных пространств белого вещества полушарий головного мозга [42].
Характерными нейровизуализационными признаками амилоидассоциированного ангиита с периваскулярным воспалением, отличающими его от ЦАА, является накопление контраста мягкой мозговой оболочкой с сопутствующим инфильтративным изменением белого вещества полушарий головного мозга или без него (70% против 7%), а также более редкое развитие лобарных кровоизлияний (7% против 62%) [63].
Нейровизуализационное исследование в режиме ангиографии (МРА и КТА) может выявлять чередующиеся участки сужения и расширения артерий с гладкими или неровными контурами, дву- или односторонние. Результаты исследования артерий головного мозга с помощью МРА и КТА зависят от разрешающей способности используемого оборудования. Если ранее считалось, что МРА практически не имеет диагностической значимости, то согласно данным, опубликованным в 2017 г., изменения интракраниальных артерий при МРА были выявлены в 77% случаев [61]. Несмотря на улучшение разрешающей способности МРА, ее диагностические возможности меньше, чем у инвазивной контрастной ангиографии [60, 61]. Необходимо иметь в виду неспецифичность этих изменений, в связи с чем диагноз должен основываться на комплексной оценке клинических, лабораторных и ангиографических данных [15].
Исследование сосудистой стенки ВСА, ПА, СМА, ПМА, ЗМА, БА с помощью высокоразрешающей МРТ в режиме подавлением сигнала от жировой ткани и движущейся крови до и после введения контраста при толщине срезов не более 3 мм в больших сериях больных с ПВЦНС не проводилось [33—36]. В литературе описаны лишь отдельные больные, у которых при этом исследовании выявлено накопление контраста артериальной стенкой — признак ее воспалительных изменений [49, 51, 53, 54]. Накопление контраста артериальной стенкой в некоторых случаях уменьшалось или исчезало в среднем через 7 мес, в других — персистировало на протяжении более года, что, по-видимому, связано с разным ответом на проводимое лечение [36, 64, 65]. H. Noh и соавт. [53] подчеркнули, что накопление контраста может выявляться на ранней стадии ПВЦНС, когда явные изменения просвета артерии отсутствуют и контрастная ангиография дает негативные результаты. K. Ohno и соавт. [54] пришли к заключению, что феномен накопления может использоваться не только для верификации воспаления артериальной стенки, но и для мониторирования активности заболевания: после лечения кортикостероидами и микофенолатом мофетилом 2 детей с ПВЦНС и ишемическими инсультами, обусловленными стенозами СМА и ВСА, накопление контраста их стенкой значительно уменьшилось. Вместе с тем K. Fukuma и соавт. отметили, что накопление контраста артериальной стенкой не всегда свидетельствует об активности воспалительного процесса: они наблюдали его персистирование в стенке ВСА, несмотря на улучшение сигнала от кровотока по СМА и ПМА после лечения стероидами [49]. E. Obusez и соавт. полагают, что длительно персистирующее накопление контраста артериальной стенкой на фоне лечения может быть связано не с текущим воспалением, а с поствоспалительным повреждением эндотелиальных контактов [65].
Накопление контраста в артериальной стенке обнаруживается не только при ПВЦНС, но и при постветряночной васулопатии, саркоидозе, гигантоклеточном артериите, ревматологических заболеваниях, сифилисе, боррелиозе [33, 34, 66, 67]. Кроме того, умеренное накопление может наблюдаться при атеросклерозе, болезни моямоя и диссекции магистральных артерий головы [64].
Ультразвуковое исследование (УЗИ) экстракраниальных артерий с введением контраста. Данное исследование с введением специального контраста