Грануляционная ткань что это такое
ГРАНУЛЯЦИОННАЯ ТКАНЬ
Грануляционная ткань (лат. granulum зернышко; син.: грануляция, «дикое мясо», зернистая ткань) — соединительная ткань, образующаяся при заживлении тканевых дефектов путем вторичного натяжения.
Первоначально этот термин использовали только для характеристики раневых процессов, протекающих в тканях, обладающих свободной поверхностью (кожа, слизистая оболочка) и потому видимых глазом. Но он правомерен и по отношению к молодой соединительной ткани (см.), формирующейся при организации тромбов, инфарктов, воспалительных экссудатов и инкапсуляции инородных тел. Формирование Грануляционной ткани — проявление одного из трех последовательно сменяющих друг друга этапов раневого процесса — воспаления (см.), образования грануляций, рубцевания. Непосредственно за повреждением развивается травматический отек, в процессе к-рого происходит избыточное накопление жидкости в поврежденных тканях. В отечной жидкости содержится большое количество белков: альбуминов, глобулинов, фибриногена. Воспалительная реакция, сменяющая травматический отек, ведет к расплавлению мертвых тканей и очищению раны. Еще до завершения этого процесса в дне и по краям раны начинает развиваться Г. т. (цветн. рис. 12,а), постепенно заполняющая возникший дефект. Развитие Г. т. представляет собой проявление регенерации (см.). Сложное строение Г. т. подробно описано H. Н. Аничковым, К. Г. Волковой, В. Г. Гаршиным (1951). Поверхность ее покрыта некротическими массами (цветн. рис. 12,б), содержащими мелкозернистый детрит, фибрин, большое количество лейкоцитов и эритроцитов. Под этим лейкоцитарно-некротическим слоем располагается слой сосудистых петель, содержащий тонкостенные сосуды, полиморфно-ядерные лейкоциты и фибробласты. Интенсивная пролиферация эндотелиоцитов обеспечивает быстрый рост капилляров, достигающих раневой поверхности и затем, образуя петли, вновь уходящих в глубь ткани. Вершины петель с поверхности имеют вид красноватых зерен, вследствие чего молодая соединительная ткань и получила название грануляционной, зернистой. Под слоем сосудистых петель лежит слой собственно Г. т., или слой вертикальных сосудов, составляющий главную ее массу. Между вертикально расположенными сосудами этого слоя находится аморфное межуточное (основное) вещество, представляющее собой студнеобразную массу. Еще глубже лежит слой горизонтально расположенных фибробластов — созревающий слой. Этот слой, постепенно утолщаясь, играет основную роль при заживлении раны. Морфологической особенностью его является разнообразный клеточный состав: здесь находятся фибробласты, эозинофильные лейкоциты, макрофаги, тучные клетки. Глубокие участки этого слоя постепенно приобретаю* вид фиброзной ткани, составляющей дно, а часто и края раны.
На ранних этапах развития Г. т. состоит преимущественно из аморфного межуточного вещества, содержащего кислые мукополисахариды (гиалуроновая к-та, хондроитин-серная к-та, глюкозамин, галактоза-мин, гепарин); в нем рассеяны немногочисленные соединительнотканные клетки и фибробласты, гистиоциты, тучные клетки, нейтрофильные и эозинофильные лейкоциты, клетки лимфоидного ряда, или полибласты. Кислые мукополисахариды, синтезирующиеся фибробластами и тучными клетками, входят в состав коллагеновых пучков как материал, цементирующий коллагеновые фибриллы. Общая динамика развития Г. т. заключается в постепенном уменьшении количества аморфного вещества, интенсивной пролиферации клеточных элементов и сосудов, число которых в дальнейшем, по мере нарастания массы коллагеновых волокон и формирования рубца, снижается. Ведущую роль в образовании основного вещества Г. т. и особенно ее волокнистых структур играют фибробласты. Эти клетки, в обычных условиях тонкие, вытянутые, с небольшим узким ядром и цитоплазмой, бедной ультраструктурами, при активации биосинтетических процессов становятся крупными, с большим овоидным ядром и резко возросшим объемом цитоплазмы. При электронной микроскопии в таких фибробластах наблюдают увеличение числа митохондрий, гипертрофию пластинчатого комплекса (см. Гольджи комплекс) и расширение его цистерн, значительную гиперплазию шероховатого эндоплазматического ретикулума, ответственного за синтез коллагеновых белков (рис. 1). Фибробласты обладают высокой активностью гидролитических (кислые и щелочные фосфатазы) и протеолитических (аминопептидаза, катепсины) ферментов. Менее выражена в фибробластах активность окислительно-восстановительных ферментов (сукцинатдегидрогеназы, цитохромоксидазы и др.). В их цитоплазме содержится большое количество гликогена и рибонуклеопротеидов. Авторадиографическое исследование свидетельствует об интенсивном синтезе РНК в фибробластах Г. т. (рис. 2). В отношении происхождения фибробластов Г. т. существуют различные точки зрения. Одни исследователи считают более вероятным местное их происхождение из адвентициальных клеток, другие полагают, что фибробласты попадают в Г. т. гематогенным путем; существует также мнение, допускающее наличие обоих этих источников. Отмеченные у фибробластов признаки высокой биосинтетической активности в равной мере наблюдаются и в других клетках Г. т.— тучных, макрофагах, эндотелиоцитах. Тучные клетки принимают участие в образовании межуточного вещества соединительной ткани. Полагают, что, с другой стороны, они регулируют состав межклеточного вещества, поглощая избыток мукополисахаридов, откладывающихся в их цитоплазме в виде гранул. Появление и активизация тучных клеток почти исключительно в созревающем слое грануляций, в к-ром происходит постоянная убыль кислых мукополисахаридов, делают это предположение вполне обоснованным. Уменьшение массы аморфного вещества в созревающей Г. т. происходит синхронно с увеличением в ней количества волокнистых структур. Около фибробластов, лежащих вдоль вертикально расположенных сосудов, появляются нежные коллагеновые волокна. В это же время в Г. т. обнаруживают в большом количестве и аргирофильные волокна. Высокая активность фермента коллагеназы в цитоплазме фибробластов свидетельствует о том, что эти клетки, по-видимому, обеспечивают не только синтез коллагеновых волокон, но и частичный лизис их, благодаря чему достигается регуляция количества новообразований фиброзной ткани. На ранних этапах новообразования Г. т. процессы рассасывания выражены слабо. Интенсивными они становятся в период созревания грануляций, когда происходит нарастание массы коллагеновых волокон, часть которых подвергается рассасыванию. При закрытии раневого дефекта и образовании рубца стихает процесс рассасывания коллагеновых волокон. По мере созревания Г. т. количество межуточного аморфного вещества, тучных клеток, гистиоцитов, лейкоцитов и других ее клеточных элементов снижается, а количество грубеющих коллагеновых волокон увеличивается. В процессе развития рубца постепенно стихает и биосинтетическая активность фибробластов, которые превращаются в «покоящиеся» фиброциты. В этот период снижается энзиматическая активность фибробластов, в их цитоплазме уменьшается содержание гликогена и РНК (рис. 3), уменьшается количество цитоплазматических структур. В финале раневого процесса формируется рубцовая ткань, представляющая собой пучки грубых коллагеновых волокон с расположенными между ними немногочисленными фиброцитами и сосудами. Способность фиброцитов рубцовой ткани к повторному активному синтезу коллагена, т. е. превращению в фибробласты, не изучена. Позже в рубце могут появляться эластические волокна.
Развитие Грануляционной ткани характеризует процесс заживления раны путем вторичного натяжения. Если же рана невелика и ее края максимально сближены, срастание их происходит быстро, без развития значительных грануляций, и в этих случаях говорят о заживлении путем первичного натяжения. В обоих случаях клеточная реакция и динамика коллагеноза принципиально идентичны, и речь идет только о количественных различиях.
Весь цикл развития и созревания Г. т. занимает ок. 2—3 нед., однако различные этапы этого процесса могут затягиваться или протекать интенсивнее в зависимости от размеров раны, индивидуальных особенностей организма и различных условий окружающей среды. При нарушениях кровообращения, иннервации, авитаминозе С наблюдаются различные отклонения от описанного хода развития Г. т. в виде вяло текущих грануляций, появления избыточных грануляций (напр., «дикое мясо» на деснах при кариесе зубов и парадентитах, при длительном нагноении раны, хроническом остеомиелите) или быстрого и чрезмерного огрубения соединительной ткани с гиалинозом фиброзных пучков и формированием так наз. келоидных рубцов. Эти отклонения обусловлены качественными и количественными нарушениями коллагенообразования в фибробластах и окружающем их межуточном вещество.
У детей процесс развития Грануляционной ткани протекает интенсивнее, чем у взрослых. Сокращению сроков заживления ран способствуют и некоторые фармакологические препараты, напр, пентаксил, метилурацил, оротат калия.
Библиография Аничков H. Н., Волкова К. Г. и Гаршин В. Г. Морфология заживления ран, М., 1951; Давыдовский И. В. Огнестрельная рана человека, т. 1, М., 1950; Хрущов Н. Г. Проблема происхождения фибробластов в постнатальном онтогенезе млекопитающих, Онтогенез, т. 5, № 1,с. 3, 1974, библиогр.; Rae k. allio J. Enzyme histochemistry of wound healing, Progr. histochem. cyto-chem., v. 1, p. 51, 1970, bibliogr.; Repair and regeneration, ed. by J. E. Dunphy a. W. V. Winkle, p. 151, N. Y. a. o., 1969; Whitting H. The tissue mast cell and wound healing, Int. Rev. Gen. Exp. Zool., v. 4, p. 131, 1969, bibliogr.
Быстрое заживление ран
Механизм заживления ран один и тот же, будь это незначительный порез, ссадина, или операционная рана.
Рубцевание
Заживление гранулирующей раны происходит посредством рубцевания и эпителизации. На заключительном этапе заживления среди клеток гранулирующей ткани появляются коллагеновые волокна, количество гранулятов уменьшается, а волокон увеличивается. В конечном итоге волокнистая субстанция переходит в соединительную ткань и образует рубец.
При заживлении ран первичным натяжением образуется нежная рубцовая ткань, которая имеет тенденцию к рассасыванию.
В случае заживления вторичным натяжением образуется грубый рубец, избавиться от которого будет непросто.
Виды заживления ран
Согласно классификации И. В. Давыдковского, различают следующие виды заживления ран:
закрытие дефекта эпителиального покрова, которое происходит при повреждении верхнего эпителиального слоя;
заживление под струпом, или заживление без рубца. Наблюдается на слизистых оболочках в случае незначительных дефектов.
заживление первичным натяжением, или заживление без нагноения. Характерно для ран с повреждениями кожи и ткани под ними.
заживление вторичным натяжением, или заживление через нагноение и гранулирование. Происходит при обширных ранениях, сопровождающихся попаданием в рану посторонних предметов, омертвением тканей, микробов и инфекций.
Стадии заживления
Процесс заживления ран проходит три основные стадии: воспаление, регенерация, восстановление эпителия.
Фаза воспаления начинается сразу после ранения и в неосложненном состоянии продолжается в течение 4–5 суток. На стадии гемостаза тромбоциты прикрепляются в местах повреждения и вызывают химическую реакцию, приводящую к активизации фибрина, который образует сетку матрикса и связывает тромбоциты друг с другом. Так образуются тромбы, закупоривающие поврежденные кровеносные сосуды и останавливающие кровотечение.
На этапе пролиферации и регенерации происходит процесс ангиогенеза, осаждение коллагена, формирование грануляционной ткани (молодой соединительной ткани, образующейся в местах дефектов). Этап регенерации может продолжаться 2–4 недели в зависимости от размеров дефекта.
Лечение ран
Выбор метода лечения ран во многом зависит от их типа (инфицированные или некротические, влажные экссудирующие или фиброзные гранулирующие, трофические язвы или пролежни). Оптимальное решение для лечения ран каждого типа может подобрать только врач.
Кроме того, на каждой стадии заживления раны необходимо применять свое средство: способствующее отводу экссудата, образованию грануляционной ткани, ускорению эпителизации и т. д.
При лечении ран нужно помнить, что рана затягивается не сама по себе, а благодаря ресурсам организма, направленным на ее заживление. В этом процессе участвуют иммунная, эндокринная, кровеносная системы. Квалифицированный врач вместе с лечением непосредственно раны обязательно назначит витаминный комплекс для поддержания организма.
Как ускорить заживление
Скорость заживления ран неодинакова. Она зависит от характера ранения и индивидуальных особенностей пациента, такие как возраст, питание, принимаемые лекарства.
Для ускорения заживления необходимо на каждом этапе обеспечить оптимальные условия для регенерации тканей. С этой ролью справляются лечебные повязки, предназначенные для каждого этапа заживления.
Положительное действие дает метод гидротерапии. Суть его состоит в последовательном применении двух повязок HydroClean и HydroTac. С помощью первой рану очищают, а затем накладывают вторую, создающую оптимальные условия для грануляции и эпителизации.
Чем мазать
Сразу оговоримся, что, если рана глубокая, кровотечение не останавливается, началось воспаление, повреждение нанесено ржавым предметом или возникло из-за укуса животного, а особенно если ранен маленький ребенок, заниматься самолечением нельзя, а следует как можно быстрее обратиться за квалифицированной медицинской помощью.
Если речь идет об обычной ссадине или небольшом порезе, можно применить современные средства, например мазевые повязки.
Что делать, если рана не заживает
Незаживающими или хроническими называют раны, которые не дают адекватного отклика на терапию, несмотря на продолжительное лечение. Такие раны обычно вызваны не внешними факторами, а причинами, скрывающимися внутри организма, приводящими к нарушению обменных процессов и, как следствие, к нарушению процесса заживления ран. К этой категории относятся трофические язвы, пролежни, диабетические язвы стопы. Перед применением каких-либо повязок обратитесь к врачу: терапию и лечение ран вам может назначить только врач!
Для лечения хронических ран компания HARTMANN разработала систему из двух повязок — HydroClean Plus и HydroTac.
Очищающая повязка HydroClean Plus может использоваться на всех этапах заживления раны, эффективно удаляя с раневой поверхности некротизированные ткани и болезнетворных бактерий. Они попадаются в абсорбирующий слой и погибают под действием антисептика. Повязка HydroTac обладает впитывающим и увлажняющим свойствами, а также защищает рану от вторичного заражения.
С помощью системы гидротерапии многим пациентам удалось существенно облегчить страдания и повысить качество своей жизни.
Трофические язвы
Если у вас есть вопрос к нашему врачу по поводу лечения заболеваний, вы можете обратиться по телефону 8 (812) 748-23-48 или задать вопрос хирургу онлайн.
Лечение хронических ран
Большинство ран, вне зависимости от этиологии, заживают самостоятельно без осложнений. Однако существуют раны, которые в силу воздействия определённых факторов способны к заживлению только при проведении соответствующего лечения.
К ним относятся хронические или длительно незаживающие трофические раны. Хронической принято считать рану, существующую более 4 недель без признаков активного заживления (исключение составляют обширные раневые дефекты с признаками активной репарации). Частные случаи хронических ран: венозные трофические язвы, ишемические язвы, диабетическая стопа и пролежни представляют большую социально-экономическую проблему по всему миру. В Великобритании, Германии, США и других странах на реабилитацию подобных больных тратится до 1 млрд. долларов в год, что составляет 2% годового бюджета здравоохранения.
Фото 1 Трофическая язва при варикозной болезни
Помимо потери трудоспособности и возможной инвалидизации, трофические хронические раны серьёзно снижают качество жизни страдающих от них пациентов. Причинами являются необходимость регулярных болезненных перевязок, ограничение физической активности, боль, неприятный запах, постоянное ощущение недомогания, расстройства сна, побочные эффекты применяемых лекарственных препаратов. Наличие хронических ран может вызвать психологические изменения: депрессия, социальная изоляция, отклонения пищевого поведения. Многие пациенты с незаживающими ранами страдают расстройствами эмоциональной сферы.
Как правило, условиями формирования хронической раны являются повторяющаяся травма, ишемия, наличие хронической персистирующей местной инфекции, избыточная продукция протеаз в ране и сниженная активность факторов роста.
Причины образования трофических хронических ран
Фото 2 Трофическая язва при ревматоидном артрите и амилоидозе
Важно, чтобы процесс установления диагноза предшествовал попыткам лечения раны.
Детализированный сбор анамнеза должен включать информацию о длительности существования хронической раны, наличии других ран, обстоятельствах травмы, наследственности, наличии фоновых или сопутствующих заболеваний, историю предшествовавших оперативных вмешательств на венах и артериях, наличие вредных привычек, принимаемые медикаменты, аллергические реакции.
Размер раны должен оцениваться с первого приёма и далее регулярно при каждом осмотре. Для оценки площади её контуры наносятся на прозрачную плёнку с координатной сеткой. Этот метод является приблизительным, однако при своей простоте он позволяет объективно оценить прогресс в заживлении раны.
Оценка формы и краёв раны помогает определить этиологию. Например, трофические язвы при варикозной болезни имеют сглаженные края, язвы при облитерирующих заболеваниях сосудов нижних конечностей имеют чёткую линию демаркации и подрытые, «штампованные» края. Волнистые или вывернутые края раны должны вызвать подозрение на возможную малигнизацию раны. В таких случаях для уточнения диагноза выполняется биопсия раны.
Часто установить правильный диагноз позволяет уже локализация раны. Язвы при диабетическом поражении стоп появляются в зонах максимального механического давления, которое усугубляется изменённой архитектурой стопы. Язвы при варикозной болезни обычно образуются в области голени. Длительно незаживающие раны, локализующиеся в нетипичных местах, должны быть исследованы на потенциальную малигнизацию.
Фото 3 Малигнизация хронической раны
Важнейшим элементом обследования является оценка поверхности раны. Она может быть представлена грануляционной или фиброзной тканью, сухим или влажным струпом, что в цветовой классификации соответствует красной, жёлтой и чёрной ране. Цветовая классификация широко используется в Европе для определения тактики местного лечения.
Розовая окраска грануляционной ткани является индикатором нормального заживления. Патологические грануляции раны на фото легко кровоточащие, тёмно-красного цвета, обычно указывают на наличие инфекции. Гипертрофические грануляции также ассоциируются с инфекцией или незаживающими ранами. Такие раны требуют обработки нитратом серебра или местными кортикостероидными препаратами.
Хронические раны могут быть покрыты серой или жёлтой фиброзной тканью. Такая ткань не содержит сосудов и препятствует заживлению. Покрывающие рану некротические ткани, кроме того, могут служить питательной средой для патогенных микроорганизмов. Своевременное удаление некрозов позволяет предупредить развитие инфекции.
Фото 4 «Красная» хроническая рана
Точные методы измерения глубины раны недоступны для обычной клинической практики. Однако приблизительное измерение максимальной глубины должно обязательно входить в оценку процесса заживления. Обычно глубина раны определяется пальцевым исследованием или зондом. При этом также оценивается наличие карманов и фистул.
Оценка состояния окружающей кожи:
Фото 5 «Желтая» хроническая рана
Все открытые раны не являются стерильными. Бактериологическое исследование показано только в случаях, когда имеются клинические признаки инфекции. Классическими признаками инфекции являются отёк, покраснение, боль, повышение температуры. Дополнительными признаками могут служить увеличение экссудации, замедленное заживление, повышенная кровоточивость, специфический запах, патологические грануляции.
Боль является частым признаком раны. Она может быть вызвана как ноцицептивными, так и нейропатическими стимулами. Боль часто сопровождает перевязки, что требует адекватного обезболивания.
Постоянные боли могут быть вызваны ишемией, нейропатией, отёком, хроническим повреждением тканей (например, при липодерматосклерозе), инфекцией, рубцеванием. Причина и тип боли должны своевременно выявляться и корректироваться. При интенсивных упорных болях может потребоваться проведение продлённой анальгезии.
Правильно установленный диагноз является ключом к лечению хронических трофических ран, которое всегда должно быть комплексным и включает:
Незаживающие хронические раны
Некоторые раны устойчивы к любым попыткам, направленным на их заживление. В этих случаях должны быть выполнены мероприятия, позволяющие обеспечить максимальное качество жизни.
Для таких пациентов контроль над основными симптомами, особенно неприятным запахом, экссудатом и болью может улучшить индивидуальное качество жизни. Оптимальное местное лечение должно стремиться к уменьшению частоты перевязок. В некоторых случаях могут потребоваться и радикальные меры, такие как ампутация поражённой конечности.
Только слаженное взаимодействие мультидисциплинарной команды в составе специалиста по лечению хронических ран, пластического и сердечно-сосудистого хирургов, терапевта, эндокринолога, ревматолога, специалистов по эндоваскулярным рентгенохирургическим вмешательствам и клеточной терапии, а также применение новейших технологий диагностики и лечения может предотвратить инвалидизирующие осложнения тяжёлых хронических ран и избежать ампутации. Все эти возможности, включая новейшие аппараты ультразвуковой кавитации и лечения ран отрицательным давлением, доступны в нашем Центре клиники МЧС в Санкт-Петербурге.
Гранулема зуба: причины и лечение заболевания
Зубные гранулемы – это небольшие округлой формы мешочки, наполненные гнойным содержимым. Локализуется новообразование у корня зуба и длительное время развивается бессимптомно. Для начала острого воспалительного процесса необходим какой-то провоцирующий фактор.
Чем опасна гранулема
Грануляция после удаления зуба, травм, хирургических стоматологических манипуляций – естественное явление, необходимое для заживления. Это тип соединительной ткани, в норме заполняющий ранку и обеспечивающий ее заживление.
Процесс становится патологическим и приводит к образованию гранулемы, если в рану попадает инфекция. В этом случае грануляционный очаг начинает быстро разрастаться, замещая собой другие ткани.
Даже если новообразование никак себя не проявляет и не вызывает дискомфорта, грануляция зуба и десны может привести к развитию серьезных осложнений:
Очень важно вовремя диагностировать и лечить гранулему. Это поможет избежать многих серьезных проблем со здоровьем, причем не только стоматологического характера.
Причины
Грануляция зуба может привести к образованию гранулемы по разным причинам:
Так как грануляционная ткань быстро разрастается, она начинает замещать собой отмершие в результате травмы или воспалительного процесса клетки. Поэтому очень важно не только остановить инфекцию, но и тщательно выскоблить полость.
Симптомы
Гранулема может очень долго развиваться без ярко выраженных симптомов. В это время грануляция на десне все больше разрастается, размеры гранулемы увеличиваются. Продолжительный бессимптомный период приводит к тому, что диагноз зачастую ставится, когда патология находится в запущенной стадии. Для того чтобы избежать серьезных последствий, к которым может привести гранулематоз, важно обращать внимание даже на малейшие проявления патологического процесса:
В острой стадии ухудшается общее состояние здоровья. Пациент чувствует слабость, недомогание, многие жалуются на головную боль.
Диагностика и лечение
Для постановки диагноза врач обязательно направит вас на рентген. Выявление на снимке небольших затемненных участков, имеющих округлую форму, говорит о том, что у пациента развилась гранулема.
В зависимости от размеров образования, общего состояния тканей зуба, наличия осложнений и других факторов врач выбирает методы лечения:
Несмотря на эффективность таких методов лечения, сохранить зуб удается не всегда. Показаниями к удалению являются различные осложнения, например, трещина корня или его множественная перфорация, сильное разрушение зуба.
Если у вас есть симптомы описанные в этой статье, обязательно запишитесь на приём в нашу клинику.
Не занимайтесь самолечением! Даже самая маленькая проблема, при не правильном лечении, может значительно осложнить вашу жизнь.
Обращаясь к нам, вы можете быть уверены что: