холедохоскопия что за процедура
Холангиоскопия (холедохоскопия)
Холангиоскопия является одним из эндоскопических исследований. Она позволяет оценить состояние внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков. Для получения четкой визуализации используется современная видеоаппаратура, либо фиброволоконные оптические устройства.
Характеристика процедуры
Холедохоскопия проводится при использовании материнского дуоденоскопа, который позволяет тщательно изучить большой дуоденальный сосочек (БДС). Анатомически указанная зона располагается в устье желчного и панкреатического протока двенадцатиперстной кишки.
Для выявления показаний к проведению манипуляции, сначала пациенту делают ретропанкреатохолангиографию, которая направлена на оценку состояния панкреатических и желчевыводящих протоков, выявление камней и новообразований.
Для максимально успешного проведения исследования необходимо провести тщательную подготовку. Она предусматривает особенную диету. Запрещается принимать пищу и жидкость вечером перед назначенной датой осмотра и утром в день исследования, чтобы не исказить результаты.
Также следует уделить внимание отказу от курения приблизительно за три часа до установленного времени. Объясняется подобная строгость тем, что никотин является катализатором, стимулирующим выработку слюны и желудочного сока. Вместе они затрудняют тестирование состояния слизистых оболочек исследуемых органов.
Когда манипуляция назначается на утро, необходимо заранее подготовиться к возможному введению лекарственных препаратов. При пероральной холангиоскопии понадобятся седативные и соответствующие обезболивающие препараты, которые вводят приблизительно за полчаса до начала процедуры.
Следует уделить особенное внимание возможному развитию аллергической реакции, поэтому для предупреждения анафилактического шока, необходимо заранее провести аллергическую пробу.
Интраоперационная холангиоскопия проводится под общим наркозом с участием анестезиолога.
Показания и возможные противопоказания
Большинство людей, впервые столкнувшихся с таким обследованием, полагают, что у них обязательно подозревают новообразования желчных путей. Но на самом деле существует множество других причин, которые являются среднестатистическими показаниями для проведения тестирования.
Но даже при подозрении на опухоль злокачественного или доброкачественного характера, выявляемой с помощью холангиоскопии, выполняется оценка расположения новообразования и сопутствующая биопсия. По возможности доктор сразу же удаляет опухоль и устанавливает дренаж.
Среди прочих причин для получения направления на диагностику выделяют:
К последним относят синдром Мириззи, а также болезнь Кароли.
Но на фоне множества положительных аспектов процедуры, а также ряда показаний для назначения, имеется несколько серьезных противопоказаний. Их следует учитывать, чтобы значительно снизить риски побочных эффектов.
Среди самых важных запретов отмечают острый период после перенесенного инфаркта, либо инсульта. Также крайне опасно производить вмешательство, если пациент страдает тяжелыми нарушениями кровообращения и связанной с этим дестабилизацией работы сердечной мышцы, например при стенокардии с аритмией. Сюда же относятся аномалии легочной деятельности, обострение бронхиальной астмы или хронического бронхита.
Список противопоказаний дополняют инфекционные болезни, психические отклонения, проблемы со свертываемостью крови, агональные состояния.
Отдельно рассматриваются ситуации, когда риски проведения манипуляции на порядок выше, нежели возможная польза, такая процедура проводится только с согласия пациента.
Техника выполнения процедуры
Пероральная холангиоскопия выполняется в кабинете эндоскопического обследования. Пациент укладывается на медицинской кушетке на левом боку, руку заводит за спину, а правую ногу сгибает в колене.
Чтобы снизить болезненность процедуры, медсестра обязательно проводит местную анестезию, которая предусматривает обезболивания слизистой оболочки ротоглотки раствором лидокаина.
Через загубник вводится дуоденоскоп сначала в пищевод, потом в желудок, двенадцатиперстную кишку и останавливается напротив большого дуоденального соска.
Через основной аппарат вводится специальный зонд, диаметр которого составляет 4 мм. С помощью дистанционного управления его часть продвигается до желчных путей для оценки желчного протока. Также будут контролироваться другие протоки:
При обнаружении новообразования, биопсийными щипцами забираются кусочки материала, которые отправляются на гистологическое исследование для последующего определения вида опухоли.
При обнаружении у пациента камней, их извлекают с помощью корзинки Дормиа. Но тут возможны некоторые вариации процедуры, так как большое количество мелких камней вызывает ступенчатую закупорку протока, препятствуя нормальному оттоку желчи. В подобной клинической ситуации гораздо эффективнее будет хирургическое вмешательство, чтобы за один заход избавиться сразу от всех камней.
Под особенное внимание попадают пациенты с подозрением на механическую желтуху. Как правило, манипуляция выполняется с установкой назобилиарного стента. Это означает, что через эндоскоп в просвет желчных путей устанавливается дренажная трубка небольшого диаметра для отвода желчи и для санации специальными антисептическими растворами.
По идентичному принципу будет выполняться процедура, если в процессе визуализации выяснится, что у пациента классическое сужение желчного протока, так как в этом случае также устанавливается стент.
При интраоперационной холангиоскопии сохраняется алгоритм действий, но меняется способ доступа к проблемной области, исследование проводится через открытую операционную рану.
Для хирургического вмешательства материнский агрегат не нужен. Доктор ограничится исключительно холангиоскопом, а также вспомогательными инструментами для решения проблем локально.
Доверять проведение манипуляции любого вида необходимо высококвалифицированным профессионалам, так как риски возможных осложнений после диагностики достаточно велики.
Больше свежей и актуальной информации о здоровье на нашем канале в Telegram. Подписывайтесь: https://t.me/foodandhealthru
Холедохолитиаз
Тел.: 8-800-25-03-03-2
(бесплатно для звонков из регионов России)
Санкт-Петербург, наб. реки Фонтанки, д. 154
Тел.: +7 (812) 676-25-25
Санкт-Петербург, В.О., Кадетская линия, д. 13-15
Тел.: +7 (812) 676-25-25
Санкт-Петербург, ул. Циолковского, д.3
Тел.: +7 (812) 676-25-10
Причём они либо попадают туда из желчного пузыря, либо образуются непосредственно в холедохе. Как правило, лечение такого заболевания оперативное. Отметим, что заболевание является достаточно серьёзным особенно в тех случаях,когда развиваются тяжёлые осложнения в виде перекрытия протока, тогда возникает угроза жизни пациенту.
Как камни появляются в желчном протоке?
Обычно они формируются в желчном пузыре и перемещаются с током желчи через пузырный проток. При этом общий вид камней, находящихся в пузыре и в протоках, их микроструктура и химический состав идентичны. Доказательством пузырного происхождения конкрементов считается наличие на их поверхности граней, которые формируются вследствие соприкасания нескольких камней в желчном пузыре. Вероятность перемещения камней в холедох тем больше, чем шире диаметр пузырного протока. В некоторых случаях камнеобразование может происходить непосредственно в просвете самого холедоха. Это возникает при условии затруднения оттока желчи по протокам.
Причинами образования камней в желчевыводящих путях могут быть:
Диагностика холедохолитиаза не может основываться только на клинике. Пузырные камни в общем желчном протоке клинически выявляются не всегда, и могут существовать бессимптомно длительное время. Только появление приступа печеночной колики с последующей желтухой наводит на мысль о возможной проблеме в желчевыводящих путях. Характер печеночной колики при холедохолитиазе ничем не отличается от таковой, исходящей из желчного пузыря. Хотя иногда боль может локализоваться несколько выше и медиальнее, чем при холецистолитиазе, в надчревной области. Еще реже наблюдается непереносимая боль при внезапной закупорке камнем области дуоденального сосочка (так называемый “сосочковый илеус”).
При наличии мелких (менее 5-7 мм) конкрементов в желчном пузыре у любого больного с желчнокаменной болезнью следует подозревать присутствие камней в холедохе, так как такие размеры позволяют им беспрепятственно мигрировать через пузырный проток. Особенно следует насторожиться при билирубинемии (даже небольшом повышении билирубина в сыворотке крови). Обычно одновременно повышается уровень щелочной фосфатазы, вероятно повышение уровня аминотрансфераз. Однако, после устранения обструкции (закупорки), уровень аминотрансфераз, как правило быстро нормализуется. Тогда как уровень билирубина нередко остается повышенным в течение 2 недель, еще дольше сохраняется повышенный уровень щелочной фосфатазы.
Лабораторная диагностика.
Бессимптомный холедохолитиаз может не сопровождаться изменениями в лабораторных анализах. При развитии воспаления в крови повышается уровень лейкоцитов, СОЭ. При нарушении оттока желчи наблюдают повышение концентрации билирубина (за счёт прямой фракции), повышение уровня аминотрансфераз (трансаминаз) и щелочной фосфатазы в биохимическом анализе крови, увеличивается содержание жёлчных пигментов в моче. Может отсутствовать стеркобилин в кале. Очень грозным лабораторным симптомом является повышение амилазы крови, так как это говорит о поражении поджелудочной железы.
Инструментальная диагностика.
Поэтому во многих случаях приходится прибегать к дополнительным методам:
Следующие два метода диагностики являются инвазивными, поэтому могут применяться только при нахождении пациента в стационаре. Речь идет об эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) и чрескожной чреспеченочной холангиографии (ЧЧХГ).
К дополнительным методам обследования можно отнести компьютерную томографию и видеодуоденоскопию.
Основные проявления холедохолитиаза
При латентном холедохолитиазе характерны жалоба на тупую боль под правой реберной дугой.
При диспептической форме холедохолитиаза больной жалуется на нехарактерную давящую боль под правой реберной дугой или в надчревной области, на диспепсию, тошноту, отрыжку, газы и непереносимость жирной пищи.
Подробнее об осложнениях холедохолитиаза
2. Желтуха. Всегда имеет застойный характер. Закупорка, как правило, бывает неполной и интенсивность повышения билирубина колеблется. Подозрительной в отношении холедохолитиаза должна быть не только любая желтуха на фоне печеночной колики, но и мимолетная субиктеричность, особенно, если она часто повторяется. Однако, даже тяжелый холедохолитиаз далеко не всегда проявляется желтухой. Еще Kehr отмечал, что иногда при нагромождении камней желчь, «словно горный ручей, свободно переливается через камни». Более чем у 1/3больных холедохолитиазом желтухи не бывает. Значительно реже случается проявление желтухи без сопутствующей ей желчной колики.
Лечение холедохолитиаза может быть только хирургическим. Однако, это не означает обязательного выполнения большой операции с большим разрезом на животе.
Наиболее часто при холедохолитиазе проводится удаление конкрементов желчных протоков эндоскопическим способом.
В стационаре пациенту проводят ЭРХПГ для уточнения наличия камня, его локализации и других параметров. Если диагноз холедохолитиаза подтвержден, это исследование превращается из диагностического в лечебное. Выполняется рассечение суженной зоны Фатерова сосочка (папиллосфинктеротомия), дробление камней (литотрипсия) или их удаление (экстракция). Тактика хирурга зависит от размеров камня. Камни более 2 см обычно дробят, менее 1 см чаще отходят самостоятельно в течение 2 суток. Но как показывает практика, в большинстве случаев, чтобы удалить или обеспечить самостоятельное отхождение камней, приходится прибегать к эндоскопической папиллосфинктеротомии. Редко удается этого избежать.
Когда невозможно удалить камень эндоскопическим методом, прибегают к хирургической операции. Операцию выполняют классическим методом или путем лапароскопии. Во время операции проводят рассечение холедоха (холедохотомию) специальным инструментом и удаление камней. Во всех случаях лечения холедохолитаза одномоментно проводят удаление желчного пузыря (если он не был удален ранее). В дальнейшем после хирургического лечения необходимо проходить послеоперационное обследование, соблюдать рекомендации по режиму, питанию и приему медикаментов, которые будут назначены лечащим врачом в стационаре.
В любом случает тактика обследования и лечения должна определяться специалистом и направляться от простых методов диагностики и лечения к более сложным.
В нашей Клинике выполняется полный спектр диагностики, хирургического и эндоскопического лечения желчнокаменной болезни и ее осложнений. Оперативное лечение в большинстве случаев проводится малоинвазивно с применением лапароскопических и эндоскопических технологий.
Холедохоскопия что за процедура
Удалив конкременты из общего желчного протока, прежде чем ввести Т-образную трубку и выполнить окончательную интраоперационную холангиографию, иногда бывает очень полезно выполнить холедохоскопическое исследование, которое подтвердит отсутствие конкрементов в просвете общего желчного протока. Холедохоскопическое исследование было впервые выполнено в 1953 г. Холедохоскопия позволяет не только осмотреть изнутри общий желчный проток и его конкременты, но и облегчить их удаление.
Холедохоскопия в последние годы была значительно усовершенствована. К холедохоскопам прилагаются дополнительные принадлежности для удаления конкрементов и взятия биопсии. Существуют две основные модели холедохоскопов: жесткая и гибкая. Жесткая модель состоит из продольного и горизонтального стволов, соединенных под прямым углом. Горизонтальная имеет длину от 4 до 6 см. Этот инструмент легок в обращении и дает отличное изображение. Гибкая модель сложнее и ею труднее пользоваться, но ее можно ввести в общий печеночный проток и в его главные ветви — это ее преимущество. Этот инструмент можно также ввести в общий желчный проток через фатеров сосочек. Чтобы осмотреть внутреннюю поверхность общего желчного протока, необходимо расширить его, вводя во время исследования физиологический раствор.
Наиболее показана холедохоскопия пациентам с конкрементами внугрипеченочных протоков и пациентам с множественными конкрементами. Некоторые хирурги перенесли контрольную интраоперационную холангиографию на конечный этап операции, с предварительной холедохоскопией через Т-образную трубку. Вот несколько причин, побудивших их это сделать:
1. Контрольную холангиограмму при наличии Т-образной трубки трудно интерпретировать из-за частого присутствия пузырьков воздуха в общем желчном протоке.
2. Контрольная холангиография. выполненная после удаления конкрементов и исследования фатерова сосочка, часто обнаруживает спазм сфинктера Oddi, что усложняет интерпретацию. Первое возражение: присутствие пузырьков воздуха это техническая погрешность, которой легко избежать, если принять обычные меры предосторожности. Второе возражение: спазм сфинктера Oddi не возникает при очень осторожном его исследовании. Он возникает при его форсированном расширении, в случаях когда исследующий инструмент несколько раз проходит через дуоденальный сосочек, травмируя его или образуя ложные ходы. Исследовать большой дуоденальный сосочек нужно пластиковыми или сотканными из шелка зондами с коническими наконечниками. Никогда не следует расширять сосочек. Если зонд диаметром 3 мм проходит через фатеров сосочек, этого достаточно для доказательства его проходимости.
Для более полного исследования общего желчного протока нужно выполнить холедохоскопию. но она не заменяет контрольной интраоперационной холангиографии, которую всегда следует выполнять при вскрытии и нструментальном исследовании общего желчного протока.
В последние годы в дополнение к ранее существовавшим методам исследования общего желчного протока появилась видеохоледохоскопия. Этот метод диагностики позволяет всем членам хирургической бригады видеть на телевизионном экране изнутри общий желчный проток, что значительно облегчает взаимодействие между хирургом и его ассистентами при удалении конкрементов.
Осложнения после ревизии общего желчного протока
При ревизии общего желчного протока возможны его повреждения, иногда очень серьезные, если инструменты, особенно металлические, не использовать с предельной осторожностью. При исследовании внутрипеченочного протока, когда конкременты удаляют с помощью металлических ложечек или зондов, можно повредить паренхиму печени. Паренхиму печени можно также травмировать катетерами Fogarty или корзинками Dormia.
Наиболее серьезные осложнения обычно происходят во время исследования большого дуоденального сосочка. Чаще его травмируют при попытке расширения — это может привести к образованию ложного хода. Ложные ходы могут открываться в двенадцатиперстную кишку или поджелудочную железу. Хирург, пытаясь пройти через сосочек, расширителем перфорирует общий желчный проток, входя в просвет двенадцатиперстной кишки. Думая, что прошел через сосочек, он продолжает проводить расширители все большего диаметра, полагая, что сосочек расширяется, когда на самом деле произведен ложный ход. Особенно опасные, а иногда и приводящие к смерти, ложные ходы производят в паренхиму поджелудочной железы, когда зонд перфорирует нижний отдел общего желчного протока. На это осложнение указывает появление желчи на поверхности поджелудочной железы, и его необходимо подтвердить с помощью интраоперационной холангиографии. Очень важно, чтобы хирург осознал, что он произвел ложный ход, во время хирургического вмешательства и попытался произвести коррекцию повреждения в течение этой же операции.
В противном случае возможен летальный исход. Если хирург понял, что произвел ложный ход в поджелудочную железу, он должен немедленно пересечь обший желчный проток, закрыть его дистальный конец и наложить анастомоз между проксимальным концом общего желчного протока или, что предпочтительнее, между печеночным протоком и мобилизованной по Roux-en-Y петлей тощей кишки. Перед закрытием брюшной полости в подпеченочное пространство необходимо поместить дренажную трубку на 5—6 дней. Ложный ход в просвет даенадцатиперстной кишки — менее серьезное осложнение, которое в большинстве случаев не распознается, хотя случается чаще, чем образование ложного хода в поджелудочную железу.
ХОЛЕДОХОСКОПИЯ
Холедохоскопия [латинский (ductus) choledochus желчный проток + греческий skopeo наблюдать, исследовать; синоним холангиоскопия] — эндоскопическое исследование желчных протоков.
Впервые холедохоскопия во время операции произведена в 1908 году Бейкесом (J. Bakes). Вильдеганс (H. Wildegans) в 1953 году предложил для этой цели эндоскоп (см. Эндоскопия, эндоскопы), снабженный ирригационной системой и миниатюрной лампочкой на дистальном конце. Создание жестких и гибких холедохоскопов с использованием волоконной оптики (см. Стекловолокно, применение в медицине) и мощных источников яркого «холодного» света позволило осматривать изнутри все внепеченочные желчные протоки (см.) и внутрипеченочные — до 2—3-го порядка. Дальнейшее развитие холедохоскопия получила после создания сверхтонких (около 2 мм в диаметре) холедохоскопов, которые могут быть введены в просвет желчных и панкреатических протоков во время дуоденоскопии через канал дуоденоскона — так называемая трансдуоденальная и анкреатохолангиоскопия.
Показаниями к применению холедохоскоиии являются подозрение на обтурирующее или стенозирующее поражение магистральных желчных протоков (камни, опухоль, рубцовый стеноз), а также необходимость удаления конкрементов, реже — рассечения фатерова соска (большого сосочка двенадцатиперстной кишки, Т.). Противопоказаниями к холедохоскопии являются сужение просвета желчных протоков (диаметром менее 6 мм), резкое истончение и хрупкость их стенок. Наличие гнойного холангита (см.) или острого панкреатита (см.) требует при исследовании особой осторожности.
Для исследования используют жесткий или гибкий холедохоскоп. Конструкция жесткого и гибкого холедохоскопов позволяет стерилизовать все их части.
Жесткий холедохоскоп (рис. 1) состоит из двух трубчатых колен, соединенных между собой под углом 120 или 90°. Внутри холедохоскоп а имеется линзовая оптическая система. Короткое дистальное колено вводят в общий желчный проток. Предварительно на это колено надевают защитные гильзы, через которые проводят гибкие инструменты: биопсийные щипцы, корзинки для извлечения инородных тел или камней, баллонные катетеры и др.
В гибком холедохоскопе для передачи света от стационарного осветителя и изображения используется волоконная оптика. Дистальная часть таких эндоскопов, вводимая в проток, гибкая и управляемая (рис. 2).
Холедохоскопию производят во время операции после заполнения желчных протоков физиологическим раствором; к нему при холангите добавляют антибиотики или антисептики. Холедохоскоп целесообразно вводить через супрадуоденальное холедохотомическое отверстие (см. Холедохотомия). Вначале осматривают печеночные и внутрипеченочные протоки, затем — общий желчный проток. Для детального осмотра желчных протоков изменяют положение дистального конца эндоскопа с помощью рычага-рукоятки. Проводя прибор вперед и медленно извлекая его, хирург пальцами левой руки корригирует положение дистального конца эндоскопа в протоке. После осмотра желчных протоков, по показаниям, производят биопсию, экстракцию камней, направленное промывание протоков, реже — их бужирование и папиллотомию (см. Фатеров сосок).
Слизистая оболочка неизмененных желчных протоков при холедохоскопии представляется серовато-розовой, иногда с желтоватым оттенком (цветн. рис. 1). Слизистая оболочка внутрипеченочных протоков более светлого оттенка со слегка гофрированной поверхностью; слизистая оболочка общего желчного протока окрашена ярче и более рыхлая.
При катаральном холангите (см.) обнаруживают гиперемию и отек слизистой оболочки желчных протоков, местами — петехиальные кровоизлияния. При фибринозном холангите на отечной слизистой оболочке видны сливные кровоизлияния, в просвете протоков — мутная желчь с хлопьями фибрина. При фибринозно-язвенном холангите выявляются обширные кровоизлияния, эрозии, фибринозные наложения (цветн. рис. 2). При гнойно-некротическом холангите видны крупные язвы и очаги некроза, переходящие на подслизистый слой; густой гной в просвете протоков.
Характерна эндоскопическая картина при камнях желчных протоков (см. Желчнокаменная болезнь). Наиболее часто встречаются ярко-желтые холестериновые камни (цветн. рис. 4). Они довольно мягкие, легко крошатся при соприкосновении с эндоскопом. Пигментные камни темные, обычно небольшого размера, твердые (цветн. рис. 3). Смешанные камни имеют более темный оттенок, часто фасетчатую форму, более плотную консистенцию. Плавающие камни в желчных протоках обычно обнаруживаются без труда; камни, фиксированные во внутрипеченочных протоках, в дистальной части общего желчного протока или в его дивертикулообразных расширениях, выявляются при тщательном методическом осмотре этих отделов протоков.
Экзофитные опухоли желчных протоков (см. Желчные протоки, опухоли) при холедохоскопии имеют вид цветной капусты, белую, розовую или сероватую окраску. Менее яркая холедохоскопическая картина отмечается при эндофитных стенозирующих опухолях, которые характеризуются необычно белой или серой окраской слизистой оболочки протока. Диагноз уточняют при гистологическом исследовании биопсийного материала.
При стенозе фатерова соска отмечают его отечность, гиперемию, фибринозные наложения, деформирующие рубцы. При панкреатите (см.) с помощью холедохоскопии иногда обнаруживают сужение терминального отдела общего желчного протока на протяжении 2—3 мм. Четкие эндоскопические признаки, позволяющие отличить это сужение от сдавления протока при раке поджелудочной железы, отсутствуют.
В последние годы в связи с развитием эндоскопической техники холедохоскопию стали выполнять при дуоденоскопии сверхтонкими эндоскопами (см. Эндоскопия).
Осложнения при холедохоскопии (травма желчных протоков, острый панкреатит) встречаются редко и связаны в основном с нарушениями техники исследования.
М. В. Данилов; H. М. Хохлова (техн.).