Глабелла что это такое
Филлеры и БТА для верхней трети лица. Руководство к действию. Часть 2
«Эстетический Гид» публикует вторую часть статьи научной группы в лице Маурисио де Майо (MauríciodeMaio, M.D.), Артура Свифта (ArthurSwift, M.D.), Массимо Синьорини (MassimoSignorini, M.D.) и Стивена Фаджена (StevenFagien, M.D) под названием «Руководство по оценке лица и инъецированию для ботулинического токсина и гиалуроновых филлеров. Фокус на верхней трети лица», опубликованной в журнале Plasticand Reconstructive Surgery в августе 2017 года.
Цель этой статьи – объяснить начинающим косметологам основы работы с ботулиническим токсином и филлерами на основе гиалуроновой кислоты в верхней трети лица.
В первой её части авторы рассказывали о возможности избежать осложнений при работе в верхней трети, о связанных с ней эстетических нормах, а также представили таблицы доз препаратов и дали краткую справку об анатомии области, волюмизации висков и формировании бровей.
Из второй части вы узнаете о контуринге лба филлерами и способах применения ботулинического токсина: борьбе с морщинами на лбу и в зоне глабеллы, коррекции «гусиных лапок», лифтинге бровей, а также расширении апертуры глаза.
Желаем вам приятного и полезного чтения!
Динамические морщины на лбу, как правило, обрабатываются нейромодулятором, а филлеры на основе гиалуроновой кислоты используются для коррекции глубоких горизонтальных морщин, чтобы воссоздать гладкий контур лба.
Контуринг этой зоны можно осуществить с помощью Volift или Volbella; если их нет под рукой, их может заменить Ultra. Каждый препарат должен инъецироваться в шести точках вдоль морщин на лбу (см. рис. 3, слева).
Для первой инъекции поместите иглу рядом с краем морщинки и минимум на 2 см выше брови и проведите аспирацию. Введите иглу на всю длину и осуществляйте впрыск препарата медленно, используя супрапериостальную болюсную технику.
Чем глубже вы введете препарат, тем меньше шансов повредить лобные и височные нервы и сосуды (см. рис. 3, слева). Кончик иглы должен находиться на кости под поверхностной височной фасцией – это позволит ввести продукт в бессосудистой плоскости.
Вторая и третья инъекции должны осуществляться на той же стороне лица, для этого необходимо продвигаться медиально вдоль лба, минимум на 2 см выше линии брови и с обязательной аспирацией.
Во всех остальных точках необходимо использовать ту же супрапериостальную болюсную технику и инъецировать глубоко, чтобы не задеть супраорбитального и супратрохлеарного сосудистых пучков (см. рис. 3, слева).
На другой стороне лица следуйте тем же инструкциям. Постарайтесь не поцарапать надкостницу, чтобы не усилить уменьшить болевые ощущения и отек. Помните, что массаж является обязательной частью процедуры – это позволит достичь гладкого контура лба.
Рисунок 3. Контуринг лба с использованием препаратов Ultra, Volbella или Volift. Любой из филлеров вводится в шести точках (по три с каждой стороны лица) (см. рис. слева). Инъекции осуществляются как минимум на 2 см выше брови, а опасные зоны особенно актуальны для второй, третьей, четвертой и пятой инъекций. Аспирация перед каждой инъекцией обязательна. Для первой и шестой инъекций вводите иглу глубоко, чтобы избежать лобных и височных сосудов и нервов, для второй, третьей, четвертой и пятой инъекций глубина инъекций нужна для того, чтобы избежать супраорбитальных и супратрохлеарных сосудов (см. рис. справа)
Существует несколько опасных зон для процедуры контуринга лба. Отмеряйте не менее 2 см над бровью и избегайте не только супратрохлеарных и супраорбитальных, но и поверхностных височных сосудов поперечной лобной ветви.
Кроме того, всегда поддерживайте глубину инъекции, чтобы избежать попадания в подкожные сосуды. Также при контуринге лба возможно использовать тупые канюли.
Инъекционные техники введения нейромодуляторов в верхней трети лица
Мышца frontalis поднимает бровь (например, в моменты удивления или испуга) и является единственным леватором в верхней трети лица. Сокращение мышцы лобного нерва ведет к развитию горизонтальных морщин на лбу.
Инъекции онаботулотоксина типа А для их коррекции выполняются на пяти участках (см. рис. 4, слева). Инъекции в две опциональные точки необязательны.
Дозировка напрямую зависит от цели коррекции, степени мышечной активности и предшествующих процедур в этой зоне. Инъекции онаботулотоксина типа А производятся в мышцу frontalis.
Аккуратно ущипните кожу над мышцей, пока не увидите папулу, а затем введите иглу на одну треть ее длины под углом по направлению вверх (см. рис. 4, справа). Сопоставьте высоту бровей, силу мышцы и эластичность кожи до инъекции; также важно определить, наблюдается ли в этой зоне асимметрия.
Оправданное назначение пациентам процедуры контурной пластики (в тех случаях, когда показаниями к коррекции будут более глубокие динамические морщины и статические морщины в состоянии покоя) или ботулинотерапии необходимо для достижения оптимальных результатов и предотвращения потенциальных осложнений.
Следует избегать гиперкоррекции в зоне лба, особенно в случае с пациентками с плоскими и низко расположенными бровями. Кроме того, чрезмерное введение онаботулотоксинатипа А может привести к появлению у пациента «замороженного» лба, асимметрии бровей или медиальному и/или латеральному птозу бровей.
Также будет разумным «оттянуть» точки инъекции как можно латеральнее, чтобы не допустить эффекта «бровей Мефистофеля». Чтобы избежать птоза бровей, важно также проинъецировать депрессоры глабеллярного комплекса и боковые периорбитальные морщины.
Рисунок 4. Коррекция горизонтальных морщин с помощью онаботулотоксина типа А. Инъекции производятся в пяти основных точках с возможностью докоррекции в двух дополнительных точках (обозначенных синими кружками) (слева). Для каждой инъекции аккуратно зажмите кожу до появления папулы, а затем введите иглу под углом вверх на одну треть ее длины (справа)
Складки и морщины в зоне глабеллы
Морщины глабеллы или межбровные морщины могут развиваться из-за естественного процесса старения (в том числе, и фотостарения) кожи в сочетании с постоянным сокращением мышц процеруса («мышцы гордецов») и корругатора.
Сокращение процеруса опускает медиальный аспект брови и является основной причиной возникновения горизонтальных морщин, тогда как сокращение корругатора сокращает медиальный аспект брови и «отвечает», в первую очередь, за вертикальные линии.
Считавшаяся раньше независимым показанием, коррекция морщин глабеллы теперь рассматривается как неотъемлемая часть гармонизации формы и положения бровей.
Лечение онаботулотоксином типа А показано для временного улучшения при появлении морщин в зоне глабеллы как при активной мимике, так и в состоянии покоя.
Коррекция морщин глабеллы онаботулотоксином типа А включает пять точек инъекции: они производятся в мышцу процерус (одна точка) и медиальную и боковую мышцы корругатора (две точки с каждой стороны) (см. рис. 5, слева).
Для инъекций в процерус зажмите кожу, чтобы задать направление, и введите иглу на половину ее длины по направлению вверх (см. рис. 5, сверху, справа). Впрыск в медиальную мышцу корругатора производится (с обеих сторон) с зажимом кожи, иглой, введенной на полную длину, под углом по направлению вверх (см. рис. 5, снизу, справа).
Впрыск в боковую мышцу корругатора, из-за ее более поверхностного расположения по сравнению с медиальной, совершается с зажимом кожи и ведением иглы на треть ее длины, под углом по направлению вверх.
Коррекция морщин глабеллы онаботулотоксином типа А может спровоцировать птоз век и бровей, если угол или глубина инъекции будут выбраны неверно.
Рисунок 5. Коррекция морщин глабеллы онаботулотоксином типа А. Инъекции осуществляются в пяти точках (слева). Обратите внимание на то, что различные символы, используемые здесь, указывают на разную глубину впрыска: квадраты указываютна инъекции иглой, введенной на всю длину; X – иглой, введенной на половину длины; звездочки – иглой, введенной на треть длины. Для инъекций в мышцу процерус зажмите кожу и введите иглу на половину ее длины под углом вверх (сверху, справа). Для инъекций в медиальные мышцы корругатора зажмите кожу и введите иглу на полную длину под углом вверх (снизу, справа). Для инъекций в латеральные мышцы корругатора зажмите кожу и введите иглу на одну треть длины под углом вверх
Регулярное сокращение многочисленных лицевых мышц, ответственных за улыбку и прищур, особенно мышцы orbicularisoculi, приводит к образованию латеральных кантальных морщин, называемых также «гусиными лапками».
Эти линии исходят из внешнего угла глаза и первоначально появляются при улыбке, но могут закрепиться и в статичном состоянии по причине старения, фотоповреждений и коррекции кожи. Глазничная часть круговой мышцы глаза провоцирует протрузию бровей и произвольное закрытие век; она также «отвечает» за те самые «гусиные лапки».
В дополнение к показаниям для временной коррекции морщин в зоне глабеллы онаботулотоксин типа А недавно был одобрен и для временной коррекции латеральных кантальных морщин, связанных с активностью orbicularisoculi.
Успешное лечение «гусиных лапок» в большинстве случаев может быть выполнено с помощью инъекций в трех точках с каждой стороны.
За основу можно взять одну из двух инъекционных моделей: образец 1 больше подходит пациентам с низкими бровями (см. рис. 6, сверху, слева), тогда как образец 2 актуальнее для пациентов с высокими бровями (см. рис. 6, сверху, справа).
Введите иглу на одну треть ее длины и инъецируйте онаботулотоксин типа А в поверхностные волокна мышцы orbicularisoculi (см. рис. 6,снизу) или еще более поверхностно, в подкожное пространство. Попросите пациента держать глаза закрытыми. Защитите верхнее веко пальцем и избегайте инъекций в эту зону.
Полезные советы для овладения оптимальной техникой: направляйте иглу поперечно от глаза, когда это возможно, а также избегайте поверхностных кровеносных сосудов в этой области, так как процедура может быть чревата кровоподтеками из-за высокой васкуляризации зоны.
В зависимости от этнической принадлежности пациента и глубины морщин, общая доза онаботулотоксина типа А может варьироваться. Следует учесть, что лечение не способно устранить «гусиные лапки» полностью в случае с большинством пациентов.
Динамические морщины, связанные с мышечным сокращением, хорошо реагируют на нейромодуляторы, однако статические морщины, вызванные фотостарением, потерей подкожного жира и структурной поддержки, становятся более заметными с возрастом и менее чувствительны к лечению.
Рисунок 6. Коррекция «гусиных лапок» онаботулотоксином типа А. Инъекции производятся в трех точках с каждой стороны, по схеме 1 для пациентов с низкими бровями (сверху, слева) или схеме 2 для пациентов с высокими бровями (сверху, справа). Для каждой инъекции введите иглу на треть ее длины в точки, указанные звездочками, как показано на рисунке (снизу, слева). Защитите верхнее веко пальцем и вводите иглу по направлению к глазу (снизу, справа)
Лифтинг бровей
Поскольку глазничная часть круговой мышцы глаза, выступая вперед, опускает брови и провоцирует произвольное закрытие века, наличие «гусиных лапок» приводит к опущению бокового аспекта брови.
Онаботулотоксин типа А может использоваться для поднятия бровей, а также обработки морщин глабеллы и самих «гусиных лапок». Инъекции онаботулотоксина типа А производятся в пяти точках в зоне глабеллы, как описано выше. Лечение бокового аспекта orbicularisoculi производится в трех-четырех точках с каждой стороны лица (см. рис. 7, слева).
Хотя техники достижения максимального эффекта при лифтинге бровей могут варьироваться, в любом случае, необходимо блокировать депрессоры бровей (корругатор, процерус и круговую мышцу глаза). Два верхних боковых участка (по одному с каждой стороны) в мышце frontalis можно проинъецировать для предотвращения возникновения «бровей Мефистофеля».
В зависимости от этнической принадлежности пациента и степени тяжести опускания бровей общая доза онаботулотоксина типа А может варьироваться.
Техники инъекции в зонах глабеллы и «гусиных лапок» описаны в предыдущих разделах (см. рис. 7, справа).
Рисунок 7. Лифтинг бровей онаботулотоксином типа А. Инъекции производятся в пяти точках в зоне глабеллы и в восьми точках в зонах «гусиных лапок» (по четыре с каждой стороны лица) (слева). Обратите внимание, что различные символы, используемые здесь, указывают на различную глубину инъекции следующим образом: квадраты указывают на необходимость инъекции иглой, введенной на полную длину; X– иглой, введенной на половину длины; звездочки – иглой, введенной на треть длины. Техника инъекции в зоне глабеллы показана на рисунке 5; техника инъекции в двух опциональных точках в зоне лба показана на рисунке 4; техника инъекции в orbicularisoculi показана на рисунке 6. Используйте палец для защиты глаза от попадания в него препарата (см. справа)
Расширение апертуры глаза
Вековая часть глазной мышцы закрывает веко в процессе моргания и делится на пресептальную и претарзальную части. Пресептальные волокна пролегают перед глазничной перегородкой; в процессе старения они образуют морщины на нижнем веке и делают ýже саму глазную щель.
Расширение апертуры глаза онаботулотоксином типа А осуществляется в одной точке с каждой стороны, под нижним веком и латерально к центральной зрачковой линии (см. рис. 8, слева). Кроме того, способствуя расширению глазной щели, инъекции препарата в претарсальную область нижнего века могут также уменьшить горизонтальные ритиды (мимические морщины).
Выполните экспресс-тест (тест на проверку тонуса нижнего века) перед инъекцией, чтобы убедиться в том, что веко выполняет свои функции. Не лечите эту область онаботулотоксином типа А в случае с пациентами с синдромом круглого глаза, мешками под глазами или теми, кто «провалил» тест на тонус нижнего века.
Осуществляя инъекцию, введите под кожу только срез иглы для очень поверхностного впрыска. Держите иглу параллельно коже и наблюдайте за образованием папулы (см. рис. 8, справа). Попросите пациента не открывать глаза во время инъекции, используйте пальцы для защиты глаз.
Рисунок 8. Расширение апертуры глаза онаботулотоксином типа А. Очень поверхностная инъекция производится в одной точке с каждой стороны, под нижним веком (слева). Введите иглу на глубину среза и держите ее латеральнее центральной зрачковой линии. Удерживайте иглу параллельно коже; начинайте вводить препарат после образования папулы. Используйте пальцы, чтобы защитить глаза пациента (справа)
Выводы
Ботулинические токсины продолжают оставаться одними из наиболее значимых инструментов омоложения лица. Филлеры на основе гиалуроновой кислоты, в свою очередь, эффективны для восполнения утраченных объемов и обеспечения структурной поддержки.
Верхняя треть лица считается основной областью применения ботулинического токсина, но также является сложной и опасной зоной для филлеров, так как последние могут спровоцировать серьезные осложнения, в частности, слепоту и некроз.
Опытному врачу сочетанные методики применения ботулинического токсина и филлера обеспечивают ряд преимуществ в деле омоложения лица: это позволяет добиться более естественного внешнего вида, большей продолжительности действия, введения меньших объемов филлера и, как следствие, снижению стоимости процедуры.
Оригинал статьи:
Plastic and Reconstructive Surgery. 140(2):265e–276e, AUG 2017
DOI: 10.1097/PRS.0000000000003544,
PMID: 28746271
Issn Print: 0032-1052
Publication Date: 2017/08/01
Особенности применения ботулотоксина у пациентов мужского пола
Все больше мужчин в мире обращается к услугам эстетической медицины. В структуре российских потребителей инъекционных косметических средств они составляют примерно 10 %. По приблизительным оценкам, в России в 2018 году более двухсот тысяч пациентов мужского пола получили терапию препаратами ботулотоксина типа А (БТА).
Для мужчин, как правило, очень важно, чтобы период восстановления был коротким или вообще отсутствовал, поэтому они отдают предпочтение минимально инвазивным процедурам, таким как ботулинотерапия. После этой процедуры, в отличие от хирургического вмешательства, пациенту не нужно время на реабилитацию, он может не опасаться образования рубцов и сразу же вести обычный образ жизни.
Безопасность и эффективность терапии БТА способствовали широкому внедрению ее в клиническую практику и сделали востребованной процедурой у мужчин, стремящихся продлить свою молодость.
Мужчины и косметология
Опрос, проведенный 107 членами Американской академии лицевой пластической хирургии, подтвердил, что и мужчины, и женщины используют услуги эстетической медицины с целью омоложения. Однако мужчины чаще, чем женщины, в качестве причины обращения к врачу-косметологу называли желание повысить свою конкурентоспособность на рабочем месте.
В 2016 году кафедра дерматологии Калифорнийского университета провела онлайн-исследование, в котором приняли участие 600 мужчин в возрасте от 30 до 65 лет. Целью исследования было выяснить, насколько мужчины обеспокоены появлением 15 возрастных изменений лица. Результаты опроса показали, что 60 % респондентов волновали линии хмурости между бровей. У мужчин, по сравнению с женщинами, лоб более подвержен образованию морщин вследствие того, что кожа заметно толще и плотнее, мимические мышцы развиты сильнее, а привычка защищать кожу от солнца встречается реже.
Гендерно-специфический подход в эстетической медицине
Мужские и женские лица имеют анатомические и физиологические особенности (так называемый половой диморфизм). Практикующие врачи должны их знать, чтобы избежать чрезмерной феминизации мужского лица.
Страх феминизации у мужчин – один из главных сдерживающих факторов при принятии решения выполнить косметическую процедуру. Многие мужчины считают, что ботулинотерапия не только улучшит внешний вид, омолодит лицо, но и сделает его более расслабленным, юношеским, то есть менее суровым, что воспринимается пациентами мужского пола как потеря мужественности. Возможно, некоторые уже сталкивались с этим нежелательным проявлением ботулинотерапии при отсутствии гендерно-специфического подхода.
Таким образом, чтобы достичь оптимальных результатов и избежать феминизации при применении инъекций БТА, необходимо:
Анатомические особенности мужского лица
Череп у мужчин крупнее, чем у женщин, и имеет несколько иную форму. Глабеллярная область (область межбровья) также обширнее. Надбровные дуги у мужчин, как правило, более выражены (обеспечивают хороший ориентир для положения бровей), брови более плоские и расположены ниже (для сравнения: у женщин брови обычно располагаются чуть выше надбровных дуг, а дуги выступают в боковой трети лица). Высота и ширина лба у мужчин также больше, с выраженным углом отклонения кзади (у женщин контур лба выше, более ровный и более округлый до точки прямого выпячивания). Наличие андрогенной алопеции дополнительно оптически увеличивает высоту лба. Орбиты (глазницы) у мужчин пропорционально меньше, чем у женщин, по отношению к размеру черепа. В нижней части лица мужчины имеют более широкий и объемный подбородок с более выраженным выступом вперед и заметным изгибом нижней челюсти.
Консультация пациентов мужского пола
Физикальное обследование пациента мужчины должно включать оценку фронтальной и косой проекций лица (фас и профиль) в состоянии покоя и в подвижном состоянии, асимметрий, статических и динамических морщин, а также общей мышечной массы лица. Необходимо ознакомить пациента с техникой проведения процедуры, информировать его о возможных побочных эффектах и обсудить ожидания от лечения.
Пациентам следует знать, что уровень удовлетворенности результатами процедуры повышается при продолжении лечения, поскольку БТА в первую очередь воздействует на динамические морщины, а при повторных коррекциях могут уменьшиться статические морщины.
Общие побочные эффекты ботулинотерапии включают отек, кровоподтеки и эритему. Мужчины также более склонны по сравнению с женщинами к развитию экхимоза из-за большей плотности микроциркуляторного русла.
Правильный выбор процедуры, индивидуально подобранные дозировки и места инъекций являются ключом к достижению желаемых результатов.
Инъекции ботулотоксина для коррекции области лба у мужчин
Лечение нейротоксинами у мужчин должно быть направлено на сохранение у них изначального положения и формы бровей, так как арочные брови обычно феминизируют лицо. Препарат ботулотоксина в неправильной дозировке может привести к птозу бровей, неестественному выражению лица, вызвать ощущение тяжести, сделать пациентов старше, а также потенциально повлиять на их зрение.
В 2009 году были опубликованы данные многоцентрового рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования, в ходе которого изучали дозировку ботулотоксина типа А для пациентов разного пола. Результаты показали, что мужчины из-за большей мышечной массы и более выраженных мимических морщин менее чувствительны к используемым дозам, чем женщины, поэтому пациентам-мужчинам обычно рекомендуются большие дозы БТА. Количество единиц вводимого БТА индивидуально и зависит как от самого пациента и его ожиданий, так и от анатомических и физиологических особенностей лица.
Инъекции ботулотоксина для коррекции глабеллярной области у мужчин
У мужчин наиболее выражены морщины в области глабеллы. «Смягчение» линий между бровями может уменьшить агрессивность в выражении лица, сделать его менее хмурым. Инъекции БТА должны способствовать расслаблению мышц области глабеллы, а не их иммобилизации, что будет выглядеть неестественно и может привести к подъему латеральной части брови. В связи с этим при лечении морщин глабеллярной области у мужчин рекомендуется одновременно проводить и коррекцию области лба.
Стандартная процедура коррекции области лба у мужчин
История пациента
Пациент мужского пола, 37 лет. Обратился на прием с целью коррекции мимических морщин, а также для нормализации мимической активности лица в целом.
Мимическая активность пациента была яркой, выраженной на всех областях лица, и доставляла пациенту дискомфорт.
В процессе осмотра также выявлен гипертонус височной мышцы.
До этого пациент прибегал к лечению БТА FullFace около 6 месяцев назад. Стратегия FullFace коррекции была выбрана и в этот раз, с одновременной коррекцией области шеи. Основные пожелания пациента к процедуре – общее омоложение лица, минимизация проявления мимической активности, сопряженной с образованием мимических морщин.
Во время консультации мы обсудили выбор препарата, риски и возможные побочные эффекты. Были сделаны фотографии до и после, и у пациента была возможность задать вопросы и рассмотреть альтернативные методы лечения до подписания форм согласия.
глабелла
Смотреть что такое «глабелла» в других словарях:
глабелла — (glabella; лат. glabellus безволосый, гладкий, от glaber гладкий) 1) антропометрическая точка: самая передняя точка лобной кости по средней линии; 2) (син. надпереносье) участок лобной кости между лобными буграми и надбровными дугами … Большой медицинский словарь
ГЛАБЕЛЛА — (glabella) гладкая округлая площадка лобной кости в середине лба между бровями над переносицей … Толковый словарь по медицине
Глабелла (Glabella) — гладкая округлая площадка лобной кости в середине лба между бровями над переносицей. Источник: Медицинский словарь … Медицинские термины
Кости головы (череп) — … Атлас анатомии человека
Лобная кость — Лобная кость, os frontale, у взрослого человека образует переднюю часть свода черепа и частично его основание. Она состоит из четырех частей: лобной чешуи, двух глазничные частей и носовой части. Лобная чешуя, squama frontalis, выпуклая кпереди,… … Атлас анатомии человека
лобный угол брегматический — угол, образованный линиями глабелла инион и глабелла брегма; определяется по контурному изображению черепа; используется в антропометрии … Большой медицинский словарь
Ло́бный у́гол брегмати́ческий — угол, образованный линиями глабелла инион и глабелла брегма: определяется по контурному изображению черепа; используется в антропометрии … Медицинская энциклопедия
высотно-продольный индекс — (син. высотно продольный указатель) количественный показатель формы черепа: отношение высоты черепа (расстояние базион брегма) к его продольному диаметру (расстояние глабелла затылочная точка), выраженное в процентах … Большой медицинский словарь
Егорова схема — (Б. Г. Егоров) схема краниоцеребральной топографии, при построении которой за основу взяты точки, соответствующие проекции центральной, предцентральной и постцентральной борозд на сагиттальную линию черепа (глабелла инион) и лобно скуловой шов … Большой медицинский словарь
надпереносье — см. Глабелла … Большой медицинский словарь