хроническая плацентарная недостаточность с острой декомпенсацией что это

Особенности плацентарной недостаточности при наличии внутриутробной инфекции

Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова

Плацентарная недостаточность (ПН), несмотря на успехи современного акушерства, занимает ведущее место в структуре перинатальной заболеваемости и смертности. Плацентарная дисфункция служит основной причиной внутриутробной гипоксии, синдрома задержки роста плода (СЗРП). Частота ПН варьирует по данным различных авторов от 13 до 42% [10, 15].

В то же время отсутствует единство взглядов на ведение беременных с ПН, дискутируется вопрос о длительности лечения, сроках и методах родоразрешения беременных. Актуальным остается изучение адаптационных и компенсаторных изменений в плаценте на ультраструктурном уровне с последующей разработкой подходов к коррекции этих процессов.

Плацентарная недостаточность — это симптомокомплекс, при котором возникают морфофункциональные нарушения плаценты и плода вследствие различных экстрагенитальных, гинекологических заболеваний и акушерских осложнений. При этом нарушается кровообращение плаценты и плода, что сопровождается в ряде случаев задержкой роста плода [9, 10, 14].

Выделяют следующие факторы риска, приводящие к развитию плацентарной недостаточности: возраст младше 17 лет и старше 30 лет; неблагоприятные социально-бытовые условия; вредные пристрастия; экстрагенитальная патология; инфекционные и гинекологические заболевания; отягощенный акушерско-гинекологический анамнез [10, 17].

Несмотря на полиэтиологичную природу ПН, в развитии осложнения на фоне инфекции имеются определенные особенности. К первичным звеньям в патогенезе недостаточности плаценты относят нарушение созревания плаценты, отставание формирования котиледонов, снижение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения [21].

Под влиянием одного или нескольких патологических факторов возникает активация функции плаценты и компенсаторно-приспособительных процессов, при угнетении которых развивается стадия дезорганизации и угнетения функции плаценты, с возможным развитием в ней необратимых деструктивных процессов [1].

Воздействие инфекционного фактора, при истощении компенсаторно-приспособительных реакций всех звеньев в функциональной системе мать – плацента – плод, способствует инфекционному поражению плаценты с последующим заражением плода [1]. Развивается токсинемия, расстройства метаболизма, циркуляторные нарушения в данной системе.

Плацентарная недостаточность, обусловленная неспецифическим воздействием микробных токсинов и метаболитов, поступающих в материнский кровоток из очага инфекции, создает предпосылки для развития хронической гипоксии и гипотрофии плода. Не оспорим тот факт, что в развитии инфекционного поражения плаценты и плода, степени тяжести их нарушений, локализации патологического процесса, имеют значение сроки беременности, вид возбудителя и его вирулентность, тропизм возбудителя к плаценте, органам и тканям плода, пути проникновения микроорганизмов от матери к плоду, защитные резервы матери и плода [17].

Среди различных путей проникновения инфекции к плоду выделяют восходящий путь. При этом возбудители вагинальных инфекций, вызывающих нарушения микроценоза влагалища [3,17], проникая через плодные оболочки, беспрепятственно размножаются в амниотической жидкости с развитием хориоамниотита (синдром «инфекции околоплодных вод»).

При наличии инфекции в амниотической жидкости повышается уровень липополисахаридов с последующей активацией деятельности клеток фетального трофобласта, что приводит к усиленному синтезу ими цитокинов: IL 1, 6, 8, 10, TNF. Они, в свою очередь, создавая условия для повышения метаболизма цАМФ, выступают посредниками в развитии воспалительных и иммунных реакций в системе мать – плацента – плод [16]. При участии цитокинов, под воздействием эндотоксинов и фосфолипаз микроорганизмов происходит высвобождение арахидоновой кислоты из тканевых фосфолипидов, вызывая синтез простагландинов. Простагландины Е2 и F2α являются медиаторами деградации интерстициального коллагена I типа, дилатации шейки матки и развития родовой деятельности [15]. Однако по данным зарубежной литературы, концентрации регуляторных цитокинов IL 4 и IL 10 оказываются меньше значений, чем у здоровых женщин [20].

Циркуляция вирусов в крови или наличие гнойно-воспалительного очага в организме матери способствует гематогенному или трансплацентарному пути передачи инфекции к плоду [3, 5]. Отмечены случаи трансдецидуального пути проникновения инфекции (из гнойных очагов между стенкой матки и плодными оболочками) и нисходящего пути (через маточные трубы из возможных очагов в брюшной полости). В тоже время, наличие массивной инфекции у женщин вирусной или бактериальной этиологии может не вызывать инфицированности у плода [3, 9, 14, 15].

Таким образом, степень выраженности патологического влияния инфекции на плод и новорожденного зависит от характера изменений иммунного статуса беременной. Повышенный рост титра активных антител, может выступать в качестве прямых патогенных факторов по отношению к плоду. В свою очередь тяжесть общего клинического состояния и частота нарушений физиологического течения раннего неонатального периода зависит от выраженности изменений содержания данных антител.

Во время физиологически протекающей беременности меняются функции Т-системы иммунитета у матери за счет выработки цитотрофобластом иммунодепрессантов, возникает состояние физиологической иммуносупрессии и развитие вторичного иммунодефицита, создавая хорошие условия для реактивации хронической инфекции [19]. У беременных с персистирующей бактериальной инфекцией снижается интерфероносинтезирующая функция лейкоцитов, развивается ферментативный дисбаланс иммунокомпетентных клеток [14]. При вирусных заболеваниях снижается количество лимфоцитов, угнетается их бластная трансформация, с последующим подавлением ими синтеза α и γ-интерферона [8].

При выявлении плацентарной недостаточности инфекционного генеза необходимо определение причины, которая ее вызвала [1]. Методы диагностики плацентарной недостаточности включают в себя: 1) стандартные, свидетельствующие о степени и характере изменений происходящих в плаценте, 2) специфические обследования на вид возбудителя у беременных с высоким риском развития ПН.

К стандартным методам относятся исследования гормональной (плацентарного лактогена, трофобластического бета-1-гликопротеина (ТБГ), хорионического гонадотропина, эстриола и кортизола в сыворотке крови беременных) [10] и метаболической функции плаценты, ультразвуковое исследование, допплерометрия кровотока в сосудах фетоплацентарного комплекса, морфологическая диагностика плаценты [2, 11]. Причем оценка нарушений метаболизма (изменение уровня плацентарной щелочной фосфатазы), образование продуктов свободно-радикальных реакций, сдвиги кислотно-основного состояния позволяют диагностировать хроническую ПН на доклиническом этапе.

При развитии инфекционного процесса определение белков острой фазы (БОФ), например, лактоферрина (ЛФ) [4], позволяет определить напряженность организма, связанную с бактериальной агрессией, при этом концентрация ЛФ в плазме крови не зависит от степени ее насыщения железом [7]. ЛФ синтезируются клетками сыворотки крови нейтрофилами [7], стимулируют фагоцитарные и цитотоксические свойства макрофагов, повышая их бактерицидную активность, а так же угнетают реакцию СЗ и С5 компонентов комплемента с иммунными комплексами по классическому пути, оказывая супрессивное действие на выработку IL 1 [6].

При ПН инфекционного генеза и ВУИ важную роль играет исследование амниотической жидкости на противовоспалительные цитокины (IL 6). Так повышение содержания IL 6 в слизи цервикального канала у беременных с вирусной инфекцией служит маркером ВУИ у плода [10].

При инфекционном процессе в репродуктивном тракте беременных происходит активация клеток иммунной системы, приводящее к индукции клеточного иммунного ответа и продукции провоспалительных цитокинов [13]. Выявление в сыворотке крови повышенной концентрации цитокинов говорит о нарушении принципа локальности функционирования цитокиновой системы, развивающееся при воспалительных процессах, и в дальнейшем сопровождающееся генерализованной активацией клеток иммунной системы [12]. Развитие воспалительного процесса в урогенитальном тракте беременных сопровождается антигенной стимуляцией макрофагов, нейтрофилов, лимфоцитов, усиленной продукцией цитокинов (IL 1, IL 6, IL 8, TNF и т.д.) с развитием синдрома системного воспалительного ответа [12,17]. В результате этого, по мере развития инфекционного процесса, возникает гипоксия плода. В зависимости от компенсаторных возможностей организма имеющиеся метаболические расстройства у плода, могут приводить к нарушению функционального состояния матери и плода [2]. Развитие явлений плацентита при ПН инфекционного генеза приводит к системным нарушениям гормонального баланса, иммунного и цитокинового статусов [11, 18].

Учитывая короткий период полужизни цитокинов, тесный биологический эффект одного цитокина, с действием других нацеливает клиницистов на поиск новых маркеров активации иммунной системы.

Таким образом, диагностика плацентарной недостаточности инфекционного генеза, особенно на ранних этапах ее развития, требует детального исследования беременных на инфекции, передаваемые половым путем и выделение пациенток в группу риска по развитию ВУИ. Необходимо своевременное проведение ультразвуковой диагностики ПН и ВУИ, с назначением адекватной терапии с учетом сложившейся клинической ситуации.

Список использованных источников:

1. Бубнова Н.И., Зайдиева З.С., Тютюнник В.Л. Морфология последа при генитальной герпетической инфекции// Акушерство и гинекология. – 2001. – № 6. – С. 24-29.

2. Введение в клиническую морфологию плаценты человека/ Под ред. А.Ф.Яковцевой.- Саратов: Изд-во Саратовского ун-та, 1991.- 168 с.

3. Веденеева Г.Н., Фоменко Б.А., Евсюкова И.И., Сельков С.А. Состояние и последующее развитие новорожденных детей от матерей с ЦМВИ// Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 1997. – № 3. – С. 25-29.

6. Доценко А.В., Ульянова И.О., Цхай В.Б, и др. Результаты эхографии фето-плацентарной недостаточности при внутриутробном инфицировании// Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. – Красноярск, 2000. – Вып. 7. – С. 8-1.

7. Ефремов С.Н., Цхай В.Б., Пуликов А.С., Макаренко Т.А. Морфофункциональные особенности плаценты при хламидиозе// Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. – Красноярск, 2000. – Вып. 7. – С. 46-49.

11. Мельникова В.Ф., Аксенов О.А. Инфекционные плацентиты, особенности плаценты как иммунного барьера// Архив патологии. – 1993. – Т. 55, № 5. – С. 78-81.

12. Назаров П.Г. Реактанты острой фазы воспаления. – СПб.: Наука, 2001. – 423с.

13. Останин А.А., Макагон А.В., Леплина О.Ю. Показатели иммунитета плода в ранней диагностике внутриутробной инфекции// Медицинская иммунология. – 2001. – Т. 3, № 4. – С. 515-524.

14. Савичева А.М., Башмакова М.А., Аржанова О.Н. и др. Инфекции у беременных// Журналъ акушерства и женскихъ болезней.-2002.-Вып.2-Т.LI.- С.71-77.

15. Серов В.Н., Тютюнник В.Л., Зубков В.В., Зайдиева З.С. Перинатальные исходы у беременных с инфекционными заболеваниями и плацентарной недостаточностью// Акушерство и гинекология. – 2002. – № 3. – С. 16-21.

19. Hallman M. Intrauterine infections and the fetus// Duodecim. – 1999. – Vol. 115, № 14. – P. 1437-1438.

20. Yamada H., Kato E.H., Tsuruga R. et al. Insulin response patterns contribute to different perinatal risks in gestational diabetes// Gynecol.Obstet.Invest.-2001.-Vol.51.-P.103-109.

21. Kingdom R., Gupta N., Nair D. et al. Screening for TORCH-infections in pregnant women: a report from Delhi// Southeast. Asian. J. Trop. Med. Public. Health. – 1999. – Vol. 30, № 2. – P. 284-286.

Источник

Современные представления о лечении плацентарной недостаточности

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

В настоящее время ключевой проблемой современного акушерства и неонатологии является плацентарная недостаточность (ПН) – клинический синдром, обусловленный морфологическими и функциональными изменениями в плаценте и проявляющийся нарушением роста и развития плода, его гипоксией, которые возникают в результате сочетанной реакции плода и плаценты на различные нарушения состояния беременной. В основе данного синдрома лежат патологические изменения в плодово– и/или маточно–плацентарном комплексах с нарушением компенсаторно–приспособительных механизмов на молекулярном, клеточном и тканевом уровнях. При этом нарушаются транспортная, трофическая, эндокринная, метаболическая, антитоксическая функции плаценты, лежащие в основе патологии плода и новорожденного [3,7,14].

В настоящее время ключевой проблемой современного акушерства и неонатологии является плацентарная недостаточность (ПН) – клинический синдром, обусловленный морфологическими и функциональными изменениями в плаценте и проявляющийся нарушением роста и развития плода, его гипоксией, которые возникают в результате сочетанной реакции плода и плаценты на различные нарушения состояния беременной. В основе данного синдрома лежат патологические изменения в плодово– и/или маточно–плацентарном комплексах с нарушением компенсаторно–приспособительных механизмов на молекулярном, клеточном и тканевом уровнях. При этом нарушаются транспортная, трофическая, эндокринная, метаболическая, антитоксическая функции плаценты, лежащие в основе патологии плода и новорожденного [3,7,14].

Принципиально важным вопросом является отношение к ПН, как к самостоятельному клиническому синдрому или симптомокомплексу, сопровождающему основное патологическое состояние, поскольку анализ литературы показывает, что часто плацентарную недостаточность рассматривают отдельно от этиологических факторов – причин и условий ее возникновения и развития. При этом, как правило, констатируется нарушение кровообращения в сосудах фетоплацентарного комплекса вследствие гиповолемии, тромбоза, повышения резистентности сосудов и делается вывод о недостаточном снабжении плода кислородом, наличии трофической недостаточности, после чего следуют рекомендации по улучшению микроциркуляции и доставки кислорода. При этом в тени остаются причины, вызвавшие ПН, а лечение основного заболевания не всегда связывают с профилактикой и лечением плацентарной недостаточности [2,5,9].

О полиэтиологичности данного осложнения свидетельствует большое число описанных факторов риска его развития: возраст матери – до 17 и старше 35 лет, вредные привычки (курение, алкоголь, наркотики), неблагоприятные социально–бытовые условия, по­вреждающее воздействие физических или химических факторов на ранних сроках гестационного периода, наличие очагов латентной инфекции, эктрагенитальная патология, отягощенный акушерского–гинекологический анамнез и осложнения настоящей беременности [3,5,7,13].

В последние годы наблюдается значительный рост плацентарной недостаточности инфекционного генеза. Как известно, этиология инфекционно–ассоциированной ПН может быть настолько разнообразной, насколько известно современной медицине о всевозможных инфекционных и вирусных возбудителях. Так, поражение плаценты может вызываться всеми классами микроорганизмов: бактериями, вирусами, простейшими, грибами и т.д.

Многие инфекционно–воспалительные заболевания во время беременности имеют общие черты: инфицирование плаценты и плода может быть вызвано как острой инфекцией матери, так и активацией хронической, персистирующей инфекции во время беременности; большая часть заболеваний беременных, приводящих к внутриматочной инфекции, протекает в латентной или субклинической форме; активация персистирующей инфекции возможна при любом нарушении гомео­стаза в организме беременной [7,10].

Женщины с хроническими очагами генитальной инфекции имеют исходную гипофункцию яичников, что приводит в последующем к формированию неполноценного фетоплацентарного комплекса. Инфекционные агенты в этой ситуации проникают с большей легкостью в плодные оболочки и плаценту, вызывая нарушение её функций.

Наряду с этим не следует забывать и о возможной сопутствующей соматической патологии, которая сама по себе также способна вызывать развитие плацентарной недостаточности. Многие исследования последних лет были посвящены оценкам риска ПН при наличии экстрагенитальных заболеваний: показано, что частота ее развития составляет 24–45% [4,11].

Важную роль в формировании ПН играет наличие заболеваний сердечно–сосудистой и эндокринной систем. Артериальная гипертензия до беременности у женщин с ПН отмечается в 9,4–17,9%, заболевания щитовидной железы – в 10,5%, нарушения углеводного обмена – в 22,4%. У беременных с артериальной гипотензией наблюдается снижение конечного диастолического объема левого желудочка, формирование гипокинетического типа гемодинамики с возрастанием общего периферического сопротивления, в результате чего не происходит адекватного снижения периферической резистентности в маточных артериях. Следствием этих гемодинамических сдвигов является увеличение частоты ПН почти в 2 раза.

При сахарном диабете, как известно, наблюдается сочетание гормонального дисбаланса с выраженными нарушениями и иммунного статуса, что сопровождается развитием трофических нарушений, сосудистыми и неврологическими осложнениями. Результаты морфологического изучения плацент при сахарном диабете свидетельствуют об изменениях в виде нарушений кровообращения, альтерации, отека и склероза на всех структурных уровнях, включая терминальные ворсины (при этом частота гипотрофии плода составляет 35,5%).

Частота железодефицитной анемии у беременных с ПН достигает 40,6%, при этом патология фетоплацентарного комплекса обусловлена уменьшением концентрации железа в крови беременной и плаценте и, соответственно, приводит к снижению активности дыхательных ферментов [1,6,12].

Немаловажное значение в формировании ПН играет играет патология матки: эндометриоз, гипоплазия миометрия, пороки развития матки (седловидная, двурогая). Фактором риска ПН следует считать миому матки. К группе с высоким риском относят первородящих в возрасте 35 лет и старше с преимущественно межмышечным расположением миоматозных узлов больших размеров, особенно при локализации плаценты в области расположения опухоли, а также при нарушении в ней кровообращения.

Нарушения функционирования иммунной системы в виде аутоиммунных состояний также играют большую роль в развитии ПН. В патогенезе ряда аутоиммунных состояний (системная красная волчанка, склеродермия, антифосфолипидный синдром) участвуют циркулирующие антифосфолипидные аутоантитела, повреждающие эндотелий сосудов, подавляющие продукцию ряда биологически активных веществ, что сопровождается угнетением фибринолиза. Нарушения в системе гемостаза по типу тромбозов подтверждаются результатами морфологических исследований плаценты при антифосфолипидном синдроме: выявлены множественные инфаркты и участки ишемического некроза, представляющие собой структурную основу развития функционального нарушения.

Безусловно, целый ряд лекарственных средств оказывает неблагоприятное влияние на формирование плаценты и развитие плода. В настоящее время определен список препаратов, не разрешенных к применению во время беременности.

Также большое значение в развитии ПН имеет тромбофилия – повышенная склонность организма к тромбозам и тромбоэмболиям. На сегодня известно, что причиной развития акушерской патологии в 70–75% случаев являются наследственные и приобретенные аномалии гемостаза [5,9].

При генетической или приобретенной тромбофилии риск венозного и артериального тромбоэмболизма у беременных резко возрастает. Тенденция к развитию тромбозов у беременных при тромбофилиях касается всех жизненно важных органов, включая систему мать – плацента – плод. Нарушения маточно–плацентарного и плодово–плацентарного кровотока вследствие развития тромбозов сосудов, васкулитов, инфарктов плаценты могут быть причиной самопроизвольных выкидышей, задержки роста плода, внутриутробной гибели плода, преждевременной отслойки плаценты, преэклампсии. При тромбофилии снижена глубина инвазии трофобласта, а имплантация неполноценная (при недостаточности фибринолиза). Группу риска в отношении тромбофилии составляют беременные с отягощенным акушерским анамнезом (тяжелые формы преэклампсии, НЕLLР–синдром, эклампсия, преждевременная отслойка плаценты, привычное невынашивание беременности, преждевременные роды до 34 нед, антенатальная гибель плода, неудачные попытки ЭКО); пациентки с рецидивирующими тромбозами или эпизодом тромбоза в анамнезе или в данную беременность, а также с семейным анамнезом, отягощенным тромбозами [5,10].

Следует отметить, что среди осложнений беременности, наиболее часто приводящих к развитию ПН, существенным фактором является преэклампсия. Хроническая ПН при преэклампсии встречается в 30,6–51,5%, задержка развития плода – в 22,7–43,9%, гипоксия плода – в 28,0–51,5% наблюдений. На фоне преэклампсии ПН развивается не только при наличии манифестной формы данной патологии, но даже при моносимптомных вариантах преэклампсии. Частота клинических проявлений ПН пропорциональна степени тяжести преэклампсии и составляет при легкой, среднетяжелой и тяжелой степени для задержки развития плода 16, 22 и 62% соответственно, а для гипоксии плода – 39,5, 58,3 и 71,4%. При проведении допплерометрического исследования в 91,05% выявляются нарушения маточно–плацентарного, плодового и внутриплацентарного кровотока различной степени тяжести. Комплексный анализ показателей кровотока в маточных и спиральных артериях, артерии пуповины и ее терминальных ветвях позволил установить, что при преэклампсии первично нарушение кровообращения отмечается в спиральных артериях и лишь затем регистрируются патологические кривые скоростей кровотока в маточных артериях [2,12].

Среди осложнений беременности, приводящих к ПН, одно из ведущих мест занимает длительная угроза преждевременного прерывания. Частота этой патологии в числе факторов риска задержки развития плода составляет от 9,4 до 22,6%. Угрозу прерывания беременности следует одновременно рассматривать и как причину, и как следствие плацентарной недостаточности. В связи с различной этиологией плацентарной недостаточности при угрозе прерывания беременности патогенез этого осложнения имеет различные варианты, а прогноз для плода зависит от степени развития защитно–приспособительных реакций. У пациенток с угрозой прерывания беременности преимущественно выявляются компенсированная и субкомпенсированная формы ПН с нарушением кровотока в артерии пуповины и ее терминальных ветвях [4,6,10].

Выделение этиологических факторов формирования ПН позволяет дифференцированно подходить к ее лечению, которое должно быть длительным.

Все мероприятия, применяемые для лечения беременных с хронической ПН, делятся на общие и направленные непосредственно на улучшение функций плаценты (транспортной, трофической, дезинтоксикационной, эндокринной и др.) [3,7].

К мероприятиям общего характера относятся:

1. Устранение физических и эмоциональных нагрузок, дозированный постельный режим. Это способствует снижению общего периферического сопротивления сосудов, увеличению ударного объема сердца и почечного кровотока, нормализации маточно–плацентарного кровообращения и является важным немедикаментозным мероприятием. Применяют также успокоительные фитосборы (настой валерианы, на­стойка пустырника).

2. Сбалансированный рацион питания, содержащий повышенное количество белка. Беременным с экстрагенитальной патологией необходима диета с учетом стола, рекомендуемого для данного вида патологии.

3. Лечение сопутствующих экстрагенитальных заболеваний с привлечением врачей смежных специальностей.

Соответственно фармакотерапия ХПН включает в себя различные группы препаратов.

Препараты, улучшающие микроциркуляцию и реологические свойства крови (антиагреганты, антикоагулянты)

Антиагреганты – медикаментозные средства, тормозящие агрегацию тромбоцитов, снижающие повышенную концентрацию фибриногена и улучшающие микроциркуляцию.

Одним из наиболее часто используемых антиагрегантов является дипиридамол. Средняя доза дипиридамола составляет 50–150 мг в сут., возможна комбинация – ацетилсалициловая кислота 100 мг + дипиридамол 75–100 мг в сут. Также используется пентоксифиллин. Как правило, в течение 5–7 дней проводят инфузионную терапию, а затем переходят на таблетированные формы препарата. Внутри­венно капельно вводят 100 мг пентоксифиллина, растворенного в 400 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы. Таблетированные формы назначают по 1 табл 3 раза в сут. в течение 2–3 недель.

Ксантинола никотинат назначают по 1 табл. 3 раза в сут. в течение 2 недель; внутримышечно по 2 мл 15% раствора. Препарат расширяет периферические сосуды, улучшает микроциркуляцию, оксигенацию и питание тканей, снижает периферическое сосудистое сопротивление, уменьшает агрегацию тромбоцитов.

При выраженных признаках структурной и хронометрической коагуляции, гиперфибриногенемии, хронической форме ДВС–сидрома препаратами выбора являются антикоагулянты, которые назначают с учетом анализа гемостазиограммы.

Длительная терапия антикоагулянтами должна быть обоснованной, проводиться в оптимальных дозах, под тщательным динамическим контролем показателей гемостаза 1 раз в 2 недели, в условиях специализированного стационара.

Используют препараты, повышающие устойчивость головного мозга и тканей плода к гипоксии (антигипоксанты, нейропротекторы). Одним из хорошо изученных антиоксидантов является Актовегин, основой фармакологического действия которого является его влияние на процессы внутриклеточного метаболизма, улучшение транспорта глюкозы и поглощения кислорода в тканях. Включение в клетку большого количества кислорода приводит к активизации процессов аэробного окисления, увеличению энергетического потенциала клетки.

При лечении беременных с хронической ПН Акто­вегин назначают по 4–5 мл (160–200 мг) на 200–400 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно через день, курс лечения – 10 инфузий. После инфузионной терапии переходят на пероральный прием Актовегина по 1 дра­же форте (200 мг) 3 раза в сут. в течение 2 недель.

К этой группе относятся также растворы аминокислот по 400 мл внутривенно капельно через день. Длительность лечения зависит от степени выраженности страдания плода.

Также применяют активаторы кровообращения и метаболизма, к которым относится Инстенон (по 2 мл на 200 мл изотонического раствора натрия хлорида 1 раз в сут в течение 5 дней или через день). Это комбинированный препарат, обладающий нейропротективным действием, основанным на взаимном потенцировании эффектов составляющих его компонентов: он активирует метаболизм миокарда, снижает общее периферическое сопротивление сосудов, усиливает мозговой кровоток, не вызывая феномена «обкрадывания», имеет прямой ноотропный эффект, повышая адаптационные возможности ретикулярной формации ствола головного мозга. Нейропротективное действие заключается в избирательной стимуляции обмена веществ головного мозга на основе повышения утилизации глюкозы и кислорода вследствие активации анаэробного гликолиза и пентозных циклов в условиях гипоксии.

Также на протяжении всего периода беременности необходимым и обязательным является проведение витаминотерапии.

Препараты, способствующие расслаблению мускулатуры матки

Известно, что периодическое или длительное повышение тонуса миометрия способствует нарушению кровообращения в межворсинчатом пространстве вследствие снижения венозного оттока. В связи с этим в комплексную терапию хронической ПН у пациенток с повышенной сократительной активностью матки следует включать спазмолитики (дротаверин по 2 табл 3 раза в сут. или дротаверин форте по 1 табл. 3 раза в сут., магне–В6 по 4 табл. в сутки, папаверин по 1 свече 3 раза в сут.) и β–адреномиметики (Гинипрал), являющиеся производными эпинефрина и норэпинефрина, освобождающихся при стимуляции симпатических нервных окончаний.

Наличие β–рецепторов в других тканях (в мускулатуре сердца, в бронхах, кишечнике) определяет частоту тяжести побочных действий β–миметиков, а также на образование гликогена в печени и инсулина в поджелудочной железе. На β–рецепторы сердечно–сосудистой системы их влияние менее выражено.

Механизм действия β–миметиков проявляется через адренергическую стимуляцию, что ведет к увеличению образования циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) из АТФ путем активации фермента аденилатциклазы. За счет действия цАМФ осуществляется обратный выход Са2+ из клеток в депо и расслабление гладкой мускулатуры. β–миметики вызывают увеличение потока крови через ткани и органы, повышение перфузионного давления и снижение сопротивления сосудов. Действие на сердечно–сосудистую систему проявляется возрастанием частоты сердечных сокращений, уменьшением систолического и диастолического давления. Такой кардиотропный эффект необходимо учитывать при проведении терапии этими препаратами, особенно при их взаимодействии с другими лекарственными средствами. Для снижения побочных сердечно–сосудистых действий обязательно назначают блокаторы кальциевых каналов. Как правило, соблюдение правил использования β–миметиков, режима дозирования, четкий контроль за состоянием сердечно–сосудистой системы позволяют избежать серьезных побочных эффектов. Кроме токолитического действия, β–миметики улучшают маточно–плацентарный кровоток за счет снижения сосудистого сопротивления на уровне артериол и, соответственно, расширяют сосуды в системе маточно– и плодово–плацентарного бассейнов тем самым улучшая кровоток в сосудах системы мать – плацента – плод.

В последние годы в России наиболее распространенным и часто используемым препаратом из группы β–миметиков является Гинипрал – гексопреналин, селективный β2–симпатомиметик, расслабляющий мускулатуру матки. Вследствие своей селективности Гини­прал оказывает незначительное действие на сердечную деятельность и кровоток беременной и плода.

Максимально быстрый эффект удается получить при внутривенном введении β–миметиков. Гинипрал вводят внутривенно капельно в дозе 5 мг в 400 мл 0,9% раствора раствора натрия хлорида со скоростью 10–30 кап/мин, внутрь назначают по 2,5 мг или 1,25 мг 4–6 раз в сут.

Применение β–миметиков в минимальных дозах позволяет нормализовать фетоплацентарный кровоток, повысить насыщение тканей плода кислородом, ликвидировать ацидоз и нормализовать биохимические параметры. Назначение препарата Гинипрал в профилактической дозе по 1/4–1/2 таблетки (125–250 мкг) 4–6 раз в сутки длительно позволяет достичь устойчивой релаксации матки и добиться повышения кровотока в сосудах плаценты, что особенно важно у больных с плацентарной недостаточностью и привычным невынашиванием беременности.

Для профилактики плацентарной недостаточности у беременных группы высокого риска рекомендуется применять Актовегин и Гинипрал перорально: Актове­гин–драже пролонгированного действия (200 мг) – по 1 драже в сутки + Гинипрал (0,5 мг) по 1/2 или 1 таблетке от 2 до 3 раз в сутки. Сочетанное применение β–ми­ме­тиков и Актовегина оказывает положительное влияние на тонус миометрия и кровоток в плаценте, что обеспечивает предупреждение гипоксических повреждений плода вследствие длительных сокращений матки при угрозе прерывания беременности.

Антибактериальные, противовирусные препараты, а также иммунокорригирующая терапия (при ПН инфекционного генеза)

У беременных с острой или обострением хронической инфекции крайне важно проведение мероприятий, направленных на борьбу с инфекцией и улучшение защитных резервов в системе мать – плацента – плод. При плацентарной недостаточности инфекционного генеза, наряду с улучшением показателей гемодинамики и метаболизма в системе мать – плацента – плод, большое значение имеют профилактика и лечение острой инфекции или обострения хронической.

При инфекциях лечение беременных проводят согласно рекомендациям, которые являются специфичными для каждой нозологической формы. При бактериальной этиологии заболевания показано назначение антибактериальных препаратов, если отсутствует возможность обследования или необходимо провести срочную терапию, антибиотики применяют с учетом основного возбудителя для определенного инфекционного заболевания. Что касается противовирусных препаратов, их обычно назначают в III триместре беременности и строго по показаниям (при первичной инфекции или обострении хронического процесса).

О необходимости коррекции показателей иммунитета при хронической ПН инфекционного генеза свидетельствуют убедительные данные, полученные при комплексном обследовании беременных, а также морфологическом и гистохимическом исследовании последа. Применяют иммуноглобулинотерапию (октагам, пента­глобин, интраглобин) и лечение препаратами интерферона.

Методом выбора для профилактики и лечения хронической рецидивирующей инфекции, а также ПН во II и III триместрах беременности является плазмаферез – удаление определенного объема плазмы крови, содержащей патологические элементы для коррекции клеточного, белкового, электролитного, коллоидного и водного состава крови. Детоксикация достигается путем экстракорпоральной элиминации токсических продуктов клеточного метаболизма, которые при различных патологических состояниях (особенно при инфекции) присутствуют в плазме крови. Кроме того, плазмаферез деблокирует фагоцитарную активность клеток крови, выполняя роль детоксикационного фактора. Реокор­ригирующий эффект реализуется посредством значительного удаления плазмы или части форменных элементов и плазменных факторов свертывания, грубодисперсных белков, определяющих уровень вязкости плазмы крови. Иммунокорригирующий эффект осуществляется путем механического удаления из кровяного русла антигенов, в том числе аутоантигенов, обеспечивая тем самым повышение надежности функционирования иммунной системы.

Учитывая вышесказанное, основными направлениями для предупреждения развития и лечения ПН являются воздействия, направленные на улучшение маточно–плацентарного кровообращения и микроциркуляции, нормализации газообмена в системе мать – плод, улучшении метаболической функции плаценты, восстановлении нарушений функции клеточных мембран.
Таким образом, адекватное и своевременное лечение хронической ПН с использованием современных препаратов способствует повышению вероятности благоприятного исхода беременности и позволяет избежать прогрессирования нарушений в системе мать – плацента – плод.

Источник