Гкмп кардиология что это

Другая гипертрофическая кардиомиопатия (I42.2)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Необструктивная гипертрофическая кардиомиопатия

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

По локализации

— гипертрофия базальных отделов МЖП

— тотальная гипертрофия МЖП

— тотальная гипертрофия МЖП и свободной стенки ЛЖ

— гипертрофия верхушки сердца с возможным распространением на свободную стенку ЛЖ и перегородку

б) Симметричная (концентрическая)

II. По гемодинамической форме

III. По градиенту давления (при обструктивной форме)

IV. По клиническим проявлениям

V. По стадиям клинического течения

Этиология и патогенез

Выделяют несколько патогенетических механизмов развития заболевания:

— Гипертрофия межжелудочковой перегородки. В результате образовавшегося генетического дефекта в саркомере миокарда может развиваться непропорциональная гипертрофия межжелудочковой перегородки, которая в ряде случаев возникает даже в период эмбрионального морфогенеза. На гистологическом уровне изменения миокарда характеризуются развитием нарушений метаболизма в кардиомиоците и значительным увеличением количества ядрышек в клетке, что ведёт к разволокнению мышечных волокон и развитию в миокарде соединительной ткани (англ. феномен «disarray» — феномен «беспорядка»). Дезорганизация клеток сердечной мышцы и замещение миокарда соединительной тканью ведут к снижению насосной функции сердца и служат первичным аритмогенным субстратом, предрасполагающим к возникновению жизнеугрожающих тахиаритмий.
— Обструкция выходного отдела левого желудочка. Большое значение при ГКМП придают обструкции ВОЛЖ, которая возникает в результате непропорциональной гипертрофии межжелудочковой перегородки, что способствует контакту передней створки митрального клапана с межжелудочковой перегородкой и резкому увеличению градиента давления в ВОЛЖ во время систолы.
— Нарушение расслабления миокарда левого желудочка. Длительное существование обструкции и гипертрофии межжелудочковой перегородки приводит к ухудшению активной мышечной релаксации, а также к увеличению ригидности стенок ЛЖ, что обусловливает развитие диастолической дисфункции ЛЖ, а в терминальной фазе заболевания — систолической дисфункции.
— Ишемия миокарда. Важным звеном патогенеза ГКМП выступает ишемия миокарда, связанная с развитием гипертрофии и диастолической дисфункции ЛЖ, что приводит к гипоперфузии и увеличению разволокнения миокарда. В результате происходит истончение стенок левого желудочка, его ремоделирование и развитие систолической дисфункции.

Эпидемиология

Факторы и группы риска

Факторы риска внезапной смерти при гипертрофической кардиомиопатии:

— манифестация заболевания в молодом возрасте (до 16 лет),
— наличие в семейном анамнезе эпизодов внезапной смерти,
— частые синкопальные состояния,
— непродолжительные эпизоды желудочковой тахикардии, выявлен­ные при 24-часовом мониторировании ЭКГ,
— патологическое изменение уровня артериального давления во вре­мя нагрузок.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

ГКМП может манифестировать в любом возрасте. Клиническая картина обычно вариабельна, и пациенты могут оставаться стабильными длительный период времени.

Классическая триада симптомов при гипертрофической кардиомиопа­тии включает стенокардию напряжения, одышку при нагрузке и обмороки. Болевые ощущения в грудной клетке отмечаются у 75% больных с гипертрофической кардиомиопатией, классическая стенокардия напря­жения— у 25%.

Одышка и часто сопутствующая ей боль в грудной клетке, головокружение, синкопальные и пресинкопальные состояния обычно встречаются при сохранённой систолической функции ЛЖ. Перечисленная симптоматика связана с возникновением диастолической дисфункции миокарда и другими патофизиологическими механизмами (ишемия миокарда, обструкция ВОЛЖ и сопутствующая митральная регургитация, ФП).

У значительного числа больных (5-28%) возникает фибрилляция предсердий, повышающая риск развития тромбоэмболических осложнений.

При объективном исследовании больных необструктивной формой гипертрофической кардиомиопатии отклонений от нормы может не быть, но иногда определяются увеличение продолжительности верхушечного толчка, IVтон сердца.

Диагностика

Фонокардиография. Весьма характерным, но неспецифичным, является патологическое усиление III и особенно IV тонов сердца.Важным признаком субаортальной обструкции является так называемый поздний, не связанный с I тоном, систолический шум ромбовидной или лентовидной формы с эпицентром на верхушке или в III-IV межреберье у левого края грудины. Он проводится в подмышечную область и реже на основание сердца и сосуды шеи. Отличительными особенностями шума, позволяющими заподозрить обструктивную ГКМП, служат специфические изменения его амплитуды и продолжительности при физиологических и фармакологических пробах, направленных на увеличение или уменьшение степени обструкции и связанной с ней митральной недостаточности. Подобный характер динамики шума имеет не только диагностическое значение, но и является ценным критерием дифференциальной диагностики ГКМП с первичными поражениями митрального и аортального клапанов. Шуму может предшествовать дополнительный тон, образующийся при соприкосновении митральной створки с межжелудочковой перегородкой.У части больных в диастоле регистрируется следующий за III тоном короткий низкоамплитудный шум притока, то есть относительного митрального или изредка трикуспидального стеноза. В последнем случае шум усиливается на вдохе. При значительной выраженности препятствия кровотоку определяется парадоксальное расщепление II тона вследствие удлинения периода изгнания левого желудочка пропорционально величине систолического градиента давления.

Рентгенологическое исследование грудной клетки. Данные рентгенологического исследования сердца мало информативны. Даже при значительной гипертрофии миокарда существенные изменения тени сердца могут отсутствовать, поскольку объем полости левого желудочка не изменен или уменьшен. У части больных отмечается незначительное увеличение дуг левого желудочка и левого предсердия и закругление верхушки сердца, а также признаки умеренной венозной легочной гипертензии. Аорта обычно уменьшена.

Допплерэхокардиография
Ни один из ЭхоКГ признаков ГКМП, несмотря на высокую чувствительность, не является патогномоничным.

Основные ЭХОКГ-признаки :
— Ассиметричная гипертрофия миокарда левого желудочка. Общепринятый критерий ГКМП — толщина межжелудочковой перегородки более 15 мм при нормальной или увеличенной толщине задней стенки ЛЖ. Учитывая, что заболевание генетически детерминировано, степень гипертрофии может быть различной. Тем не менее, наличие симметричной гипертрофии не исключает диагноз ГКМП.

Стресс-ЭхоКГ используется для выявления коронарной болезни сердца, сопутствующей ГКМП, что имеет важное прогностическое и терапевтическое значение.

Радионуклидная вентрикулография как наиболее воспроизводимый метод оценки систолической и диастолической функции не только левого, но и правого желудочка используется в основном для наблюдения за больными ГКМП в динамике и для оценки эффективности лечебных мероприятий.

Позитронно-эмиссионная томография представляет уникальную возможность для неинвазивной оценки регионарной перфузии и метаболизма миокарда. Предварительные результаты ее применения при ГКМП показали снижение коронарного расширительного резерва не только в гипертрофированных, но и неизмененных по толщине сегментах левого желудочка, что особенно выражено у больных с ангинозной болью. Нарушение перфузии часто сопровождается субэндокардиальной ишемией

При измерении давления в полостях сердца наиболее важное диагностическое и терапевтическое значение имеет обнаружение градиента систолического давления между телом и выносящим трактом левого желудочка в покое или при провокационных тестах. Этот признак характерен для обструктивной ГКМП и не наблюдается при необструктивной форме заболевания, что не позволяет исключить ГКМП при его отсутствии. При регистрации градиента давления в полости левого желудочка по отношению к его выносящему тракту необходимо удостовериться, что он обусловлен субаортальной обструкцией изгнанию крови, а не является следствием плотного схватывания конца катетера стенками желудочка при так называемой «элиминации» или «облитерации» его полости. Наряду с субаортальным градиентом важным признаком препятствия изгнанию крови из левого желудочка служит изменение формы кривой давления в аорте. Как и на сфигмограмме, она приобретает форму «пика и купола».У значительной части больных ГКМП, независимо от наличия или отсутствия субаортального градиента, определяется повышение конечно-диастолического давления в левом желудочке и давления на путях его притока — в левом предсердии, легочных венах, «легочных капиллярах» и легочной артерии. При этом легочная гипертензия носит характер пассивной, венозной. Увеличение конечно-диастолического давления в гипертрофированном левом желудочке обусловлено нарушением его диастолической податливости, характерным для ГКМП. Иногда, в терминальной стадии развития заболевания, оно усугубляется в результате присоединения систолической дисфункции миокарда.

Эндомиокардинальная биопсия левого или правого желудочков рекомендуют проводить в тех случаях, когда после клинического и инструментального обследования остаются сомнения относительно диагноза. При выявлении характерных патогистологических признаков заболевания делают заключение о соответствии морфологических изменений в миокарде клиническому диагнозу ГКМП.С другой стороны, обнаружение структурных изменений, специфичных для какого-либо другого поражения миокарда (например, амилоидоза) позволяет исключить ГКМП.

При наличии допплерэхокардиографии и магнитно-резонансной томографии ЭМБ для диагностики ГКМП сейчас практически не используется.

Лабораторная диагностика

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика проводится с рядом заболеваний, сопровождающихся развитием гипертрофии левого желудочка, прежде всего «сердце спортсмена», приобретенные и врожденные пороки, ДКМП, а при склонности к повышению АД — эссенциальную артериальную гипертензию. Дифференциальная диагностика с пороками сердца, сопровождающимися систолическим шумом, приобретает особо важное значение в случаях обструктивной формы ГКМП. У больных с очаговыми и ишемическими изменениями на ЭКГ и ангинозной болью первостепенной задачей является дифференциальная диагностика с ИБС. При преобладании в клинической картине признаков застойной сердечной недостаточности в сочетании с относительно небольшим увеличением размеров сердца ГКМП следует дифференцировать от миксомы предсердий, хронического легочного сердца и заболеваний, протекающих с синдромом рестрикции — констриктивного перикардита, амилоидоза, гемохроматоза и саркоидоза сердца и рестриктивнойкардиомиопатии.

Ишемическая болезнь сердца. Наиболее часто ГКМП приходится дифференцировать с хроническими и реже острыми формами ИБС. В обоих случаях могут наблюдаться ангинозная боль в области сердца, одышка, нарушения сердечного ритма, сопутствующая артериальная гипертензия, добавочные тоны в диастолу, мелко- и крупноочаговые изменения и признаки ишемии на ЭКГ.Важное значение для постановки диагноза имеет ЭхоКГ, при которой у части больных определяются свойственные ИБС нарушения сегментарной сократимости, умеренная дилатация левого желудочка и снижение его фракции выброса. Гипертрофия левого желудочка весьма умеренная и чаще носит симметричный характер. Впечатление о непропорциональном утолщении межжелудочковой перегородки может создавать наличие зон акинезии вследствие постинфарктного кардиосклероза в области задней стенки левого желудочка с компенсаторной гипертрофией миокарда перегородки. При этом, в противоположность асимметричной гипертрофии межжелудочковой перегородки как формы ГКМП, гипертрофия перегородки сопровождается гиперкинезией. В случаях заметной дилатации левого предсердия вследствие сопутствующей митральной регургитации при ИБС неизменно отмечается дилатация левого желудочка, несвойственная больным ГКМП. Подтвердить диагноз ГКМП позволяет обнаружение признаков субаортального градиента давления.При отсутствии ЭХОКГ- данных в пользу субаортальной обструкции дифференциальная диагностика значительно затрудняется. Единственно надежным методом распознавания или исключения ИБС в таких случаях является рентгеноконтрастная коронарография. У лиц среднего и старшего возраста, особенно у мужчин, необходимо иметь в виду возможность сочетания ГКМП с ИБС.

Осложнения

Течение заболевания может осложняться развитием таких осложнений, как:

Лечение

К общим мероприятиям относятся ограничение значительных физических нагрузок и запрещение занятий спортом, способных вызывать усугубление гипертрофии миокарда, повышение внутрижелудочкового градиента давления и риска ВС. Для предупреждения инфекционного эндокардита в ситуациях, связанных с развитием бактериемии, при обструктивных формах ГКМП рекомендуется антибиотикопрофилактика, аналогичная таковой у больных с пороками сердца.

Основу медикаментозной терапии ГКМП составляют препараты с отрицательным инотропным действием: β-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов (верапамил).

β-адреноблокаторы стали первой и остаются и по сей день наиболее эффективной группой лекарственных средств, применяемых в лечении ГКМП. их сле­дует назначать больным независимо от выраженности градиента внутрижелудочкового давления в покое. Предпочтительно воздерживаться от назначения блокаторов β-aope-норецепторов с внутренней симпатомиметической активностью (пин-дол ол, окспренолол). Пропранолол назначают в дозе 240-320 мг в сутки и более (максимальная суточная доза — 480 мг), метопролол — в дозе 200 мг в сутки и более. Кардиоселективные блокаторы бета-адренорецеп-торов при гипертрофической кардиомиопатии не имеют преимуществ перед неселективными, так как в высоких дозах селективность практи­чески утрачивается.

В случае противопоказаний к назначению блокаторов бета-адренорецепторов или неполного исчезновения симптомов альтернативой могут быть блокаторы кальциевых каналов. Среди блокаторов кальциевых каналов препаратом выбора является верапамил (изоптин, финоптин). Он обеспечивает симптоматический эффект у 65–80% больных. При назначении бло­каторов кальциевых каналов необходима максимальная осторожность при наличии выраженной гипертрофии и очень высоком давлении на­полнения левого желудочка. Следует иметь в виду, что блокаторы каль­циевых каналов, включая верапамил, при длительном применении мо­гут повышать диастолическое давление и снижать сердечный выброс. Лечение верапамилом следует начинать с назначения в низких дозах — по 20-40 мг 3 раза в сутки, постепенно повышая до суточной дозы 240-320 мг и более. Клиническое улучшение при приеме верапамила сопро­вождается повышением толерантности к физической нагрузке.

Для лечения аритмий используются антиаритмические препараты, из которых наиболее эффективными являются дизопирамид и амиодарон. Дизопирамид (ритмилен), относящийся к антиаритмикам IA класса, обладает выраженным отрицательным инотропным эффектом, у больных ГКМП способен снижать уровень обструкции выходного тракта левого желудочка, положительно влияет на структуру диастолы. Начальная доза обычно составляет 400 мг/сут с постепенным увеличением до 800 мг. При этом необходимо контролировать продолжительность интервала Q-T по ЭКГ.
Единственным препаратом, на фоне которого на сегодняшний день отмечено устранение желудочковой тахиаритмии, снижение частоты случаев внезапной смерти и улучшение прогноза заболевания, является амиодарон. Амиодарон на­значают в суточной дозе 1200 мг в течение 5-7 дней, затем в суточной дозе 800 мг и 600 мг в течение 2-й и 3-й недель лечения с последующим переходом на поддерживающую суточную дозу 200 мг.

При отсутствии клинического эффекта от активной медикаментозной терапии симптоматичным больным III-IV функционального класса по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов с выраженной асимметричной гипертрофией МЖП и субаортальным градиентом давления в покое, равным 50 мм рт. ст. и более, показано хирургическое лечение ( ссылка на лечение из I42.1)

Прогноз

Необструктивные формы ГКМП обладают, в целом, более благоприятным течением с меньшей выраженностью ограничения функционального состояния и большей продолжительностью периодов стабилизации.Прогноз наиболее благоприятен при длительном бессимптомном течении заболевания и неотягощенном семейном анамнезе, особенно при верхушечной форме ГКМП. В отдельных таких случаях заболевание может не отражаться на продолжительности жизни.

Источник

Гипертрофическая кардиомиопатия

Гипертрофическая кардиомиопатия часто остается не выявленной, так как у многих пациентов протекает бессимптомно. Симптомами этой патологии являются: одышка, нарушения ритма, вплоть до развития угрожающих жизни состояний (аритмий).

Симптомы включают в себя следующее:

Причины развития болезни

Гипертрофическая кардиомиопатия как правило, вызвана генными мутациями. Считается, что эти мутации заставляют сердечную мышцу расти аномально толстой. У людей с гипертрофической кардиомиопатией также обнаруживается измененное расположение мышечных волокон сердца. А клетки в волокнах перестают сокращаться синхронно, что часто приводит к нарушениям ритма сердечных сокращений.

Тяжесть гипертрофической кардиомиопатии колеблется в широких пределах. Большинство людей с гипертрофической кардиомиопатией имеют форму заболевания при которой значительно увеличивается межжелудочковая перегордка (перегородка между двумя нижними камерами сердца), что и затрудняет кровоток. Это состояние носит название гипертрофической обструктивной кардиомиопатии.

Другой распространенной формой заболевания является кардиомиопатия без существенных препятствий потоку крови. Однако в данном случае страдает эластичность сердечной мышцы, миокард становится жестким, что снижает количество крови выбрасывемое сердцем в сосудистую систему с каждым сокращением.Данная форма носит название необструктивной гипертрофической кардиомиопатии.

Факторы риска

Гипертрофической кардиомиопатии подвержены мужчины и женщины в равной степени.

Заболевание передается, как правило, по наследству. Существует 50% вероятность того, что дети тех, кто страдает гипертрофической кардиомиопатией будет наследовать генетическую мутацию приводящую впоследствии к развитию заболевания. Братья и сестры тех, кто страдает гипертрофической кардиомиопатией, также подвержены риску. Как следствие, близким родственникам тех, кто страдает гипертрофической кардиомиопатией, настоятельно рекомендуется обратиться к врачу для исключения заболевания.

Жалобы

У многих людей гипертрофическая кардиомиопатия не вызывает серьезных проблем со здоровьем. Тем не менее, в некоторых случаях, данная патология может вызвать серьезные неудобства, такие как одышка, боль в груди или обморок.

Людей с гипертрофической кардиомиопатией высока вероятность развития опасных нарушений сердечного ритма (аритмий), таких как желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков. Эти нарушения ритма могут привести к внезапной сердечной смерти. Гипертрофическая кардиомиопатия является основной причиной смерти, людей в возрасте до 30 лет. К счастью, таких смертей не очень много.

Возможные осложнения гипертрофической кардиомиопатии включают в себя:

Диагностика

Типы эхокардиограммы включают в себя:

Рекомендация заключается в том, чтобы выполнять эхокардиографию (УЗИ сердца) и электрокардиограмму один раз в год. С течением времени эту диагностику можно проходить 1 раз в 5 лет.

Лечение

Варианты лечения гипертрофической кардиомиопатии разнообразны.

Резекция межжелудочковой перегородки

Кандидатами для хирургического лечения могут быть лица:

Рекомендации

Среди рекомендаций врача могут быть:

Преодоление трудностей

Потому что гипертрофическая кардиомиопатия наследуется, оно не может быть предотвращено. Тем не менее, врачи и ученые узнают больше о генетических мутациях, которые вызывают данное заболевание. И важно определить это состояние как можно раньше, чтобы лечение и профилактика осложнений оказали существенную помощь вашему здоровью.

Источник

Гкмп кардиология что это

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова; Московский НИИ педиатрии и детской хирургии

Отделение кардиохирургии клиники аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Кафедра сердечно-сосудистой хирургии и инвазивной кардиологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (зав. — д.м.н. Р.Н. Комаров), Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского (дир. — акад. РАН Ю.В. Белов), Москва, Россия

кафедра сердечно-сосудистой хирургии и инвазивной кардиологии Первого Московского медицинского университета им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

ФГАОУ ВО «ПМГМУ им. И.М. Сеченова», Москва, Россия

ФГАОУ ВО «ПМГМУ им. И.М. Сеченова», Москва, Россия

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Современный взгляд на диагностику и лечение гипертрофической кардиомиопатии

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(1): 38-44

Лысенко А. В., Леднев П. В., Салагаев Г. И., Синявин Г. В., Баринов Е. В., Грабуздов А. М., Белов Ю. В. Современный взгляд на диагностику и лечение гипертрофической кардиомиопатии. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(1):38-44.
Lysenko A V, Lednev P V, Salagaev G I, Sinyavin G V, Barinov E V, Grabuzdov A M, Belov Iu V. The modern view on the diagnosis and treatment of hypertrophic cardiomyopathy. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2019;12(1):38-44.
https://doi.org/10.17116/kardio20191201138

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова; Московский НИИ педиатрии и детской хирургии

Гипертрофическая кардиомиопатия является распространенным генетическим заболеванием с частотой встречаемости около 0,2%. Естественное течение заболевания может приводить к возникновению и прогрессированию сердечной недостаточности, внезапной сердечной смерти. В статье рассматривается исторический аспект, описаны современные методы диагностики, в том числе молекулярно-генетический, дана интерпретация актуальным методам консервативного и хирургического лечения этой патологии. Особое внимание уделено перспективным направлениям развития методов диагностики и лечения заболевания.

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова; Московский НИИ педиатрии и детской хирургии

Отделение кардиохирургии клиники аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Кафедра сердечно-сосудистой хирургии и инвазивной кардиологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (зав. — д.м.н. Р.Н. Комаров), Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского (дир. — акад. РАН Ю.В. Белов), Москва, Россия

кафедра сердечно-сосудистой хирургии и инвазивной кардиологии Первого Московского медицинского университета им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

ФГАОУ ВО «ПМГМУ им. И.М. Сеченова», Москва, Россия

ФГАОУ ВО «ПМГМУ им. И.М. Сеченова», Москва, Россия

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) является распространенным генетическим заболеванием, причиной возникновения которого являются около 1400 мутаций в более чем 11 генах [1—9]. Согласно данным исследования CARDIA [10], частота ГКМП составляет 1:500, и естественное течение заболевания может приводить к сердечной недостаточности и внезапной сердечной смерти. ГКМП проявляется гипертрофией миокарда при отсутствии дилатации полости левого желудочка (ЛЖ), а также аномалиями хорд и папиллярных мышц. Выделяют группы пациентов с обструктивной и необструктивной формой ГКМП. Среди пациентов с обструктивной ГКМП наиболее часто (50—75% случаев) встречается обструкция выходного отдела ЛЖ, которая возникает на фоне переднего систолического движения (systolic anterior motion, SAM-синдром) передней створки митрального клапана и ее соприкосновением с гипертрофированной межжелудочковой перегородкой (МЖП) [11].

Хирургическое вмешательство является «золотым стандартом» лечения обструктивной ГКМП. В 1961 г. A. Morrow и E. Brockenbrough [13] описали алгоритм выполнения септальной миоэктомии (МЭ), однако выполнена данная операция была впервые еще в 1958 г. английским кардиохирургом W. Cleland [14].

В целом, вопрос эффективной диагностики и лечения ГКМП, а также проблема определения факторов, потенцирующих ее развитие, остаются открытыми. Данный вопрос требует комплексного подхода и дальнейшего изучения.

История

В 50-е годы ХХ века R. Brock, A. Morrow и E. Braunwald [15—17] сообщили о функциональной обструкции ЛЖ, которая имитировала аортальный стеноз. В последующем эта патология была названа «идиопатическим гипертрофическим субаортальным стенозом». Приблизительно в то же время английский патологоанатом D. Teare [18] отметил наличие асимметричной гипертрофии сердца с вовлечением в процесс МЖП и передней стенки ЛЖ у молодых пациентов. Зачастую симптоматически эта патология никак себя не проявляла, но иногда приводила к внезапной смерти. Морфологическая картина была одинаковой у всех пациентов и обусловливалась дезорганизацией пучков сердечной мышцы («миокардиальный беспорядок») с гипертрофией отдельных мышечных волокон и их ядер. Нередко морфологи и патологоанатомы обнаруживали участки фиброза в центре гипертрофированного миокарда. Генез этого проявления был определен, как постишемический. В то же время подозревали генетическую природу ГКМП, основанную на выявлении аутосомно-доминантного типа наследования данной патологии в семье у одного из погибших пациентов [19]. Крайне вариабельные морфологические проявления ГКМП приводили к трудностям в диагностике заболевания и, в итоге, к путанице в терминологии, которая зачастую основывалась на концепции подклапанного аортального стеноза или обструкции выходного отдела Л.Ж. Актуальный в настоящее время термин «гипертрофическая кардиомиопатия» был принят, когда выяснилось, что только у части пациентов патология проявляется обструкцией выходного отдела ЛЖ [20].

Новаторские исследования, проведенные в 60-е годы XX века, ознаменовали начало обширных клинических, морфологических, генетических и молекулярных исследований в этой области. Были получены знания, позволившие изучить процесс течения ГКМП и стратифицировать риски ее развития. В то время из-за отсутствия неинвазивных методов визуализации сердца применяли катетеризацию ЛЖ, что позволяло оценивать лишь такой гемодинамический показатель, как аорто-желудочковый градиент давления, однако данная методика не давала возможности определить причину его возникновения. Внедрение в конце 60-х годов эхокардиографии (ЭхоКГ) и широкое использование ультразвуковой кардиовизуализации помогли установить причину градиента давления между ЛЖ и аортой у больных с ГКМП, определить фенотипическую гетерогенность и патофизиологические последствия заболевания, установить истинную распространенность патологии. Исследование пациентов с помощью ЭхоКГ подтвердило эффективность хирургической миоэктомии и определило важную роль SAM-синдрома в патогенезе обструкции выходного отдела ЛЖ [21].

С эпидемиологической точки зрения, ЭхоКГ позволила оценить распространенность ГКМП в общей популяции и провести скрининг семей, в которых были отмечены случаи ГКМП [22].

Для диагностики ГКМП также применяли позитронно-эмиссионную и компьютерную томографию, которые позволяли определять перфузию миокарда и процесс ремоделирования коронарных сосудов [23—25].

С 1980 г. появился такой метод визуализации, как магнитно-резонансная томография (МРТ), которая в настоящее время является «золотым стандартом» диагностики ГКМП и позволяет оценить наличие фиброза миокарда и визуализировать различные фенотипические проявления ГКМП [26].

Инструментальная диагностика

Обструктивная ГКМП характеризуется гипертрофией миокарда ЛЖ при отсутствии дилатации полости желудочка, а также наличием обструкции его выходного тракта. Это приводит к возникновению и прогрессированию хронической сердечной недостаточности и повышает риск внезапной сердечной смерти. Основными причинами обструкции выходного отдела ЛЖ при ГКМП являются SAM-синдром и гипертрофия МЖП, а также аномальное расположение хорд и папиллярных мышц [27—33]. ЭхоКГ является одним из важнейших методов диагностики данной патологии и позволяет визуализировать причину обструкции выходного отдела ЛЖ, степень гипертрофии ЛЖ, а также с помощью допплеровского анализа оценить внутрижелудочковый и аорто-желудочковый градиенты давления [34—36]. Последний используют в качестве основного диагностического критерия для определения стратегии лечения заболевания. B. Maron [34] выделил 3 формы ГКМП:

1) обструктивная форма, при которой градиент давления в покое ≥ 30 мм рт.ст.;

2) латентная обструкция, при которой градиент давления составляет 30 мм рт.ст. в покое и ≥30 мм рт.ст. при нагрузке или провокационных пробах;

3) необструктивная форма, при которой градиент давления 30 мм рт. ст. как в покое, так и при применении провокационных проб или физической нагрузки [34].

Согласно M. Maron и соавт. [37], у пациентов с обструктивной формой ГКМП риск внезапной сердечной смерти гораздо выше, чем при необструктивной форме. Стоит отметить, что в 90% случаев обструктивной формы ГКМП выявляют утолщение МЖП до 13—15 мм [27]. Оценить толщину МЖП можно и с помощью чреспищеводной ЭхоКГ [38, 39]. При оценке переднего систолического движения передней створки митрального клапана обнаруживается неполная коаптация створок, что приводит к митральной регургитации [40].

С помощью допплеровского анализа можно получить достоверные данные о существующем градиенте давления между ЛЖ и аортой по пиковой скорости кровотока в выходном тракте ЛЖ [26, 41]. Однако стоит иметь в виду, что митральная регургитация может искажать данные о градиенте давления и приводить к гипердиагностике [42, 43].

МРТ сердца

Важным инструментальным методом диагностики является МРТ сердца. Данный метод имеет существенное преимущество перед традиционной ЭхоКГ, которое заключается в отсутствии ограничений доступа в виде узкого акустического окна [44]. МРТ позволяет более четко визуализировать митральный клапан, подклапанный аппарат и выводной отдел Л.Ж. Также МРТ оказалась более перспективной методикой в определении степени и распространенности гипертрофии ЛЖ, особенно, если гипертрофия имеет локальный характер — верхушка сердца, задняя часть МЖП.

Продольные и поперечные срезы выходного отдела ЛЖ позволяют в полной мере оценить переднее систолическое движение передней створки митрального клапана, установить турбулентный характер кровотока, а также точно рассчитать диаметр и площадь сечения выходного тракта Л.Ж. Площадь последнего ≤2,7 см 2 в систолу со 100% чувствительностью свидетельствует об обструктивной форме ГКМП [45]. Комбинация режимов кино-МРТ с исследованием внутрисердечной перфузии позволяет рассчитать градиент давления до и после места обструкции и установить степень митральной регургитации [46].

МРТ с контрастным усилением гадолинием позволяет выявить фиброз миокарда и оценить его степень. Миокардиальный фиброз можно обнаружить у 2 из 3 пациентов с ГКМП [47—49]. Гадолиний накапливается в участках фиброзированного миокарда и виден ярким участком на фоне нормального миокарда. Степень фиброза миокарда в настоящее время рассматривают как серьезный и независимый предиктор внезапной сердечной смерти [50]. В ближайшее время именно МРТ может занять лидирующие позиции в диагностике ГКМП, а также в прогнозировании течения заболевания.

Генетические аспекты диагностики

Семейная ГКМП, обусловленная появлением патологических вариантов генов саркомера сердечной мышцы, наследуется по аутосомно-доминантному типу. Гены, патологические варианты которых наиболее часто вовлечены в патогенез ГКМП, приведены в таблице Встречаемость патологии белков саркомеров миокарда при ГКМП [51, 54]. Эти гены обнаруживают у 50—60% пациентов с семейным анамнезом ГКМП, а также у 20—30% пациентов без него [52]. Примерно 6% пациентов имеют более 1 варианта саркомерного гена (являются либо гомозиготами по одному из генов, либо гетерозиготами по нескольким), и значительно меньшее число пациентов будут иметь более 1 патологического варианта всех приведенных генов [53]. Известно более 1500 определенных индивидуальных патологических вариантов генов для данной нозологии [50]. Генетическая диагностика ГКМП базируется на ряде принципов. Крайне важно собрать подробный семейный анамнез трех—четырех поколений. Особое внимание должно быть направлено на выявление у родственников любого из следующих факторов: сердечной недостаточности, ГКМП, трансплантации сердца, внезапной смерти (особенно в молодом возрасте), сердечно-сосудистых заболеваний и/или аритмий, необъяснимого инсульта, других тромбоэмболических событий. Доступны многоэлементные панели, содержащие гены, которые, как известно, связаны с ГКМП. Развитие ГКМП чаще связано с мутацией гена MYH7, кодирующего синтез миозина 7-го типа, и MYBPC3, кодирующего синтез сердечного типа миозин-связывающего белка С [51].

Возможные результаты генетического исследования: положительный, предполагающий подтверждение диагноза; отрицательный, показывающий лишь то, что из предложенных в данной панели генов ни один не вовлечен в патогенез у данного пациента; вариант неизвестного значения — лаборатория обнаружила аллельный вариант, патологичность которого вызывает сомнение, следовательно, необходимо более детальное изучение данного случая с целью верификации значимости данного варианта.

Важно отметить, что в современной клинической практике принято считать, что родственники больного c ГКМП, у которых не было обнаружено патологических вариантов какого-либо из генов, приведенных выше, не нуждаются в дальнейшем наблюдении кардиолога [44].

Консервативное лечение

Пациентам с ГКМП рекомендуется придерживаться определенного образа жизни, а именно: избегать дегидратации, приема нитратов, поддерживать оптимальную массу тела [44]. Относительно медикаментозной терапии, Американская ассоциация кардиологов рекомендует использовать неселективные адреноблокаторы (бисопролол) и недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (верапамил) [52]. Часть больных c ГКМП нуждаются в имплантации кардиовертера-дефибриллятора. Показаниями для установки данного устройства служат перенесенный инфаркт миокарда, зафиксированная фибрилляция желудочков или гемодинамически значимая желудочковая тахикардия. Стоит рекомендовать пациентам имплантацию кардиовертера-дефибриллятора при максимальной толщине ЛЖ ≥30 мм, периодически возникающих синкопальных состояниях и в том случае, если его ближайшие родственники умерли от внезапной сердечной смерти [55].

Хирургическое лечение

Стандартом хирургического лечения пациентов с обструктивной формой ГКМП, у которых аорто-желудочковый градиент давления составляет 50 мм рт.ст. и более (в покое или при физической нагрузке), вот уже почти 50 лет является септальная миоэктомия (МЭ) [35, 52, 56]. В течение последних лет послеоперационная выживаемость после септальной МЭ составляет 99, 98 и 95% в течение 1, 5 и 10 лет соответственно [57]. Такого результата удалось добиться благодаря совершенствованию хирургических и диагностических методик, а также анестезиологического пособия и методов защиты миокарда. Стоит отметить, что результат септальной МЭ тем лучше, чем больше было выполнено хирургом данных операций, поэтому наилучшие исходы подобных операций достигаются небольшим количеством хирургов в нескольких крупнейших центрах по лечению ГКМП Северной Америки и Европы [58, 59].

В середине 90-х годов была предложена методика чрескожной алкогольной септальной аблации (АСА), которая является альтернативой миоэктомии [60]. Данная процедура заключается в введении 1—4 мл 96% этанола в септальные перфоранты передней межжелудочковой артерии, что провоцирует локальный инфаркт миокарда, способствует уменьшению толщины МЖП и снижению аорто-желудочкового градиента давления [52, 60]. Несмотря на кажущуюся простоту и эффективность АСА, результаты лечения послужили поводом для обширных дебатов, начало которым было положено сразу после широкого введения аблации в практику [61]. Основными осложнениями данной процедуры являются жизнеугрожающие желудочковые тахиаритмии [52]. В недавно опубликованном Европейском исследовании [62] было отмечено, что после АСА желудочковые тахиаритмии и фибрилляция желудочков возникают в 8 раз чаще, чем после септальной М.Э. Также было выявлено, что АСА сопровождается 10-кратным увеличением частоты полной поперечной блокады, что требует установки постоянного двухкамерного кардиостимулятора [17, 63—66].

На сегодняшний день роль АСА в лечение пациентов с обструктивной ГКМП еще не определена окончательно, что создает необходимость дальнейших исследований. Учитывая количество и серьезность осложнений, возникающих после выполнения АСА, данную методику не рекомендуется выполнять рутинно. Предпочтение стоит отдавать септальной МЭ, которая на сегодняшний день является «золотым стандартом» хирургического лечения обструктивной формы ГКМП.

Перспективные направления в диагностике и лечении ГКМП

МРТ с контрастированием является перспективной методикой для определения миокардиального фиброза. Однако эффективность данной методики зависит от наличия вокруг зоны фиброза здорового миокарда, что представляет сложность в диагностике у пациентов с диффузным фибротическим процессом. Использование режима Т1-взвешенных изображений позволяет нивелировать данное ограничение [67]. Не так давно были проведены исследования, которые показали, что использование данного режима до и после контрастирования позволяет разграничить участки диффузного фибротического поражения и нормального миокарда [68].

Ранолазин показал свою эффективность в снижении коронарогенных болей, симптомов сердечной недостаточности. Его механизм действия обусловлен ингибированием медленных натриевых каналов, что уменьшает расход энергии миокардом и таким образом сдерживает развитие ГКМП. Эффективность данного препарата была подтверждена в эксперименте на белых мышах, в то время как на человеке исследования еще не проводились.

Препарат MYK-461 является новым селективным молекулярным ингибитором АТФ-азы миозина. Механизм действия препарата основан на снижении сократимости саркомеров миокарда при отсутствии влияния на общую сократимость сердца. На сегодняшний день препарат проходит клинические испытания. Существуют результаты исследований in vitro, показавшие высокую метаболическую стабильность препарата в микросомах печени изученных видов (исследование проводилось на клеточных культурах печени мышей, крыс, собак, обезьян и человека); исследования in vivo (препарат вводился перорально и парентерально мышам, крысам, собакам и обезьянам) позволили предположить удовлетворительные фармакокинетические характеристики препарата, особенно в случае перорального применения. В том случае, если данный препарат покажет свою клиническую эффективность, он станет дополнением или хорошей альтернативой привычной консервативной терапии β-адреноблокаторами и блокаторами кальциевых каналов.

Заключение

ГКМП — патология, имеющая важное значение для современной медицины ввиду частой встречаемости среди населения и сложности выявления до проявления клинических симптомов. Механизм развития данного заболевания до конца не ясен, известна лишь часть генетических маркеров, коррелирующих с возникновением ГКМП. В связи с этим, крайне важным и перспективным выглядит развитие генетической диагностики этого заболевания, поскольку она позволит проводить полноценные скрининговые исследования для его раннего выявления.

Другими важными задачами являются разработка эффективного консервативного лечения и совершенствование хирургических методов коррекции обструктивной формы заболевания с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента (персонифицированный подход в терапии и хирургии ГКМП).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Источник