какую функцию выполняет прямая мышца живота при двустороннем сокращении
Мышцы живота
Содержание
Прямая мышца живота Править
Прямая мышца живота, m. rectus abdominis, образует рельефность пресса. Она лежит на обеих сторонах сбоку от средней линии и состоит из продольных мышечных пучков, идущих в вертикальном направлении. Она начинается от передней поверхности реберных хрящей и от мечевидного отростка грудины, затем, постепенно суживаясь, направляется вниз и прикрепляется крепким сухожилием к лобковой кости. На своем протяжении мышца прерывается идущими поперечно (3—4) сухожильными перемычками.
Основная функция: скручивание туловища в поясничном отделе позвоночника.
Наружная косая мышца живота Править
Наружная косая мышца живота, m. obliquus externus abdominis — поверхностная мышца живота. Она начинается на боковой поверхности грудной клетки от восьми нижних ребер восемью зубцами, причем волокна идут сверху вниз и медиально. Волокна наружной косой мышцы представляют как бы продолжение наружных межреберных мышц и идут в таком же направлении косо сверху вниз и сзади наперед. Остальные волокна мышцы переходят в широкий апоневроз.
Передняя поверхность позвоночника
Мечевидный отросток и хрящи 5-го — 7-го ребер
Гребень лобковой кости
Сгибание позвоночника в поясничной области (обе стороны); Латеральное сгибание вправо (правая сторона); Латеральное сгибание влево (левая сторона). Контролирует поднимание таза сзади (вместе с наружными косыми мышцами живота)
Передняя поверхность суставов позвоночника
Латеральная поверхность восьми нижних ребер
Четыре: передняя сторона гребня подвздошной кости; паховая связка; гребень лобковой кости; нижняя поверхностная фасция прямой мышцы живота
Сгибание позвоночника в поясничном отделе (обе); Латеральное сгибание вправо и поворот влево (правая боковая мышца); Латеральное сгибание влево и поворот вправо (левая боковая мышца); Контролируют поднимание таза сзади (вместе с прямой мышцей живота)
Передняя поверхность позвоночника
Три: верхняя часть паховой связки; передние две трети гребня лобковой кости; пояснично-грудинная фасция
Реберные хрящи 8-го — 10-го ребер и белая линия живота (мышечно-сухожильное образование V-образной формы, проходящее от бедер до ребер)
Сгибание позвоночника в поясничном отделе (обе); Латеральное сгибание и поворот вправо (правая боковая мышца); Латеральное сгибание и поворот влево (левая боковая мышца)
Передняя поверхность суставов позвоночника
Четыре: паховая связка; медиальный край гребня подвздошной кости; медиальная поверхность хрящей нижних шести ребер; пояснично-грудинная фасция
Три: гребень лобковой кости; подвздошно-лобковая линия; белая линия живота. В этом месте она соединяется с поперечной мышцей живота с противоположной стороны
Лучшим видом сокращения для этой мышцы является изометрическое сокращение, обеспечивающее втягивание живота
Мышцы перечислены соответственно порядку расположения — от поверхностного до самого глубокого слоя. В скручивающих движениях туловищем наружные и внутренние косые мышцы живота действуют совместно (т. е. когда левый локоть движется в направлении правого колена, левая наружная косая мышца живота и правая внутренняя косая мышца живота действуют совместно, обеспечивая поворот туловища).
Для многих тренирующихся твердые, словно высеченные из камня мышцы брюшного пресса являются символом физического совершенства. Абдоминальные мышцы — это ключевые стабилизирующие мышцы, помогающие сохранять положение и сбалансированность всего тела, особенно таза и нижней части спины. Они помогают сохранять структурную целостность расположенных в брюшной полости за стенками живота жизненно важных органов, обеспечивающих функционирование пищеварительной и дыхательной систем организма. Например, вялость мышц живота может приводить к запору, в то время как поверхностное дыхание приводит к утомлению.
К числу других мышц, которые выполняют важные стабилизирующие функции, относятся: мышцы ног и таза — группа ягодичных мышц, напрягатель широкой фасции, прямые мышцы бедер, группа приводящих мышц, задние большеберцовые мышцы; мышцы спины и плечевого пояса — мышца, выпрямляющая позвоночник, нижние и средние части трапециевидных мышц, передние зубчатые мышцы, ромбовидные мышцы и мышцы-вращатели запястий. Первоочередной целью этих мышц является сохранение стабильности и необходимой в данный момент позы, чтобы обеспечить эффективное движение, которое осуществляется посредством двигательных мышц.
Например, при выполнении «сгибания рук со штангой в локтевых суставах в положении стоя» мышцы-вращатели запястий стабилизируют и обеспечивают фиксированное положение плечевых суставов, абдоминальная группа мышц сохраняет вертикальное положение позвоночника, а группа бицепсов выполняет изотоническое сокращение. Благодаря положению, форме, структуре и углу, под которым пучки мышечных волокон располагаются по отношению к продольной оси мышцы, некоторые мышцы более приспособлены для работы в качестве стабилизирующих, чем в качестве двигательных мышц.
В функциональном фитнес-тренинге мы тренируем мышцы так, как они работают в естественных условиях, то есть, «стабилизаторы» должны выполнять стабилизирующие функции, а «мобилизаторы» — двигательные функции.
«Стабилизаторам», свойственны слабость. Их лучше тренировать изолированно посредством изометрических упражнений или упражнений с малой амплитудой с использованием отягощений или собственного веса тела. Они наиболее эффективны при медленном выполнении движений.
Диастаз прямых мышц живота
Что такое диастаз прямых мышц живота?
Диастазом прямых мышц живота (ДПМЖ) называют чрезмерное растяжение сухожильного апоневроза между прямыми мышцами, сопровождающееся их расхождением на расстояние более 2,5 см. Патология встречается примерно у 1% людей. Среди больных преобладают женщины (предрасполагающим фактором является беременность). Лечением заболевания занимается хирург.
О заболевании диастаз прямых мышц живота
В основе заболевания лежит растяжение и расширение белой линии живота – сухожилия, которое находится между прямыми мышцами, соединяет и удерживает их. Связка расположена посредине живота вертикально, тянется от мечевидного отростка до лобкового сочленения.
Изменение структуры сухожилия возникает на фоне повышения внутрибрюшного давления или нарушения свойств соединительных волокон. Пусковым механизмом выступает длительное давление на брюшную стенку, связанное с беременностью или висцеральным ожирением. Усугубляющим фактором является разрыхление связки на фоне коллагенопатии, воздействия релаксина, незрелости структур и т.д.
В результате белая линия становится тоньше и растягивается. В норме ее размеры восстанавливаются при постепенном уменьшении живота или по мере нормализации свойств соединительной ткани. Таким образом, устраняется физиологический диастаз в период новорожденности или после родов.
Однако если тренировки пресса начинаются раньше положенного срока в послеродовом периоде, то это провоцирует сокращение прямых мышц и одновременное повышение внутрибрюшного давления, а белая линия фиксируется в растянутом положении и плохо удерживает висцеральные структуры. В результате на животе формируются неэстетичные вертикальные валики, появляется округлое выпячивание, возникает дисфункция пищеварительного тракта и повышается риск образования грыжи.
В зависимости от степени растяжения сухожильной связки диастаз классифицируют на степени:
По локализации места максимального растяжения, выделяют надпупковую, подпупковую и смешанную формы диастаза. По степени вовлечения других мышц передней брюшной стенки патологию классифицируют на типы:
Лечение патологии консервативными способами возможно при небольшом диастазе. На поздних этапах развития патологическое расхождение мышц устраняют с помощью абдоминальных пластических операций.
Симптомы диастаза прямых мышц живота
Проявления ДПМЖ нарастают по мере прогрессирования патологии. У женщин яркая клиническая картина проявляется резко (вскоре после родов), тогда как у мужчин заболевание развивается постепенно.
В начале болезни возможно полное отсутствие симптомов. Затем пациент замечает характерное округлое выпячивание в центре живота по вертикали. При намеренном напряжении пресса хорошо просматриваются внутренние края прямых мышц и желобок между ними. Из-за нарушений работы мышц возможны боли в позвоночнике, пояснице, быстрая утомляемость, нарушения осанки.
При прогрессировании патологии присоединяются проявления дисфункции желудочно-кишечного тракта:
На третьей стадии диастаза пациенты сталкиваются с формированием грыж, которые образуются из-за структурных дефектов белой линии. Возможен птоз (опущение) внутренних органов и серьезные нарушения в работе кишечника (в тяжелых случаях развивается кишечная непроходимость). У женщин часто наблюдается недержание мочи, почечные колики.
Причины диастаза прямых мышц живота
Провокаторами развития диастаза являются патологии соединительной ткани и повышение давления внутри брюшной полости. У разных категорий пациентов причины развития ДПМЖ отличаются.
Расхождение мышц у детей наблюдается из-за несостоятельности мускулатуры и сухожилий. Через 2-12 месяцев после рождения дефект устраняется, поскольку мышцы приходят в тонус, а связки укрепляются. У недоношенных детей и младенцев с патологиями внутриутробного развития этот процесс может занимать больше времени. При синдроме Дауна присутствует риск сохранения диастаза на всю жизнь.
Провокатором ДПМЖ у женщин является беременность. Растущая матка оказывает значительное давление на белую линию, растягивая ее. Под действием гормонов угнетается синтез коллагеновых волокон, и связки становятся более рыхлыми. Но через несколько месяцев после родов связка в норме восстанавливается. Если женщина рано приступает к тренировкам мышц пресса, растяжение сохраняется.
У мужчин ДПМЖ нередко спровоцировано ожирением, физическими нагрузками и наследственными коллагенопатиями. Риск диастаза повышается при склонности к запорам, а также при хронических заболеваниях дыхательных путей, сопровождающихся кашлем.
Синдром прямой мышцы живота
Боль в животе или абдоминальная боль ― частая причина обращения пациента за медицинской помощью. За 5-летний период наблюдения до половины лиц испытывают боли в животе.
Выделяют несколько типов болей в животе:
1) висцеральная ― связанная с поражением внутренних органов, чаще органов пищеварения. Для нее характерна неотчетливая локализация, т.е. зона боли лишь приблизительно соответствует зоне поражения. Эта боль нередко связана с приемом пищи, актом дефекации и т.д.
2) париетальная ― возникает при вовлечении в процесс воспаления париетальной брюшины. Боль обычно четко локализована, острая, режущая, колющая, и сопровождается симптомами раздражения брюшины.
3) отраженная боль ― возникает в том случае, когда несколько зон иннервированы одним сегментом спинного мозга. Например, боль в животе может наблюдаться при инфаркте миокарда.
4) проекционная боль ― возникает при поражении нервов, а место восприятия боли соответствует зоне, которую иннервирует этот нерв.
В этой статье речь пойдет об одном из заболеваний, для которого характерна проекционная боль, а именно о синдроме ущемления переднего кожного нерва. Его также называют синдром прямой мышцы живота. В англоязычной медицинской литературе используется термин ACNES (anterior cutaneous nerve entrapment syndrome, что в переводе на русский и означает синдром ущемления переднего кожного нерва), который мы далее будем использовать в этой статье.
ACNES ― одна из частых причин болей в животе, которая остается нераспознанной. В среднем распространенность этого синдрома составляет 1:1800-2000. У подростков один случай хронической боли в животе из восьми обусловлен синдромом ущемления переднего кожного нерва. До 2% случаев обращения пациентов в приемный покой стационара с острой болью в животе вызваны именно ACNES.
Патогенез ACNES.
При ACNES в патологический процесс вовлечены нижние торако-абдоминальные межреберные нервы (Th8-Th12). Они проходят между внутренней косой и поперечной мышцами живота до точки, где достигают прямых мышц живота. Здесь нервы делают поворот, чтобы войти в каналы прямых мышц живота. Предполагается, что сдавление нервов в зоне поворота и является ведущим механизмом развития ACNES. Ущемление происходит вследствие сокращения мышц, что может вызвать дополнительное сдавливание нерва, его ишемию, и, как следствие, приводит к сильной боли.
Клиническая картина ACNES.
Боль (тупая или острая) обычно локализована в определенной зоне ― по краю прямой мышцы живота в околопупочной области или в правом подреберье. Боль обычно носит хронический характер, она постоянная или частая, реже в виде отдельных эпизодов. Зона боли в большинстве случаев может быть легко идентифицирована путем пальпации в болезненном месте. В редких случаях при ущемлении подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов (Th12-L1) боль может иметь нетипичную локализацию: в подвздошной области и паху. Локализация боли в правом подреберье может имитировать приступ желчной колики.
Боль может меняться в зависимости от позы человека, усиливаясь при нахождении в положении лежа на стороне боли или сидя. Уменьшаются болевые ощущения в положении лежа на спине. Кашель, смех, тряская езда, бег, ношение тугих поясов и корсетов, а также физические упражнения приводят к усилению боли в животе.
Диагностика ACNES.
Диагностические критерии синдрома ущемления переднего кожного нерва включают в себя следующие положения:
1) Односторонняя локализованная боль в брюшной стенке продолжительностью не менее 1 месяца;
3) Положительный симптом Карнетта. Симптом Карнетта, названный в честь ученого, описавшего его в 1926 году, заключается в следующем: исследователь определяет точное место максимальной болезненности на брюшной стенке и просит пациента поднять голову и/или туловище, скрестив руки на груди. Усиление боли или постоянная боль во время этого движения указывает на то, что причина боли находится именно в брюшной стенке (положительный симптом Карнетта). Напротив, отрицательный симптом Карнетта указывает на другую причину боли (например, на патологию внутренних органов);
4) Положительный тест «щипка»: при захвате пальцами складки кожи и подкожной клетчатки выявляется локальная болезненность;
5) Изменение тактильной чувствительности кожи в ответ на легкое прикосновение и/или изменение температурной чувствительности кожи со снижением восприятия холода в области наиболее сильной боли;
6) Нормальные лабораторные данные (нет признаков воспаления или инфекции) при отсутствии хирургической причины боли;
7) Отсутствие патологии по данным визуализирующих методов исследования (в т.ч. УЗИ, компьютерной томографии);
8) Временное снижение выраженности боли, по крайней мере, на 50% после инъекции местного анестетика (обычно лидокаина) в «триггерной точке».
Дифференциальная диагностика ACNES
Дифференциальный диагноз включает в себя различные заболевания с целью исключения других причин хронической боли в животе. При обследовании могут быть выявлены рубцовые изменения кожи, вызывающие раздражение и ущемление нервов, а также грыжи передней брюшной стенки (в т.ч. с признаками ущемления).
В большинстве случаев для исключения патологии органов брюшной полости требуется тщательное клиническое и лабораторное обследование.
Более сложной представляется дифференциальная диагностика с функциональными заболеваниями органов пищеварения, например, с синдромом раздраженного кишечника (СРК) и функциональной абдоминальной болью. Поскольку не существует специальных методов исследования, позволяющих поставить диагноз этих заболеваний, врачу приходится ориентироваться на типичные клинические проявления. Не помогает даже диагностика ex juvantibus (диагноз, основанный на оценке результатов проведённого лечения), поскольку терапия эффективна далеко не у всех пациентов с СРК. Для облечения разделения функциональной боли в кишечнике и боли, вызванной синдромом ущемления переднего кожного нерва, был разработан опросник ACNES Questionnaire. Значение индекса более 10 баллов делает диагноз функциональной боли в животе маловероятным.
Терапия ACNES.
Лечение синдрома ущемления переднего кожного нерва включает в себя несколько подходов:
1) Системная терапия ― применение нестероидных противовоспалительных препаратов, слабых опиоидных анальгетиков (трамадол), парацетамола, противоэпилептических препаратов (габапентин) и антидепрессантов (амитриптилин). Увы, терапия этими средствами, которая часто помогает при других видах нейропатической боли, в случае ACNES обычно малоэффективна.
2) Местная терапия:
А. Инъекции в триггерную точку. Триггерная точка при ACNES представляет собой место защемления нерва, поэтому введение в эту зону местного анестетика оказывает и лечебный и (в сложных случаях) диагностический эффект. В качестве анестетика используют обычно 1% раствор лидокаина (10 мл) с добавлением стероидных гормонов или без них. Эффект от лечения определяется как снижение выраженности боли на 50% и более, а длительность эффекта обычно превышает период полувыведения препарата. Добавление стероидных горомнов может привести к более стойкому облегчению боли, возможно, из-за их противовоспалительного действия и ослабления возбуждения нервов. Однако их использование часто связано с побочными эффектами, в основном с атрофией мышц живота и системными побочными реакциями.
Слепой метод введения анестетика может привести к неверной зоне введения, вследствие чего в последнее время рекомендуется использовать ультразвуковой контроль. Использование аппарата УЗИ позволяет ввести лидокаин точно в зону поражения, избежать осложнений (попадания в брюшную полость).
Б. Химический невролиз. В литературе описано воздействие 96% этилового спирта или 5-6% раствора фенола для химического разрушения волокон защемленного нерва. Однако отсутствуют данные о долгосрочной эффективности и безопасности этого метода.
В. Радиочастотная абляция представляет собой обработку нервов или нервных ганглиев электроимпульсами высокой частоты.
Г. В качестве альтернативной методики исследовалось введение ботулинического токсина в триггерную зону под контролем УЗИ, однако отсутствуют данные о долгосрочной эффективности этого метода.
3) Хирургическое лечение:
А. Лапароскопическая передняя неврэктомия ― удаление участка защемленного нерва.
Б. Использование укрепляющей политетрафторэтиленовой сетки на проблемную область для предотвращения сжатия нерва.
Влагалище прямой мышцы живота
Каждая из прямых мышц живота заключена во влагалище, vagina m. recti abdominis, образованное сухожильными растяжениями трех широких брюшных мышц.
Влагалище это в верхней своей части, выше пупка, построено таким образом, что апоневроз наружной косой мышцы живота проходит спереди m. rectus, а апоневроз поперечной мышцы — сзади, апоневротическое же растяжение внутренней косой мышцы расщепляется на две пластинки, которые охватывают прямую мышцу спереди и сзади, срастаясь с апоневрозами наружной косой и поперечной мышц и вместе с ними образуя переднюю и заднюю стенку влагалища.
В нижней части, на 4 — 5 см ниже пупка, строение влагалища иное: здесь апоневрозы всех трех брюшных мышц проходят спереди прямой мышцы, в составе передней стенки ее влагалища, тогда как задняя стенка влагалища отсутствует, заменяясь здесь fascia transversalis, выстилающей брюшную стенку изнутри.
Задняя апоневротическая стенка влагалища оканчивается над этим местом более или менее резким вогнутым книзу краем, называемым linea arcuata. Отсутствие задней стенки влагалища прямой мышцы в нижней ее части, по-видимому, находится в связи с наполнением мочевого пузыря, который, поднимаясь над краем лобкового симфиза, смещается к этому месту. Утолщение передней стенки в нижней части связано с вертикальным положением тела человека, при котором нижняя часть брюшной стенки испытывает наибольшее давление.
Белая линия живота
Апоневрозы широких мышц живота, сходясь и соединяясь друг с другом по средней линии, образуют между прямыми мышцами сухожильную полосу, так называемую белую линию, linea alba, которая тянется от мечевидного отростка грудины до лобкового симфиза. В верхней своей части белая линия довольно широка (2 — 2,5 см на уровне пупка).
Внизу же на некотором расстоянии от пупка она быстро суживается, но зато утолщается в переднезаднем направлении. Почти на середине linea alba, находится так называемое пупочное кольцо, annulus umbilicalis, выполненное рубцовой тканью, соединяющейся с кожей пупка.
Светлый цвет линии обусловлен перекрестом сухожильных волокон во фронтальной плоскости (при переходе с одной стороны на другую) и в сагиттальной (с поверхности в глубину), а также бедностью кровеносными сосудами. Этим обстоятельством пользуются хирурги, когда необходимо > при операции (например, при кесаревом сечении) широко открыть брюшную полость.
Новости
Острая мышечно-фасциальная поясничная боль
Острая мышечно-фасциальная поясничная боль как следствие неврологической дезорганизации между мышцами сгибателями и разгибателями тулофища
А.В. Стефаниди, А.А. Скоромец, И.М. Духовникова
Иркутский государственный медицинский университет (Иркутск)
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет (Санкт-Петербург)
Мышечно-фасциальные болевые синдромы (МФБС) – одно из самых распространенных и одновременно недостаточно изученных патологических состояний, имеющее огромное клиническое, социальное и экономическое значение для общества. Эксперты Всемирной организации здравоохранения объявили 2000-2010 гг. начавшегося столетия Декадой костно-суставных болезней (The Bone and Joint Decade, Geneva, 2000-2010). В рамках Декады одним из приоритетных направлений исследований объявлено изучение болей в спине.
На сегодняшний день в российской практике отмечается гипердиагностика вертеброгенной боли вследствие остеохондроза позвоночника [3, 4]. Наряду с этим в происхождении мышечно-скелетных болевых синдромов недооценивается роль функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата [4, 9].
В настоящее время предпочтение в лечении острых болей в нижней части спины отводится медикаментозным методам, и самым оправданным с позиции доказательной медицины считается назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). К сожалению, подавляющее большинство НПВП обладает ульцерогенным действием, что заставляет в каждом индивидуальном случае решать вопрос о целесообразности их применения и способе введения в организм [5].
Эффективность мануальной терапии у пациентов с болью в пояснично-крестцовой области до сих пор остается предметом дискуссии. В ряде работ получены убедительные доказательства эффективности мануальной терапии [2, 4, 6, 8]. В Европейских рекомендациях короткий курс лечения с помощью техник мануальной терапии рекомендуется как метод выбора в лечении хронической неспецифической боли в нижней части спины [12]. Исследование, проведенное в Великобритании, где врачи общей практики могут передать своих пациентов с болью в спине врачам-остеопатам для проведения мануальной терапии, показало, что мануальная терапия улучшает физические и психологические результаты при незначительных дополнительных затратах. Был сделан вывод о том, что включение остеопатической мануальной терапии в дополнение к общепринятому лечению болей в спине позволяет, как правило, избежать значительных дополнительных затрат на стационарное лечение, лекарства и физиопроцедуры, а также ускорить выздоровление пациента и устранить или уменьшить потребность в лекарствах, прием которых может иметь серьезные негативные последствия [17].
Цель исследования – изучение клинических проявлений острого мышечно-фасциального болевого синдрома поясничной локализации, научное обоснование и оценка степени эффективности патогенетической мануальной терапии.
Материал и методики
Нами обследовано 119 пациентов (41 женщина и 78 мужчин) в возрасте от 17 до 65 лет с МФБС поясничной локализации, возникшим меньше месяца назад, без симптомов выпадения функции спинномозговых корешков.
Использовали следующие методы исследования: клинический неврологический, вертеброневрологический, визуальную и мануальную диагностику статической и динамической составляющей двигательного стереотипа, выявляли движения, провоцирующие и уменьшающие боль. При необходимости проводили консультации смежных специалистов. Всем пациентам проведено рентгеновское исследование поясничного отдела позвоночника. У 75% обследуемых пациентов были выявлены признаки остеохондроза позвоночника.
Для оценки выраженности болевого синдрома использовали визуально-аналоговую шкалу оценки боли (ВАШ), по которой интенсивность болевого синдрома пациенты оценивали по 10-ти балльной шкале (0 – отсутствие боли, 10 – нестерпимая боль). По выраженности болевого синдрома пациенты каждой группы были разделены на 3 подгруппы (табл. 2).
Таблица 2
Распределение пациентов по выраженности болевого синдрома
Степень выраженности болевого синдрома
Легкий
(1-3 балла по ВАШ) 9
Умеренный
(4-7 баллов по ВАШ) 64
Выраженный
(8-10 баллов по ВАШ) 46
Все пациенты жаловались на боль в нижней части спины. У 20% пациентов боль была и в крестце, у 16% – боль иррадиировала в одну или обе нижние конечности, у 11% – в ягодицы, у 10% – в пах или подвздошную область. При уточнении анамнеза выявлено, что основным инициирующим фактором являлась неадекватная динамическая физическая нагрузка (79%): резкие нескоординированные движения без предварительной подготовки. Кроме того, частой инициирующей причиной являлся эмоциональный стресс – 45% в сочетании с профессиональными перегрузками. Более четверти пациентов (28%) до включения их в исследование получало медикаментозное лечение (НПВП в пероральной и трансдермальной формах, миорелаксанты и др.), причем четверо из них (3%) находились на стационарном лечении в условиях неврологического отделения.
В группу клинического сравнения вошли 20 человек (12 мужчин и 8 женщин) с болью в поясничной области, без симптомов выпадения функции спинномозговых корешков, получавших стандартное медикаментозное (НПВП, миорелаксанты, витамины) и физиотерапевтическое лечение. По возрасту, профессиям, основным параметрам заболевания, воздействию медико-биологических и социально-гигиенических факторов, больные группы клинического сравнения достоверно не отличались от основной.
Результаты собственных исследований
При визуальной и мануальной диагностике у всех пациентов выявлены визуальные критерии укорочения косых мышц живота. У большинства (73%) наблюдали укорочение с одной стороны наружной косой, с другой стороны внутренней косой мышц живота. У остальных (27%) наблюдались признаки двустороннего укорочения косых мышц живота в сочетании с укорочением подвздошно-поясничных мышц. При укорочении внутренней косой мышцы живота визуально и мануально определялось сближение реберной дуги и гребня подвздошной кости на стороне поражения, ограничение латерофлексии пояснично-грудного отдела позвоночника в сторону, противоположенную гиперактивной мышце, выявлялось нарушение подвижности подвздошно-крестцового сочленения. При пальпации обнаруживалась выраженная болезненность мест прикрепления косой мышцы живота на ребрах и всей подвздошной ости. У всех пациентов этой группы были выявлены триггерные точки в области малой ягодичной мышцы. При укорочении наружной косой мышцы живота типичным было приближение реберной дуги к лобковому симфизу и смещение лобковой кости краниально на стороне поражения. Также характерно наличие болезненных мышечных уплотнений в области проксимального места прикрепления прямой мышцы бедра. Боль в нижней части спины усиливалась при разгибании туловища.
Ротация туловища также усиливала поясничную боль: при укорочении наружной косой мышцы живота боль усиливалась при ротации в сторону пораженной мышцы, при гиперактивности внутренней косой мышцы усиление боли происходило при ротации в сторону, противоположную поражению. Флексия туловища у таких пациентов происходила не симметрично, а вперед плечом с пораженной стороны. При двустороннем укорочении косых мышц живота и укорочении подвздошно-поясничных мышц наблюдали флексию туловища пациента в поясничном отделе и сглаженность поясничного лордоза. Боль усиливалась при разгибании в поясничном отделе. У всех пациентов с острым МФБС поясничной локализации были выявлены триггерные точки в брюшках мышц, как сгибателей, так и разгибателей туловища.
Нейрофизиологические обоснование патогенетической мануальной терапии
Известно, что все мышцы находятся под контролем двух систем обратной связи. Длина мышцы посредством миотатического рефлекса контролируется системой мышечного веретена, тогда как сила мышцы находится под контролем системы сухожильного органа Гольджи (через обратный миотатический рефлекс). Для нормального сокращения мышцы, необходимо расслабление ее антагониста. Одновременное сокращение мышц агонистов и антагонистов, невозможное в норме, может произойти в условиях противоречивой афферентации в ЦНС из проприорецепторов [1, 7, 10, 11, 14].
Рассмотрим данную ситуацию на примере. У человека, находящегося в положении сгибания в поясничном отделе, активируется миотатический рефлекс с мышц-разгибателей спины, т.к. эти мышцы растянулись при наклоне. При сохранении такой позы довольно длительное время мышцы-сгибатели туловища (подвздошно-поясничные мышцы, прямые и косые мышцы живота) полностью расслабляются и рецепторы мышечных веретен сгибателей туловища неактивны, а сама длина этих укороченных мышц становится меньше, чем их длина в нейтральном положении (рис.1.1, 1.2). При резком нескоординированном разгибании (например, при потере точки опоры) происходит растяжение мышц-сгибателей туловища из неактивного укороченного состояния (рис. 1.2, 1.3) и тем самым активируется миотатический рефлекс с этих мышц, что приводит к повышению тонуса подвздошно-поясничных мышц и косых мышц живота. Однако, тем временем миотатический рефлекс с мышц-разгибателей спины все еще продолжает действовать, т.к. все это время эти мышцы оставались в растянутом состоянии. Таким образом, мы получаем ситуацию, при которой в ЦНС из проприорецепторов мышц-сгибателей и мышц-разгибателей туловища поступает противоречивая информация и повышается тонус как разгибателей (норма), так и сгибателей (патология) туловища, человек фиксируется состоянии флексии. При попытке провести дальнейшее разгибание еще более активируется миотатический рефлекс с мышц-сгибателей и ситуация еще больше усугубляется.
Рис. 1. Соотношение длины мышц разгибателей (a) и сгибателей (c, b) туловища при разных положениях тела: 1 – нейтральное положение, 2 – положение максимальной флексии туловища, 3 – выпрямление туловища.
Кроме того, любой стресс (а боль также является стрессом), через возбуждение симпатической нервной системы также может вызвать сокращение интрафузальных мышечных волокон и активацию миотатического рефлекса [18].
В данном примере имеет смысл вернуть пациента в положение флексии, т.е. укоротить мышцы-сгибатели туловища с целью выключения патологически активного миотатического рефлекса с этих мышц и зафиксировать человека в этом положении на время, необходимое для перенастройки системы регуляции движения. Положение таза и бедра, укорачивающее мышцы-сгибатели туловища, уменьшает несоответствие между экстра- и интрафузальными волокнами, снижает патологическую активность миотатического рефлекса с мышц сгибателей туловища и облегчает боль. На этом принципе основано лечение поясничной боли методом позиционного расслабления (стрейн-контрстрейн) на косых мышцах живота и подвздошно-поясничных мышцах [13, 15, 16].
Оценка эффективности патогенетической мануальной терапии
Всем пациентам основной группы было проведено 5 ежедневных сеансов мануальной терапии мышц живота и подвздошно-поясничных мышц методикой позиционного расслабления в виде монотерапии. Смысл данной методики состоит в нахождении болезненных уплотнений в укороченной мышце и сближении мест прикрепления данной мышцы до исчезновения или существенного уменьшения боли. Пациент остается в таком положении 90 секунд, затем медленно возвращается в исходное нейтральное положение, пребывая все время пассивным. При укорочении внутренней косой мышцы живота лечебным положением чаще всего являлось сгибание ноги в сторону противоположного плечевого сустава, при укорочении наружной косой мышцы – сгибание ноги в сторону плечевого сустава на своей стороне, при укорочении задних волокон косых мышц живота и поперечной мышцы – отведение нижней конечности. После каждого сеанса предлагали оценить оставшуюся боль в нижней части спины по визуально-аналоговой шкале.
Практически все пациенты отметили значительное улучшение уже после первого сеанса мануальной терапии. После первого сеанса боли в пояснице уменьшились в среднем на 45%. Через три сеанса у трети пациентов (35%) боли в нижней части спины полностью исчезли и восстановился объем движений в поясничном отделе позвоночника, практически у половины исследуемых (48%) боли существенно уменьшились и лишь в 17% случаев результат лечения был неудовлетворителен (см. рис. 2).
Рис. 2. Оценка эффективности лечения пациентов с острым МФБС поясничной локализации методом позиционного расслабления (в %).
При анализе эффективности лечения в зависимости от пола и возраста пациентов выявлено, что лучшие результаты были достигнуты в возрастной группе до 30 лет (независимо от пола), что вероятно связанно с меньшими структурными изменениями со стороны позвонков и межпозвонковых дисков в молодом возрасте (рис. 3). Анализируя зависимость эффективности лечения данной методикой острой поясничной боли от интенсивности исходного болевого синдрома, мы не выявили четкой закономерности.
Рис. 3. Оценка эффективности лечения пациентов с острым МФБС поясничной локализации методом позиционного расслабления в зависимости от возраста.
Кроме того, прослеживалась зависимость степени улучшения от продолжительности болевого синдрома. Наилучшие результаты были достигнуты в группе пациентов, которые обратились за помощью в первые три дня от начала заболевания (боль уже после первого сеанса снизилась в среднем более чем наполовину с 7,0 баллов до 3,1 балла по ВАШ) (рис.4). Меньшую эффективность лечения пациентов с длительностью заболевания больше трех дней можно объяснить тем, что в ответ на патобиомеханические нарушения, вызванные неврологической дезорганизацией между сгибателями и разгибателями туловища, организм включает саногенетические реакции, которые в дальнейшем сами становятся причиной боли.
Рис. 4. Оценка эффективности лечения пациентов с острым МФБС поясничной локализации в зависимости от продолжительности болевого синдрома.
В группе клинического сравнения аллопатическое лечение проводилось 14 дней в условиях неврологического отделения. По истечении двух недель полностью исчезли боли, и восстановился объем движений у 50% пациентов. Еще у трети больных (35%) болевой синдром уменьшился более чем наполовину (рис. 5). Однако положительная динамика состояния пациентов начала нарастать преимущественно к концу первой недели лечения, тогда как при применении мягких техник мануальной терапии, направленных на нормализацию тонуса мышц сгибателей туловища, методикой позиционного расслабления этот же эффект достигался в первые дни лечения.
Рис. 5. Оценка эффективности лечения пациентов с острым МФБС поясничной локализации в условиях неврологического отделения.
Достаточно хорошо изучены синдромы, сопровождающиеся слабостью мышц при поражениях эфферентного звена системы регуляции движения. Роль функциональных рефлекторно-афферентных дисфункций в патогенезе мышечного дисбаланса остается малоизученной. Если при компрессии двигательных нервных волокон меняется состояние только мышц, иннервируемых данным нервом, то изменение афферентации из проприорецепторов мышцы вызывает двигательные нарушения не только в данной мышце, но и в ее антагонисте, так как они реципрокно связаны [10]. Мышечно-фасциальные триггерные точки, локализующиеся в брюшке мышцы, могут раздражать рецепторы мышечного веретена, что вызовет гипервозбудимость данной мышцы и гиповозбудимость ее антагониста. Мышечно-фасциальные триггерные точки, локализующиеся в месте прикрепления мышцы, раздражая рецепторы сухожильного органа Гольджи, активируют обратный миотатический рефлекс, что приводит к гиповозбудимости этих мышц и гипервозбудимости их антагонистов.
Проведенное исследование показало, что у всех пациентов с острым мышечно-фасциальным болевым синдромом поясничной локализации имеются триггерные точки в брюшках мышц, как сгибателей, так и разгибателей туловища.
Важно понять, что причина поясничной боли в данном случае находится не в месте боли, а в мышцах-антагонистах, мышечные веретена которых были укорочены, а затем быстро удлинены, что не позволило рецепторам этих мышечных веретен и гамма-системе адаптироваться к новому положению мышц.
Неврологическая дезорганизация между сгибателями и разгибателями туловища усиливается при определенных движениях и уменьшается при противоположных. Движение, удлиняющее вовлеченную мышцу, еще больше усиливает дисфункцию нервно-мышечной системы. Усиление боли при разгибании туловища говорит о том, что патологически укорочены и напряжены мышцы, совершающие сгибание туловища – прямые и косые мышцы живота, подвздошно-поясничные мышцы. Усиление боли при ротации туловища указывает на заинтересованность преимущественно косых мышц живота.
ОСТРАЯ МЫШЕЧНО-ФАСЦИАЛЬНАЯ ПОЯСНИЧНАЯ БОЛЬ КАК СЛЕДСТВИЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ ДЕЗОРГАНИЗАЦИИ МЕЖДУ МЫШЦАМИ СГИБАТЕЛЯМИ И РАЗГИБАТЕЛЯМИ ТУЛОВИЩА
А.В. Стефаниди, А.А. Скоромец, И.М. Духовникова
Иркутский государственный медицинский университет (Иркутск)
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет (Санкт-Петербург)
В данной статье острая поясничная боль рассмотрена с позиции неврологической дезорганизации между сгибателями и разгибателями туловища, возникшей из-за неправильной афферентной стимуляции. В определенных условиях, при которых проприорецепторы мышц посылают в ЦНС противоречивую информацию, возможно одновременное сокращение и мышц-агонистов и мышц-антагонистов, что может привести к сокращению мышц-сгибателей туловища во время разгибания в пояснице. Предложен алгоритм лечения острой боли в нижней части спины путем мануального расслабления мышц сгибателей туловища (прямых и косых мышц живота, пояснично-подвздошных мышц). По данному алгоритму проведено лечение 119 пациентов (31 женщина и 88 мужчин) с болевым синдромом в пояснично-крестцовой области (без симптомов выпадения функции спинномозговых корешков), впервые возникшим меньше месяца назад. Через три сеанса полностью исчезли боли в нижней части спины более чем у трети пациентов (38 %), практически у половины исследуемых (48 %) боли уменьшились и лишь в 14 % случаев болевые ощущения не изменились.
Ключевые слова: мышечно-фасциальная боль, патогенез боли, лечение поясничной боли, мануальная терапия
ACUTE MYOFASCIAL LOW BACK PAIN AS A CONSEQUENCE OF NEUROLOGICAL DISORGANIZATION BETWEEN FLEXORS AND EXTENSORS OF THE BODY
A.V. Stefanidy, A.A. Skoromets, I.M. Dukhovnikova
In the article acute low back pain is described from the position of neurological disorganization between flexors and extensors of the body, emerged in the result of wrong afferent stimulation. In definite conditions when muscle proprioceptors send to CNS contradictory information there is a possibility of simultaneous reduction of both muscles-agonists and muscles-antagonists which can bring to reduction of flexors of the body during extension in lumbar part. The authors suggest method of treatment of acute pain syndrome in lower part of the back by manual relaxation of flexors of the body (mm. rectus and obliquus abdominis, m. iliopsoas). With the suggested method 119 patients (31 females and 88 males) were treated for pain syndrome in lumbar-sacral part (without symptoms of failure of function of spinal roots, first occurred less than a month ago). After three sessions pain in lower part of the back completely vanished in more than a third of the patients (38 %), practically in a half of the examined (48 %) pains weakened and only in 14 % of cases pain feelings did not change.
Key words: myofascial pain, pathogenesis low back pain, manual therapy