Гомоцистеин для беременности чего женщинам при планировании
Гомоцистеин при планировании беременности
Аминокислоту, вырабатываемую организмом из метионина (получаемого из белков), называют гомоцистеином. Этот компонент в период вынашивания ребенка оказывает влияние на качество плацентарного кровообращения, а значит и на правильное развитие плода. Поэтому при планировании беременности замеряют и контролируют уровень гомоцистеина, особенно в ситуациях, когда необходимо улучшить прогнозы успешного вынашивания.
Кому показан анализ на гомоцистеин в период планирования беременности
Исследование крови на концентрацию гомоцистеина не включено в перечень обязательных обследований, так как в норме после наступления беременности показатель плавно снижается и восстанавливается до обычного уровня вскоре после родов. Сдать анализы необходимо при следующих показаниях:
Обследование на уровень гомоцистеина проводят при диагностике бесплодия, после исключения инфекционной природы заболевания и возможного влияния гормональных факторов.
Причины пониженного и повышенного гомоцистеина
Нормой считаются показатели концентрации гомоцистеина от 4,5 до 13, 5 мкмоль/л, но оценивать результат должен лечащий врач. Риски для успешного вынашивания растут при показателях выше 7-8 мкмоль/л и ниже 6 мкмоль/л.
Низкий уровень гомоцистеина встречается достаточно редко. Причинами такого состояния может стать курс лечения некоторыми медикаментозными препаратами (пеницилламином, ацетилцистеином, бетаином), ускоряющими метаболизм гомоцистеина, а также такие состояния как гипертириоз или начальная стадия развития сахарного диабета.
Высокий уровень гомоцистеина (8-10 мкмоль/л) провоцирует злоупотребление кофеиносодержащими напитками, курение, гиподинамия, сахарный диабет и некоторые расстройства психики. Состояние также может иметь медикаментозную природу, развиваться после курса терапии с применением циклоспорина, теофиллина, диуретиков, фибратов и некоторых других лекарств.
Осложнения, которые может провоцировать повышение уровня гомоцистеина в крови
Помимо того, что повышенная концентрация гомоцистеина может в некоторой степени способствовать ненаступлению беременности, в процессе вынашивания увеличиваются риски развития:
Высокий гомоцистеин во время беременности может способствовать преждевременным родам и пониженному весу плода, а также различным аномалиям его развития.
Что делать при высоком уровне гомоцистеина
Для снижения повышенного гомоцистеина рекомендуется:
Борьбу с гиподинамией начинают с ежедневных прогулок и простых нагрузок (например, плавания или велосипедной езды). Нормальную концентрацию гомоцистеина помогают восстановить витаминные комплексы «Нейровитан», «Ангиовит» и «Неуробекс». В ряде случаев врач может рекомендовать не прием таблеток, а курс внутримышечных инъекций.
Женщине с высоким гомоцистеином, планирующей беременность, показана диета со сниженным уровнем метионина и увеличением употребления продуктов с высоким содержанием витаминов группы В и фолиевой кислоты. В рационе уменьшают количество пищи с высоким содержанием животного белка (яиц и мяса, особенно курицы и свинины), продуктов из пшеничной муки, увеличивая растительную составляющую (зеленые овощи и цитрусовые), количество бобовых, молочных продуктов, рыбы и печени.
Гомоцистеин
Гомоцистеин – это продукт обмена незаменимой аминокислоты метионина, которая аминокислота, поступает в организм из потребляемого мяса, молока, яиц. При высоком уровне гомоцистеина увеличивается риск раннего развития заболеваний сердечно-сосудистой системы и акушерской патологии. Анализ крови на гомоцистеин в Москве по доступной цене делают в лаборатории Юсуповской больницы со следующей целью:
Гомоцистеин является маркером нарушений фолатного цикла (гипергомоцистеинемии) как основы повреждения интимы сосудов.
Показания для анализа крови на гомоцистеин
Определение гомоцистеина проводят для оценки степени риска артериальных или венозных тромбозов, особенно в молодом возрасте. Одновременно определяют уровень витамина В12 и фолиевой кислоты для определения (исключения) гипергомоцистеинемии, возникшей вследствие дефицитов витаминов. Анализ крови на гомоцистеин делают при подозрении у пациента наследственного нарушения метаболизма метионина, включая недостаточность цистатионин-бета-синтазы (гомоцистинурию) и дефицит метилентетрагидрофолатредуктазы и её термолабильных вариантов – недостаточности метионин-синтазы, нарушения метаболизма кобаламина.
Норма и изменения уровня гомоцистеина
У детей до 18 лет уровень гомоцистеина не должен превышать 5 микромоль на литр. У взрослых пациентов концентрация гомоцистеина в норме находится в диапазоне 3,7-11 мкмоль/л. Норма гомоцистеина при беременности неодинаковая в разных триместрах. В первом триместре беременности уровень гомоцистеина в норме менее 5,6 мкмоль/л, во втором – 4,3 мкмоль/л, а в третьем не должен превышать 3,3 мкмоль/л.
Что показывает гомоцистеин? При содержании гомоцистеина 11-14 мкмоль/л риск развития сердечно-сосудистых заболеваний гомоцистеина умеренный. Если уровень гомоцистеина находится в пределах 15-29 мкмоль/л, риск высокий, а при концентрации гомоцистеина выше 29 мкмоль/л риск развития сердечно-сосудистой патологии очень высокий.
При высоком уровне гомоцистеина повреждается внутренняя стенка артерий, что приводит к образованию микросгустков и сужению просвета артерий. Микроскопические сгустки, в зависимости от органа, где они формируются, могут приводить к инсульту, инфаркту миокарда и прерыванию беременности вследствие нарушения маточно-плацентарного кровотока. Уровень гомоцистеина может повышаться при недостаточном поступлении витаминов В6, В12 и фолиевой кислоты с пищей. Повышение концентрации гомоцистеина наблюдают при некоторых заболеваниях:
Если гомоцистеин понижен, что это значит? Низкий гомоцистеин, как правило, в начале беременности. После родов уровень гомоцистеина возвращается в обычное состояние в течение 4-5 дней. Контроль концентрации гомоцистеина в крови очень важен при планировании беременности. Его повышение крайне опасно и может вызвать выкидыш или развитие тяжёлых патологий у плода.
Показания к назначению анализа на гомоцистеин
Анализ крови на гомоцистеин назначают при следующей патологии:
Исследование уровня гомоцистеина в крови проводят пациентам, страдающим; алкогольной или наркотической зависимостью, перенесшим оперативные вмешательства на желудке, людям после 60 лет. Последние исследования показывают, что уровень гомоцистеина необходимо определять каждому человеку. Критическое повышение концентрации гомоцистеина может не проявлять себя клиническими симптомами, но оно увеличивает риск развития многих заболеваний.
Причины, последствия и лечение повышения гомоцистеина
Повышение уровня гомоцистеина в крови называется гипергомоцистеинемией. Гомоцистеин, накапливаясь в кровеносных сосудах в избыточном количестве, оказывает токсическое воздействие на внутреннюю оболочку сосудов (интиму). В местах возникших повреждений на интиме откладывается кальций или холестериновые бляшки. Просвет сосудов уменьшается, в них образуются тромбы. Нарушается поступление крови и питательных веществ в органы и ткани. Повышение концентрации гомоцистеина на 5 мкмоль/л увеличивает риск поражения сосудов у мужчин на 60; у женщин – на 80%.
Известно несколько причин повышения гомоцистеина:
Повышение концентрации гомоцистеина может привести к. развитию следующих заболеваний:
При выявлении гипергомоцистеинемии врачи Юсуповской больницы проводят комплексную терапию. В рацион пациента вводят продукты, богатые витаминами B1, B6, B12 и фолиевой кислотой: овощи, бобовые, злаки, орехи, шпинат и морские продукты. Ограничивают продукты питания, содержащие метионин – мясо, яйца, молочные продукты. При нарушении функции кишечника витамины вводят внутримышечно.
Врачи назначают пациентам с повышенным уровнем гомоцистеина лекарственные препараты, разжижающие кровь (ацетилсалициловую кислоту). Реабилитологи разрабатывают специальный комплекс физических упражнений.
Для определения уровня гомоцистеина берут кровь из вены. Забор крови производят на голодный желудок. Пациенту рекомендуют накануне исследования исключить приём жирной мясной пищи, яиц, молока и молочных продуктов.
Причины и коррекция пониженного уровня гомоцистеина
Понижение концентрации гомоцистеина в крови встречается крайне редко. У женщин на начальных сроках беременности его низкий уровень считается нормальным и благотворно влияющим на развитие плода. После родов концентрация гомоцистеина в большинстве случаев нормализуется самостоятельно.
Понижение уровня гомоцистеина наблюдается при нарушении функций ферментов, которые участвуют в его выработке, и при рассеянном склерозе. В этих случаях врачи Юсуповской больницы проводят комплексное обследование пациентов с участием узких специалистов.
В остальных случаях пониженному уровню гомоцистеина врачи не придают особого значения. У здорового человека его повышают добавлением в рацион продуктов, которые богаты метионином. Постоянный контроль уровня гомоцистеина, сбалансированный рацион питания и правильный образ жизни помогают надолго сохранить чистоту сосудов, и вести активный образ жизни.
Гипергомоцистеинемия
Различают следующие формы гипергомоцистеинемии:
Тяжелая форма гипергомоцистеинемии развивается у пациентов с повышением уровня гомоцистеина больше 100 микромоль/л. Заболевание возникает по следующим причинам:
При повышении уровня гомоцистеина до 30–100 мкмоль/л развивается умеренная форма гомоцистеинемии. Она возникает при тяжёлом нарушении функции почек (снижение клиренса гомоцистеина почками), умеренном дефиците витамина В12, серьёзном дефиците фолатов.
Лёгкая форма гипергомоцистеинемии развивается, когда уровень гомоцистеина повышается до 10–30 мкмоль/л. Заболевание вызывают следующие причины:
Гипергомоцистеинемию могут вызвать генетические мутации: дефекты энзимов – метилентетрагидрофолатредуктазы, цистатионин γ–лиазы или цистатионин β–синтазы.
Терапия, снижающая уровень гомоцистеина, уменьшает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Её целью является снижение концентрации гомоцистеина у пациентов с высоким риском сердечных заболеваний до 10 мкмоль/л. Для того чтобы добиться снижения уровня гомоцистеина до нормального у пациентов с низкой и умеренной формой гипергомоцистеинемии, назначают фолиевую кислоту от 0,4 до 5 мг/сутки или витамин B12 в дозе от 0,5 до 1 мг/сутки, либо используют оба препарата. Применяют комбинированное лекарственное средство, которое содержит коэнзимы В1, В6, В12, а также лизин и карнитин и лизин. Фолиевая кислота присутствует в шпинате, большинстве растительных продуктов, которые имеют листья, в зелёных овощах, печени и рыбе. Перспективным направлением в лечении гомоцистеинемии является применение статинов.
Гипергомоцистеинемия у беременных
Гипергомоцистеинемия у беременных остаётся одной из ведущих причин дефектов нервной трубки (анэнцефалии, менингоцеле и spina bifida), дефектов нижних конечностей и врождённых пороков сердца у плода, а также может оказывать прямое фетотоксическое и тератогенное действие. На более поздних сроках беременности гипергомоцистеинемия является основной причиной развития хронической плацентарной недостаточности и хронической внутриутробной гипоксии плода, что приводит к снижению генетически предопределённой массы плода и снижению функциональных резервов всех жизнеобеспечивающих систем новорожденного.
При наличии гомоцистеина в избыточных концентрациях происходит угнетение натрий-калиевой аденозинтрифосфатазы в мембране гладкомышечных клеток сосудов, увеличивается внутриклеточная концентрация натрия, развиваются электролитные нарушения. Это вызывает спазм сосудов и становится существенным элементом порочного круга, который лежит в основе механизма развития артериальной гипертензии преэклампсии и ассоциированных с ней осложнений. В связи с этим гинекологи проводят динамическую оценку уровня гомоцистеина крови у беременных, страдающих различными формами артериальной гипертензии.
Этот показатель является маркером эндотелиальной дисфункции и прогностическим показателем развития акушерских осложнений. При хронической артериальной гипертензии выявляется наиболее высокий уровень гомоцистеина крови в первом триместре беременности. При преэклампсии и преэклампсии на фоне хронической артериальной гипертензии более высокие показатели гомоцистеина крови обнаруживаются во втором и третьем триместрах беременности. Уровень гомоцистеина крови в третьем триместре беременности выше 5,8 мкмоль/л ассоциируется с развитием преэклампсии.
Содержание гомоцистеина у пациентов с В12-дефицитной анемией
В12-дефицитная анемия является одной из наиболее распространённых видов малокровия. Её частота составляет до 4 %. При этом механизм данного заболевания представляет собой группу патологических факторов, которые реализуются клинически проявляющимся снижением уровня гемоглобина крови на фоне дефицита витамина В12. Наряду с известными причинами данного состояния все большее значение приобретают сведения, которые указывают на взаимосвязь изменений функционального состояния организма с находящимися в жидких средах организма факторами регуляции циркуляции крови. Прежде всего, это касается гомоцистеина.
Ведущая роль принадлежит витамин В12-зависимым трансферазам, которые обладают ограниченной тканевой доступностью и не способны нивелировать гипергомоцистеинемию, формирующуюся при заболеваниях внутренних органов.
Сохранение адекватной гемодинамики – абсолютное условие нормальной работы внутренних органов. При В12-дефицитной анемии в патологический процесс вовлекаются различные органы и ткани организма. Прогноз для качества жизни е её продолжительности у больных с явлениями анемии во многом определяется изменениями, которые произошли в сердечно-сосудистой системе.
У больных В12-дефицитной анемией отсутствует адекватная реакция периферических сосудов на увеличение ударных величин сердца. Основной формой приспособительной реакции системы кровообращения в условиях кислородного голодания является появление гиперкинетического типа центральной гемодинамики, который направлен на адекватное снабжение органов и тканей кислородом.
Гиперкинетический тип системной гемодинамики сопровождается усилением сократительной способности миокарда. Увеличивается нагрузка на сердечную мышцу, нагрузка на миокард, его перегрузке сопротивлением. Развивается гипертрофия миокарда с последующим расширением полостей сердца. При длительном течении заболевания уменьшаются объёмные показатели гемодинамики и сократительной способности миокарда. Включается неэкономный механизм регуляции гемодинамики.
При повышенном уровне гомоцистеина происходит образование свободных радикалов, снижается выработка эндотелиального закиси азота, что приводит к снижению способности сосудов сокращаться, образованию атеросклеротических бляшек и тромбов. Комбинация витаминов группы В и фолиевой кислоты позволяет на 60–80 % снизить уровень гомоцистеина.
Уровень гомоцистеина в крови находится в прямой зависимости с длительностью витамин В12-дефицитной анемии. Учёные предполагают, что, что гипергомоцистеинемия – это один из важнейших факторов нарушения системного кровотока. В присутствии гомоцистеина сосуды теряют свою эластичность, снижается их способность к расширению.
Для лечения пациентов, страдающих гипергомоцистеинемией, в Юсуповской условии созданы все условия:
Тяжёлые случаи заболевания обсуждают на заседании Экспертного Совета с участием докторов и кандидатов медицинских наук, врачей высшей категории. Ведущие специалисты коллегиально вырабатывают тактику ведения пациентов, у которых повышен уровень цистеина в крови. Чтобы сдать анализ крови на гомоцистеин и пройти курс лечения при его повышении, записывайтесь на приём к врачу онлайн или позвонив по телефону.
Гомоцистеин и беременность
Почему я назначаю своим пациенткам с проблемами репродуктивной системы выяснить содержание гомоцистеина в крови?
Гомоцистеин – это аминокислота, но в состав белков, как другие аминокислоты, она не входит. Весь гомоцистеин образуется в клетках организма, с пищей мы его не получаем. В норме образовавшийся гомоцистеин быстро превращается в другие, безвредные, вещества. Но для этих превращений в организм должно поступать необходимое количество – витаминов В6, В12 и фолиевая кислота. Поэтому основной причиной накопления гомоцистеина и повышения его уровня в крови является дефицит фолатов и витаминов группы В.
Какой вред наносит организму повышенное содержание гомоцистеина?
Гомоцистеин в высоких концентрациях оказывает прямое токсическое действие на клетки трофобласта, из которого в дальнейшем формируется плацента, вызывая их гибель и снижение выработки ХГЧ – гормона беременности. Это может приводить к прерыванию беременности (как правило, в 1 триместре) либо к нарушениям развития плаценты, что в дальнейшем повышает риск плацентарной недостаточности, задержки роста плода, преэклампсии, отслойки плаценты, гипертензии беременных и поражения почек.
Чтобы определить уровень гомоцистеина, необходимо сдать кровь из вены «на гомоцистеин». В общем, ничего сложного.
Но есть ряд нюансов:
Для беременных и планирующих беременность нормальными показателями гомоцистеина являются значение менее 8 мкмоль/л (при этом, в идеале, во 2-3 триместре он становится еще ниже и не должен превышать 4-6 мкмоль/л).
Особенно важно, чтобы гомоцистеин находился в нормальном диапазоне в период зачатия и в 1 триместре, когда его высокая концентрация особенно неблагоприятно сказывается на процессах имплантации и плацентации.
Как бороться с повышенным гомоцистеином?
К счастью, высокий гомоцистеин – это устранимое состояние. Назначение высоких доз фолиевой кислоты позволяет снизить его до нормальных значений. Однако, на практике не всегда удаётся сделать это сразу и легко.
Большинству пациентов помогает стартовая терапия препаратами фолиевой кислоты в комбинации с витаминами группы В.
В ряде случаев индивидуальные особенности обмена веществ не позволяют усваиваться фолиевой кислоте – тогда, видя отсутствие эффекта, врач может заменить препарат на другую метаболическую форму фолиевой кислоты, метафолин.
Дозы препаратов, режим и продолжительность приема в каждом случае индивидуальны.
Важно помнить, что диагностика и лечение повышенного гомоцистеина должны проводиться до зачатия! Ведь на лечение может уйти несколько месяцев. Если впервые узнать о проблеме с гомоцистеином уже на фоне беременности, можно просто не успеть предотвратить неблагоприятный исход. Мужчинам (особенно курящим!) также рекомендуется определять гомоцистеин при планировании в семье рождения ребенка.
Известны случаи, когда аномально высокий гомоцистеин препятствовал наступлению беременности много лет, а после его нормализации благополучно был рожден здоровый малыш.
Последним пунктом хочу остановиться на принципах питания при повышенном показателе гомоцистеина.
Нужно придерживаться гипометиониновой диеты! Это означает, что ваш рацион питания должен быть обогащен продуктами, обладающими ангиопротективным и антитромботическим эффектом-инжир, морская капуста, красная рыба, красная икра, печень рыб, виноград, вишня, слива, смородина, черноплодная рябина, клюква, натуральные соки из ягод и фруктов, орехи курага, изюм, финики, чернослив, корнеплоды,листовые овощи, злаковые каши «серых» сортов-овсяная, перловая, ячневая, гречневая.
Берегите себя и своё здоровье, следуйте назначениям и рекомендациям лечащего доктора
Гомоцистеин
Эта непротеиногенная аминокислота является промежуточным продуктом в процессе метаболизма незаменимой аминокислоты метионина, который протекает в присутствии фолиевой кислоты, витаминов B12, B6, B2 и магния. В больших количествах метионин содержится в мясе, молоке, сыре, рыбе, белом хлебе, обработанных и консервированных пищевых продуктах.
При дефиците вышеперечисленных витаминов содержание гомоцистеина в организме повышается и развивается гипергомоцистеинемия. Она приводит к повреждению внутренней стенки кровеносных сосудов. Нарушение целостности эндотелия становится причиной образования тромбов, атеросклеротических бляшек.
Люди с высоким уровнем гомоцистеина в большей степени подвержены риску развития болезни Альцгеймера и старческого слабоумия. На фоне сахарного диабета высокий уровень этой аминокислоты грозит сосудистыми осложнениями.
Во время беременности повышенное количество гомоцистеина может спровоцировать нарушениям фетоплацентарного кровообращения. Это способно повлечь за собой невынашивание беременности, дефекты имплантации зародыша, внутриутробную гипоксию плода, генерализованную микроангиопатию.
Причины повышения уровня гомоцистеина
Избыточное количество этой аминокислоты в крови может быть связано с мутацией (чаще всего C677T) в гене MTHFR. Он кодирует одноименный белок, играющий роль фермента в процессе биосинтеза гомоцистеина из метионина.
Причиной гипергомоцистеинемии также считается недостаток фолиевой кислоты в организме. Однако у людей, имеющих мутацию в гене MTHFR, ее дополнительный прием не нормализует уровень гомоцистеина.
Для того чтобы узнать точную причину повышенной концентрации этой аминокислоты, необходимо провести обследование. Для определения генетических предпосылок можно пройти тесты «Фолатный цикл», «Нарушения системы гемостаза», секвенирование генов CBS, MTHFR, MTR, MTRR, MMADHC и другие в медико-генетическом центре «Геномед».
Мы подготовили для Вас список исследований, которые помогут разобраться с данной проблемой:
Гомоцистеин в акушерской патологии.
Введение
Гомоцистеин является продуктом превращения метионина, одной из восьми незаменимых аминокислот. Из гомоцистеина в дальнейшем может образовываться другая аминокислота, цистеин, не входящая в число незаменимых аминокислот.
Избыток накапливающегося в организме гомоцистеина может обратно превращаться в метионин. Кофакторами ферментов метаболических путей метионина в организме выступают витамины, самыми важными из которых являются фолиевая кислота, пиридоксин (витамин B6), цианокобаламин (витамин B12) и рибофлавин (витамин B1).
Гомоцистеин не является структурным элементом белков, а потому не поступает в организм с пищей. В физиологических условиях единственным источником гомоцистеина в организме является превращение метионина.
Гомоцистеин обладает выраженным токсическим действием на клетку. Для защиты клетки от повреждающего действия гомоцистеина существуют специальные механизмы выведения его из клетки в кровь. Поэтому, в случае появления избытка гомоцистеина в организме, он начинает накапливаться в крови, и основным местом повреждающего действия этого вещества становится внутренняя поверхность сосудов.
Для превращения избытка гомоцистеина в метионин нужны высокие концентрации активной формы фолиевой кислоты (5-метилтетрагидрофолата). Основным ферментом, обеспечивающим превращение фолиевой кислоты в ее активную форму, является 5,10 метилентетрагидрофолат-редуктаза (MTHFR). Снижение активности этого фермента — одна из важных причин накопления гомоцистеина в организме. (рис. 1)
История вопроса
В 1932 г. De Vigneaud открыл гомоцистеин как продукт деметилирования метионина. Через несколько лет был открыт и второй путь метаболизма гомоцистеина — транссульфурация. В 1962 г. был открыт синдром гомоцитеинурии (гомоцистеин в моче), связанный с дефицитом фермента цистатионин синтазы. При данном заболевании отмечаются умственная отсталость, деформации костей, смещение хрусталика, прогрессирующие сердечно-сосудистые заболевания и очень высокая частота тромбоэмболии. Kilmer McCully углубленно изучал больных с высокими уровнями гомоцистеина в крови и обнаружил связь гипергомоцистеинемии с развитием тяжелых сосудистых заболеваний. Эти исследования послужили основой предложенной им в 1975 г. гомоцистеиновой теории атеросклероза. Он был убежден, что существует связь между уровнем гомоцистеина, витаминной недостаточностью и заболеваниями сердца.
Исследования последних 15 лет подтвердили и углубили гомоцистеиновую теорию развития сосудистых нарушений. Ежегодно появляются десятки публикаций, посвященных разным сторонам этой проблемы. Однако, к сожалению, в настоящее время только немногие лаборатории могут определять уровень гомоцистеина в крови.
Причины повышения уровня гомоцистеина в крови
В течение жизни уровень гомоцистеина в крови постепенно повышается. До периода полового созревания уровни гомоцистеина у мальчиков и девочек примерно одинаковы (около 5 мкмоль/л). В период полового созревание уровень гомоцистеина повышается до 6-7 мкмоль/л, у мальчиков это повышение более выражено, чем у девочек.
У взрослых уровень гомоцистеина колеблется в районе 10-11 мкмоль/мл, у мужчин этот показатель обычно выше, чем у женщин. С возрастом уровень гомоцистеина постепенно возрастает, причем у женщин скорость этого нарастание выше, чем у мужчин. Постепенное нарастание уровня гомоцистеина с возрастом объясняют снижением функции почек, а более высокие уровни гомоцистеина у мужчин — большей мышечной массой.
Во время беременности в норме уровень гомоцистеина имеет тенденцию к снижению. Это снижение происходит обычно на границе первого и второго триместров беременности, и затем остается относительно стабильным. Нормальные уровни гомоцистеина восстанавливаются через 2-4 дня после родов. Считается, что снижение уровня гомоцистеина при беременности благоприятстствует плацентарному кровообращению. Уровень гомоцистеина в крови обратно пропорционален массе плода и новорожденного.
Уровень гомоцистеина в крови может повышаться по многим причинам. Одним из факторов является повышенное поступление метионина с пищей. Поэтому во время беременности дополнительное назначение метионина в таблетках, до сих пор практикуемое некоторыми врачами, следует проводить с осторожностью и под контролем уровня гомоцистеина. Самыми частыми причинами повышения уровня гомоцистеина являются витаминодефицитные состояния. Особенно чувствителен организм к недостатку фолиевой кислоты и витаминов B6, B12 и B1. Предполагается, что повышенную склонность к гипергомоцистеинемиии имеют курящие. Потребление больших количеств кофе является одним из самых мощных факторов, способствующих повышению уровня гомоцистеина в крови. У лиц, выпивающих более 6 чашек кофе в день, уровень гомоцистеина на 2-3 мкмоль/л выше, чем у не пьющих кофе. Предполагается, что негативное действие кофеина на уровень гомоцистеина связано с изменением функции почек. Уровень гомоцистеина часто повышается при сидячем образе жизни. Умеренные физические нагрузки способствуют снижению уровня гомоцистеина при гипергомоцистеинемии. Потребление небольших количеств алкоголя может снижать уровень гомоцистеина, а большие количества спиртного способствуют росту гомоцистеина в крови.
На уровень гомоцистеина влияет прием целого ряда лекарств. Механизм их действия может быть связан с влиянием на действие витаминов, на продукцию гомоцистеина, на функцию почек, и на уровень гормонов. Особенное значение имеют метотрексат (антагонист фолиевой кислоты, часто применяется для лечения псориаза), противосудорожные препараты (фенитоин и др., опустошают запасы фолиевой кислоты в печени), закись азота (препарат, использующийся при наркозе и при обезболивании родов, инактивирует витамин B12), метформин (препарат, использующийся для лечения сахарного диабета и синдрома поликистозных яичников) и антагонисты H2-рецепторов (влияют на всасывание витамина B12), эуфиллин (подавляет активность витамина B6, часто применяется в акушерских стационарах для лечения гестозов). На уровень гомоцистеина может неблагоприятно влиять прием гормональных контрацептивов, но это бывает не всегда.
Еще одним фактором, способствующим повышению уровня гомоцистеина, являются некоторые сопутствующие заболевания. Самыми важными из них являются витаминодефицитные состояния и почечная недостаточность. Заболевания щитовидной железы, сахарный диабет, псориаз и лейкозы могут способствовать значительному росту уровня гомоцистеина в крови.
Одной из главных причин витаминодефицитных состояний, приводящих к гипергомоцистеинемии, являются заболевания желудочно-кишечного тракта, соопровождающиеся нарушением всасывания витаминов (синдром мальабсорбции). Это объясняет более высокую частоту сосудистых осложнений при наличии хронических заболеваний ЖКТ, а также то, что при B12-витаминодефиците частой причиной смерти служит не анемия, а инсульты и инфаркты.
Одним из важных факторов, способствующих росту гомоцистеина в крови является наследственная предрасположенность. Наиболее изученным является дефект фермента 5,10 метилентетрагидрофолат-редуктазы (MTHFR). MTHFR обеспечивает превращение 5,10-метилентетрагидрофолата в 5-метил-тетрагидрофолат, являющийся главной циркулирующей в организме формой фолиевой кислоты. В свою очередь, фолиевая кислота используется во многих биохимических путях, включая метилирование гомоцистеина и других веществ и синтез нуклеотидов. Ген MTHFR находится на первой хромосоме в локусе 1p36.3. Существует несколько аллельных вариантов этого фермента, вызывающих тяжелую недостаточность MTHFR, но большинство из этих вариантов очень редки. Практическое значение имеют два аллеля: термолабильный аллель C677T и аллель A1298C (иногда обозначается как C1298A). Аллель С677Т является результатом точечной мутации, при которой в позиции 677 аланин заменен на валин. При этом нормальный генотип обозначается как СС (на обеих хромосомах нормальные варианты гена), гетерозиготный — как СТ (носительство, на одной хромосоме — нормальный ген, а на другой — мутантный), гомозиготный по мутантному гену генотип — как TT (на обеих хромосомах мутантный ген). В настоящее время ДНК-диагностика мутации C677T проводится в некоторых медицинских центрах Москвы. Особенности данной мутации представлены на рис. 2.
Рис. 2 C677T-полиморфизм 5,10 метилентетрагидрофолат-редуктазы (MTHFR) влияет на распределение соединений фолиевой кислоты (выделены зеленым цветом), используемых для синтеза ДНК и РНК, и 5-метилтетрагидрофолата, необходимого для реметилирования гомоцистеина (Hсy), а значит — для синтеза белка. Секторная диаграмма показывает распределение генотипов, типичное для европейских популяций, а размеры стрелок показывают относительную ферментную активность MTHFR.
Сокращения: AdoMet, S-аденозилметионин; CHOTHF, формилтетрагидрофолат; CHTHF, метенилтетрагидрофолат; CH2THF, 5,10-метилентетрагидрофолат; CH3DNA, метилированная ДНК; CH3THF, 5-метилтетрагидрофолат; DHF, дигидрофолат; dTMP, диокситимидин-5’-монофосфат;dUMP, деоксиуридин-5’-монофосфат; FAD, флавинадениндинуклеотид; Hcy, гомоцистеин; Met, метионин; THF, тетрагидрофолат; protein, белок; DNA, ДНК; RNA, РНК; purines, пуриновые основания. CC и TT — гомозиготные генотипы, CT — гетерозиготный генотип.
При снижении активности фермента, 5-метилтетрагидрофолата может не хватать для эффективного перевода гомоцистеина в метионин, и гомоцистеин начинает накапливаться в организме.
| Уровень гомоцистеина | Частота 1 | Частые причины 1 | |
|---|---|---|---|
| Умеренное повышение (15-30 мкмоль/л) | 10% | Нездоровый образ жизни, включая плохое и несбалансированное питание Полиморфизм MTHFR в сочетании с низким фолатным статусом (S-фолат на нижней границе нормы) Недостаток фолиевой кислоты Умеренный дефицит витамина B12 Почечная недостаточность Гиперпролиферативные нарушения Прием лекарств | |
| Повышение средней степени тяжести (30-100 мкмоль/л) | 100 мкмоль/л) | 0,02% | Тяжелый дефицит витамина B12 Дефицит CBS (гомозиготная форма) |
Таблица 1. Частые причины различных степеней гипергомоцистеинемии
1 Данные о причинах гомоцистеинемии и ее частоте даны на основании европейских исследований. Эти данные могут значительно варьировать в разных популяциях. По нашим данным, частота умеренной гипергомоцистеинемии в Москве значительно превышает среднеевропейские цифры. Умеренное повышение гомоцистеина у москвичек часто определяется даже на фоне приема больших доз витаминов, что может быть связано с высокой частотой нарушений усвоения витаминов в желудке и кишечнике.
Сокращения: CBS — цистатионин-бета-синтаза
Гипергомоцистеинемия и патология беременности
Гипергомоцистеинемия приводит к повреждению и активации эндотелиальных клеток (клеток выстилки кровеносных сосудов), что значительно повышает риск развития тромбозов. Не все детали механизма патологического действия гипергомоцистеинемии до конца изучены, но многое уже известно.
Тромбогенное действие гомоцистеина может быть связано с повреждением клеток эндотелия, неспецифическим ингибированием синтеза простациклина, активацией фактора V, торможением активации протеина C, даун-регуляцией экспрессии тромбомодулина, блокадой связывания тканевого активатора плазминогена эндотелиальными клетками. Кроме того, высокие уровни гомоцистеина усиливают агрегацию тромбоцитов вследствие снижения синтеза эндотелием релаксирующего фактора и NO, индукции тканевого фактора и стимуляции пролиферации гладкомышечных клеток.
Микротромбообразование и нарушения микроциркуляции приводят к целому ряду акушерских осложнений. Нарушение плацентации и фетоплацентарного кровообращения могут быть причиной репродуктивной недостаточности: невынашивания беременности и бесплодия в результате дефектов имплантации зародыша. На более поздних стадиях беременности гипергомоцистеинемия является причиной развития хронической фетоплацентарной недостаточности и хронической внутриутробной гипоксии плода. Это приводит к рождению детей с низкой массой тела и снижению функциональных резервов всех жизнеобеспечивающих систем новорожденного и развития целого ряда осложнений периода новорожденности.
Гипергомоцистеинемия может быть одной из причин развития генерализованной микроангиопатии во второй половине беременности, проявляющейся в виде позднего токсикоза (гестоза): нефропатии, преэкламсии и экламсии. Для гипергомоцистеинемии характерно развитие тяжелых, часто неуправляемых состояний, которые могут приводить к досрочному прерыванию беременности по медицинским показаниям. Рождение незрелого недоношенного ребенка в таких случаях сопровождается высокой детской летальностью и большим процентом неонатальных осложнений.
Гипергомоцистеинемия может быть не только причиной, но и спутником акушерских осложнений. Предполагается, что в некоторых случаях проблемы могут быть связаны не только с высоким уровнем гомоцистеина, но и с теми состояниями, которые являются причиной развития гипергомоцистеинемии (витаминодефицитные состояния, сопутствующие заболевания и т. д.)
Следует помнить, что гипергомоцистеинемия может сопровождаться развитием вторичных аутоиммунных реакций и в настоящее время рассматривается как одна из причин антифосфолипидного синдрома. Аутоиммунные факторы могут мешать нормальному развитию беременности и после устранения высокого уровня гомоцистеина.
Диагностика гипергомоцистеинемии
Для диагностики гипергомоцистеинемии проводится определение уровня гомоцистеина в крови. Для дифференциальной диагностики различных форм гомоцистеинемии иногда используются нагрузочные пробы с метионином (определение уровня гомоцистеина натощак и после нагрузки метионином).
Для выяснения причин гипергомоцистеинемии проводится ДНК-диагностика наследственных дефектов ферментов, участвующих в обмене метионина и фолиевой кислоты, в частности, MTHFR, и определение уровня витаминов B6, B12, B1 и фолиевой кислоты в крови.
При обнаружении высокого уровня гомоцистеина в крови рекомендуется проведение тестов, позволяющих исключить дополнительные факторы риска развития сосудистых и акушерских осложнений. Мы рекомендуем проведение гемостазиограммы, анализа крови на волчаночный антикоагулянт, анализа на антифосфолипидные и анти-ДНК-антитела, антитела к щитовидной железе, антитела к фактору роста нервов и анализ крови на наследственные дефекты гемостаза (лейденскую мутацию и наследственные дефекты протромбина). По показаниям могут быть назначены и другие анализы.
Показания к анализу крови на гомоцистеин
Учитывая серьезность возможных последствий гипергомоцистеинемии, Центр иммунологии и репродукции рекомендует проверять уровень гомоцистеина всем женщинам, готовящимся к беременности. В обязательном порядке следует проверять уровень гомоцистеина у пациенток с бывшими ранее акушерскими осложнениями и у женщин, у родственников которых были инсульты, инфаркты и тромбозы в возрасте до 45-50 лет.
Лечение гипергомоцистеинемии
При обнаружении гипергомоцистеинемии проводится специально подобранная терапия высокими дозами фолиевой кислоты и витаминов группы B (В6, B12, B1). Учитывая то, что во многих случаях витаминодефицитное состояние бывает связано с нарушением всасывания витаминов в желудочно-кишечном тракте, лечение, как правило начинают с внутримышечного введения витаминов группы B. После снижения уровня гомоцистеина до нормы (5—15 мкг/мл) назначаются поддерживающие дозы витаминов per os.
Во время беременности может быть показано проведение антиагрегантной терапии (малые дозы аспирина, выступающего в данном случае в качестве своеобразного витамина беременности, малых доз препаратов гепаринового ряда). При наличии антифосфолипидного синдрома может быть назначено дополнительное лечение.
Гипергомоцистеинемия — патологическое состояние, своевременная диагностика которого в подавляющем большинстве случаев позволяет назначить простое, безопасное и эффективное лечение, в десятки раз снижающее риск осложнений у матери и ребенка.