Гиповаскулярное образование в поджелудочной железе что

Доброкачественные опухоли поджелудочной железы

Общие сведения

Доброкачественные опухоли поджелудочной железы – редкая патология. Неоплазии встречаются с частотой 1-3 случая на 1 миллион населения. Поражают преимущественно людей среднего и старшего возраста. Могут быть одиночными или множественными, располагаться в хвосте, теле или головке органа. Небольшие гормонально неактивные опухоли обычно протекают бессимптомно, становятся случайной находкой при обследовании по поводу других заболеваний. Гормонально активные новообразования характеризуются специфическими изменениями эндокринного фона.

Причины

Причины развития данной патологии не установлены. Считается, что имеют значение генетические факторы, предрасполагающие к неопластическим процессам, неблагоприятная экологическая обстановка, курение, злоупотребление алкоголем. Большая роль в развитии опухолей ПЖ в современной гастроэнтерологии и онкологии отводится воспалительным процессам органа, в первую очередь – хроническому панкреатиту.

Фактором риска развития доброкачественных новообразований также является нерациональное питание: преобладание жирной пищи (преимущественно животного происхождения), недостаток клетчатки, протеинов, витаминов, а также неправильный режим питания (отсутствие регулярных приемов пищи, переедание).

Классификация

Чаще диагностируются функциональные нейроэндокринные опухоли: гастриному (гастрин-продуцирующую неоплазию ПЖ из клеток островков Лангерганса), инсулиному, глюкагоному. Несмотря на то, что такие образования обычно имеют небольшие размеры и не склонны к быстрому росту, их проявления весьма специфичны, поскольку клетками новообразований продуцируются гормоны, поступающие в системный кровоток.

К доброкачественным неоплазиям поджелудочной железы также относят гемангиому (образование, имеющее сосудистую структуру), фиброму (из соединительной ткани), липому (из жировой ткани), лейомиому (образование из мышечных волокон), невриному или шванному (новообразование из шванновских клеток, которые находятся в оболочках нервов). Данные виды опухолей отличаются отсутствием клинических проявлений до достижения ими значительных размеров.

Симптомы

Симптомы новообразований поджелудочной железы доброкачественной природы определяются типом опухоли. Гормонально неактивные неоплазии обычно являются диагностической находкой, поскольку не имеют никаких симптомов до достижения ими существенных размеров и сдавления соседних органов, растяжения капсулы органа или нарушения кровотока. Обычно такие опухоли выявляются при проведении инструментальной диагностики других заболеваний.

Предварительно отличить их от злокачественных позволяет ряд признаков: отсутствие клинических симптомов (в том числе проявлений интоксикационного синдрома: слабости, снижения аппетита, утомляемости, тошноты, субфебрильной температуры тела), медленный рост при нормальном уровне онкомаркеров в крови. Если доброкачественная опухоль поджелудочной железы больших размеров сдавливает соседние органы, возможен болевой синдром. Боли постоянные, ноющие, могут усиливаться при смене положения тела, их локализация зависит от расположения неоплазии.

Новообразования головки ПЖ характеризуются болью в правом подреберье и эпигастрии, тела органа – в верхних отделах живота, хвоста – в левом подреберье, поясничной области. Опухоль может сдавливать панкреатический или общий желчный протоки, что проявляется признаками механической желтухи: иктеричностью склер и кожи, зудом, появлением темной окраски мочи, обесцвечиванием кала. Если сдавливается какой-либо отдел кишечника, может развиться кишечная непроходимость.

Гормонпродуцирующие доброкачественные опухоли имеют специфические признаки, которые определяются выделяемым гормоном. Инсуломы (инсулиномы) продуцируют гормон инсулин, влияющий на уровень сахара крови. Признаками такого новообразования являются симптомы гипогликемии: слабость, повышенная потливость, головокружение, раздражительность, тахикардия; при значительном снижении глюкозы крови возможна гипогликемическая кома.

Гастринома проявляется развитием множественных гастродуоденальных язв, рефрактерных к фармакотерапии. Язвы могут располагаться в желудке, бульбарном отделе, иногда даже в тощей кишке. Пациенты ощущают интенсивные боли в эпигастральной области; характерна отрыжка кислым, изжога. Вследствие гиперпродукции гастрина в просвет желудочно-кишечного тракта попадает большое количество соляной кислоты, что приводит к нарушению моторики кишечника, повреждению его слизистой оболочки и ухудшению процессов всасывания.

Симптомы глюкагономы определяются повышением уровня сахара в крови. Типично значительное снижение веса, появление некролитической мигрирующей эритемы (красно-коричневой сыпи на различных участках тела, преимущественно в области ягодиц, бедер, паха), шелушение кожи, поражение слизистых оболочек (гингивит, стоматит, вагинит). На фоне глюкагономы может развиться сахарный диабет, отличительными особенностями которого является довольно быстрое достижение компенсации, зачастую только диетотерапией, а также редкое развитие кетоацидоза, ангиопатии и нефропатии.

Диагностика

Диагностика данной патологии основана на характерной клинической картине некоторых видов новообразований, а также результатах инструментальных и гистологических методов исследования. Консультация гастроэнтеролога позволяет предположить тип опухоли, выяснить, как давно появились симптомы и прогрессируют ли они. В анамнезе жизни пациента возможны воспалительные заболевания поджелудочной железы, злоупотребление алкоголем.

При осмотре пациента врач может определить желтушность кожных покровов и склер, свидетельствующую о механическом сдавлении опухолью панкреатического или общего желчного протока. При оценке общего анализа крови изменения выявляются крайне редко. Биохимический анализ крови в случае инсуломы и глюкагономы подтверждает изменение уровня сахара крови. Обязательно проводится определение онкомаркеров: карциноэмбрионального антигена, СА 19-9, которые в случае доброкачественной природы заболевания не повышены.

Наиболее информативными методами диагностики являются инструментальные исследования. УЗИ органов брюшной полости проводится с целью визуализации образования, определения его размеров, состояния регионарных лимфатических узлов. Однако при гормонпродуцирующих опухолях малых размерах данный метод малоэффективен. Высокоинформативны КТ и МРТ поджелудочной железы, позволяющие обнаружить новообразования небольших размеров и детально изучить их распространенность.

Для определения неоплазий с множественными очагами (это характерно для инсулом, гастрином) проводится сцинтиграфия – в организм вводятся радиофармпрепараты, которые активно накапливаются клетками опухоли, и их излучение фиксируется на снимке. При подозрении на гемангиому выполняется ангиография с целью оценки тока крови в образовании и его связи с системным кровотоком. Для изучения гистологической структуры новообразования, дифференциации его от злокачественных опухолей осуществляется пункционная биопсия поджелудочной железы с последующим морфологическим исследованием биоптатов.

Лечение доброкачественных опухолей ПЖ

Лечение только хирургическое. При гормонпродуцирующих опухолях проводится их энуклеация (вылущивание). Резекция головки железы или хвоста целесообразна при наличии новообразования в соответствующем отделе органа. В случае локализации крупной неоплазии в области головки железы и нарушения оттока желчи осуществляется панкреатодуоденальная резекция (образование удаляется вместе с частью железы и двенадцатиперстной кишкой). Довольно эффективным методом лечения гемангиомы является селективная эмболизация артерий. Методика заключается в блокировании кровоснабжения опухолевого образования.

В некоторых случаях, когда при множественных гормонпродуцирующих новообразованиях радикальное хирургическое лечение провести невозможно, необходима симптоматическая терапия. При инсулиноме и глюкагономе основным направлением является нормализация уровня сахара крови. При развитии эпизодов гипер- и гипогликемии проводится соответствующая коррекция растворами инсулина или глюкозы. Обязательно назначается диетотерапия. При лечении гастриномы используются препараты, подавляющие желудочную гиперсекрецию: ранитидин, фамотидин, омепразол и другие. В тяжелых случаях проводится иссечение гастриномы с гастрэктомией (с целью предупреждения рецидивов из-за неполного удаления опухоли).

Прогноз и профилактика

Доброкачественные панкреатические новообразования в большинстве случаев имеют благоприятный прогноз, крайне редко перерождаются в злокачественные. При увеличении размеров опухоли могут возникнуть осложнения в виде механической желтухи, кишечной непроходимости. При своевременном хирургическом удалении возможно полное излечение. Специфической профилактики не существует. Общими мероприятиями по предупреждению развития доброкачественных опухолей ПЖ являются соблюдение принципов рационального питания, отказ от употребления алкоголя, а также своевременное адекватное лечение панкреатитов.

Источник

Доброкачественные опухоли поджелудочной железы

Введение

Подробнее о строении и функциях поджелудочной железы см. в материале «Панкреатит»

Прежде всего, вспомним основные различия между доброкачественными и злокачественными, раковыми опухолями. Доброкачественные неоплазии (новообразования) и гиперплазии (разрастания) сохраняют определенное гистологическое сродство с тканью, в которой начинается аномальный рост; увеличиваются в размерах сравнительно медленно, иногда десятками лет; не обнаруживают тенденций к метастазированию и прорастанию в окружающие ткани; в большинстве случаев рост доброкачественной опухоли не сопровождается неоваскуляризацией (образованием собственной системы кровоснабжения). Злокачественные неоплазии, соответственно, характеризуются противоположным набором свойств.

К сожалению, в гастроэнтерологической, эндокринологической, онкологической практике рак поджелудочной железы встречается на порядки чаще, чем доброкачественные опухоли той же локализации; в общем объеме учитываемой онкопатологии поджелудочной железы доля доброкачественных неоплазий не превышает одной десятой процента (по другим оценкам, еще меньше). Однако такие опухоли составляют значимую проблему, – не только потому, что наблюдаются достаточно редко, но и вследствие весьма своеобразной, в некоторых случаях, симптоматики (см. ниже), что в совокупности может приводить к диагностическим затруднениям и ошибкам.

Причины

Этиопатогенез доброкачественных панкреатических неоплазий на сегодняшний день неизвестен. Насколько можно судить по имеющейся статистике, от пола заболеваемость не зависит. Подтвержденными факторами риска выступают табакокурение и систематическое употребление спиртосодержащих напитков; наличие хронического панкреатита и метаболических расстройств; увлечение жирными, пряными, острыми блюдами с преобладанием мяса и дефицитом богатой витаминами растительной пищи; иррегулярность питания; вредоносные экологические факторы.

Активно изучается степень значимости наследственного фактора в структуре возможных причин и провокаторов.

Симптоматика

Поджелудочная железа относится к железам смешанной секреции. Экзокринные ткани находятся в области более объемной головки, прилегающей к двенадцатиперстной кишке, – куда через специальные протоки и выводятся панкреатические пищеварительные ферменты. Эндокринные островки Лангерганса сосредоточены преимущественно в хвостовой части железы; поджелудочная железа секретирует в системный кровоток инсулин, глюкагон, грелин, панкреатический пептид, соматостатин, гастрин и, возможно, некоторые другие биоактивные вещества-регуляторы. В целом, этот орган играет одну из ключевых ролей в жизнедеятельности организма и выполняет множество функций, любая из которых может пострадать в зависимости от локализации и характера неоплазии.

Опухоли в экзокринных отделах, вспомогательных тканях или строме (ткани-каркасе для функциональных клеток) обычно развиваются бессимптомно, – по крайней мере, до тех пор, пока не достигнут достаточно больших размеров и не начнут оказывать ощутимое, а иногда и весьма болезненное механическое давление на смежные структуры и органы. К такого рода неоплазиям относятся гемангиомы, липомы, невриномы, лейомиомы, фибромы, – растущие, соответственно, из сосудистых стенок, жировой ткани, оболочек нейронов, мышечных волокон, соединительной ткани.

Крупная (свыше пяти сантиметров) доброкачественная опухоль поджелудочной железы может вызывать неспецифические боли опоясывающего или иррадиирующего характера; в редких случаях механическое сдавление желчевыводящих протоков или других просветов ЖКТ может стать причиной желтушности, диспепсии или даже кишечной непроходимости.

Иная картина наблюдается в тех случаях, когда доброкачественная опухоль развивается в эндокринных структурах железы и вырабатывает гормоны. Такая гормонпродуцирующая нейроэндокринная неоплазия называется в зависимости от того, какие именно клетки составляют ее основу и какой гормон они секретируют. В частности, встречаются инсуломы, глюкагономы, гастриномы и пр. Около трех четвертей всех подобных случаев приходится на инсуломы и сопровождается повышенной секрецией инсулина, – что вызывает каскадный гормональный дисбаланс с преобладающей симптоматикой гипогликемии: гипергидроз, тотальная слабость, тахикардия, эмоциональная неустойчивость, раздражительность, чувства голода, тревоги, страха. Для пациентов с такими опухолями характерно быстрое «беспричинное» нарастание массы тела. В наиболее тяжелых случаях гипогликемия может вылиться в коматозное состояние.

Соответственно, при глюкагономе наблюдается обратная, гипергликемическая симптоматика: больные худеют, на шелушащейся коже появляется эритематозная сыпь, воспаляются слизистые, – в целом, развивается клиника сахарного диабета.

Гастриномы форсируют секреторную активность желудка и характеризуются терапевтически резистентными изъязвлениями тонкого кишечника, болевым синдромом, диспепсией, нарушениями кишечной перистальтики и всасывающей функции.

Диагностика

Бессимптомные опухоли поджелудочной железы обычно обнаруживаются случайно (например, при профилактическом УЗИ органов брюшной полости) и требуют уточняющей диагностики. Гормонпродуцирующие неоплазии, как показано выше, могут вызывать весьма специфические симптомокомплексы, что зачастую становится поводом для консультаций у различных профильных специалистов, прежде чем будет идентифицирована истинная причина.

Обязательно назначаются клинический и биохимический анализы крови, анализ на онкомаркеры, анализ концентрации гормонов и т.д.

Из инструментальных методов наиболее информативны томографические исследования (КТ и МРТ). Ультразвуковое исследование безопасней, но и разрешающая способность существенно ниже, что делает УЗИ практически бесполезным в диагностике опухолей малого или микроскопического размера. В некоторых случаях назначается сцинтиграфия или ангиография, ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография), диагностическая лапароскопия. В целях дифференциации со злокачественной аденокарциномой может быть отобран биоптат для гистологического анализа.

Лечение

Случайно обнаруженная небольшая доброкачественная опухоль поджелудочной железы может и не потребовать никакого медицинского вмешательства, – если она не является гормонпродуцирующей и растет очень медленно, не вызывая ни субъективного дискомфорта, ни физиологических расстройств. В этих случаях ограничиваются периодическим наблюдением и визуальным контролем (УЗИ или томография). Злокачественное перерождение (малигнизация) для таких новообразований является скорее исключением, чем распространенной тенденцией.

В более сложных и тяжелых ситуациях (например, множественные гормонально активные неоплазии, крупные опухоли с механическим нарушением циркуляции желчи и ферментов, угроза малигнизации) производится то или иное хирургическое вмешательство: частичная резекция поджелудочной железы (в отдельных случаях – вместе с двенадцатиперстной кишкой), вылущивание опухоли (энуклеация), селективная эмболизация, деструкция с помощью киберножа и т.д. Если операция по каким-либо причинам противопоказана, подбирается и назначается паллиативное лечение с целью поддержания нормального гормонального и ферментного баланса.
Прогноз, как правило, благоприятный.

Источник

Кисты поджелудочной железы — современная клиническая тактика

Резюме. Представлена диагностическая и хирургическая тактика лечения кист поджелудочной железы

Взгляд на лечение как симптоматических, так и случайно выявленных кист поджелудочной железы коренным образом изменился. Это стало возможным прежде всего благодаря лучшему пониманию патогенеза заболевания, повышению качества диагностики и онкологической настороженности. Во многом это стало возможным также благодаря разработанному и внедренному методу тонкоигольной аспирационной биопсии и микротомной биопсии, что значительно повысило точность морфологического диагноза. Все это способствовало раннему выявлению метаплазии и улучшению качества лечения.

Кисты поджелудочной железы определяют все чаще. Особенно это касается лиц пожилого возраста и пациентов с бессимп­томным течением заболевания. Это стало возможным прежде всего благодаря растущим возможностям визуализирующих технологий и их широкому применению в диагностической практике заболеваний органов брюшной полости. Частота, с которой выявляют кисты поджелудочной железы, среди граждан США составляет 3–15%, однако истинная частота их распространения неизвестна, поскольку большинство результатов основано на данных, полученных при хирургических вмешательствах. В то же время, по данным аутопсий, их определяют в 24,3% вскрытий, а, по данным сканирования с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ), их выявили у 20% пациентов. Частота их выявления повышается с возрастом, составляя 40% у пациентов в возрасте >80 лет. Риск малигнизации резко возрастает для истинных псевдотуморозных кист и в среднем составляет для интрадуктальных папиллярных кист (IPMN) — 41%, муцинозных кист (MCN) — 25,2%, интрадуктальных псевдопапиллярных кист (SPN) — 18,3%, серозных кист (SCN) — 15,2%. При этом ложные кисты малигнизируются с частотой не более 0,3%. В настоящее время выявление небольших кист, которые, как сообщается, имеют злокачественный потенциал, создает тревогу и необходимость дальнейшего совершенствования диагностического и лечебного алгоритма. Установлено, что риск развития рака поджелудочной железы в 22 (99,5% доверительный интервал 11,0–45,3) раза выше у пациентов при наличии кисты, что не может не внушать тревоги. В то же время, по данным Американской гастроэнтерологической ассоциации (AGA) 2015 г., бессимптомные неопластические кисты поджелудочной железы имеют риск малигнизации 0,24% в год, что также составляет определенную проблему, поскольку диагностические критерии у этой категории пациентов не выработаны.

Настоящая работа выполнена с целью обобщения имеющихся данных по современным взглядам на проблему лечения кист поджелудочной железы с целью выявления ранних признаков их малигнизации, повышения качества лечения и предотвращения развития злокачественных опухолей поджелудочной железы, избегая при этом ненужной операции.

Работа выполнена профессором О. Базар (O. Basar) из Центра поджелудочной и билиарной хирургии, отделения желудочно-кишечной хирургии Массачусетской общей больницы (Pancreas Biliary Center, Gastrointestinal Unit, Massachusetts General Hospital), США, и профессором В. Брюгге (W.R. Brugge) из Гарвардской медицинской школы (Harvard Medical School), Бостон, Массачусетс, США, и опубликована в октябре 2017 р. в научно-практическом журнале Клиники Мейо (Mayo Clinic).

Как указывают авторы обзора, на сегодня кисты поджелудочной железы представлены двумя большими классами: кисты с низким риском малигнизации — (А) и кисты с высоким риском малигнизации, псевдотуморозные кисты — (Б).

Кисты с низкой степенью малигнизации, несмотря на невысокую степень озлокачествления, представляют определенную опасность для пациента в связи с (хоть и невысоким) риском малигнизации. Это создает определенную опасность ненужных операций на поджелудочной железе для профилактики развития рака. По своей природе эти кисты являются доброкачественными образованиями, но их дифференциальная диагностика с псевдотуморозными кистами остается сложной, особенно для эпителиальных кист, таких как ретенционные кисты, сквамоидные, лимфоэпителиальные, параампулярные кисты дуоденального сосочка, энтерогенные кисты и доброкачественные муцинозные кисты. К простым псевдокистам с низким риском малигнизации относят кисты, развивающиеся на фоне острого панкреатита, или инфекции. Таких отмечают не более 10%, и они, как правило, разрешаются без хирургического вмешательства.

Простые кисты без риска малигнизации — (А)

Панкреатические простые псевдокисты представляют собой жидкостные образования вне поджелудочной железы, формирующиеся спустя 4 нед после развития острого панкреонекроза. Они имеют хорошо сформированную капсулу, которая не содержит «эпителиальной выстилки», с мутноватым выпотом без признаков кальциноза. Как правило, одиночны, размером от 2 до 20 см. Содержимое стерильно, но может быть вторично инфицировано или иметь геморрагический выпот. Подозрение на формирование панкреатических кист возникает при сохраняющемся длительное время болевом синдроме в животе после перенесенного острого панкреатита, повышенного содержания уровня амилазы в крови. Наиболее информативным методом диагностики является компьютерная томография (КТ) и эндоскопическая ультразвуковая диагностика (ЭУЗД). С помощью ЭУЗД проводят также тонко­игольную аспирацию и биопсию. В аспирате определяют низкое содержание карциноэмбрионального антигена без примеси эпителия и высокого содержания амилазы. Большинство панкреа­тических кист разрешается спонтанно. В случае отсутствия эффекта от консервативного лечения операцией выбора является трансгастральный или трансдуоденальный эндоскопический дренаж, контролируемый ЭУЗД, либо лапароскопическое дренирование. Несмотря на высокую эффективность трансгастрального и трансдуоденального дренирования, эти процедуры сопровождаются повышенным риском развития осложнений до 29% с выраженным дискомфортом для пациента. Поэтому чаще прибегают к эндоскопическому дренированию.

Ретенционные кисты

Ретенционные кисты формируются в результате кистозной дилатации протока поджелудочной железы, выявляются случайно и имеют минимальные клинические проявления. Могут иметь врожденную и приобретенную этиологию. Небольшие по размеру, стенка выстлана нормальным проточным эпителием с муцинозным содержимым. Имеет также связь с общим протоком поджелудочной железы, что затрудняет дифференциальную диагностику с неопластическими кистами. Хотя кисты, имеющие связь с протоковой системой железы, обычно подвергаются резекции, выполняют это потому, что их сложно отличить от псевдотуморозных. Оперативное лечение в данной ситуации не оправдано — кисты не малигнизируются! Онконастороженность отсутствует, лечение не требуется.

Псевдотуморозные кисты с высоким уровнем малигнизации

На сегодняшний день панкреатические кистозные образования обычно классифицируют как муцинпродуцирующие и не образующие муцин в соответствии с эпителиальной оболочкой кисты. К муцинобразующим кистозным образованиям относят внутрипротоковые и муцинозные новообразования, поскольку отличительной чертой их является продукция муцина и высокий злокачественный потенциал. Немуцинобразующие кисты включают серозные кисты и псевдопапиллярные кисты и панкреатические нейроэндокринные опухоли (cPNET). Интрадуктальные папиллярные муцинозные новообразования отмечают с частотой 27–48%, муцинпродуцирующие опухоли — 11–23%, серозные опухоли — 13–23%, нейроэндокринные опухоли — 4–7%, а псевдопапиллярные — 2–5%. Частота выявления муцинпродуцирующих кистозных псевдоопухолей и серозных псевдотуморозных кист за последнее время значительно снизилась. И наиболее распространенным патологоанатомическим диагнозом являются внутрипротоковые муцинпродуцирующие псевдотуморозные кисты, более ⅔ которых выявляют случайно.

Внутрипротоковые папиллярные муцинозные кистозные новообразования (ВПМКН)

В настоящее время ВПМКН являются наиболее часто диагностируемыми среди резецированных кистозных образований с псевдотуморозной малигнизацией. Они могут возникать в главном протоке поджелудочной железы и в ее боковых ветвях с формированием сегментарной или диффузной дилатации. Клинически они проявляются медленным ростом и диффузным либо локальным поражением железы. Образования в главном протоке отличаются крайней степенью малигнизации — 38–68% и предполагают немедленное удаление опухоли, в то время как кисты, сформированные в боковых ветвях, имеют более доброкачественное течение. ВПМКН могут возникать в любом возрасте. Среди клинических проявлений наиболее часто развивается желтуха, боль в животе, общее недомогание и острый панкреатит.

Они могут формироваться в любой части поджелудочной железы, но чаще располагаться в ее головке. Могут быть как одиночными, так множественными — до 40%. Морфологически представляют собой классические кисты, тонкостенные, без отложения солей кальция, сохраняя связь между кистой и главным протоком. Они также имеют сходство с муцинозными кистозными новообразованиями по характеру секрета и более высокое содержание карциноидспецифического антигена, что свидетельствует о муцинозной трансформации с чувствительностью от 64 до 100% и специфичностью от 60 до 98%. Однако уровень карциноидспецифического антигена не является маркером для распознавания злокачественной трансформации, но достаточно специфичен для подтверждения злокачественной настороженности! Повышенный уровень амилазы указывает на связь кисты с протоком поджелудочной железы, а способность к окрашиванию специфическими красителями выявляет наличие муцина при гистологическом обследовании. Как правило, цитологическое определение муцина и повышенный уровень карциноидспецифического антигена в секрете используются для установления диагноза муцинозного псевдотуморозного кистозного поражения. При цитологическом обследовании возможно выявление истинной дисплазии и инвазивной аденокарциномы с высокой специфичностью (>90%).

Гистологически выделяют четыре типа эпителия: желудочный (преобладающий в протоковой части), кишечный (преобладает в ветвях), панкреатико-билиарный и онкоцитарный. Результаты гистологических исследований свидетельствуют, что эта категоризация является очень прогнозированной для биологического поведения внутрипротоковых муцинозных кист: у желудочного типа лучший прогноз, у кишечного — хуже. Однако до настоящего времени определение подтипа до операции было невозможным. Недавно введенное устройство, одноразовые микробио­псийные щипцы, позволяют выполнить прицельный отбор материала. Предварительное исследование показало, что микробиопсия повысила точность диагностики с 47,6 до 61,9%, и значительно улучшилось определение степени дисплазии до оперативного вмешательства. Изучение генетических онкомаркеров является весьма перспективным для выявления специ­фических мутаций и подтверждения онконастороженности. Кроме того, продолжающиеся исследования по классификации неинвазивных маркеров высокодетерминированных внутрипротоковых муцинозных нео­плазий показали, что уровни N-гликанов коррелируют с риском малигнизации, а аллельный вариант гена фактора роста эндотелия сосудов связан со злокачественной трансформацией. Секретинстимулированный панкреатический сок, который собирается из двенадцатиперстной кишки, может быть использован для генетического тестирования.

ВПМКН имеют злокачественный потенциал от низкой до высокой степени трансформации, вплоть до развития инвазивной аденокарциномы. Дисплазия внутрипротоковых папиллярных муцинозных кист в настоящее время классифицируется как низкая или высокая. На сегодняшний день точная степень дисплазии идентифицируется на основании гистологического заключения, полученного биопсийного материала до операции. Этими признаками являются наличие кисты размером более 3 см с интрамуральным ростом и дилатации главного протока. Это дает возможность диагностировать метаплазию высокой степени у 64,2% пациентов. На сегодняшний день с учетом высокой вероятности малигнизации внутрипротоковых муцинозных кист и связанной с ними инвазивной аденокарциномы, подтвержденной гистологически, наличия механической желтухи, формирования солидной кисты и расширенного общего протока (≥10 мм) — показана немедленная операция. Те, у кого имеется низкая степень метаплазии и наличие кисты ≥3 см с утолщенной или уплотненной стенкой кисты, общий проток 5–9 мм, наличие узла в протоке с резким локальным расширением и дистрофические изменения поджелудочной железы, — показано проведение лапароскопического обследования для поиска злокачественных опухолей. Любые выявления патологического процесса, подтвержденные цитологическим исследованием злокачественной метаплазии, предполагают рассмотрение вопроса о хирургической резекции.

Тем не менее следует иметь в виду, что ампулярная аденома, папиллярный стеноз, хронический панкреатит и небольшая аденокарцинома поджелудочной железы в головке и иные причины дилатации протока поджелудочной железы при отсутствии тревожных признаков предполагают радиологический контроль за кистами 3 см. Пациентам, у которых выявлен невысокий риск малигнизации, рекомендовано МРТ-наблюдение в течение 5 лет, а пациентов, имеющих по меньшей мере два из перечисленных фактора высокого риска, необходимо направить на проведение биопсии при контроле ЭУЗД.

Пациентам, у которых не выявлено значительных изменений кистозных образований в течение 5 лет, рекомендовано прекратить наблюдение. В случае же уплотнения кисты и расширения общего протока ≥5 мм как на ЭУЗД, так и на МРТ — показано оперативное лечение.

Хотя Американская ассоциация гастроэнтерологов (AGA) не рекомендует хирургической резекции для внутрипротоковых муцинозных кистозных образований без цитологического подтверждения, учитывая высокий риск злокачественной опухолевой трансформации, Международные рекомендации советуют проводить резекцию этим пациентам. Пациенты с симптоматическими внутрипротоковыми кистами и те, у кого кистозные образования формируются в главном протоке с сохранением высокого риска малигнизации при наличии нарушения функции поджелудочной железы, подтвержденной ЭУЗД (расширенный главный проток, уплотнение узла или наличие жидкостной кисты), также должны быть направлены на хирургическое вмешательство. Необходимо помнить, что внутрипротоковые муцинозные кистозные образования способны развиваться в резецированной поджелудочной железе и имеют повышенный риск развития аденокарциномы поджелудочной железы в области, не связанной с кистой. Таким образом, пациенты после резекции поджелудочной железы должны находиться под систематическим контролем. Те пациенты, у которых предполагается высокий риск малигнизации, и они отказываются от хирургического вмешательства, или же те, у кого риск невысокий, как альтернативная процедура может быть предпринята алкогольная абляция кисты с добавлением паклитаксела. AGA рекомендует, чтобы кисты, выбранные для абляции, были размером 95% случаев, средний возраст — около 40 лет (от 20 до 82 года). Наиболее частая их локализация — тело и хвост поджелудочной железы в >97% случаев. Наличие некоторых функций позволяет муцинозные кистозные образования легко отличить от других панкреатических кист с высокой степенью малигнизации: это, как правило, одиночные кисты, расположенные в теле или хвосте поджелудочной железы. Большинство (70%) пациентов являются симптоматическими с характерной разлитой болью в животе.

Гистологически кистозные новообразования представляют собой тонкостенные одиночные кисты, одно- или многокамерные. Стенка кисты может содержать отложения солей кальция по периферии, в отличие от серозных кист — с центральным отложением солей кальция. Результаты анализа кистозной жидкости свидетельствуют о незначительном повышении уровня амилазы, высоких уровнях карциноидного антигена и наличии эпителиальных элементов, состоящих из столбчатых клеток с внеклеточным муцином. Цитологически может определяться высокий уровень метаплазии или инвазивная аденокарцинома. Несмотря на низкий риск озлокачествления (4–13%), они имеют риск прогрессирования и развития инвазивной аденокарциномы. Муцинозные кистозные опухоли классифицируются как доброкачественные (но потенциально предраковые) — муцинозные цистаденомы, пограничные, карцинома in situ и муцинозная цистаденокарцинома. На сегодня вопрос, показано ли оперативное лечение этих пациентов, — остается открытым. Характерно, что после проведения хирургической резекции эти пациенты не требуют пристального клинического наблюдения.

Серозные кистозные новообразования

Серозные кистозные новообразования не муцинпродуцирующие, преимущественно доброкачественные (серозная цист­аденома), а злокачественные случаи (серозная цистаденокарцинома) отмечаются крайне редко. Наиболее часто они бывают у женщин в возрасте >60 лет. Обычно они являются доброкачественными, медленно растущими кистами, которые в основном выявляют случайно. Боль в животе — наиболее распространенный симптом, когда киста достигает большого размера. Серозные кистозные новообразования отмечают как самостоятельные заболевания или при заболевании фон Гиппель — Линдау.

Более распространенным типом является микрокистозный вариант, в котором многочисленные множественные кисты, обычно диаметром 80%. Жидкость кисты, как правило, геморрагическая, богата клетками и имеет низкий уровень содержания онкоспецифического антигена. Кроме того, выявлена положительная реакция ткани резецированной опухоли к онкомаркеру Ki-67 в тех препаратах, где была неопластическая трансформация.

Учитывая все вышеприведенное, для лечения при указанном виде опухолей рекомендуют хирургическую резекцию. Результаты хирургического лечения прекрасные — общая 5-летняя выживаемость составляет 95%. Однако рецидив спустя 5 лет развивается у примерно 10% пациентов, что предполагает постоянный контроль за состоянием здоровья этих пациентов после проведенной операции.

Таким образом, как свидетельствуют результаты работы, проблема лечения кист поджелудочной железы хоть и трудна, но при учете определенных показаний и современных диагностических подходов может быть весьма эффективна.

Строгий анализ полученной информации у пациентов с проявлениями симптоматики и у тех, которые имеют скудную клиническую картину, может помочь в достижении положительного результата.

Необходимо учитывать также и демографические показатели: так, большинство простых панкреатических кист чаще выявляют у женщин, псевдотуморозные кистозные образования — у молодых, муцинозные кистозные образования — в среднем возрасте, а серозные псевдотуморозные — у лиц пожилого возраста.

Особую важность имеет правильная трактовка клинической картины заболевания (жалобы больного, результаты физического обследования, выявление в анамнезе острого панкреатита, семейный анамнез заболевания аденокарциномой поджелудочной железы или генетических заболеваний), и особенно важно оценить первоначальный снимок КТ-обследования для исключения простой кисты поджелудочной железы!

При подозрении наличия псевдотуморозной опухоли показано проведение ЭУЗД, дополненной тонкоигольной аспирацией и биопсией. Необходимо аспирировать по крайней мере 1 мл жидкости для отправки на биохимический, цитологический и молекулярный анализ.

Для выявления степени метаплазии рекомендуется биопсия эпителия кисты и ее капсулы с помощью микробиопсийных щипцов. Это поможет, как указывают авторы, в выборе хирургической тактики.

Как указывают авторы, резекция также показана пациентам с внутрипротоковыми муцинозными опухолями, имеющими любой из перечисленных показателей высокого риска малигнизации (наличие плотной капсулы, расширение протока ≥10 мм, обтурационная желтуха), цитологическое подтверждение метаплазии или подтвержденную аденокарциному.

Пациентам с сомнительным диагнозом показано дооперационное проведение ЭУЗД, контролируемой тонкоигольной аспирацией и биопсией.

Александр Осадчий

Источник