Гной в матке что это
Признаки эндометрита у женщин
Эндометрит — распространенная патология слизистого слоя матки, когда воспаляется ее верхний эпителиальный слой.
Типичные признаки эндометрита
Так как основная причина этого воспалительного заболевания — инфекция, которая по какой-то причине попала в полость матки, то и симптомы могут значительно варьироваться в зависимости от того, какой именно патоген вызвал болезнь. Полость матки стерильна, инфекция может попасть внутрь во время аборта, родов, любых оперативных вмешательств на органе.
Острый эндометрит имеет такие симптомы:
Женщина чувствует себя плохо, у нее наблюдаются слабость и потеря аппетита, при этом нетипичные зловонные выделения не прекращаются.
Признаки хронического эндометрита
Когда процесс становится хроническим, могут нарушаться функции матки, орган не может нормально работать в условиях постоянного воспаления. Об этом могут сказать следующие симптомы:
На последнем пункте нужно остановиться и рассмотреть его подробно. Когда яйцеклетка оплодотворяется сперматозоидом, происходит интенсивное деление клеток. Новый организм должен прикрепиться к питательному эндометрию. Но если он воспаленный и рыхлый, то прикрепление не наступает. То есть зачатие может протекать нормально, но прикрепиться эмбриону некуда.
Признаки эндометрита на УЗИ
Основной способ диагностики заболеваний матки — ультразвуковое исследование. Во время УЗИ врач может заметить следующие признаки эндометрита:
Эндометрит: симптомы и лечение у женщин
Что такое эндометрит матки?
Эндометритом называется воспаление слизистой оболочки матки, которое начинается из-за паразитирования микроорганизмов: они повреждают слизистую, активируют иммунную систему и мигрируют в область воспаления. Есть несколько видов таких «вредителей»:
Симптомы и лечение эндометрита связаны со сложностью заболевания. При тяжелом течении эндометрита (помимо стандартного воспаления) развивается гнойный процесс. Гной образуется из погибших «бойцов» в борьбе за здоровье организма — микроорганизмов и лейкоцитов — и значительно утяжеляет течение заболевания. Иногда у больных проявляется пиометра — состояние, при котором полость матки заполняется гноем.
Возбудители проникают в матку двумя путями: восходящим и нисходящим. В первом случае бактерии попадают в полость из влагалища через шейку матки. Нисходящий путь бывает гематогенным или лимфогенным: иными словами, если в организме уже запущен какой-то воспалительный процесс, возбудитель попадает в матку через кровь или лимфу.
На развитие и течение воспаления влияет ряд провоцирующих факторов:
Другие, не менее опасные факторы — появление в полости матки остатков плаценты после кесарева сечения или родов, а также наличие там децидуальной (отпадающей) ткани, сгустков крови, плодного яйца. Поэтому аборт (особенно в нестерильных условиях) и выскабливание могут привести к воспалению.
Симптомы эндометрита матки
Лейкоциты — клетки иммунной системы — вырабатывают медиаторы воспаления простагландины. Этот процесс проявляется в ряде симптомов:
При эндометрите проявляется острое либо хроническое воспаления: первое характеризуется яркой симптоматикой, второе нередко протекает бессимптомно. Острый воспалительный процесс чаще связан с воздействием сразу нескольких микроорганизмов. Реже слизистая оболочка поражается изолированно: обычно воспаляется мышечная оболочка матки наравне с развитием миоэндометрита.
При остром эндометрите симптомы проявляются на 3-4 день: повышается температура, наблюдается слабость, головная боль и боль внизу живота, гнойные и (или) кровянистые выделения. Острая стадия длится от 8 до 10 дней и полностью проходит при правильном и своевременном лечении. Если же этого не произошло, острая форма может перетечь в хроническую.
Хронический эндометрит легко не заметить: часто женщины узнают о заболевании только на приеме у гинеколога или при планировании беременности. Наиболее яркий симптом заболевания — нарушение менструального цикла. Температура у пациенток обычно нормальная, иногда бывают ноющие боли в пояснице и внизу живота. Поэтому окончательный диагноз ставится только на основе гистологического исследования эндометрия.
При обсуждении репродуктологии важнее говорить о хроническом эндометрите (ХЭ). Острая патология замечается почти сразу и потому оперативно устраняется. А вот хроническая фаза требует долгого лечения в течение нескольких месяцев, ведь при такой форме заболевания эндометрий сильно видоизменяется, не может трансформироваться и обновляться.
Чаще всего болезнь проявляется у женщин от 26 до 35 лет. Национальный центр контроля заболеваемости сообщает, что каждый год в США регистрируют около 1 млн воспалительных заболеваний органов малого таза. В России такие диагнозы ставятся от 28 до 34 % пациенток гинекологии. При хроническом эндометрите часто развивается бесплодие или привычное невынашивание беременности: до 65 % и до 70 % случаев соответственно. Плодное яйцо не может прикрепиться к измененному эндометрию, из-за чего беременность не наступает или протекает неудачно.
Клинические проявления хронического эндометрита таковы:
Однако единого мнения насчет клинической картины хронического эндометрита не существует. Даже при явных симптомах невозможно понять, какова глубина функциональных и структурных изменений эндометрия.
Лечение эндометрита у женщин разного возраста
Симптомы и лечение эндометрита у женщин мало связаны с возрастом. После 40 лет острый эндометрит обычно проявляется более ярко: на это влияют изменения гормонального фона из-за предстоящего климакса. Переход острой формы в хроническую в этом возрасте происходит намного быстрее, однако формат лечения в 25 и 45 лет не различается.
Борьба с заболеванием — сложная, но важная задача, особенно у женщин, переживших выкидыш или неудачное ЭКО. Чтобы поставить точный диагноз и подобрать индивидуальное лечение, врачи МЦРМ собирают детальный анамнез. Необходимо выяснить информацию о менструальной функции, течении и исходе беременностей, абортах и выкидышах. Это позволит верно диагностировать патологию и подготовить эндометрий к беременности с помощью специально подобранных препаратов.
В комплексное лечение входят антибиотики широкого спектра с высокой способностью проникновения в клетку, а также (в зависимости от вида возбудителя) противогрибковые (антимикотики) и противовирусные препараты, местные комбинированные лекарства, системная энзимотерапия (применение ферментов) и физиотерапия в момент реабилитации. Для профилактики кандидоза на фоне антибиотиков назначаются противогрибковые препараты.
Следующий этап — гормональная терапия: комбинированные оральные контрацептивы. Во вторую фазу цикла при планировании беременности врач назначает прогестерон. Лечение начинается с первого дня менструации.
Перед назначением препаратов в нашей клинике проходит комплексная диагностика:
После диагностики мы подбираем индивидуальное лечение. На первом этапе необходимо уничтожить инфекционного агента, на втором — восстановить функционал эндометрия: благодаря лечению устраняются повреждения, завершается регенерация, восстанавливается локальная гемодинамика (движение крови в сосудах) и активность рецепторов эндометрия.
В стенах клиники мы много лет разрабатывали схемы, которые помогают наиболее эффективно бороться с заболеванием. Прежде всего на весь период лечения (два-три менструальных цикла) прописываются следующие препараты:
Препараты в первый месяц лечения:
1. При обнаружении патогена по результатам фемофлор-скриннинга с первого дня менструального цикла назначается антибактериальная либо противовирусная терапия — в зависимости от вида возбудителя. Если в результате фемофлор-скрининга патоген не найден, антибиотики пить не нужно!
2. Также важна поддержка нормальной флоры желудочно-кишечного тракта и влагалища, поэтому:
Препараты во второй месяц лечения:
1. Активная иммунотерапия: 10 дней после менструации принимается Генферон — 250 тыс. ед. два раза в сутки интравагинально.
2. Препараты, которые активируют обмен веществ в тканях, улучшают трофику (питание клеток) и стимулируют процесс регенерации: Актовегин — одно драже 3 раза в сутки перед приемом пищи на протяжении 30 дней.
3. Физиотерапевтические методы благоприятно влияют на пораженные ткани, помогают снять воспалительные процессы, улучшить состояние сосудов и эндометрия.
В третий месяц лечения важно закрепить результат: лучше всего отправиться на санаторно-курортное лечение. Можно поехать в «Балтийский Берег» в Зеленогорске (50 км от центра Санкт-Петербурга): там работают врачи-партнеры, сопровождающие наших пациентов на месте. Специалисты будут знать всё о вашем диагнозе и дадут своевременный совет. Стоимость индивидуальной программы составляет от 2060 рублей в сутки.
Хронический эндометрит и беременность
Как уже было сказано ранее, при хроническом эндометрите часто наблюдается бесплодие или привычное невынашивание беременности. Необходимо, чтобы слой эндометрия постоянно регенерировался: только тогда зародыш будет успешно имплантирован в матку. При хроническом эндометрите регенерация невозможна из-за воспалительного процесса, поэтому плодное яйцо не может закрепиться на эндометрии.
Даже если это происходит, беременность редко оказывается успешной: риск выкидыша сохранится на протяжении вынашивания. Такую беременность сопровождают нарушения и осложнения: в частности, возбудители заболевания могут поразить ткани плода, что приведет к его гибели.
Нарушение развития эмбриона — еще одно возможное последствие беременности при эндометрите. Поврежденному эндометрию не хватает поступления крови из-за застоя: ткань не получает кислород, витамины, питательные вещества и не передает их эмбриону. Из-за этого ребенок может родиться с патологиями. Кроме того в несколько раз повышается вероятность рождения раньше срока, может нарушиться формирование плаценты, так что при планировании беременности следует немедленно начать лечение этого заболевания.
В общей сложности выкидыши и бесплодие из-за хронического эндометрита связаны сразу с несколькими причинами:
Поэтому перед планированием беременности необходимо пройти полный курс лечения от эндометрита: в таком случае вероятность забеременеть может возрасти до 100 %. В случае с ЭКО основная проблема связана именно с закреплением половых клеток в матке, поэтому для эффективности стоит сделать несколько попыток подсадить оплодотворенную яйцеклетку. Помимо приема препаратов необходимо поберечь себя: постараться исключить стрессы, ограничить физическую нагрузку и не поднимать тяжести.
Пиометра
Общие сведения
Пиометра – локальное скопление гноевидного содержимого в матке. Условиями для возникновения пиометры служат присутствие гноеродной микрофлоры в полости матки и нарушение эвакуации гнойного экссудата вследствие обструкции цервикального канала. В гинекологии синонимами пиометры служат гнойный эндометрит и гнойный метроэндометрит. Патология чаще диагностируется у женщин детородного и менопаузального возраста, что тесно связано с этиологией пиометры: у первой группы пациенток она обычно развивается как осложнение послеродового или послеабортного периода, у второй – как осложнение рака эндометрия в фазе распада. Последствия пиометры могут ставить под угрозу репродуктивные планы (бесплодие) и даже жизнь (септические осложнения).
Причины пиометры
Для формирования пиометры необходимы следующие факторы: закупорка канала шейки матки, препятствующая оттоку цервикального и маточного содержимого, и присоединение вторичной инфекции, благодаря чему скопившийся секрет (слизь, серозный экссудат, кровь) трансформируется в гной.
Обструкция цервикального канала может быть вызвана различной патологией, создающей механическое препятствие на пути эвакуации содержимого из маточной полости: полипами шейки матки, миомой матки (особенно с расположением вблизи внутреннего зева), рождающимся субмукозным узлом, разрастанием эндометриоидных очагов. Возможна закупорка шеечного канала инородным телом, сместившейся внутриматочной спиралью, фрагментом плодного яйца (после аборта) или плацентарной ткани (после родов), сгустками крови. Нередко пиометра служит одним из симптомов рака шейки и тела матки в фазе распада. Рубцовый стеноз, развившийся вследствие лучевой терапии или агрессивных хирургических манипуляций (абортов, РДВ, гистероскопии) также может деформировать и сужать просвет канала шейки матки. В старческом возрасте пиометра может развиваться на фоне атрофического стеноза цервикального канала.
Вместе с тем, иногда пиометра возникает без стеноза и окклюзии. В этих случаях механизм развития патологии может быть связан с функциональными причинами: спазмом шейки матки (часто происходит после аборта), гипотонией или атонией матки (возникает на фоне осложненных родов).
Наиболее частыми фоновыми состояниями, предшествующими формированию пиометры, выступают гематометра, лохиометра, послеабортый или послеродовый эндометрит. Скопившиеся в полости матки и не имеющие оттока секреты легко подвергаются инфицированию гноеродной микрофлорой: стрептококками, стафилококками, кишечной палочкой, которые проникают в полость матки восходящим путем (при гинекологических манипуляциях) или нисходящим путем (при аднексите).
Симптомы пиометры
В своем классическом варианте пиометра сопровождается яркими клиническими признаками. Появляются интенсивные схваткообразные боли внизу живота, обильные гноевидные выделения из влагалища с гнилостным запахом, симптомы гнойной интоксикации (высокая температура, недомогание, ознобы). При пальпации живота определяется болезненное опухолевидное образование в области малого таза. Заподозрить пиометру можно в случае уменьшения или полного прекращения выделений в первые сутки после аборта или родов. Однако такая картина встречается только в половине случаев пиометры.
Довольно часто, особенно в пожилом возрасте, пиометра носит стертое течение. В этих случаях отмечается субфебрилитет, время от времени появляющиеся гнойные бели, связанные с периодическим опорожнением полости матки. Иногда пиометра протекает бессимптомно и обнаруживается при проведении УЗИ или на аутопсии.
Если пиометра развивается на фоне рака эндометрия, пациентку беспокоят прогрессирующие тазовые боли с иррадиацией в нижние конечности, гнойные выделения с примесью крови, свидетельствующие о запущенном злокачественном процессе и распаде опухоли.
Диагностика пиометры
При первичной консультации гинеколог интересуется жалобами пациентки и анамнезом настоящего заболевания (как давно появились патологические симптомы, связаны ли они с перенесенными родами, абортом, известными гинекологическими заболеваниями). Во время осмотра на кресле с помощью влагалищных зеркал могут быть обнаружены скудные или обильные гнойные выделения из канала шейки матки. При бимануальном исследовании определяется увеличенная в размерах, шаровидной формы и тестоватой консистенции, болезненная матка. Для старческой пиометры характерны возрастные атрофические изменения слизистой влагалища, укорочение или сглаживание шейки матки, атрезия наружного отверстия цервикального канала.
При проведении диагностического зондирования полости матки или ее катетеризации вытекает гной. В этом случае диагноз пиометры уже не вызывает сомнений. Полученные выделения подлежат бактериологическому исследованию с целью идентификации возбудителя и получения антибиотикограммы.
УЗИ органов малого таза позволяет выявить причины обструкции шеечного канала при пиометре: миому, полипы, эндометриоз, фрагменты плода или плаценты и др. Для обследования полости матки изнутри выполняется гистероскопия. При получении данных за рак эндометрия необходимо проведение раздельного диагностического выскабливания полости матки и канала шейки матки либо биопсии эндометрия.
Лечение пиометры
Диагностирование пиометры является абсолютным показанием к госпитализации пациентки. Первоочередными задачами являются: устранение обструкции цервикального канала, эвакуация содержимого и санация полости матки. Если причиной пиометры явилась задержка в полости матки остатков плацентарной ткани или частей плода, производится кюретаж с последующим промыванием полости матки антисептическими растворами. Полипы цервикального канала удаляются хирургическим путем. При сочетании пиометры и миомы у молодых женщин стараются ограничиться консервативной миомэктомией, однако при разлитом гнойном воспалении матки и невозможности органосохраняющего вмешательства прибегают к радикальному удалению матки: гистерэктомии или надвлагалищной ампутации. При раке эндометрия возможности хирургического лечения определяются операбельностью процесса.
После устранения гнойного очага и непосредственной причины пиометры назначается парентеральное введение антибиотиков широкого спектра действия, дезинтоксикационная инфузионная терапия. Наряду с этиотропной терапией назначаются витамины, иммуностимуляторы, спазмолитические и утеротонические средства. После завершения антибиотикотерапии назначаются физиотерапевтические процедуры, призванные предупредить образование внутриматочных сращений. Продолжительность лечебно-восстановительного курса может достигать 1-3-х месяцев.
Прогноз и профилактика пиометры
В случае неадекватного или несвоевременного начала лечения пиометры могут возникнуть опасные для жизни осложнения: пельвиоперитонит, перитонит, сепсис. Перенесенная пиометра в дальнейшем может стать причиной невынашивания беременности или маточной формы бесплодия.
Предупреждению гнойного эндометрита способствует грамотное планирование беременности и исключение абортов, санация влагалища перед проведением внутриматочных манипуляций и превентивный прием антибиотиков после их выполнения, наблюдение за женщиной в послеабортном и послеродовом периоде, своевременное лечение инфекционно-воспалительной гинекологической патологии (вульвовагинита, сальпингоофорита, эндометрита и др.). Профилактика рака эндометрия заключается в регулярном посещении гинеколога и проведении УЗИ-диагностики.
Гнойные выделения из влагалища
Гнойные выделения из влагалища — это появление из гениталий пациентки густого желто-зеленого гноя. Симптом сочетается с болями в промежности и внизу живота, повышением температуры тела, дискомфортом при половом акте. Зеленоватые выделения с гнилостным запахом характерны для генитальных инфекций, тяжелых воспалительных процессов половых органов. Для верификации причины гнойных белей проводят осмотр в зеркалах, ультразвуковые исследования, бактериологический анализ отделяемого. Лекарственные препараты применяют после установления этиологического фактора гноеподобных белей.
Причины гнойных выделений из влагалища
Гинекологические инфекции
При гонорее из влагалища выделяется густой желтый или зеленый гной с неприятным гнилостным запахом. Количество гнойных белей может увеличиваться после полового акта. Желто-зеленое отделяемое из влагалища сопровождается болью в промежности с иррадиацией в крестец и копчик. При восходящем распространении инфекции на вышележащие половые органы наблюдаются обильные гнойные сливкообразные выделения с характерным запахом, иногда в них видны прожилки крови. Другие инфекционные патологии (микоплазмоз, уреаплазмоз) могут протекать со скудными зеленоватыми белями.
Патологии матки и придатков
Гнойные влагалищные выделения характерны для тяжелых поражений матки и ее придатков — пиометры, пиосальпинкса. Женщины отмечают постоянное истечение из влагалища густого гноя со зловонным запахом, в котором обнаруживаются фрагменты некротизированных тканей или кровь. Симптом сопровождается сильными болями внизу живота, лихорадкой, нарушениями мочеиспускания и дефекации. Воспалительными причинами расстройства служат эндометриты (в том числе, послеродовой) и эндоцервициты, при которых наблюдаются скудные гнойные выделения.
Бартолинит
При поражении бартолиновой железы (бартолините) пациенток беспокоит периодическое вытекание из влагалища желтого или зеленоватого гноя со специфическим запахом. В задней трети большой половой губы женщина прощупывает уплотнение, при надавливании на него усиливается гноетечение. Возможна пульсирующая боль в промежности, обостряющаяся во время ходьбы. Отсутствие своевременного лечения и другие неблагоприятные причины провоцируют формирование абсцесса бартолиновой железы, при самопроизвольном вскрытии которого возникают обильные гнойные выделения, обладающие резким запахом.
Редкие причины
Диагностика
Гнойные выделения из влагалища с неприятным запахом — серьезное основание для обращения к акушеру-гинекологу с целью выяснения причин гноетечения. Обследование пациенток предполагает физикальный и инструментальный осмотр гениталий, различные лабораторные методы, направленные на уточнение этиологического фактора. Наибольшей диагностической ценностью обладают:
Для выявления лабораторных признаков воспаления делают общий и биохимический анализы крови. Серологические реакции помогают подтвердить этиологический фактор влагалищных белей с резким гнилостным запахом. Для исключения поражений других тазовых органов применяют КТ или МРТ тазовой полости. Диагностическая лапароскопия назначается при невозможности установить причины, спровоцировавшие гнойные выделения, с помощью других методов.
Лечение
Помощь до постановки диагноза
Истечение гноя из влагалища является симптомом серьезных расстройств половой системы, при которых необходимо как можно быстрее обратиться за медицинской помощью. Самолечение может привести к распространению процесса на другие тазовые органы или брюшину. До выяснения причин, из-за которых появились гнойные зловонные выделения, для уменьшения болевых ощущений допустим прием анальгетиков. При высокой фебрильной лихорадке применяют жаропонижающие средства.
Консервативная терапия
Врачебная тактика зависит от распространенности гнойного воспаления, этиологического фактора заболевания и наличия у больной сопутствующей патологии. В остром периоде методы физиотерапии не используются, после стихания основных проявлений медикаментозную терапию дополняют УВЧ, электрофорезом, УФО. Местное лечение включает инстилляции во влагалище растворов антисептиков (мирамистином, хлоргексидином). При венерических инфекциях медикаменты назначают обоим половым партнерам. Из лекарственных препаратов чаще всего показаны:
Хирургическое лечение
Гнойные вагинальные выделения с ощутимым гнилостным запахом, обусловленные скоплением гноя в матке, являются показанием к эвакуации содержимого, санации и дренированию. При абсцессе бартолиновой железы проводят его хирургическое рассечение с промыванием растворами антибиотиков. В большинстве случаев удается ограничиться органосохраняющими операциями, при диффузном гнойном расплавлении тканей прибегают к надвлагалищной ампутации матки, тубэктомии или аднексэктомии.
Гнойный эндометрит
Гнойный эндометрит, или пиометра – это тяжёлая форма инфекционного воспаления слизистой матки, которая всегда сопровождается яркой симптоматикой: болями, повышением температуры, ухудшением общего состояния из-за интоксикации организма. У женщин состояние развивается после родов или абортов, когда в результате закупорки шеечного канала в полости начинает образовываться гнойный экссудат.
Пиометра может стать причиной бесплодия. Без своевременной врачебной помощи нередко приводит к летальному исходу.
Причины гнойного эндометрита
Основная причина нагноения – проникновение инфекции внутрь матки в сочетании с травмированием эндометрия из-за неудачного гинекологического вмешательства. Заражение также может произойти при половой жизни во время менструации.
Возникновение гнойного эндометрита объясняют сочетанием сразу нескольких неблагоприятных факторов:
Предрасполагающие факторы
Подобрать адекватную антибактериальную терапию поможет тщательное обследование на выявление состава патогенной микрофлоры и определения степени распространения гнойного процесса.
Что требуется для диагностики гнойного эндометрита
Симптомы
Признаки гнойного эндометрита отличаются в зависимости от того, в какой форме он протекает: острой или хронической.
Острый эндометрит
Заболевание имеет следующие выраженные признаки:
Симптомы характерны для острой фазы гнойно-катарального эндометрита, которая часто диагностируется после родов кесаревым сечением (у 40% женщин) и в 2 раза реже после естественного родоразрешения.
Если в течение 10 дней не принять меры для удаления гноя и блокирования микробной инфекции, острый эндометрит переходит в трудноизлечимую стадию.
Хронический эндометрит
При хронической форме воспалительный процесс частично подавляется иммунитетом, поэтому женщина не чувствует явного дискомфорта. Сбой менструального цикла, выделения с неприятным запахом ошибочно связывают с перестройкой организма после родов или аборта.
Хронический эндометрит может возникнуть без каких-либо предпосылок, но чаще является последствием недостаточного лечения острой формы заболевания. В 10% случаев он приводит к абсолютному бесплодию.
Острая фаза болезни, несмотря на тяжёлые симптомы, считается менее опасной. Хронический процесс затрагивает клеточную структуру эндометрия, вызывая осложнения в виде образования кист и опухолей. При этом патологические изменения в структуре матки могут проявиться не сразу, а через несколько лет, например, во время следующей беременности.
Диагностика и лечение гнойного эндометрита
Диагностические процедуры направлены на определение состава микробной среды и стадии заболевания.
Что входит в диагностику
Лечение
Основная роль отводится противовоспалительной терапии. По индивидуальной дозировке назначают три группы препаратов:
Для ликвидации симптомов интоксикации женщине капают внутривенно физраствор, а на завершающем этапе назначают физиолечение.
Если острый эндометрит вызван загноением в матке остатков плаценты, делают выскабливание с последующим промыванием и дренированием полости. После «чистки» проводится курс антибиотикотерапии.
Когда необходимо хирургическое вмешательство
Если гнойный процесс грозит перитонитом, а показатели анализов после лечения не улучшаются, показана операция. Объём вмешательства зависит от степени вовлечённости других органов. Во избежание дальнейших осложнений женщине могут удалить матку с придатками.
Чтобы не прибегать к радикальным мерам, нужно своевременно обратиться к гинекологу и составить план лечения, исходя из клинической ситуации.
Подробнее о лечении гнойного эндометрита
Осложнения
Любые воспалительные процессы в матке патологически влияют на механизм репродукции. Пиометра – самая опасная форма послеродового эндометрита, приводит к выкидышам и бесплодию, провоцирует образование доброкачественных и злокачественных опухолей, которые поддаются только оперативному лечению.