Физиологические системы ЭКС обеспечивают хронотропную реакцию в ответ на физическую нагрузку путем поддержания нормальной последовательности активации предсердии и желудочков в условиях меняющегося синусового ритма и/или за счет механизма частотной адаптации.
Синхронизированная с предсердиями (Р-синхронизированная) физиологическая стимуляция желудочков (режимы VDD, DDD)
Режимы VDD и DDD поддерживают синхронную работу предсердий и желудочков и обеспечивают хронотропную реакцию в ответ на физическую нагрузку.
Толерантность к физической нагрузке оценивалась в сравнении двойным слепым методом у пациентов с полной АВ-блокадой в условиях стимуляции желудочков с постоянной частотой (70 уд./мин) и в условиях Р-синхронизированной стимуляции желудочков. Р-синхронизированная стимуляция желудочков обеспечила возрастание переносимости физической нагрузки на 30%.
Помимо переносимости нагрузки стимуляция в Р-синхронизированном режиме позволяет улучшить и ряд других показателей. Одышка, головокружение и сердцебиение наблюдаются реже, в то время как стимуляция желудочков с фиксированной частотой нарушает нормальную реакцию артериального давления на нагрузку, что сопровождается увеличением частоты дыхания и усилением самого ощущения нагрузки при ее субмаксимальном уровне. Показано, что преимущества Р-синхронизированной стимуляции сохраняются и в отдаленном периоде наблюдения.
Однако имеется ряд ограничений Р-синхронизированной стимуляции желудочков. Во-первых (и это обязательное требование), функция синусового узла должна быть нормальной. Во-вторых, частота стимуляции желудочков может возрастать при возникновении предсердных тахиаритмий.
Универсальная электрокардиостимуляция (ЭКС) (режим DDD). В первых 4 комплексах спонтанные зубцы Р, вызванные активностью синусового узла, являются пусковыми факторами стимуляции желудочков. В дальнейшем частота импульсации синусового узла снижается, на что ИВР отвечает стимуляцией предсердий с последующей стимуляцией желудочков (стимулы ИВР можно видеть как перед зубцами Р, так и перед комплексами QRS).
Частотно-адаптивные системы физиологической ЭКС
Существуют системы, способные обеспечить хронотропную реакцию в ответ на нагрузку независимо от спонтанного ритма предсердий. В таких системах изменение частоты стимуляции происходит в ответ на динамику параметров, претерпевающих изменение при нагрузке. В отличие от стимуляции в Р-синхронизированном режиме для работы этих систем нормальная активность синусового узла не является обязательным требованием.
Для улучшения переносимости физической нагрузки способность увеличения ЧСС имеет гораздо более важное значение, чем поддержание АВ-синхронизации. Это было продемонстрировано при изучении переносимости нагрузки у пациентов с АВ-блокадой в условиях применения 3 режимов стимуляции: стимуляции желудочков с фиксированной частотой, Р-синхронизированной стимуляции желудочков и стимуляции желудочков с частотой, эквивалентной спонтанной предсердной активности, но без синхронизации с предсердной активностью.
Два последних режима хронотропной стимуляции в одинаковой степени улучшили выполнение физической нагрузки по сравнению со стимуляцией с фиксированной частотой. Таким образом, частотно-адаптивная стимуляция желудочков способна увеличить переносимость физических нагрузок без функции АВ-синхронизации и у больных с ФП.
У части пациентов с СССУ имеется хронотропная недостаточность, проявляющаяся малым увеличением частоты работы синусового узла в ответ на нагрузку. В таких случаях частотно-адаптивная система обеспечит адекватный прирост ЧСС при выполнении физической нагрузки.
В соответствии с буквенным кодом, представленным выше, ИВР, стимулирующие предсердия или желудочки в режиме «по требованию», а также системы для двухкамерной стимуляции, при наличии возможностей частотной адаптации, будут обозначаться как AAIR, VVIR и DDDR соответственно. Все современные модели двухкамерных ИВР позволяют проводить стимуляцию в режиме DDDR.
Сенсор активности физиологической электрокардиостимуляции
Колебания, возникающие во время физической активности, воспринимаются пьезоэлектрическим кристаллом, помещенным внутри корпуса устройства или акселерометром, включенным в схему электрокардиостимулятора. Частота стимуляции возрастает параллельно увеличению воспринимаемой интенсивности нагрузки. Использование акселерометра считается более физиологичным, поскольку он реагирует прежде всего на движения, совершаемые в передне-заднем направлении.
Такие системы не раз подвергались критике, поскольку они не являются истинно физиологическими. Например, как при подъеме, так и при спуске по лестнице возникают колебательные движения одинаковой амплитуды, что приводит к одинаковой частоте стимуляции, хотя выполняемая в последнем случае работа заведомо меньше. Отсутствует реакция на явления, не связанные с физическим напряжением, такие как эмоции или болезнь.
Кроме того, при использовании в качестве сенсора пьезоэлектрического кристалла частота стимуляции может возрастать при оказании давления на корпус устройства. Тем не менее по сравнению с системами, использующими другие сенсоры, устройства с датчиком движения позволяют обеспечить очень быстрый и надежный хронотропный ответ на нагрузку. В связи с этим сенсоры такого рода являются наиболее распространенными.
То, как именно сенсор будет детерминировать частоту стимуляции, можно модифицировать с помощью внешнего программатора, изменив ряд параметров ИВР. Такими параметрами являются время реакции (время, в течение которого возникает начальное возрастание частоты стимуляции в ответ на нагрузку), время восстановления (время, в течение которого частота стимуляции возвращается к исходной величине после прекращения нагрузки) и «наклон» (определяет взаимосвязь между количественным учетом физической активности, производимой сенсором, и частотой стимуляции).
(Последний показатель отражает степень и скорость прироста частоты стимуляции. Чем больше угол «наклона» графика, отражающего возрастание от исходной частоты, до заложенной в программе максимальной частоты при нагрузке, тем быстрее происходит «разгон» ритма кардиостимулятора, и наоборот.)
а) Ответ на изменения продолжительности интервала QT. Хотя уже давно известно, что при увеличении ЧСС интервал QT уменьшается, лишь относительно недавно стало ясно, что основным независимым фактором, определяющим продолжительность интервала QT, является активность симпатической нервной системы (QT укорачивается при физической нагрузке даже на фоне стимуляции с фиксированной частотой).
Через электрод, обеспечивающий стимуляцию желудочков, ИВР измеряет интервал между нанесенным стимулом и вершиной зубца Т навязанного комплекса. Уменьшение продолжительности этого интервала вызывает увеличение частоты стимуляции.
Поскольку эта система реагирует на активность симпатической нервной системы, она обеспечивает увеличение ЧСС не только при физической нагрузке, но и при эмоциональном напряжении.
в) Температура крови. Работа скелетной мускулатуры образует тепловую энергию, которая поглощается кровью. Существует связь между интенсивностью нагрузки и температурой крови в ПЖ. Проблема, однако, заключается в том, что после начала нагрузки температура крови в ПЖ повышается с задержкой в 1—2 мин.
Мультисенсорные системы физиологической ЭКС
Существуют двухкамерные стимуляторы, которые помимо восприятия предсердной активности реагируют на ряд параметров, связанных с физической нагрузкой, таких как механические колебания или продолжительность интервала QT (режим DDDR).
Таким образом, может поддерживаться нормальная последовательность активации предсердий и желудочков и обеспечиваться хронотропная реакция в ответ на нагрузку даже при нарушении функции синусового узла или при возникновении преходящих предсердных аритмий.
В некоторых системах последнего поколения имеется не один, а два типа физиологических сенсоров, что позволяет минимизировать ограничения каждого из них. Например, сенсор активности служит для обеспечения быстроты включения частотной адаптации, а сенсор интервала QT позволяет обеспечить пропорциональность нарастания частоты стимуляции уровню физической активности.
Учебное видео расшифровки ЭКГ при кардиостимуляторе (искусственном водителе ритма)
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ В ОЦЕНКЕ РАБОТЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ
Автор Тетерина, Е. В., Зенин, С. А.
Номера и рубрики ВА-N41 от 18/01/2006, стр. 63-67
Версия для печати PDFs
Интерпретация результатов суточного мониторирования электрокардиограммы (СМ ЭКГ) играет важную роль в оценке функционирования имплантированного аппарата, что помогает в грамотном ведении пациента. Нами проведена попытка анализа СМ ЭКГ у пациентов, не обнаруживших каких-либо дисфункций при стандартной регистрации кардиограммы и «опросе» (interrogation) имплантированных устройств.
Нарушение восприятия биопотенциалов каким-либо каналом (гипо-, гиперсенсинг) также может быть обусловлено различными причинами: неадекватные по амплитуде биосигналы, дислокация электрода, его поломка, разряд батареи, избыточное восприятие миопотенциалов, детекция зубцов Р или Т желудочковым каналом, детекция зубцов R, T или U предсердным каналом и др. Современные ЭКС способны к сенсингу предсердной и/или желудочковой активности. Усложнение систем направлено на обеспечение атриовентрикулярной (АВ) синхронизации, устранение отрицательных электронных взаимодействий между каналами ЭКС и неблагоприятных взаимодействий навязанного и спонтанного ритмов.
Снижение чувствительности в каком-либо канале выявлены у 32 больных (25,6%), в том числе гипосенсинг Р-волны при однокамерной предсердной стимуляции (рис. 2), гипосенсинг R-волны при однокамерной стимуляции желудочков, гипосенсинг Р-волны при двухкамерной стимуляции (рис. 3), гипосенсинг R-волны при двухкамерной стимуляции, гипосенсинг и Р- и R-волн при двухкамерной стимуляции. Данные нарушения чувствительности явились по нашим данным наиболее распространенным видом дисфункций стимулирующих систем. При этом очевидной становится лимитированная информативность определения амплитуды эндокардиального сигнала при стандартном программировании ЭКС (в положении лежа). Повседневная физическая активность пациента с мониторированием ЭКГ позволяет диагностировать неадекватное программирование параметров и предопределяет более точный индивидуальный подбор показателей и полярности (моно- или биполярная) чувствительности приборов.
Гиперсенсинг в одном из каналов выявлен у 19 пациентов (15,3%). Это проявлялось детекцией потенциалов грудной мышцы предсердным каналом ЭКС (рис. 4) или детекцией миопотенциалов желудочковым каналом, что вызывало ингибирование выхода очередного желудочкового стимула и появление пауз в работе ЭКС (рис. 5). У 12 пациентов (9,7%) причиной повышенной чувствительности желудочкового канала с развитием пауз в работе ЭКС были различные технические нарушения.
На основании вышеописанных наблюдений нами проводятся пробы с нагрузкой на плечевой пояс при первичном программировании параметров чувствительности имплантированного ЭКС. Находясь в положении лежа, пациент под мониторным контролем ЭКГ оказывает давление в различных направлениях на руку врача. При этом воспроизводимость миопотенциального ингибирования достигает 85% в сравнении с СМ ЭКГ. Это помогает более адекватно программировать параметры чувствительности каналов ЭКС и при необходимости, а также возможности, переводить детекцию в биполярный режим. Данная методика позволяет обеспечить адекватность и надежность функционирования ЭКС в плане предотвращения гемодинамически значимых пауз и предупреждать возможные синкопальные и пресинкопальные состояния, связанные с феноменом детекции аппаратом активности скелетных мышц.
Говоря об избыточной детекции, следует также учитывать возможность восприятия предсердным каналом ритмоводителя желудочковой активности (как стимулированного, так и спонтанного желудочкового сокращения), что может приводить к «замедлению» работы прибора. Базовый интервал предсердного канала запускается от воспринятой активности желудочка. Данное нарушение чаще может наблюдаться при позиционировании предсердного электрода активной фиксации в область нижней трети межпредсердной перегородки. Потенциально возможный противоположный вариант избыточной чувствительности (восприятие желудочковым каналом предсердного стимула (crosstalk) с потенциальным развитием асистолии желудочков) ни разу не отмечен нами при фабричных установках «слепого периода» и чувствительности желудочкового канала и возможен лишь при неадекватном программировании данных параметров.
Аритмии могут быть спонтанными или связанными с работой ЭКС, последние принято называть пейсмекерными. Из аритмий, связанных с работой ЭКС, у 1 пациента (0,8%) выявлена пейсмекерная желудочковая экстрасистолия. Дифференцировать желудочковую экстрасистолию, вызванную основным заболеванием, от той, что обусловлена стимуляцией, помогают следующие критерии: идентичность всех экстрасистолических комплексов, регистрируемых после навязанных; стабильность интервала сцепления; исчезновение экстрасистолии после отключения ЭКС. У 4 пациентов (3,2%) выявлены пароксизмы «пейсмекерной» тахикардии (ПМТ) на фоне сохраненного вентрикулоатриального (ВА) проведения (рис. 6). Наличие ВА проведения без развития «эхо-сокращений» при желудочковой стимуляции может не приводить к каким-либо нежелательным явлениям, а иногда препятствует развитию суправентрикулярных аритмий. Но при двухкамерной стимуляции сохраненное ВА-проведение может создать основу для развития круговой ПМТ.
«Пейсмекерная» аллоритмия была успешно корригирована уменьшением параметров энергии стимула. Что касается пейсмекер-опосредованной тахикардии (pacemaker mediated «endless loop» tachycardia), то в большинстве случаев она легко предотвращается адекватным удлинением предсердной рефрактерности, что обеспечивает попадание ретроградно проведенной желудочковой активности в период невосприимчивости предсердного канала. Определение продолжительности ретроградного ВА проведение имеет особую актуальность при отсутствии в ритмоводителе функции автоматического купирования «пейсмекерной» тахикардии, что делает ее возникновение гемодинамически опасным.
Помимо частоты, с которой осуществлялась стимуляция камер, оценивались и другие запрограммированные параметры: продолжительность АВ задержки, функция гистерезиса (увеличение базового интервала стимуляции для сохранения спонтанного ритма), ответ на нагрузку частотно-адаптивных стимуляторов, поведение ЭКС при достижении верхнего предела частоты трекинга (upper tracking limit), автоматическое переключение режима (mode switch).
Оптимальная АВ задержка должна обеспечивать синхронизацию предсердной и желудочковой систолы в покое и при физической нагрузке. При частотно-адаптивной двухкамерной стимуляции у 8 пациентов (6,5%) АВ задержка менялась в зависимости от частоты сердечных сокращений, но в пределах запрограммированного интервала (динамическая АВ задержка). Во многих современных ЭКС в режиме DDD устанавливается гистерезис АВ задержки, при котором автоматически укорачивается АВ интервал на запрограммированную величину при переключении предсердно-желудочковой стимуляции на Р-синхронизированную желудочковую стимуляцию.
Функция гистерезиса при стимуляции желудочков (увеличение базового интервала стимуляции для сохранения спонтанного ритма) была включена у 4 обследованных (3,2%). Выявленные при СМ ЭКГ значения гистерезиса также соответствовали запрограммированным параметрам (рис. 7).
При превышении частотой ритма предсердий верхнего предела частоты трекинга проведение предсердных импульсов на желудочки может меняться следующим образом: а) возникает режим деления (проведение 2:1, 3:1 и т.д.); б) возникает проведение с периодикой Венкебаха. Такое проведение при превышении верхнего предела частоты трекинга было выявлено у 8 пациентов (6,5%), как в режиме «деления» (рис. 8), так и в режиме периодики Венкебаха (рис. 9).
Во многих современных устройствах существует так называемая функция превентивной желудочковой стимуляции, направленной против ингибирования желудочкового канала перекрестным сенсингом («ventricular safety pacing»). Когда предсердный электрод находится вблизи желудочкового, то предсердный стимул может детектироваться желудочковым каналом, вызывая ингибирование выхода желудочкового импульса. Для предотвращения этого было выделено специальное окно детекции вслед за желудочковым «слепым» периодом. Если активность детектируется в таком окне, то предполагается, что это был неадекватный сенсинг предсердного стимула, и ЭКС вместо подавления запускает выход желудочкового импульса в конце сокращенного АВ интервала. При СМ ЭКГ у одного пациента (аппарат фирмы «Vitatron») было выявлено включение функции превентивной желудочковой стимуляции (рис. 12).
Из нарушений спонтанного ритма можно отметить следующие: суправентрикулярная экстрасистолия – у 26 (21%), пароксизмы суправентрикулярной тахикардии (СВТ) – 11 (8,9%) и постоянная форма СВТ – у 5 больных (4%). Желудочковая экстрасистолия различных степеней градации по Лауну отмечена у 50 пациентов (40,3%), из них у 6 (4,8%), без ИКД, зарегистрированы пароксизмы ЖТ (рис. 13).
Если чувствительность ЭКС больше самых низких, но меньше самых высоких волн фибрилляции, то, при отсутствии функции «mode switching», часть волн детектируется и возникает Р(f)-синхронизированная желудочковая стимуляция с частотой не выше верхнего предела, часть же волн не детектируется, и тогда неэффективные предсердные стимулы подаются с базовой частотой (рис. 15). Наконец, если чувствительность ЭКС меньше самых низких волн, то для профилактики частой желудочковой стимуляции, аппарат работает в режиме VVI.
У многих больных встречалась комбинация различных нарушений ритма. 19-ти больным (15,3%) с выявленными нарушениями в работе ЭКС после перепрограммирования, замены ЭКС (электрода) проводилось контрольное СМ ЭКГ. Таким образом, СМ ЭКГ играет важную роль в выявлении различных нарушений работы ЭКС, а также сопутствующих спонтанных аритмий, помогая клиницистам своевременно их устранить, тем самым, улучшить качество жизни пациентов.
Российский Научно-Практический рецензируемый журнал ISSN 1561-8641
Изучение анналов ЭКГ больного с ЭКС невозможно без правильной трактовки ассоциированной с кардиостимуляцией терминологии и аббревиатуры.
Таким образом, кардиостимулятор может быть однокамерным (электрод в одной камере, например VVI ) или двухкамерным (в обеих камерах по электроду, например DDDR ). В зависимости от режима программирования каждый электрод выполняет или стимуляцию, или детекцию, или и то, и другое.
Желудочковый рефрактерный (слепой) период ( Ventricular Refractory Period, Ventricular Refractory)— один из ключевых параметров кардиостимулятора. Измеряется в мс, отражает время невосприимчивости желудочкового канала к спонтанной электрической активности желудочков; начинается от собственного или навязанного желудочкового сокращения. Благодаря наличию слепого периода желудочкового канала, не допускается детекция (а значит и какая-то реакция на нее аппарата) чрезмерно ранней желудочковой активности и волны Т.
Несмотря на то, что эндокардиальная стимуляция из области верхушки правого желудочка далека от оптимальной с точки зрения распространения возбуждения и геометрии сокращения камер сердца, она не имеет альтернативы. Причина проста: выраженная трабекулярность в области верхушки правого желудочка обеспечивает максимально надежную фиксацию электрода.
Конфигурация навязанных комплексов QRS на стандартной ЭКГ у разных больных может различаться. Принципиально выделяют 4 типа конфигурации навязанных желудочковых комплексов:
NT! Объединяет их одно: во всех случаях наблюдается отклонение электрической оси влево. Для верхушечной стимуляции это обязательный признак!
Необычной выглядит конфигурация комплексов по типу блокады ПНПГ. В самом деле, правожелудочковая стимуляция предполагает первоначальное возбуждение правого желудочка, поэтому казалось бы очевидным, что форма к омплексов QRS должна быть как при блокаде ЛНПГ. Появление высокоамплитудных зубцов R в правых грудных отведениях может иметь несколько причин:
— исходное (до кардиостимуляции) нарушение проводимости по типу блокады ПНПГ;
— расположение грудных электродов на межреберье выше (в третьем межреберье);
— ретроградное распространение импульса в ПНПГ, что приводит к ее рефрактерности и первоначальному распространению возбуждения в левый желудочек;
— в верхушке правого желудочка есть такие сегменты, возбуждение которых приводит к первоначальной активации левого желудочка («функционально левосторонние сегменты правой части МЖП»).
Отличные от выше представленных типов конфигурации навязанные комплексы QRS (а именно: отклонение электрической оси вправо и/или появление в динамике зубцов q в I и aVL ) могут оказаться признаком дислокации электрода.
Электрокардиографическая диагностика инфаркта миокарда у больных с ЭКС осуществляется путем анализа начальной части навязанного желудочкового комплекса, конечной части желудочкового комплекса и собственных желудочковых комплексов.
При инфаркте миокарда передне-перегородочной локализации могут выявляться следующие признаки:
— появление зубцов q в отведениях I, aVL, V5-V6 ;
— появление зазубренности зубца R или S в грудных отведениях.
При инфаркте миокарда нижней локализации могут выявляться следующие признаки:
— появление комплексов типа qR в отведениях II, III, aVF ;
NT! Каждый из выше перечисленных ЭКГ-признаков не является специфичным для крупноочагового инфаркта миокарда на фоне ЭКС; диагностическую ценность имеет появление их в динамике (!) в сочетании с клинической картиной ангинозных болей. Следует помнить, данные признаки могут отсутствовать при инфаркте миокарда, обладая, таким образом, ограниченной чувствительностью.
Несколько важных положений:
— в случае разнонаправленного направления эндокардиального и эпикардиального векторов элевация S-T может быть минимальной;
— в отличии от обычных сокращений элевация S-T в навязанных комплексах сохраняется значительный меньший период времени, что соответственно затрудняет диагностику;
— при нижней локализации инфаркта миокарда прямых признаков довольно часто не бывает; в таком случае вспомогательным признаком может являться наличие узких высокоамплитудных зубцов T в отведениях V2-V4 ;
— признаки хронической аневризмы ЛЖ передне-верхушечной локализации в навязанных комплексах «мимикрируют» под острый инфаркт миокарда.
Возможные трудности диагностики:
— спонтанные желудочковые комплексы в виде блокады ЛНПГ;
— отсутствие собственных желудочковых комплексов у стимуляторозависимых больных;
— диагностика мелкоочагового и субэндокардиального инфаркта миокарда зачастую невозможна из-за феномена Шатерье, впрочем отрицательные коронарные зубцы Т отличаются по форме от тех, которые формируются при упомянутом феномене.
NT! При локализации инфаркта миокарда вблизи контакта с правожелудочковым электродом может повыситься порог стимуляции, что приведет к гипосенсингу. Таким образом, в совокупности с клиническими симптомами и другими электрокардиографическими признаками остро возникший гипосенсинг иногда служит косвенным признаком некроза миокарда.
Возможные проявления данных нарушений:
— изменения интервалов стимуляции за счет гипосенсинга и/или гиперсенсинга;
— спонтанная вариабельность АВ-задержки, выходящая за пределы программированных параметров;
NT! В отличии от истощения источника питания при нарушении работы электронной схемы ЭКС ЭКГ-проявления носят интермиттирующий характер, что можно уловить при Холтеровском мониторировании ЭКГ.
— внезапное изменение амплитуды (или полярности) стимула в сочетании с эпизодами неэффективной стимуляции;
— чередование навязанных комплексов с безответными стимулами;
— связь появления выше перечисленных признаков с изменением положения тела;
В связи с усовершенствованием системы фиксации электрода к эндокарду данное осложнение в последние годы встречается редко; чаще смещается предсердный электрод.
Дислокация предсердного электрода:
а) электрод остается в левом предсердие;
— сохранение стимуляции при нарушении чувствительности по типу гипосенсинга;
— неэффективная стимуляция с потерей чувствительности.
б) электрод смещается в полую вену;
— неэффективная стимуляция с потерей чувствительности.
Дислокация желудочкового электрода:
а) электрод дислоцируется в область выносящего тракта правого желудочка;
— изменение конфигурации навязанных комплексов, вплоть до изменение направления вектора;
б) электрод, перфорируя МЖП, смещается в левый желудочек;
— частично или полностью неэффективная стимуляция;
— изменение морфологии навязанных комплексов (появление комплексов по типу блокады ПНПГ).
в) электрод смещается в полую вену;
— неэффективная стимуляция с потерей чувствительности.
NT! При нарушении контакта электрода с аппаратом ЭКС развивается коррозия контактируемых поверхностей. ЭКГ-проявления могут быть такими же как при дислокации электрода.
— разрастание соединительной ткани в месте контакта электрода с эндокардом;
— прием антиаритмических средств (прежде всего класса I );
— неэффективная или интермиттирующая стимуляция.
Существует 3 основные причины, при которых работа ЭКС может нарушаться из-за восприимчивости к внешним сигналам:
— воздействие электромагнитного поля (простейший пример: проведение МРТ или поднесение к ЭКС обычного магнита);
— электрокоагуляция при оперативных вмешательствах.
С клинических позиций к нарушениям ритма, вызванных артифициальной стимуляцией, следует относить только те, которые могут привести каким-то осложнениям или уже их вызвали. Выделяют 3 таких аритмических феномена:
— ретроградная активация предсердий;
Ретроградная активация предсердий после искусственного желудочкового сокращения приводит к предсердной систоле при закрытых атриовентрикулярных клапанах. Если общий процентаж желудочковой стимуляции невысок, то вероятнее всего ретроградное проведение на предсердия никак не скажется на гемодинамике и неопределенно долго будет оставаться бессимптомным феноменом. Напротив, наличие ретроградного возбуждение предсердий у стимуляторозависимых больных рано или поздно приведет к нарушению внутрисердечной гемодинамики за счет постоянно существующего асинхронизма систолы желудочков и предсердий. Клинически это манифестирует симптомами сердечной недостаточности (синдром кардиостимулятора) и/или церебральной симптоматикой (чаще у пожилых). У некоторых больных ретроградная активация предсердий приводит к появлению эхо-комплексов за счет сопутствующей диссоциации АВ-узла. В таком случае могут иметь место аритмические жалобы.
Пейсмекерной экстрасистолией считается желудочковая эктопия, возникающая исключительно после артифициального желудочкового сокращения. По ЭКГ-конфигурации она похожа (хотя не всегда) на стимуляционный желудочковый комплекс. Утверждать со 100% уверенностью о пейсмекерном происхождении экстрасистолии возможно только при исчезновении эктопии после отключения ЭКС; понятно, что у стимуляторозависимых больных выполнить подобный маневр нельзя. Клинический подход к пейсмекерной экстрасистолии не отличается от такового при обычной экстрасистолии.
Как правило, развитие пейсмекерного синдрома можно предвидеть. С известной долей условности его можно разделить на случаи, возникающие по вине врача и случаи, когда он является неизбежным осложнением ЭКС.
Ситуации пейсмекерного синдрома, к которым врач имеет отношение:
— установка высоких значений базовой частоты стимуляции, например, 60 в мин.;
— неоправданное назначение пульсурежающих препаратов (дигиталиса, бета-блокаторов), подавляющих собственный сердечный автоматизм.
Ситуации пейсмекерного синдрома, к которым врач не имеет отношение:
— нарушение чувствительности ЭКС, приводящее к неэффективной стимуляции;
— стимуляция в режиме VVI на фоне фибрилляции предсердий у стимуляторозависимых больных;
— отсутствие функции частотной адаптации (встречается в устаревших моделях ЭКС).
Больной была снижена базовая частота стимуляции до 55 в мин., отменен дигоксин и бисопролол. При контрольном суточном Холтере, проведенном через 2 месяца: навязанных желудочковых сокращений в сего
На данном примере мы видим, как неоптимальная программация базовой частоты стимуляции ЭКС и ошибочное назначение пульсурежающих препаратов привели к развитию синдрома кардиостимулятора.
Универсальная электрокардиостимуляция (ЭКС) (режим DDD). 
