цефурус или цефтриаксон что лучше

Цефурус или цефтриаксон что лучше

Цефалоспорины относятся к β-лактамам и представляют один из наиболее обширных классов АМП. Выделяют четыре поколения цефалоспоринов, причем первые три представлены препаратами для парентерального и перорального применения. Благодаря высокой эффективности и низкой токсичности, цефалоспорины занимают одно из первых мест по частоте клинического использования среди всех АМП. Показания к применению препаратов каждого из поколений зависят от особенностей их антимикробной активности и фармакокинетических характеристик. Структурное сходство цефалоспоринов с пенициллинами предопределяют одинаковый механизм антимикробного действия и перекрестную аллергию у некоторых пациентов.

Классификация цефалоспоринов

Механизм действия

Цефалоспорины оказывают бактерицидное действие, которое связано с нарушением образования клеточной стенки бактерий (см. «Группа пенициллинов»).

Спектр активности

В ряду от I к III поколению для цефалоспоринов характерна тенденция к расширению спектра действия и повышению уровня антимикробной активности в отношении грамотрицательных бактерий при некотором понижении активности в отношении грамположительных микроорганизмов.

Общим для всех цефалоспоринов является отсутствие значимой активности в отношении энтерококков, MRSA и L.monocytogenes. КНС, менее чувствительны к цефалоспоринам, чем S.aureus.

Цефалоспорины I поколения

Характеризуются сходным антимикробным спектром, однако препараты, предназначенные для приема внутрь (цефалексин, цефадроксил), несколько уступают парентеральным (цефазолин).

Антибиотики активны в отношении Streptococcus spp. (S.pyogenes, S.pneumoniae) и метициллиночувствительных Staphylococcus spp. По уровню антипневмококковой активности цефалоспорины I поколения уступают аминопенициллинам и большинству более поздних цефалоспоринов. Клинически важной особенностью является отсутствие активности в отношении энтерококков и листерий.

Несмотря на то, что цефалоспорины I поколения устойчивы к действию стафилококковых β-лактамаз, отдельные штаммы, являющиеся гиперпродуцентами этих ферментов, могут проявлять к ним умеренную устойчивость. Пневмококки проявляют полную ПР к цефалоспоринам I поколения и пенициллинам.

Цефалоспорины I поколения обладают узким спектром действия и невысоким уровнем активности в отношении грамотрицательных бактерий. Они эффективны против Neisseria spp., однако клиническое значение этого факта ограничено. Активность в отношении H.influenzae и M.сatarrhalis клинически незначима. Природная активность в отношении M.сatarrhalis достаточно высока, однако они чувствительны к гидролизу β-лактамазами, которые продуцируют практически 100% штаммов. Из представителей семейства Enterobacteriaceae чувствительны E.coli, Shigella spp., Salmonella spp. и P.mirabilis, при этом активность в отношении сальмонелл и шигелл не имеет клинического значения. Среди штаммов E.coli и P.mirabilis, вызывающих внебольничные и особенно нозокомиальные инфекции, широко распространена приобретенная устойчивость, обусловленная продукцией β-лактамаз широкого и расширенного спектров действия.

Другие энтеробактерии, Pseudomonas spp. и неферментирующие бактерии устойчивы.

Ряд анаэробов чувствителен, устойчивость проявляют B.fragilis и родственные микроорганизмы.

Цефалоспорины II поколения

Пневмококки проявляют ПР к цефалоспоринам II поколения и пенициллину.

Спектр действия цефалоспоринов II поколения в отношении грамотрицательных микроорганизмов шире, чем у представителей I поколения. Оба препарата активны в отношении Neisseria spp., но клиническое значение имеет только активность цефуроксима в отношении гонококков. Цефуроксим более активен в отношении M. catarrhalis и Haemophilus spp., поскольку устойчив к гидролизу их β-лактамазами, в то время как цефаклор частично разрушается этими ферментами.

Из семейства Enterobacteriaceae чувствительны не только E.coli, Shigella spp., Salmonella spp., P.mirabilis, но и Klebsiella spp., P.vulgaris, C.diversus. При продукции перечисленными микроорганизмами β-лактамаз широкого спектра они сохраняют чувствительность к цефуроксиму. Цефуроксим и цефаклор разрушаются БЛРС.

Некоторые штаммы Enterobacter spp., C.freundii, Serratia spp., M.morganii, P.stuartii, P.rettgeri могут проявлять умеренную чувствительность к цефуроксиму in vitro, однако клиническое применение этого АМП при инфекциях, вызываемых перечисленными микроорганизмами, нецелесообразно.

Псевдомонады, другие неферментирующие микроорганизмы, анаэробы группы B.fragilis устойчивы к цефалоспоринам II поколения.

Цефалоспорины III поколения

Цефалоспорины III поколения наряду с общими чертами характеризуются определенными особенностями.

Цефотаксим и цефтриаксон высокоактивны в отношении менингококков, гонококков, H.influenzae и M.catarrhalis, в том числе и в отношении штаммов с пониженной чувствительностью к пенициллину, независимо от механизма устойчивости.

Цефотаксим и цефтриаксон обладают высокой природной активностью в отношении практически всех представителей семейства Enterobacteriaceae, включая микроорганизмы, продуцирующие β-лактамазы широкого спектра. Устойчивость E.coli и Klebsiella spp. чаще всего обусловлена продукцией БЛРС. Устойчивость Enterobacter spp., C.freundii, Serratia spp., M.morganii, P.stuartii, P.rettgeri обычно связана с гиперпродукцией хромосомных β-лактамаз класса С.

Цефотаксим и цефтриаксон иногда бывают активны in vitro в отношении некоторых штаммов P.aeruginosa, других неферментирующих микроорганизмов и B.fragilis, однако их никогда не следует применять при соответствующих инфекциях.

Цефтазидим и цефоперазон по основным антимикробным свойствам сходны с цефотаксимом и цефтриаксоном. К их отличительным характеристикам можно отнести следующие:

выраженная (особенно у цефтазидима) активность в отношении P.aeruginosa и других неферментирующих микроорганизмов;

существенно меньшая активность в отношении стрептококков, прежде всего S.pneumoniae;

высокая чувствительность к гидролизу БЛРС.

Цефиксим и цефтибутен отличаются от цефотаксима и цефтриаксона по следующим параметрам:

отсутствие значимой активности в отношении Staphylococcus spp.;

цефтибутен малоактивен в отношении пневмококков и зеленящих стрептококков;

оба препарата неактивны или малоактивны в отношении Enterobacter spp., C.freundii, Serratia spp., M.morganii, P.stuartii, P.rettgeri.

Цефалоспорины IV поколения

Цефепим по многим параметрам близок к цефалоспоринам III поколения. Однако благодаря некоторым особенностям химической структуры обладает повышенной способностью проникать через внешнюю мембрану грамотрицательных бактерий и относительной устойчивостью к гидролизу хромосомными β-лактамазами класса С. Поэтому, наряду со свойствами, характерными для базовых цефалоспоринов III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), цефепим проявляет следующие особенности:

высокую активность в отношении P.aeruginosa и неферментирующих микроорганизмов;

более высокую устойчивость к гидролизу БЛРС (однако клиническое значение этого факта окончательно неясно).

Ингибиторозащищенные цефалоспорины

Единственным представителем этой группы β-лактамов является цефоперазон/сульбактам. По сравнении с цефоперазоном спектр действия комбинированного препарата расширен за счет анаэробных микроорганизмов, препарат также активен в отношении большинства штаммов энтеробактерий, продуцирующих β-лактамазы широкого и расширенного спектров. Данный АМП высокоактивен в отношении Acinetobacter spp. за счет антибактериальной активности сульбактама.

Фармакокинетика

Пероральные цефалоспорины хорошо всасываются в ЖКТ. Биодоступность зависит от конкретного препарата и варьирует от 40-50% (цефиксим) до 95% (цефалексин, цефадроксил, цефаклор). Всасывание цефаклора, цефиксима и цефтибутена может несколько замедляться при наличии пищи. Цефуроксим аксетил во время всасывания гидролизуется с высвобождением активного цефуроксима, причем пища способствует этому процессу. Парентеральные цефалоспорины хорошо всасываются при в/м введении.

Цефалоспорины распределяются во многих тканях, органах (кроме предстательной железы) и секретах. Высокие концентрации отмечаются в легких, почках, печени, мышцах, коже, мягких тканях, костях, синовиальной, перикардиальной, плевральной и перитонеальной жидкостях. В желчи наиболее высокие уровни создают цефтриаксон и цефоперазон. Цефалоспорины, особенно цефуроксим и цефтазидим, хорошо проникают во внутриглазную жидкость, но не создают терапевтических уровней в задней камере глаза.

Нежелательные реакции

Аллергические реакции: крапивница, сыпь, мультиформная эритема, лихорадка, эозинофилия, сывороточная болезнь, бронхоспазм, отек Квинке, анафилактический шок. Меры помощи при развитии анафилактического шока: обеспечение проходимости дыхательных путей (при необходимости интубация), оксигенотерапия, адреналин, глюкокортикоиды.

Гематологические реакции: положительная проба Кумбса, в редких случаях эозинофилия, лейкопения, нейтропения, гемолитическая анемия. Цефоперазон может вызывать гипопротромбинемию со склонностью к кровотечениям.

ЦНС: судороги (при использовании высоких доз у пациентов с нарушениями функции почек).

Печень: повышение активности трансаминаз (чаще при применении цефоперазона). Цефтриаксон в высоких дозах может вызывать холестаз и псевдохолелитиаз.

ЖКТ: боль в животе, тошнота, рвота, диарея, псевдомембранозный колит. При подозрении на псевдомембранозный колит (появление жидкого стула с примесью крови) необходимо отменить препарат и провести ректороманоскопическое исследование. Меры помощи: восстановление водно-электролитного баланса, при необходимости внутрь назначают антибиотики, активные в отношении C.difficile (метронидазол или ванкомицин). Нельзя использовать лоперамид.

Другие: кандидоз полости рта и влагалища.

Показания

Цефалоспорины I поколения

Основным показанием для применения цефазолина в настоящее время является периоперационная профилактика в хирургии. Он используется также для лечения инфекций кожи и мягких тканей.

Рекомендации к применению цефазолина для лечения инфекций МВП и дыхательных путей на сегодняшний день следует рассматривать как недостаточно обоснованные в связи с его узким спектром активности и широким распространением устойчивости среди потенциальных возбудителей.

внебольничные инфекции кожи и мягких тканей легкой и средней степени тяжести.

Цефалоспорины II поколения

инфекции МВП (пиелонефрит средней степени тяжести и тяжелый);

Цефуроксим аксетил, цефаклор:

инфекции ВДП и НДП (ОСО, острый синусит, обострение хронического бронхита, внебольничная пневмония);

инфекции МВП (пиелонефрит легкой и средней степени тяжести, пиелонефрит у беременных и кормящих женщин, острый цистит и пиелонефрит у детей);

внебольничные инфекции кожи и мягких тканей легкой и средней степени тяжести.

Цефуроксим и цефуроксим аксетил можно использовать в виде ступенчатой терапии.

Цефалоспорины III поколения

Тяжелые внебольничные и нозокомиальные инфекции:

Тяжелые внебольничные и нозокомиальные инфекции различной локализации при подтвержденной или вероятной этиологической роли P.aeruginosa и других неферментирующих микроорганизмов.

Инфекции на фоне нейтропении и иммунодефицита (в том числе нейтропеническая лихорадка).

Применение парентеральных цефалоспоринов III поколения возможно как в виде монотерапии, так и в комбинации с АМП других групп.

Инфекции МВП: пиелонефрит легкой и средней степени тяжести, пиелонефрит у беременных и кормящих женщин, острый цистит и пиелонефрит у детей.

Пероральный этап ступенчатой терапии различных тяжелых внебольничных и нозокомиальных грамотрицательных инфекций после достижения стойкого эффекта от применения парентеральных препаратов.

Инфекции ВДП и НДП (не рекомендуется применять цефтибутен при возможной пневмококковой этиологии).

Тяжелые, преимущественно нозокомиальные, инфекции, вызванные полирезистентной и смешанной (аэробно-анаэробной) микрофлорой:

инфекции НДП (пневмония, абсцесс легкого, эмпиема плевры);

Инфекции на фоне нейтропении и других иммунодефицитных состояний.

Цефалоспорины IV поколения

Тяжелые, преимущественно нозокомиальные, инфекции, вызванные полирезистентной микрофлорой:

инфекции НДП (пневмония, абсцесс легкого, эмпиема плевры);

Инфекции на фоне нейтропении и других иммунодефицитных состояний.

Противопоказания

Аллергическая реакция на цефалоспорины.

Предупреждения

Аллергия. Перекрестная ко всем цефалоспоринам. У 10% пациентов с аллергией на пенициллины может отмечаться аллергия и на цефалоспорины I поколения. Перекрестная аллергия на пенициллины и цефалоспорины II-III поколения наблюдается значительно реже (1-3%). Если в анамнезе имеются аллергические реакции немедленного типа (например, крапивница, анафилактический шок) на пенициллины, то цефалоспорины I поколения следует применять с осторожностью. Цефалоспорины других поколений более безопасны.

Беременность. Цефалоспорины используются при беременности без каких-либо ограничений, хотя адекватных контролируемых исследований их безопасности для беременных женщин и плода не проводилось.

Кормление грудью. Цефалоспорины в низких концентрациях проникают в грудное молоко. При использовании кормящими матерями возможно изменение кишечной микрофлоры, сенсибилизация ребенка, кожная сыпь, кандидоз. С осторожностью применяют при кормление грудью. Не следует применять цефиксим и цефтибутен, из-за отсутствия соответствующих клинических исследований.

Педиатрия. У новорожденных возможно увеличение периода полувыведения цефалоспоринов в связи с замедленной почечной экскрецией. Цефтриаксон, имеющий высокую степень связывания с белками плазмы крови, может вытеснять из связи с белками билирубин, поэтому его следует с осторожностью применять у новорожденных с гипербилирубинемией, особенно у недоношенных.

Гериатрия. В связи с изменениями функции почек у людей пожилого возраста возможно замедление экскреции цефалоспоринов, что может потребовать коррекции режима дозирования.

Нарушение функции почек. В связи с тем, что большинство цефалоспоринов выводятся из организма почками преимущественно в активном состоянии, режимы дозирования этих АМП (кроме цефтриаксона и цефоперазона) при почечной недостаточности подлежат коррекции. При использовании цефалоспоринов в высоких дозах, особенно при сочетании с аминогликозидами или петлевыми диуретиками, возможен нефротоксический эффект.

Нарушение функции печени. Значительная часть цефоперазона выводится с желчью, поэтому при тяжелых заболеваниях печени его дозу следует уменьшать. У пациентов с патологией печени отмечается повышенный риск гипопротромбинемии и кровотечений при использовании цефоперазона; в целях профилактики рекомендуется принимать витамин К.

Стоматология. При длительном применении цефалоспоринов возможно развитие кандидоза полости рта.

Лекарственные взаимодействия

Антациды уменьшают всасывание пероральных цефалоспоринов в ЖКТ. Между приемами этих препаратов должны быть интервалы не менее 2 ч.

При сочетании цефоперазона с антикоагулянтами и антиагрегантами возрастает риск кровотечений, особенно желудочно-кишечных. Не рекомендуется сочетать цефоперазон с тромболитиками.

В случае употребления алкоголя на фоне лечения цефоперазоном может развиваться дисульфирамоподобная реакция.

При сочетании цефалоспоринов с аминогликозидами и/или петлевыми диуретиками, особенно у пациентов с нарушениями функции почек, возможно повышение риска нефротоксичности.

Информация для пациентов

Жидкие лекарственные формы для приема внутрь готовить и принимать в соответствии с прилагаемыми инструкциями.

Строго соблюдать предписанный режим назначений в течение всего курса лечения, не пропускать дозы и принимать их через равные промежутки времени. В случае пропуска дозы принять ее как можно скорее; не принимать, если почти наступило время приема следующей дозы; не удваивать дозу. Выдерживать длительность терапии, особенно при стрептококковых инфекциях.

Проконсультироваться с врачом, если улучшение не наступает в течение нескольких дней или появляются новые симптомы. При появлении сыпи, крапивницы или других признаков аллергической реакции необходимо прекратить прием препарата и обратиться к врачу.

Не рекомендуется принимать антациды в течение 2 ч до и после приема цефалоспорина внутрь.

Во время лечения цефоперазоном и в течение двух дней после его завершения следует избегать употребления алкогольных напитков.

Источник

Цефурус или цефтриаксон что лучше

Нозокомиальные инфекции занимают одно из первых мест в структурах заболеваемости и смертности населения. По частоте третье место среди них, по данным Национальной системы наблюдения за нозокомиальными инфекциями США (NNIS), занимает послеоперационная раневая инфекция (ПРИ) [1]. Согласно результатам эпидемиологических исследований, на долю ПРИ приходится 15,8–25 % всех случаев нозокомиальных инфекций [2, 3], а у хирургических больных – около 40 % [1]. В хирургии ПРИ является причиной примерно 75 % летальных исходов [4].

В настоящее время наблюдается рост частоты тяжелых ПРИ, что обусловлено: старением населения, увеличением общего числа хирургических операций, внедрением в медицинскую практику сложных и длительных оперативных вмешательств, новых инвазивных диагностических процедур, материалов и иммунодепрессантов, широким применением искусственной вентиляции легких, распространенностью иммунодефицитных состояний [5]. По данным отечественных авторов, частота развития ПРИ в результате проведения плановых операций составляет в среднем 6,5–6,9 %, варьируя в зависимости от вида хирургического вмешательства [6, 7].

ПРИ приводит к удлинению сроков госпитализации и обусловливает дополнительные расходы на лечение, что в итоге повышает его общую стоимость на 10–20 % [8]. Согласно результатам исследования, проведенного в США в 1980 г., ПРИ приводила к увеличению времени пребывания пациента в стационаре примерно на 10 дней и повышению стоимости госпитализации на 2000 долл. США [9]. В исследовании, проведенном в США в 1992 г., она увеличивала продолжительность госпитализации на 7,3 дней, а расходы на лечение – на 3152 долл. США [10].

По результатам российского исследования, продолжительность лечения пациентов в стационаре при развитии ПРИ после аппендэктомии увеличивалась на 19,5 дней [11]. В другом исследовании, проведенном в 16 регионах России, увеличение сроков госпитализации вследствие ПРИ составляло от 8 дней при аппендэктомии до

16 дней при грыжесечении [7]. В этом исследовании было показано, что затраты на лечение одного пациента в случае развития ПРИ после операции на желудке возрастают на 3181 руб. (в 1,6 раза), холецистэктомии – 2332 руб. (в 1,7 раза), аппендэктомии – 1822 руб. (в 2 раза), грыжесечении – 3499 руб. (в 2,3 раза) и колоректальной операции – 2565 руб. (в 1,4 раза).

Общепризнанным методом предупреждения ПРИ является периоперационная антибиотикопрофилактика (ПАП). Антибактериальные средства, используемые с этой целью, относятся к числу дорогостоящих медикаментов и на их закупку расходуется значительная часть бюджетов лечебно-профилактических учреждений. На долю антибиотиков приходится в среднем 25–50 % от всех затрат на лекарства в многопрофильной больнице [12, 13], причем 30–50 % всех закупаемых антибиотиков используется для профилактики инфекционных осложнений в хирургии [14–16]. Например, в Бельгии на закупку антибиотиков для хирургической службы ежегодно выделяется 12,1–12,9 млн долл. США. Расходы на лекарства, в первую очередь, антибиотики, состав-ляют в стране 73 % всех расходов хирургической службы [15].

В эпидемиологических исследованиях показано, что 30–90 % антибиотиков используются в хирургии нерационально, особенно с точки зрения времени и продолжительности введения [17–20]. Часто неправильно осуществляется выбор препарата, что приводит к необоснованному использованию дорогостоящих антибиотиков и дополнительным экономическим затратам.

Нерациональная антимикробная профилактика способствует повышению частоты развития побочных и токсических реакций на препараты, росту бактериальной резистентности, удлинению времени госпитализации, а также обусловливает необходимость назначать другие лекарственные средства для лечения основного заболевания и устранения ятрогенных последствий неправильно выбранного антибиотика. Все это значительно увеличивает стоимость лечения.

Исследование, проведенное в одной из больниц Швейцарии, показало, что неоправданное удлинение профилактики хирургической инфекции у 23,4 % пациентов обошлось учреждению в 22 тыс. швейцарских франков, что составило 1/12 стоимости всех закупаемых антибиотиков [4]. В исследовании, посвященном практике ПАП в одной из клиник Италии, было установлено, что стоимость ПАП вследствие неправильного выбора антибиотиков и необоснованного удлинения сроков в 10 раз превышала стоимость режимов ПАП, рекомендованных в международных руководствах [21].

Большое клиническое и экономическое значение рациональной ПАП было косвенно подтверждено и данными исследования, проведенного в американской больнице на 415 коек, в котором были проанализированы результаты 22 742 хирургических вмешательств [22]. Это исследование показало, что при развитии ПРИ вероятность летального исхода увеличивается в 2 раза, а при госпитализации в отделение интенсивной терапии – на 60 %. У пациентов с ПРИ также значительно увеличивались длительность и стоимость госпитализации. Кроме того, у них возрастала вероятность повторной госпитализации. Экстраполяция фармакоэкономических показателей, полученных в данном исследовании, на все лечебно-профилактические учреждения позволяет предполагать, что ежегодно в США ПРИ является причиной примерно 20 тыс. смертей госпитализированных пациентов и только к стоимости стационарного лечения добавляет около 3 млрд долл. США.

Повышение качества ПАП – одна из основных стратегий по улучшению использования антибиотиков, в целом. По расчетам, произведенным в Бельгии, оптимизация применения антибиотиков в этой области позволила бы сэкономить здравоохранению страны 6,1 млн долл. США, т. е. примерно половину средств, используемых на закупку антибиотиков для хирургической службы [15].

В России проблема оптимизации ПАП является еще более острой, чем в европейских странах. В стране распространена практика проведения “антибиотикопрофилактики” продолжительностью в 5–7 суток после окончания хирургической операции с применением имеющихся в отделении антибиотиков (бензилпенициллин, полусинтетические пенициллины, аминогликозиды) [7]. Протоколы ПАП с введением первой дозы препарата до начала операции используют лишь в отдельных стационарах. Наряду с неправильным выбором антибактериального препарата часто не соблюдается время введения антибиотика относительно начала операции [7].

В многоцентровом исследовании, проведенном в различных регионах России, показано, что с точки зрения выбора препарата (преимущественно, цефуроксима) тактика проведения ПАП в абдоминальной хирургии соответствует существующим рекомендациям лишь при холецистэктомии [7]. При этом только стоимость нерациональной терапии гентамицином и ампициллином в послеоперационном периоде обходится хирургическому отделению в сумму от 215 527 до 310 577 руб. в год. Подсчитано, что в масштабах страны только при грыжесечении нерациональное применение антибиотиков ежегодно приводит к напрасной трате более 50 млн руб., а аппендэктомии – более 90 млн руб.

На основании многочисленных исследований, осуществленных при разных видах хирургических вмешательств, в настоящее время сформулированы основные принципы ПАП в хирургии.

При выборе конкретного антибактериального средства необходимо принимать во внимание вид оперативного вмешательства и предполагаемого возбудителя (табл. 1), наличие у пациента факторов риска, спектр действия антибиотика, его потенциальную токсичность и стоимость проведения профилактики.

К числу факторов риска ПРИ относятся [9, 23, 24]:

В связи с большим клиническим и экономическим значением ПАП в настоящее время во многих странах мира серьезное внимание уделяется разработке национальных рекомендаций по оптимальному выбору и применению антибактериальных средств при различных видах хирургических вмешательств. Рекомендации российских экспертов в этой области представлены в таблице 2.

Однако эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что врачи выполняют эти рекомендации не в достаточной мере. Например, исследование, проведенное в Нидерландах и включавшее 1763 пациента в 13 медицинских центрах страны, выявило, что в реальной медицинской практике полностью национальным руководствам по ПАП врачи следовали только в 28 % случаев [25]. Одна из главных причин этого – их несогласие с предлагаемыми в рекомендациях режимами профилактики. Исследователи пришли к выводу о необходимости привлекать хирургов к разработке рекомендаций по ПАП на уровне стационара.

Аналогичное заключение при анализе рутинной практики ПАП сделал и Gyssens E.C. [24]. Автор предлагает не навязывать хирургам имеющиеся международные и национальные рекомендации, а предлагать адаптировать их к конкретным условиям своей больницы. С этой целью он рекомендует создавать в каждом медицинском учреждении мульти-дисциплинарную команду, состоящую из специалистов по инфекционным болезням, клинических микробиологов, клинических фармакологов, хирургов и анестезиологов.

Наилучшее соотношение эффективность/безопасность при большинстве оперативных вмешательств имеют цефалоспорины I–II поколения для парентерального введения [26]. Цефалоспорины III поколения обычно не рекомендуются для ПАП, прежде всего, из-за высокой цены. Однако в реальной медицинской практике они получили широкое распространение и в некоторых странах являются наиболее широко применяемыми с этой целью препаратами [26].

К достоинствам цефалоспоринов в качестве средств ПАП относятся адекватный спектр действия, благоприятный профиль безопасности и хорошее проникновение в органы и ткани.

Среди цефалоспоринов I поколения наиболее широкое применение при ПАП получил цефазолин, II поколения – цефуроксим и III поколения – цефтриаксон. Продажи последнего препарата именно для профилактического применения в хирургии значительно превосходят на мировом фармацевтическом рынке продажи всех других антибиотиков, используемых с этой целью [26].

Спектр действия цефазолина и цефуроксима включает большинство наиболее широко распространенных возбудителей ПРИ. Цефуроксим имеет сходную с цефазолином антистафилококковую активность, но превосходит последний по влиянию на пневмококки и с точки зрения более широкого спектра действия в отношении грамотрицательных бактерий (за счет H. influenzae и, частично, Enterobacter spp.). Достоинством цефалоспоринов I–II поколений является относительно невысокая цена, определяющая приемлемую стоимость антибиотикопрофилактики.

Цефалоспорины III поколения по сравнению с цефалоспоринами предыдущих генераций обладают более широким спектром действия и более выраженной активностью в отношении грам-отрицательных бактерий. Цефтриаксон наряду с цефотаксимом выделяется среди препаратов своего поколения высокой активностью в отношении стафилококков, стрептококков, а также E. coli, занимающих важное место в этиологической структуре ПРИ.

Преимуществом цефтриаксона перед цефотаксимом являются улучшенные фармакокинетические свойства. Цефтриаксон превосходит все другие цефалоспорины для парентерального введения по длительности периода полувыведения (8,5 часов у взрослых и 5–18 часов у детей) и степени проникновения в органы и ткани. В течение более 24 часов после введения препарата его концентрации намного превышают минимальные подавляющие для большинства возбудителей инфекций более чем в 60 тканях и жидкостях, включая легкие, сердце, органы брюшной полости, желчевыводящие пути, печень, миндалины, среднее ухо и слизистую оболочку носа, кости, спинномозговую, плевральную и синовиальную жидкости, секрет предстательной железы [27–31]. К достоинствам препарата относится и двойной путь экскреции, обусловливающий необходимость коррекции дозы только при одновременной почечной и печеночной недостаточности, а также практически полная биодоступность при внутримышечном введении. Широкий спектр активности, бактерицидное действие, выгодные фармакокинетические свойства, благоприятный профиль побочных реакций и хорошая переносимость обусловливают удобство и без-опасность применения цефтриаксона по широкому кругу показаний, в т. ч. у хирургических больных.

Эффективность, безопасность и фармакоэкономические аспекты ПАП с применением цефуроксима и цефтриаксона при разных видах операций были изучены в многочисленных клинических исследованиях. Например, в исследовании, включавшем 1354 пациента, перенесших полную артропластику коленного или бедренного суставов, показано, что назначение 3 доз цефуроксима (сначала 1,5 г, затем по 750 мг через 8 и 16 часов) не уступает по эффективности 3-дневному курсу цефазолина (по 1 г каждые 8 часов) [32]. При этом стоимость профилактики цефазолином составила 56 долл. СЩА, а цефуроксимом – 37,03.

В другом исследовании показано, что у больных, подвергнутых артропластике, применение однократной дозы цефуроксима (1,5 г) во время вводного наркоза не уступает по эффективности 3 дозам препарата (1,5 г, затем по 750 мг через 8 и

16 часов) [33], что позволяет еще больше снизить финансовые затраты. Хотя в качестве средства выбора ПАП при хирургических вмешательствах на конечнос-тях обычно рекомендуется цефазолин, многие авторы считают, что при операциях данной локализации предпочтение следует отдавать цефалоспоринам II поколения цефуроксиму и цефамандолу как обладающим более широким спектром действия [34].

В свою очередь, цефуроксим обладает рядом преимуществ перед цефамандолом. Во-первых, он имеет лучший профиль безопасности. Во-вторых, во время и после хирургического вмешательства по поводу артропластики цефуроксим лучше, чем цефамандол, проникает в кости, жировую ткань и жидкость гематомы [35]. В фармакокинетических исследованиях показано, что концентрации цефуроксима после внутривенного введения однократной дозы (1,5 г) в костях, хряще и капсуле сустава в течение 4 часов после введения в несколько раз превышали МПК для S. aureus – самого распространенного возбудителя послеоперационного остита [36].

Цефуроксим относится к препаратам выбора при операциях на сердце и сосудах (аортокоронарное шунтирование, имплантация искусственного клапана и искусственного водителя ритма, стентирование, операции на брюшной аорте и сосудах нижних конечностей, протезирование сосудов, наложение шунта для гемодиализа; табл. 2). Его эффективность при хирургических вмешательствах данной локализации показана в клинических исследованиях [37] и косвенно подтверждена данными о высоких концентрациях препарата в крови во время операции и на протяжении более 8 часов после хирургического вмешательства [38]. В проспективном, рандомизированном исследовании, включавшем 1009 кардиохирургических больных, однократная доза цефуроксима не уступала по эффективности 4-дневному режиму применения комбинации амоксициллина и нетилмицина [37].

Цефуроксим также относится к препаратам выбора при операциях на органах желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка, желчный пузырь) и легких (табл. 2). При элективной резекции легких были продемонстрированы экономические преимущества проведения профилактики цефуроксимом по сравнению с цефалоспорином IV поколения цефепимом [39]. Более того, в данном исследовании (n = 102) при применении цефуроксима прослеживалась тенденция к более высокой клинической и бактериологической эффективности по сравнению с цефепимом.

Цефуроксим имеет преимущества перед другими цефалоспоринами II поколения и у пациентов, которым предстоит хирургическое вмешательство в области головы и шеи (острый синусит, гнойный паротит и лимфаденит) [40]. В ряде исследований показана его эффективность в качестве профилактического средства при операциях по удалению катаракты [41, 42]. В клинических исследованиях препарат эффективно предупреждал ПРИ и в случае хирургических вмешательств других локализаций, например в нейрохирургии, при “грязных” операциях на ухе, при экстракции зубов [43–45].

Важным фактором, определяющим включение того или иного цефалоспорина в международные и национальные рекомендации по профилактике ПРИ, является ее стоимость. По этой причине, как уже указывалось выше, в эти рекомендации обычно не включают цефалоспорины III поколения. Клиническая эффективность цефтриаксона в качестве средства ПАП была продемонстрирована при хирургических вмешательствах различной локализации: в абдоминальной хирургии [46–48], кардиохирургии [49, 50], легочной хирургии [30, 51], при операциях на молочной железе [52], акушерских [53], ортопедических [54], урологических [55, 56] и нейрохирургических [57, 58] вмешательствах, в онкологии [59, 60] и трансплантологии [61, 62]. Во многих из них цефтриаксон оказывался затратно-эфффективной альтернативой препаратам/комбинациям сравнения. В пользу применения цефтриаксона в качестве средства ПАП свидетельствуют и результаты мета-анализа 42 рандомизированных контролируемых исследований, в котором показано, что риск ПРИ в случае его использования на 30 % ниже, чем при применении других цефалоспоринов (цефамондол, цефазолин, цефотаксим, цефотиам, цефокситин и цефуроксим) [63].

Широкий спектр антибактериальной активности, включающий грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, и благоприятные фармакокинетические свойства позволяют обосновать применение цефтриаксона при хирургических вмешательствах практически любой локализации, однако на сегодняшний день он не включен ни в одни национальные рекомендации. Тем не менее в научных публикациях последних лет определяется место цефтриаксона в качестве средства ПАП. Речь, прежде всего, идет о продолжительных операциях, при которых цефтриаксон значительно удобнее большинства других антибиотиков. Как уже указывалось выше, повторная доза антибактериального средства вводится в случае, когда продолжительность операции в 2 раза превышает период его полувыведения. Таким образом, наиболее широко рекомендуемые для профилактики антибиотики, имеющие период полувыведения в пределах 2–3 часов, необходимо вводить интраоперационно при длительности хирургического вмешательства более 4–6 часов. В то же время, потребность в повторном введении цефтриаксона возникает не ранее чем через 12–16 часов. При этом в целенаправленных исследованиях показано, что на практике повторная доза короткодействующего антибиотика крайне редко вводится своевременно [64], что может привести к значительному снижению эффективности профилактики. Кроме того, цефтриаксон показан больным с очень высоким риском развития послеоперационной инфекции – с иммунодефицитом, онкологическими заболеваниями, сахарным диабетом, ожирением [65–67].

Таким образом, цефуроксим и цефтриаксон зарекомендовали себя эффективными и безопасными средствами ПАП при хирургических операциях разной локализации. Для решения вопроса об экономической целесообразности их включении в стандарты ПАП стационарам следует наладить мониторинг ПРИ и сравнить частоту развития инфекций в послеоперационном периоде при применении цефуроксима, цефтриаксона и других антибиотиков, используемых с этой целью.

Источник