хронический криптогенный гепатит что это

хронический криптогенный гепатит что это. Смотреть фото хронический криптогенный гепатит что это. Смотреть картинку хронический криптогенный гепатит что это. Картинка про хронический криптогенный гепатит что это. Фото хронический криптогенный гепатит что этоГастроэнтеролог высшей категории
доктор медицинских наук
Васильев Владимир Александрович

Консультация, диагностика, лечение хронических заболеваний органов пищеварения: пищевода, желудка, 12-ти перстной кишки, толстой кишки, желчного пузыря, поджелудочной железы, печени, сочетанной патологии

7. Хронический криптогенный гепатит

Диагностика хронического криптогенного гепатита (диагноз исключения):
Анамнез заболевания
(не удается выяснить факторы развития патологии печени)
Жалобы:
— утомляемость
— слабость
— раздражительность
— ухудшение аппетита
— горечь во рту
— тошнота
— тяжесть в правом подреберье
— нарушения ритма сна
— кожный зуд (редко)
— вздутие живота
— нарушения стула (редко-запоры, неоформленный стул)

Данные объективного исследования:
— иктеричность склер (не всегда)
— желтушность кожи (не всегда)
— увеличение нижнего края печени (часто)
— увеличение нижнего полюса селезенки

Данные инструментальных методов исследования:
— УЗИ, КРТ, МРТ органов брюшной полости
— эндоскопия (ЭФГДС) для исключения ВРВП, гастропатии или гастродуоденопатии
— ирригоскопия (при показаниях)
— колоноскопия (при показаниях)
— биопсия печени (чрезкожная, при показаниях)
— фиброэластография (для выявления фиброза и степени фиброза печени, начального цирроза печени)

Лечение пациентов с хроническим криптогенным гепатитом (с учетом активности трансаминаз крови) предусматривает:
1. Соблюдение режима с исключением физических нагрузок, воздействия ионизирующего излучения, различных токсических факторов, тепловых процедур
2. Соблюдение диеты № 5 по Певзнеру (преимущественно отварная, полноценная пища), с учетом индивидуальных привычек, переносимости пищевых продуктов, сопутствующих заболеваний
3. Проведение медикаментозной терапии (при этом уточняется или до уточняется диагноз заболевания) :
— исключаются гепатотоксические лекарства и вещества
— дезинтоксикационные препараты (реамберин, реосорбилакт, 0,9% раствор NaCI) с учетом показаний и противопоказаний
— энтеросорбенты (внутрь) с учетом показаний и противопоказаний
— нивелирование дисбиоза толстой кишки
— дифференцированное назначение гепатопротекторов
— витамины (С, В, Е)
4. Дифференцированное использование медикаментозной и иной терапии с учетом сопутствующих заболеваний

Источник

Нерасшифрованный гепатит

Заболевание, о природе которого не знают даже врачи

Все мы наслышаны и запуганы страшилками о вирусных гепатитах А, В, С. Даже про D и Е кто-то знает. Но вот о том, что есть гепатит, природу которого не могут расшифровать даже гепатологи, многие и не подозревают.

Диагноз «криптогенный гепатит» мы увидели в справке о смерти, выданной в одной из владивостокских больниц. Естественно, решили узнать у специалистов, что это такое, кому грозит и как его избежать.

Такое понятие, как криптогенный гепатит, появилось, оказывается, совсем недавно. По определению врачей, это воспалительный процесс в печени нерасшифрованной этиологии (то есть возникший непонятно по каким причинам). Заболевание довольно распространенное, из всех печеночных болезней доля криптогенного гепатита занимает приблизительно треть. К слову, до введения в клиническую практику тестирования на вирус гепатита С в 90-х годах частота криптогенного гепатита составляла и вовсе 60 процентов.

– Врачи выделяют (и ранее выделяли благодаря очевидным причинам) токсический гепатит, лекарственный, аутоиммунный, вирусный, – поясняет гепатолог, доцент, к.м.н. Ольга Аникина. – Но как диагностировать заболевание, если оно, допустим, вызвано вовсе не длительным приемом лекарства, не жировым гипотозом печени, ни аутоиммунным заболеванием, ни даже вирусом? То есть причина заболевания непонятна. На этот случай и была принята терминология – криптогенный гепатит. Впрочем, со временем все воспалительные процессы печени, вызванные приемом лекарств, алкоголя, спровоцированные метаболическим синдромом (когда идет нарушение всех видов обмена), также попали под это определение. Более того, иногда криптогенный гепатит обозначают даже как гепатит ABCDE, несмотря на то что заболевание по определению не имеет вирусной этиологии.

Курильщики, наркоманы и …спортсмены

Криптогенный гепатит может быть вызван курением, приемом наркотиков (даже изначально не зараженных вирусом) и токсических напитков. Особенно энергетиков. Дело в том, что все, что попадает в нас извне, обеззараживается печенью, которая принимает на себя все токсины. Поэтому категория пациентов с заболеваниями печени молодеет именно за счет подростков, молодых людей, увлекающихся энергетиками.

Спортсмены – еще одна зона риска. Дело в том, что белковые препараты, которые пьют спортсмены для наращивания мышечной массы, также могут вызвать криптогенный гепатит. И более того, привести к некрозу печени.

Самый страшный гепатит из криптогенных – лекарственный. Почему? Из-за безальтернативности. Есть довольно распространенные системные заболевания (например сердечно-сосудистые), требующие постоянного приема лекарств. В итоге медикаментозная терапия провоцирует лекарственный гепатит. Есть группы препаратов (наркотические, противосудорожные), которые могут вызвать цирроз и даже дать острый некроз печени. Не случайно самая распространенная характеристика абсолютно всех медикаментов: одно лечат – другое калечат. И, как правило, то «другое» и есть печень. Именно поэтому в отношении лекарств существует строгая возрастная классификация. Например, тот же популярный аспирин и не менее популярные анальгетики запрещены для приема детям. Сложней, когда при определенных системных заболеваниях без лекарственной терапии никак. Врачи, конечно, назначают защиту. Так, если дети вынуждены принимать антиконвульсанты, то им назначают прием гепапротекторов. С этой же целью выстраивают схему назначения при приеме противотуберкулезных препаратов.

Они тихо съедают нашу печень

Жировой гепатоз – еще одна причина криптогенного гепатита. Спровоцировать его могут, например, неправильное питание и образ жизни. Однако встречается жировой гепатоз не только у людей с повышенным весом. Диагностируется он и у очень худых – из-за заболевания обмена веществ. При метаболическом нарушении обмена веществ печень перестает правильно воспринимать инсулин, сахар. В итоге клетки печени перерождаются в жир и печень, скажем по-дилетантски, зарастает салом и уже с трудом выполняет свои функции. Все это может закончиться циррозом печени.

Паразиты также могут спровоцировать криптогенный гепатит. Речь идет об описторхах, которые можно заполучить, съев плохо прожаренную или плохо посоленную речную рыбу. Попав в организм, гельминты постепенно обживают протоки желчной и поджелудочной железы, попадают в печень и потихоньку ее съедают.

– Экология портится, вирусы мутируют… Потому даже воздух, которым мы с вами дышим, вода, которую мы пьем, могут спровоцировать криптогенный гепатит, – продолжает перечислять возможные источники заболеваний гепатолог. – Его могут спровоцировать и вирусы герпеса, некоторые из них передаются воздушно-капельным путем и при активации могут вызывать рост злокачественных опухолей. Попав в организм, они никак себя не проявляют. Их главная задача – выжить. Поэтому первое время организм просто не замечает вирус в качестве чужеродного агента и никоим образом на него не реагирует. А обнаруживает, когда заболевание перешло в хроническую стадию. По своей распространенности гепатит, вызванный вирусом герпеса, лишь немногим уступает вирусному гепатиту.

Болезнь нерасшифрованной этиологии

– Считается, если воспалительный процесс длится более 6 месяцев, он переходит в хроническую стадию, у которой есть все шансы перейти в цирроз печени, – поясняет Ольга Леонидовна. – В принципе, и хроническая форма заболевания лечится. Главное – вовремя болезнь определить. А вот с диагностикой как раз проблема. Не случайно врачи криптогенный гепатит определяют как заболевание нерасшифрованной этиологии.

Например, у него нет специфической клиники. Вернее, она такая же, как, например, у гастроэнторогических заболеваний. А именно: слабость, снижение и изменение аппетита, расстройство стула, горечь во рту, кожный зуд, общая усталость, невыраженная боль в животе. Причем не всегда эти симптомы идут в букете. Порой начинается проявление какого-то одного симптома, остальные присоединяются постепенно. И чтобы их отследить, нужно быть очень внимательным к своему самочувствию.

Поэтому диагностирование криптогенного гепатита – процесс длительный и сложный, при котором очень много чего нужно исключить: гастрит, панкреатит, заболевания кишечника – все то, что дает такую же клинику. УЗИ, МРТ, компьютерная томография, фибросканирование печени, биохимические анализы, исключающие все вирусы, – это необходимый диагностический перечень. Не всегда пациенты или клиники имеют возможность сделать полную диагностику.

Пожелтение склеры, кожи, тошнота, рвота, боли, проблема с сердечно-сосудистой системой, увеличение размеров печени, обесцвечивание стула – это уже последняя стадия гепатита. Такие симптомы, конечно, сужают перечень заболеваний, но на этом этапе процесс излечения весьма усложняется.

Криптогенный гепатит, в общем-то как и любое другое заболевание, имеет систему профилактики.

Соблюдение здоровой и сбалансированной диеты.

Регулярные физические упражнения.

Лечение сердечно-сосудистых заболеваний, гиперхолестеринемии, сахарного диабета.

Полный отказ от употребления спиртных напитков.

Отказ от применения токсических для печени препаратов.

Еще к этому списку можно добавить отказ от энергетиков, продуктов питания с высоким содержанием добавок «Е». Спортсменам не следует злоупотреблять анаболиками и белковыми надбавками, а наращивать мышечную массу более интенсивными физическими нагрузками – так безопасней.

– Но вот что делать людям, страдающим сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые в день вынуждены пить по 5-6 таблеток (а не пить их они не могут!)? Или тем, кто длительное время вынужден сидеть на противосудорожных препаратах (вызывающих некроз печени)? Или людям, у которых метаболические нарушения обмена веществ? – задается вопросами гепатолог…

Впрочем, по словам инфекционистов, криптогенный гепатит излечим и летальные случаи единичны. Главное, его не провоцировать и не запускать.

Источник

АУТОИММУННЫЙ ГЕПАТИТ Варианты клинического течения. Принципы лечения

Патогенез АГ сложен. Полагают, что это ответ генетически предрасположенного организма на какой-то внешний агент, который является пусковым моментом в развитии аутоиммунных процессов, вызывающих прогрессирующие воспалительно-некротические изменени

хронический криптогенный гепатит что это. Смотреть фото хронический криптогенный гепатит что это. Смотреть картинку хронический криптогенный гепатит что это. Картинка про хронический криптогенный гепатит что это. Фото хронический криптогенный гепатит что это

Патогенез АГ сложен. Полагают, что это ответ генетически предрасположенного организма на какой-то внешний агент, который является пусковым моментом в развитии аутоиммунных процессов, вызывающих прогрессирующие воспалительно-некротические изменения, приводящие к фиброзу и циррозу печени (ЦП). Генетически детерминированная предрасположенность к этому заболеванию выявлена во многих исследованиях. Доказано, что большая часть больных АГ имеют фенотип по антигенам главного комплекса гистосовместимости HLA-B8, HLA-DR4, DR3 и DR52a. Пусковой агент пока неизвестен, однако есть некоторые данные о роли вирусов гепатита [31, 26], кори [27], Эпштейн-Барр вируса [32], а также интерферона (ИФН) [14] как инициаторов начала АГ.

Аутоиммунный гепатит (АГ) — хроническое воспалительное заболевание печени невыясненой этиологии, характеризующееся определенными лабораторными, клиническими и гистологическими признаками. Болеют им в основном женщины молодого возраста

АГ — это прогрессирующее воспаление печени, характеризующееся наличием некрозов в перипортальной, септальной зонах (ступенчатые некрозы) или, более широко, лобулярным гепатитом (ЛГ), гипергаммаглобулинемией и аутоантителами в сыворотке крови [7]. Портальные тракты печени на биоптатах находят расширенными с накоплением в них обширных инфильтратов, имеющих разный клеточный состав: лимфоциты, макрофаги, плазматические клетки. ЛГ — дольковый гепатит, когда некрозы выявляются во второй и третьей зонах ацинусов, а также обнаруживается внутридольковая лимфоидноклеточная инфильтрация, которая выражена значительно больше, чем инфильтрация портальных трактов. ЛГ является частью гистологической картины АГ, если он выявляется одновременно с перипортальным гепатитом. По гистологической картине на АГ может указывать, кроме вышеперечисленного, наличие многоядерных гепатоцитов [2].

Наконец, картина фиброза может присутствовать в той или иной степени даже при умеренной степени активности АГ, а в запущенных случаях, особенно при отсутствии эффективной терапии, формируются мостовидные некрозы и, в конце концов, ЦП.

Хотя гистологическая картина при АГ очень характерна, все-таки она неспецифична. Отличительной чертой АГ является обнаружение в биоптатах преимущественно плазматических клеток, так как выраженная инфильтрация в портальной, перипортальной зоне, вовлечение в процесс долек печени — в равной мере присущи и хроническому вирусному гепатиту (ХВГ).

Одной из основных клинических характеристик АГ является обнаружение аутоантител к клеточным и субклеточным структурам клеток разных органов [22]. Типичным маркером АГ являются антитела к ядрам клеток — ANA. Из других маркеров выявляются антитела к клеткам гладкой мускулатуры (SMA), антитела к микросомам клеток печени и эпителиальных клеток клубочкового аппарата почек (LKM), антитела к растворимому печеночному антигену (SLA), антитела к антигенам (цитокератины 8, 18) мембран гепатоцитов — LMA.

Клинические проявления АГ очень разнообразны [1, 3, 4]. С одной стороны, встречаются бессимптомные формы, когда случайно выявляется повышение АЛТ, АСТ, а с другой — острое начало болезни с тяжелым течением вплоть до развития фульминантного гепатита (ФГ).

Нередко заболевание начинается незаметно с астеновегетативных проявлений, болей в области правого предреберья, незначительной желтухи. Однако у большинства больных АГ начало болезни острое, как при остром вирусном гепатите (ОВГ), и при осмотре пациента врач впервые выявляет признаки хронического гепатита (ХГ) — телеангиоэктазии, пальмарную эритему, увеличение печени и селезенки, а также изменения в анализах крови — гипергаммаглобулинемию, увеличение IgG, снижение содержания общего белка, резкое увеличение СОЭ. Лейкопения и тромбоцитопения наблюдаются у больных на поздних стадиях болезни или при развившихся гиперспленизме и синдроме портальной гипертензии.

Когда АГ впервые проявляется желтухой, как при ОВГ, приходится дифференцировать его от гепатитов А, В, Е и особенно С, при котором антитела в сыворотке крови могут появляться через достаточно продолжительное время после начала болезни. Желтуха у пациентов с АГ может быть разной степени выраженности, часто появляется на поздних стадиях заболевания, бывает непостоянной и усиливается в период обострений. В общем же у большинства больных чаще всего изменяются аминотрансферазы, нежели щелочная фосфотаза (ЩФ) или билирубин.

Аутоиммунный гепатит был выделен из группы болезней печени и впервые описан как отдельная нозология в начале 50-х годов [33]. В научной литературе существовал под разными названиями. Термин люпоидный гепатит, который часто использовался в нашей стране, ввел в 1956 году Дж. Маккей с соавторами в журнале Lancet, так как при этом заболевании нередко в сыворотке крови больных выявлялись волчаночные клетки. Потом, в последующие годы, люпоидный, или классический, АГ стали называть аутоиммунным активным хроническим гепатитом, но в 1993 году Международная группа по изучению болезней печени предложила термин АГ, а также критерии установления его диагноза [17]

Для АГ характерно поражение кожи в виде геморрагической сыпи, оставляющей после себя пигментацию. Из других симптомов встречаются волчаночная и узловатая эритемы, очаговая склеродермия, пальмарная эритема и телеангиоэктазии. У всех больных выявляются изменения в эндокринной системе — аменорея, угри, гирсутизм, стрии. Диагностическое значение отдельных симптомов болезни при АГ неодинаково. К наиболее значимым относятся длительная лихорадка и арталгии. В большинстве случаев АГ они присутствуют одновременно, являясь наиболее частыми и постоянно встречающимися жалобами больных [4].

Один из вариантов начала АГ — появление лихорадки с внепеченочными проявлениями, из которых следует назвать аутоиммунный тиреоидит, язвенный колит, гипертиреоидизм, гемолитическая анемия, идеопатическая тромбоцитопения, сахарный диабет, целиакия, полимиозит, фиброзирующий альвеолит, гломерулонефрит и т. д. Желтуха при этом варианте появляется позже [20].

Часто АГ сопровождается бесплодием, однако при возникновении беременности и последующих родах на фоне компенсированного процесса это не влияет на течение АГ и судьбу ребенка даже при постоянном приеме преднизолона (ПР) [30]. Беременность на стадии сформировавшегося ЦП и синдрома портальной гипертензии, которые выявляются у трети больных на момент выявления АГ, нежелательна [3].

В отличие от ХВГ течение АГ у больных непрерывно прогрессирующее, без самопроизвольных ремиссий. Улучшения самочувствия бывают кратковременными, нормализации биохимических процессов не происходит. Прогноз течения АГ хуже у пациентов с острым началом болезни по типу ОВГ, с наличием признаков холестаза, асцитом, повторными эпизодами острой печеночной энцефалопатии (ОПЭ). Как правило, больные, пережившие критический период, имеют лучший прогноз.

Диагноз АГ выставляется на основании соответствия лабораторных и гистологических данных, отсутствия маркеров ВГ, исключения злоупотребления алкоголем и контактов с препаратами крови, гипотоксическими веществами, повышения гамма-глобулинов не менее чем в 1,5 раза выше нормы. Повреждение желчных протоков, отложение меди, гемосидероз, при которых также могут выявляться ЛГ и ступенчатые некрозы, предполагают другую причину ХГ и исключают диагноз АГ. ANA, SMA и LRM-1 должны быть в титрах не менее 1:80 у взрослых и 1:20 у детей (рекомендации Международной группы, 1993).

Дифференциальный диагноз между АГ и другими аутоиммунными заболеваниями, в основном первичным билиарным циррозом (ПБЦ), первичным склерозирующим холангитом (ПСХ), ХВГ основывается на клинических, гистологических и иммунологических параметрах. Однако нередко выявляется так называемый overlap-синдром, когда одновременно у пациентов выявляются признаки АГ и вышеперечисленных хронических заболеваний печени. Далее они будут описываться как варианты АГ [7, 13]. Предполагаемый диагноз АГ в данном случае подразумевает сходство с клиникой АГ (жалобы на слабость, арталгии, миалгии), а биохимический анализ крови отражает преимущественно изменения холестатического порядка, имеет место кожный зуд разной степени выраженности. Пациенты с такими вариантами АГ могут быть обоего пола, любого возраста, но все же чаще это женщины в возрасте до 40 лет и моложе. На гистологии находят перипортальный гепатит с или без ЛГ, часто с поражением желчных протоков, жировой дистрофией гепатоцитов и лимфоидной инфильтацией портальных трактов в виде гранулем [7, 10].

Современная классификация АГ выделяет следующие подтипы
Подтип 1 – классический АГ, на его долю приходится около 85% всех случаев. При этом варианте выявляются ANA, AMA, LMA
Подтип 2 – две трети пациентов, страдающих этим вариантом, составляют дети, нередко болеют люди пожилого возраста, частота заболевания среди лиц мужского и женского пола одинакова, мало изменяются уровни АЛТ, АСТ. Характерно обнаружение LKM-1-антител [16]. LKM-антитела имеют разные подтипы: LKM-2 выявляют при лекарственном гепатите, LKM-3 обнаруживается у 20% больных дельта-гепатитом
Подтип 3 – характерно выявление SLA, а также анти-LP-антител к гепатоцитам и клеткам поджелудочной железы

Деление АГ на подтипы практического значения не имеет, однако следует иметь в виду, что подтип 2 АГ может быть связан с гепатитом С либо HCV может индуцировать появление АГ у генетически предрасположенных лиц. Нет данных о различиях гистологической картины при отдельных подтипах АГ

Большинство больных с ПБЦ можно точно отделить от пациентов с АГ с помощью характерных лабораторных и иммунологических данных. Однако при этом варианте наряду с характерными параметрами АГ нередко выявляются гистологические признаки холангита и АМА (антитела к антигенам внутренней поверхности мембраны митохондрий), что очень характерно для ПБЦ. Наиболее важным для подтверждения диагноза ПБЦ является обнаружение АМА подтипа М2 [6]. АМА выявляются у 20-27% больных АГ в разных титрах [19]. Это может отражать диагностические ошибки в определении иммуносерологических маркеров, другие заболевания или одну из стадий ПБЦ. Если у больного повышена щелочная фосфатаза (ЩФ), IgM сыворотки крови и обнаружена АМА — вероятен диагноз ПБЦ. Трех-шестимесячный курс лечения стероидами помогает расшифровать преобладающую патологию — при реакции на лечение можно говорить о превалировании АГ.

Установлено, что у 16% больных АГ выявляется язвенный колит (ЯК), наличие которого характерно для пациентов с ПСХ (от 40 до 60% больных). К тому же при таком сочетании — АГ и признаки ПСХ (наличие ЯК, поражение желчных протоков, слабый ответ на стероиды) — также обнаруживают фенотип HLA-B8, HLADR3, HLA DR4. Поэтому наличие кожного зуда у больных АГ и повышение ЩФ более чем в четыре раза против нормы указывают на необходимость проведения холангиографии (ХГР) и вероятность развития варианта АГ и ПСХ. Поражения желчных протоков несовместимы с диагнозом АГ. Они редки, но когда появляются у больных АГ с сопутствующей патологией кишечника или атипичным повышением ЩФ, можно допустить этот вариант АГ. Окончательный диагноз зависит от результатов ХГР. ХГР выявляет признаки склерозирующего холагнита у 42% больных АГ и ЯК. Но иногда ХГР бывает в норме у 14% больных ПСХ при гистологически подтвержденном диагнозе. Об этом необходимо помнить [24].

АГ считается заболеванием невирусной этиологии, но у 4% больных АГ выявляются антиHCV и еще у 4% — маркеры вируса гепатита В. Больные АГ, имеющие атипичное течение болезни либо плохо отвечающие на терапию стероидами, нередко имеют в сыворотке крови HCV RNA. Любопытно, что 11% больных ХВГ имеют SMA и 28% — ANA. У 62% выявляются аутоантитела к щитовидной железе и ревматоидный фактор. Большая часть этих больных имеют низкие титры SMA и ANA (1:80 и ниже), а пациенты с точным диагнозом АГ — SMA в титрах 1:160 и ANA 1:320. Поэтому больные АГ и с выявляемыми SMA или ANA в титрах ниже 1:320 могут быть отнесены к группе с превалированием вирусного заболевания [11].

Тем не менее пациенты с АГ имеют более выраженную инфильтрацию портальных трактов плазматическими клетками, более выраженные воспалительные изменения в дольках и больше ступенчатых и перисептальных некрозов по сравнению с пациентами ХВГ, особенно ХГС. У больных ХВГ/ХГС наоборот — в портальных трактах преобладает лимфоидноклеточная инфильтрация, чаще выявляется стеатоз и повреждения желчных протоков, особенно при ХГС.

У 13% взрослых больных с признаками АГ не обнаруживаются аутоантитела, а все остальные признаки — иммунологические, биохимические и гистологические, а также возраст и пол соответствуют критериям постановки диагноза АГ. Что важно, эти больные также хорошо реагируют на лечение стероидами [8, 9]. Отмечено, что с течением времени при динамическом наблюдении у некоторых из них появляются соответствующие аутоантитела, характерные для АГ.

Несмотря на разнообразие клинической картины, при АГ основой лечения является назначение преднизолона (ПР). Ответ на данную терапию — один из критериев постановки диагноза АГ. Целесообразность назначения ПР при АГ доказана в многочисленных исследованиях и обусловлена редкими самопроизвольными ремиссиями в течении болезни, высокой смертностью и ухудшением качества жизни [12, 18, 23, 28, 29]. При назначении ПР смертность удается снизить в течение пяти лет с 50 до 20%, а частоту индуцированных ремиссий довести до 80%. У большинства больных ремиссии появляются в течение первых двух лет терапии и почти у всех в последующие четыре года лечения.

Лечение ПР следует назначать всем больным АГ высокой степени активности с фиброзом и циррозом или без. У больных с умеренной степенью активности болезни назначение ПР часто определяется наличием жалоб и симптомов болезни. Больные без симптомов и с умеренной степенью активности процесса по гистологической картине не нуждаются в лечении, но должны тщательно и регулярно наблюдаться для своевременного выявления признаков прогрессирования болезни.

Как правило, начальная доза ПР составляет 20-30 мг/сутки с последующим постепенным снижением ее до поддерживающей — обычно 10 мг/сутки. Из всех схем лечения предпочтителен ежедневный прием однократно утром. Осложнения терапии наблюдаются при дозе более 10 мг/сутки. Нет точных рекомендаций по отмене или снижению дозы иммуносупрессоров, некоторые больные могут долго оставаться в ремиссии после отмены ПР.

Однако было установлено, что у большей части больных в дальнейшем, даже спустя несколько лет после ремиссии, появляются признаки обострения и часто требуется большая доза для ее достижения [15].

Комбинация ПР с азатиоприном (АЗА) может уменьшить побочные эффекты (при этом требуется небольшая доза ПР). Лучше давать 10 мг/сутки ПР с 50 мг/сутки АЗА, чем один ПР, но в большей дозе. Сам АЗА не способен индуцировать ремиссию, но его добавление к ПР поддерживает ее даже в дозе 1 мг/кг/сутки. При неэффективности лечения АЗА назначали 6-меркаптопурин с хорошим эффектом [25]. У 20% больных АГ не удается достигнуть ремиссии — чаще всего у пациентов с признаками ЦП, лиц молодого возраста, при длительном анамнезе болезни до начала терапии ПР и у больных с фенотипом HLA-B8, DR3 [28]. Побочные эффекты при назначении иммунодепрессантов редкие, это в основном диспепсический синдром, сыпи, кушингоидизм, нарушение роста и развития у детей, сахарный диабет и остеопороз у женщин в менопаузе. АЗА может индуцировать миелосупрессию, возникновение катаракты, обладает онкогенным и, возможно, тератогенным эффектами.

Лечение вариантов АГ представляет определенные трудности. Основа терапии, препарат выбора для начала лечения — и здесь ПР. При сочетании АГ и ПБЦ назначают ПР в дозе 20 мг/сутки от трех до шести месяцев, а при отсутствии эффекта — урсодезоксихолевую кислоту (УДХК) или ее коммерческие препараты (урсофальк, урсосан, урсодиол и др.) по 13-15 мг/сутки от трех до шести месяцев.

Тактика лечения больных с вариантом АГ и ПСХ та же, что и при АГ и ПБЦ. Больные АГ и ЯК отвечают на терапию ПР хуже, чем больные с одним АГ (не столь часты ремиссии, чаще и быстрее выявляют прогрессирование к ЦП). Эти пациенты, возможно, должны лечиться УДХК большими дозами (до 15-20 мг/кг/сутки), если признаки холестаза выражены.

При сочетании АГ и ХВГ назначают ПР 20 мг/сутки или 10 мг/сутки ПР и 50 мг/сутки АЗА на три–шесть месяцев, если превалируют признаки АГ. Рекомбинантный ИФН в дозе 3 млн. МЕ/сутки три раза в неделю до 6 месяцев назначают при выявлении признаков ХВГ и маркеров репликации вируса либо неэффективности стероидной терапии [21, 5]. Лечение таких больных представляет собой сложную задачу, так как ПР усиливает вирусную репликацию, а ИФН может усилить иммуноопосредованный печеночно-клеточный некроз, перевести ХВГ в АГ, который до этого мог быть в латентном состоянии, обострить течение болезни с развитием внепеченочных аутоиммунных проявлений, индуцировать выброс антител с неясным клиническим значением. Поэтому лечение состоит в правильном определении преобладания тех или иных клинических синдромов или признаков. В любом случае обострение болезни печени или внезапное появление признаков аутоиммунного заболевания у пациентов с признаками АГ, но с преобладанием вирусного поражения указывает на необходимость прерывания лечения ИФН.

Тактика лечения больных криптогенным ХГ состоит в назначении ПР 10-20 мг/сутки вместе с 50 мг/сутки АЗА до появления ремиссии или максимального эффекта.

Литература

1. Апросина З. Г. Хронический активный гепатит как системное заболевание. М.: Медицина, 1981. 248 с.
2. Логинов А. С., Аруин Л. И. Клиническая морфология печени. М.: Медицина, 1985. С. 113-134.
3. Логинов А. С., Блок Е. Ю. Хронические гепатиты и циррозы печени. М.: Медицина, 1987. С. 57-63.
4. Подымова С. Д. Болезни печени: Руководство для врачей. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 1993. С. 229-240.
5. Bellary S., Schiano T., Hartman G., Black M. Chronic hepatitis with combined features of autoimmune chronic hepatitis C: favorable response to prednisolone and azathioprine. Ann Intern. Med. 1995; 123: 32-4.
6. Berg P. A., Klein R. Autoantibodies in primary biliary cirrhosis. Springer Semin Immunopathol. 1990; 12: 85-99.
7. Czaja A. J. Natural history, clinical features, and treatment of autoimmune hepatitis. Semin Level Dis. 1984; 4: 1-12.
8. Czaja A. J., Hay J. E., Rakela J. Clinical features and prognostic implications of severe corticosteroid-treated cryptogenic chronic active hepatitis. Mayo Clin Proc. 1990; 65: 23-30.
9. Czaja A. J., Carpenter H. A., Santrach P. J. et al. The nature and prognosis of severe cryptogenic chronic active hepatitis. Gastroenterology. 1993; 104: 1755-61.
10. Czaja A. J. Chronic active hepatitis: the challenge for a new nomenclature. Ann Intern Med. 1993; 119: 510-17.
11. Czaja A. J. Autoimmune hepatitis and viral infection. Gastroenterol Clin North Am. 1994; 23: 547-66
12. Czaja A. J. Autoimmune hepatitis: evolving concepts and treatment strategies. Dig Dis Sci. 1996; 40: 435-56.
13. Czaja A. J. The variant forms of autoimmune hepatitis. Ann Intern Med. 1996; 125: 588-98.
14. Garcia-Buey L., Garcia-Monzon C., Rodrigues S. et al. Latent autoimmune hepatitis triggered during interferon therapy in patients with chronic hepatitis C. Gastroenterology. 1995; 108: 1770-7.
15. Hegarty J. E., Nouri-Aria K. T. N., Portmann B. et al. Relapse following treatment withdrawal in patients with autoimmune chronic active hepatitis. Hepatolody. 1983; 3: 685-89
16. Homberg J-C., Abuaf N., Bernard O. et al. Chronic active hepatitis assosiated with anti-liver/kidney microsome antibody type 1: a second type of “autoimmune” hepatitis. Hepatology. 1987; 7: 1333-9.
17. Johnson Ph. J., McFarlane I. G. Meeting report: International Autoimmune Hepatitis Group. Hepatology. 1993; 18: 998-1005.
18. Johnson Ph. J., McFarlane I. G., Williams R. Azathioprine for long-term maintenance of remission in autoimmune hepatitis. N Engl J Med. 1995; 333: 958-63.
19. Kenny R. P., Czaja A. J., Ludwig J., Dickson E. R. Frequency and significance of antimitochondrial antibodies in severe chronic active hepatitis. Dig Dis Sci. 1986; 31: 705-11
20. Krawitt E. L. Autoimmune hepatitis. N Engl J Med. 1996; 334: 897-903.
21. Magrin S., Graxy A., Fabiano C. et al. Hepatitis C viremia in chronic liver dicease: relationship to interferon — alpha or corticosteroid therapy. Hepatology. 1994; 19: 273-9.
22. Mans M. P., Buschenfelde K-H. M. Nature of autoantigens and autoantibodies hepatitis. Springer Semin Immunopathol. 1990; 12: 57-65.
23. Nouri-Aria K. T. N., Hegarty J. E., Alexander G. J. M. et al. Effect of corticosteroid on supressor-cell activity in “autoimmune” and viral chronic active hepatitis. N Engl J Med. 1982; 307: 1301-4.
24. Perdigoto R., Carpenter H. A., Czaja A. J. Frequency and significance of chronic ulcerative colitis in severe corticosteroid — treated autoimmune hepatitis. J Hepatol. 1992; 14: 325-31.
25. Pratt D. S., Flavin D. P., Kaplan M. M. The successful treatment of autoimmune hepatitis with 6-mercaptopurine after failure with azathioprine. Gastroenterology. 1996; 110: 271-74.
26. Rahaman S. M., Chira P., Koff R. S. Idiopatic autoimmune chronic hepatitis triggered by hepatitis A. Am J Gastroenterol. 1994; 89: 106-8.
27. Robertson D. A. F., Zhang S. L., Guy E. C., Wright R. Persistent measles virus genome in autoimmune chronic active hepatitis. Lancet. 1987; 2: 9-11.
28. Sanchez-Urdazpal L. S., Czaja A. J., van Hock B. et al. Prognostic features and role of liver transplantation in severe corticosteroid-treated autoimmune chronic active hepatitis. Hepatology. 1992; 15: 215-21.
29. Stellon A. G., Keating J. J., Johnson Ph. J. et al. Maintenance of remission in autoimmune chronic active hepatitis with azathioprine after corticosteroid withdrawal. Hepatology. 1988; 8: 781-4.
30. Steven M. M., Buckley I. D., Mackay J. R. Pregnancy in chronic active hepatitis. Quart J Med. 1979; 48: 519-31.
31. Vento S., Garofano T., Di Perri G. et al. Identification of hepatitis A virus as a trigger for autoimmune chronic active hepatitis type 1 in susceptible individuals. Lancet. 1991; 337: 1183-7.
32. Vento S., Guella L., Mirandola F. Et al. Epstein-Barr virus a trigger for autoimmune hepatitis in susceptible individuals. Lancet. 1995; 346: 608-9.
33. Waldenstrom J. Leber, Blutproteine und Nahrungseiweiss. Dt Sch Ges Verd Stoffw. 1950; 15: 113-21.

Источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *