Гипнотические рывки что это
Почему человек дергается, когда засыпает
Замечали, как ваше тело отказывается с вами сотрудничать и начинает дергаться, когда вы пытаетесь заснуть? Так мозг проверяет, где вы вообще находитесь, а само это явление называется гипнотическим, или гипнагогическим рывком.
Некоторые гипнагогические рывки мягкие и почти незаметны, другие – резкие. Случаются они спонтанно, а точная природа этого явления до конца неизвестна. Впрочем, есть ряд факторов, которые повышают вероятность подергиваний во сне.
Что такое гипнотический (гипнагогический) рывок?
Designed by cookie_studio/Freepik
Гипнотический (гипнагогический) рывок – это непроизвольное подергивание одной или несколькими мышцами во время фазы засыпания. Он является частным проявлением миоклонии – внезапных кратковременных (до 0,1 секунды) мышечных сокращений. Икота – ещё одна распространенная форма миоклонии.
Гипнагогические рывки бывают различной интенсивности, иногда человек их попросту не замечает, с удивлением узнавая поутру от супруга или супруги, как дергался и размахивал конечностями. В отдельных случаях миоклония более интенсивная, чтобы напугать и разбудить.
Главная причина, по которой человек дергается во сне
Наблюдения за мозгом при помощи МРТ указывают, что в моменты, когда человек дергается во сне, полушария мозга не синхронизированы друг с другом.
Грубо говоря, мыслительная деятельность все ещё продолжается, а контроль за мышцами уже отключился. Часть мозга, которая отвечает за мышление, не ощущает мышечные рецепторы и начинает беспокоиться: куда подевались мои конечности? Как результат, она стимулирует моторную кору, чтобы резко пробудить её, и найти «пропавшее» тело.
Люди могут испытывать и другие симптомы наряду с гипнагогическими рывками:
чувство падения в пропасть;
учащение сердцебиения и дыхания;
Все это абсолютно нормальная реакция, которая не указывает на какую-либо болезнь.
Частота гипнагогичеких рывков
Ученые из Университета Болоньи (Италия) в исследовании 2016 года отмечали, гипнагогические рывки происходят спорадически и касаются как мужчин, так и женщин не зависимо от возраста и состояния здоровья.
При этом исследователи обнаружили, что 60-70% людей дергают конечностями именно во время фазы засыпания.
Что может спровоцировать гипнагогические рывки
В большинстве случаев какой-то явной причины гипнагогических рывков нет. Однако есть некоторые идеи и теории о том, что их может спровоцировать.
Физические упражнения
Designed by Racool_studio/Freepik
Они стимулируют мускулатуру, поэтому могут затруднять расслабление во время сна.
Возбудители нервной системы
Designed by svetlanasokolova/Freepik
Любые стимуляторы нервной деятельности, такие как кофеин или никотин, могут усложнять засыпание, а также увеличивают частоту гипнагогических рывков.
Стресс и тревога
Designed by yanalya/Freepik
Стрессовый образ жизни или беспокойство нарушают сон, а мозг в состоянии тревоги более восприимчив к внешним сигналам.
Неправильный режим сна
Регулярное недосыпание, поздний отход ко сну, бессонница также провоцируют мышечные спазмы и подергивания.
Стресс, недостаток витаминов и нервозность: почему мы дергаемся во сне
Ты когда-нибудь просыпался от того, что партнер во сне случайно дернулся и пнул тебя? Или, может, в тебе самом просыпался каратэ-пацан в ночи? Все дело в гипнотических подергиваниях или рывках — непроизвольных движениях мышц, которые иногда возникают при засыпании.
Что происходит, когда мы дергаемся?
Во время фазы засыпания нам часто снится быстрый сон, который для многих связан с ощущением падения. Подергивание или рывок — это защитный механизм, который бессознательно создает наше тело, чтобы удержать нас от ощущения падения. Мышечные спазмы могут возникать из-за внешних раздражителей, например звука или света, а у некоторых они сопровождаются сновидениями и галлюцинациями.
Почему это происходит?
Не стоит беспокоиться о периодических рывках, но хронические и систематические спазмы могут указывать на другие показатели состояния здоровья человека. Как минимум они способны снизить качество сна или вызвать бессонницу.
Те, кто испытывал ощущение падения, знают, насколько это странно и даже немного тревожно: ты крепко спишь, а потом внезапно будто проваливаешься сквозь время, пространство и собственную кровать, а твои конечности живут собственной жизнью. Хуже всего в данной ситуации то, что мы абсолютно не понимаем, почему это происходит. Конечно, нет одной-единственной причины, которая объяснила бы феномен. Их может быть несколько.
Питание — главный ключ не только к хорошему сну, но и к нормальному функционированию в течение дня. Если подергивания происходят как ночью, так и днем, это говорит о дефиците витаминов D, В12 или о полном дисбалансе кальция. Витамин D необходим для усвоения кальция. При его низком уровне мышечные спазмы в ногах или руках — нормальное явление. Недостаток витамина В12 включают не только подергивания, но и онемение, чувство слабости. А слишком высокое соотношение кальция и магния вызывает дисбаланс, что чрезмерно стимулирует состояние нервозности и приводит к спазмам.
Еще одной причиной могут быть занятия спортом в позднее время. Безусловно, регулярные упражнения играют решающую роль для нашего общего состояния и для сна в частности, настроения. Они помогают нам ощущать себя максимально здоровыми. Но интенсивная физическая нагрузка перед сном способна как минимум усугубить гипнотические рывки. Мышцы банально не успевают расслабиться, что и приводит к возбуждению нервной системы и потенциальному нарушению сна.
Как это прекратить?
Независимо от причины, настойчивые гипнотические подергивания действительно могут истощить энергию, затруднить засыпание. Есть б ольшая вероятность того, что ты будешь испытывать это чувство при недосыпе. Поэтому один из верных способов избавить себя от таких спазмов — развить и поддерживать хорошую привычку правильного режима сна.
Перед тем, как лечь в постель, можно практиковать методы релаксации, например медитацию, йогу или дыхательные упражнения. Также, если ты пьешь кофе, поэкспериментируй, уменьшив его количество или исключив вовсе, чтобы увидеть, будет ли разница. Кроме того, с читается, что физическая активность в течение дня помогает мышцам больше отдыхать ночью. И, наконец, теплая ванная и легкий массаж ног перед сном могут расслабиться тело.
Изменения в образе жизни, начиная с предоставления себе стабильного отдыха до минимальной физической активности, — отличные механизмы преодоления трудностей. Если ты уже исключил все лишнее, нормализовал свой режим, но ничего не изменилось, то следует подумать о том, чтобы пройти обследование у специалиста по сну на предмет нарушений, например на синдром беспокойных ног.
Хорошая же новость заключается в том, что гипнотические рывки — это почти всегда несерьезное заболевание, поддающееся лечению. Они не редкость, и многие испытывают такие приступы почти каждую ночь.
Почему нам кажется, что мы падаем, когда засыпаем?
Вам, наверное, знакомо это странное ощущение в момент засыпания, когда вам кажется, что вы падаете? Вы вздрагиваете всем телом и просыпаетесь. Читательница BBC Future спрашивает, как наука объясняет этот феномен.
Благодарим Рини Патель за вопрос. Если у вас тоже есть вопросы к команде BBC Future в рамках серии «Спросите у нас что-то», вы можете написать (на английском языке) на наш электронный адрес sari.zeidler@bbc.com или william.park@bbc.com.
Несомненно, вы тоже ощущали резкое вздрагивание тела во время засыпания. Если в этот момент вы видите сон, вам снится, что вы потеряли равновесие и падаете.
Когда вздрагивание становится частью сновидения, скажем, вам снится, что вы споткнулись, такой феномен называется «инкорпорация сновидения». Он демонстрирует удивительную способность нашего ума импровизировать.
Феномен, известный как «гипнотический рывок», проливает свет на сложные процессы, которые происходят в нашем мозгу во время засыпания.
Что вызывает гипнотические рывки?
Во сне наше тело становится неподвижным. Мы прекращаем обращать внимание на то, что происходит вокруг. Но наш мышечный контроль не выключается мгновенно, как переключатель.
Отдел мозга, который называется ретикулярная активирующая система, контролирует основные функции нашего организма, такие как дыхание. Он также отвечает за чувство «сознания». В отличие от этого, вентролатеральное преоптическое ядро, расположенное вблизи от зрительного нерва, активирует ощущение усталости и желание заснуть.
Когда мы погружаемся в сон, ретикулярная активирующая система прекращает свой контроль над телом и передает его вентролатеральному преоптическому ядру. Этот процесс напоминает действие переключателя света, но он не всегда происходит гладко.
Наш мозг «инкорпорирует» физические ощущения в сновидения
Случайные всплески энергии, которая аккумулируется во время активности организма, выражаются в резких движениях или вздрагивании, причины которых до конца неизвестны. В отличие от быстрых движений глаз, они не имеют ничего общего со сновидениями в нашем мозгу. Но являются скорее остатками дневной активности.
Это безопасно?
В особо тяжелых случаях пациенты жалуются на длительную бессонница и даже на ощущение, что их похитили инопланетяне.
Автор фото, Thinkstock
Рывки и вздрагивание во время засыпания являются остатками нашей физической активности, которые вмешиваются в сновидения
Прочитать оригинал этой статьи на английском вы можете на сайте BBC Future
Тики. Заключение по навязчивостям
Тики (от фр. tic) — относительно простые, напоминающие целенаправленные, возникающие внезапно, с разной частотой и без определённого ритма непроизвольные движения, в которых принимают участие различные мышечные группы. Тики исчезают во сне, варьируют по интенсивности, обычно усиливаются при волнении, могут на время подавляться усилием воли, их легко имитировать. Длительность тикозного движения составляет от 50 до 500 мс.
Тики различаются по сложности. Простые тики характеризуют сокращения одной мышечной группы, сложные тики — ряда мышечных групп. Чаще всего тики начинаются в детстве, нередко сохраняются годами, в некоторых случаях — на протяжении всей жизни пациента. У детей в возрасте от 6 до 12 лет встречаются с частотой 6–18%, к 17–18 годам у большинства из них исчезают. Тикам могут сопутствовать тревога, депрессия, заикание, гиперсенситивность, беспокойство, неуверенность в себе. У трети детей с тиками один или оба родителя страдают психическим расстройством.
Систематизация тиков по их внешним признакам встречает некоторые затруднения, поскольку моносимптомные тики наблюдаются относительно редко. Принято различать, к примеру, тики, связанные с той или иной функциональной двигательной системой. Респираторные тики связаны с дыханием. Это шмыганье носом, хмыканье, покашливание, шумное втягивание воздуха и его выдыхание. Вербальные тики связаны с речью. Это непроизвольное произнесение отдельных слов, в том числе бранных, употребление в речи слов-паразитов, воспроизведение «речевого мусора», частности, растягивания лишних звуков, заполняющих паузы между фразами или словами. Оперкулярные тики связаны с жевательной мускулатурой. Это чавкание, чмокание, цоканье, высовывание языка, игра желваками, щелканье языком, оскал зубов. Лицевые тики связаны с мимической мускулатурой.
 | Тики могут являться признаками серьезного психического или соматического расстройства. Обратитесь к специалисту, если заметили за близким человеком признаки тиков |
Это гримасничанье, сморщивание носа, подмигивание и др. Мануальные тики связаны с мышцами рук. Это щелканье пальцами, потирание ладоней, вращение кистью, сжимание кулаков и др.
Другой, вероятно, не менее предпочтительной является систематика тиков А.Дж.Лиса (1989), которую мы также представим. Автор группирует тики по частям тела, в которых они возникают, отмечая при этом, что частота тиков идёт в порядке убывания от верхней части лица по направлению к ногам. Тики в этой систематике выглядят так.
Тики лица: моргание, вращение глазами, закатывание глаз, фиксирование взгляда, широкое открывание глаз, прищуривание, подмигивание, поднятие бровей, движения скальпа, нахмуривание бровей, сморщивание носа, подёргивания ноздрей, открывание рта, гримасничанье, перекашивание лица, поджимание губ, выпячивание губ, подёргивания губ, сплёвывание, щелканье языком, хватательные движения ртом, облизывание, прикусывание губы, скрежетание зубами, прикусывание слизистой полости рта, выпячивание челюсти, сокращение кожной мышцы шеи, сосательные движения, потирание подбородка.
Тики головы, шеи, плечевого пояса: вскидывание головы, кивание головой, подёргивания головой, наклон головы, покачивание головой, вращение головы, приподнимание плеч, сгорбливание, вытягивание шеи.
Тики рук: подёргивания рук, сжимание пальцев в кулак, вытягивание пальцев, щелканье пальцами, движения пальцами, как при игре на пианино, резкое распрямление рук, сгибание руки в локте, отведение плеча.
Тики туловища: толчкообразные движения таза, тик в виде приветствия (поклоны), подёргивания мышц живота, подёргивания грудных мышц, выпячивание живота, сжимание ягодиц, распрямление плеч и выпячивание груди, сокращение прямой мышцы живота.
Тики ног: подёргивания стопы и большого пальца, сгибание бедра, отведение бедра, резкие выпады ногой вперёд, перекручивание пальцев, тыльное сгибание стопы, сгибание ноги в коленном суставе, разгибание ноги в коленном суставе.
По своей природе тики неоднородны. В этом плане различаются следующие тики.
1. Органические тики — характеризуют резидуально-органическое повреждение головного мозга. Такие тики нередко сочетаются с явлениями синдрома гиперактивности и психоорганической симптоматикой. Тики обычно статичны, стереотипны, относительно просты, они не привлекают к себе внимание пациента, не усиливаются при волнении (Ковалёв, 1971, 1979).
2. Процессуальные тики свойственны эндогенным психическим заболеваниям, в первую очередь шизофрении. В последнем случае тики обильны, несколько вычурны, разнообразны, динамичны, один их тип со временем может смениться другим. Вероятно, часть тиков является микрокататоническими знаками, одновременно могут быть другие симптомы кататонии: застывание, манерничание, негативизм, эхо-симптомы. Выявляются также нарастающий аутизм, эмоциональное оскудение, другие признаки болезни. Пациенты обычно безучастны к тикам, не ищут помощи. Интенсивность тиков колеблется. Они могут усиливаться по мере нарастания психомоторного возбуждения и ослабевать с наступлением психомоторной заторможенности. Тики могут усиливаться, если внимание пациентов поглощено чем-то другим.
3. Невротические тики свойственны неврозу, возникая вначале как защита в ситуациях дистресса. При повторении закрепляются в силу привычки. Невротические тики психологически понятны, они аналогичны тем выразительным и лишним движениям, которые возникают и у здоровых лиц в связи с сильными эмоциями. Обычно такие тики усиливаются при волнении, привлечении к ним внимания пациентов, как правило, сопровождаются реакцией тревоги, беспокойства. Пациенты прилагают немало усилий к тому, чтобы подавлять тики в чьём-либо присутствии, и в известной степени им это удаётся.
Поглощённость внимания пациентов чем-то другим приводит к ослаблению интенсивности либо временному прекращению тиков. Невротические тики лишены постоянной локализации, они часто мигрируют от одной части тела к другой. Обычно они сочетаются с другой невротической симптоматикой. Невротические тики обнаруживают большее сходство с навязчивостями, нежели органические и процессуальные, тем, что пациенты осознают их болезненный характер и оказывают им сопротивление.
Навязчивые явления, как считается, возникают в структуре невротических и неврозоподобных расстройств разного типа, наблюдаются также при аффективной патологии. Некоторые виды навязчивостей, такие как навязчивые влечения, контрастные представления, навязчивое мудрствование, компульсии со сложными и вычурными ритуалами, должны настораживать в плане шизофрении.
Несколько добавлений к патогенезу навязчивостей.
Сторонники классического психоанализа полагают, что психопатология невроза навязчивых состояний концентрируется вокруг регрессии к анально-садистической стадии психосексуального развития и амбивалентности по отношению к родительским фигурам и их интроектам. Более поздние изыскания ставят во главу угла высокую степень интернализации и необходимость контроля над всеми импульсами. Симптомы навязчивостей являются при этом неудачей в осуществлении контроля, они есть примеры «возращения вытесненного».
Невроз навязчивых состояний, по мнению некоторых психоаналитиков, можно рассматривать также как нарушение, имеющее место у тех, чьё личностное развитие было основано на отчуждении от инстинкта и эмоции, ибо обсессивное Эго антилибидно, антиимпульсивно, антиэмоционально и т. д.; сами же симптомы навязчивого невроза — это либо прорывы за пределы отчуждённых аспектов себя (навязчивые мысли), либо защиты от таких прорывов, то есть навязчивые ритуалы Ч.Райкрофта (1995). Указывается, что пациенты с неврозом навязчивых состояний используют три основных защитных механизма. Изоляция — отказ от нежелательных мыслей и побуждений, которые тем самым воспринимаются пациентами как связанные с влиянием извне. Аннулирование — действия, предназначенные для нейтрализации неприемлемых импульсов, например мытьё рук. Реактивные образования — действия, противоположные импульсам из Ид. Например, это добродетельная жизнь в противовес разрушительным побуждениям. Подобные эзотерические построения, увы, далеки от клиники, но они, полагаем, заслуживают внимания в том, что касается возможной связи навязчивостей и нарушений самовосприятия, так как термины типа «вытеснение», «интернализация», «отчуждение» близки к используемым в психопатологии расстройств самоосознавания.
Последователи бихевиоризма полагают, что навязчивые действия формируются путём фиксации любых случайных действий, если последние снижают уровень тревоги. Лечение пациентов сводится к тому, чтобы удерживать их от выполнения навязчивых действий либо устранять нежелательные мысли с помощью других.
С позиций когнитивной психологии в целях лечения показан тренинг адаптивности — произвольное вызывание навязчивых мыслей, так как в итоге такие мысли могут утратить угрожающее значение. Наиболее эффективной является в настоящее время биологическая модель терапии обсессивно-компульсивного расстройства с помощью таких препаратов, как кломипрамин, флуоксетин, флувоксамин.
С точки зрения психопатологии в понимании природы навязчивостей важно учитывать не только клинико-психопатологическую структуру конкретной навязчивости, но также её предысторию и последующую динамику.
Гипнотики: достижения современной психофармакологии
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
ГНЦ судебной психиатрии им. В.П. Сербского, Москва
П од термином «расстройства сна» – «инсомния» принято понимать нарушение количества, качества или времени сна (МКБ – 10), что, в свою очередь, может привести к сонливости в дневное время, трудностям в концентрации внимания, нарушениям памяти, состояниям тревожности, то есть к ухудшению дневного психофизиологического функционирования. Данные многочисленных исследований свидетельствуют о том, что инсомния принадлежит к наиболее распространенным симптомам (по частоте встречаемости ее можно сравнить с гипертермией). Так, почти каждый человек (90%) хотя бы раз в жизни страдал этим расстройством, а ежегодно недостаток сна испытывают не менее 1/3 взрослого населения. Из тех, у кого выявляются нарушения сна, около 60% жалуются на трудности засыпания, примерно 20% – трудности пробуждения и остальные – на те и другие расстройства. При психогенно обусловленных невротических психических расстройствах частота встречаемости инсомнии достигает 80%.
Учитывая чрезвычайную значимость для человека «беспроблемного сна», довольно высокий уровень неудовлетворения сном в популяции, а также отчетливую терапевтическую эффективность гипнотиков, становится понятным, почему эти препараты в настоящее время являются наиболее часто применяемыми препаратами. Показания для применения гипнотиков чрезвычайно широки. Они включают эпизодическую инсомнию (длительностью до одной недели), возникающую вследствие повышенной чувствительности к внешним раздражителям (шуму, свету и т.д.), стрессов обыденной жизни (как эмоционально негативных, так и позитивных), чрезвычайных ситуаций, десинхроноза, реакции личности на соматическое заболевание, неправильного применения медикаментозных препаратов (например, психостимуляторов), особого режима работы (десинхронозоз при сменной работе). Гипнотики показаны при кратковременной инсомнии (длительностью от одной до трех недель), которая возникает при расстройствах адаптации, реакциях горя (тяжелой утраты), хронических соматических заболеваниях, при хроническом болевом синдроме, при кожных заболеваниях, сопровождающихся зудом. Назначают гипнотики и при хронической инсомнии (длительностью более трех недель), которая наблюдается не только как первичное расстройство (например, в пожилом возрасте), но чаще включена в структуру психической или соматитческой патологии.
Проблема фармакотерапии расстройств сна гипнотиками в современном ее представлении распадается на две самостоятельные задачи.
Первая из них – выбор препарата, вызывающего сон и по своему гипнотическому эффекту приближающегося к так называемому идеальному гипнотику, требования к которому сформулированы Prinquey N. в 1993 году. Такой препарат должен: способствовать быстрому засыпанию в минимальной дозе; не иметь преимуществ при увеличении дозы (для избежания наращивания дозы самими пациентами); снижать число ночных пробуждений.
Вторая задача намного шире и касается не количественных оценок, а качественных показателей, характеризующих влияние гипнотика на организм человека в целом, поиска препаратов, вызывающих сон, но в меньшей степени вмешивающихся в его сложноорганизованную структуру; препаратов, восстанавливающих присущие организму собственные автоколебательные процессы, не влияющих на привычки обыденной жизни, дневное самочувствие и функционирование, т.е. не снижающих качество жизни.
В настоящее время уже можно констатировать появление на фармацевтическом рынке трех поколений гипнотиков.
К препаратам первого поколения относятся барбитураты, паральдегид, антигистаминные препараты, пропандиол, хлоралгидрат. Гипнотики второго поколения представлены широким спектром производных бензодиазепина – нитразепам, флунитразепам, мидазолам, флуразепам, триазолам, эстазолам, темазепам. Третье поколение небензодиазепиновых гипнотиков включает сравнительно новые препараты – производное циклопирролона (зопиклон) и производное имидазопиридина – (золпидем). Причем к современным гипнотикам, предлагаемым в настоящее время на фармацевтическом рынке, относятся как зарубежные препараты, так и отечественные (Релаксон).
Основные различия представленных поколений гипнотиков проявляются при анализе нейрохимического механизма их действия, фармакокинетических и фармакодинамических характеристик, количественных и качественных параметров оценки их эффекта, переносимости и безопасности, рассмотрение которого отражает прогресс фармакологии и психофармакотерапии к синтезу и использованию наиболее эффективных и безопасных препаратов.
Открытия в области молекулярной биологии позволили расширить наше представление о фундаментальных механизмах гипнотического эффекта. Основным биологическим субстратом действия гипнотических препаратов является рецепторный ГАМК–бензодиазепиновый хлорный супрамолекулярный комплекс, размещенный на оболочках нейронов, регулирующий клеточное возбуждение и функционирующий в основном, как клапан хлорного канала. К настоящему времени выявлена гетерогенность бензодиазепинового (BZ) рецептора и определена локализация и функция его основных подтипов – w 1, w 2 и w 5. Подтип w 1(BZ) расположен преимущественно в кортикальной и субкортикальной области и ответственен за появление собственно гипнотического действия, тогда как подтипы w2 и w5 локализуются главным образом в спинном мозге и периферических тканях и связаны с возникновением множества других эффектов (миорелаксирующего, антиконвульсивного и др.). Гипнотики трех поколений отличаются различной степенью селективности нейрохимического действия к различным составляющим ГАМК–бензодиазепинового–хлорного комплекса. Причем нарастание избирательности действия соответствует увеличению безопасности и переносимости их применения. Наименьшей селективностью характеризуются гипнотики первого поколения, которые в настоящее время практически не применяются при терапии инсомнии. Например, барбитураты, влияя на хлорный канал, вызывают недифференцированный процесс торможения, который можно сравнить с недифференцированным воздействием шоковых методов терапии психотических состояний, и вызывают «вынужденный» сон, близкий по своим характеристикам к наркотическому. Большей избирательностью характеризуются производные бензодиазепина, основной механизм действия которых связан с активацией всех типов бензодиазепиновых рецепторов, что увеличивает аффинитет ГАМК к ГАМК–рецептору и в результате также приводит к увеличению числа открытых хлорных каналов. Последнее поколение гипнотиков отличается наибольшей степенью селективности, Их биологическим «субстратом» действия являются подтипы w 1 и w 2 бензодиазепинового рецептора, которые в соответствии с современными представлениями непосредственно связаны с появлением «чистого» гипнотического эффекта.
Фармакодинамические отличия гипнотиков трех поколений касаются различий в очередности появления их фармакологических эффектов при наращивании дозировок. Так, барбитураты характеризуются одновременным появлением разнообразных эффектов (гипнотического, антиконвульсивного, миорелаксирующего, анксиолитического, амнестического) при достаточно низких дозировках. Бензодиазепины, в отличие от препаратов первого поколения, относятся к препаратам с более отчетливо выраженными дозозависимыми эффектами: гипнотическое действие препарата возникает вслед за анксиолитическим при наращивании дозировок препаратов. Характерной особенностью гипнотиков третьего поколения является появление сначала гипно–седативного действия, а уже в последующем при увеличении дозировок препаратов – транквилизирующего и остальных эффектов.
Фармакокинетические различия гипнотиков трех поколений определяются такими их основными характеристиками, как скорость всасывания, период полувыведения, наличие активных метаболитов, вид метаболизации и др. Общим положением в этом отношении, приближающим гипнотик к «идеальному», является необходимость повышения всасывания (быстрота наступления сна), ограничение терапевтического действия длительностью «нормального» сна (короткий период полувыведения), отсутствие активных метаболитов (предсказуемость действия), более простой вид метаболизации (коньюгация) и др. Высокой скоростью всасывания отличаются ряд препаратов как второго, так и третьего поколения – золпидем, зопиклон, флунитразепам, триазолам, флуразепам. Однако только гипнотики третьего поколения рекомендуют принимать даже лежа в постели. Аккумуляция гипнотика и последующая его способность вызывать пролонгированное действие и дневной седативный эффект определяется прежде всего показателем периода полувыведения и общим метаболическим клиренсом. Очевидно, что на показатель полувыведения препарата влияет присутствие активных метаболитов и уровень их элиминации. Если период полувыведения препарата и его активных метаболитов короткий, наблюдается минимальная аккумуляция препарата. Таким образом, наблюдается наименьшая возможность появления дневной сонливости и снижения работоспособности. Период полувыведения препаратов третьего поколения является наиболее коротким (например, золпидема – 2,5 часа, зопиклона – 5 часов), тогда как большинство бензодиазепиновых снотворных характеризуются длительным периодом полувыведения (например – флуразепам – 80 часов, нитразепам – 28 часов, флунитразепам – 19 часов, эстазолам – 17 часов).
Различия гипнотиков трех поколений по количественным параметрам оценки их действия заключаются в выраженности их влияния на: длительность времени засыпания, продолжительность сна, количество ночных пробуждений, частоту сновидений. Эту оценку обычно проводят при помощи квантифицированных методов оценки (например, оценочной шкалы Шпигеля). Одним из количественных показателей оценки действия гипнотиков является оценка эффективности сна, которая определяется, как частное от деления продолжительности сна на время, проведенное в постели. При этом чем в большей степени этот показатель приближается к единице в результате применения гипнотика (когда продолжительность сна полностью соответствует времени, проведенному в постели), тем эффективнее его действие.
Различия гипнотиков трех поколений по качественными параметрам оценки их действия заключаются в степени нормализации качества сна (в том числе архитектоники сна, субъективной оценки сна), качества пробуждений (отсутствие эффекта «последействия», нормализация психофизиологических параметров, субъективной оценки пробуждения), индивидуального ритма сон–бодрствование. Следует подчеркнуть, что именно качество сна, а не его количественные показатели (длительность или частота пробуждений), имеет первостепенное влияние на «самочувствие следующего дня», нормальное дневное функционирование больных, отсутствие у них дискомфорта, то есть включает тот круг проблем, на которые сфокусирована концепция качества жизни. Более того, как показано в наших исследованиях, собственно бессонница не является для большинства людей (как здоровых, так и страдающих инсомнией) приоритетным фактором в иерархии их представлений о здоровье, в том числе психическом. Большую ценность для них имеет самочувствие в дневное время и его ухудшение под влиянием снотворных препаратов. Качество пробуждения отражается в психофизиологическом функционировании – наличие или отсутствие повышенной утомляемости, сонливости, нарушений координации и др. При этом физическое самочувствие оценивается в различное время дня: утром, в полдень, в середину дня, 17–18 часов и вечернее время. По сравнению с барбитуратами и бензодиазепинами применение гипнотиков третьего поколения в меньшей степени сопровождается нарушением дневного функционирования, функций памяти и внимания, скорости психомоторных реакций, бдительности (так называемыми явлениями последействия).
Одним из качественных показателей оценки действия гипнотика является его влияние на архитектонику сна. Современные гипнотики также обнаруживают преимущество по этому показателю. В отличие от барбитуратов, которые укорачивают 1,3,4 и REM–стадии сна, и бензодиазепинов, увеличивающих 2 стадию и уменьшающих 3 и 4 стадии сна, применение гипнотиков третьего поколения сопровождается восстановлением физиологической структуры здорового сна.
Наименее изученным из факторов, влияющих на качество сна, является циркадианный ритм сон–бодрствование, рассматривающийся, как фундаментальное свойство живых организмов, в формировании которого ведущая роль принадлежит эндогенным механизмам. Необходимость учета биоритмологического типа человека при выборе гипнотика отражает общие особенности психофармакотерапии, позволяющие использовать конституционально–биологические характеристики человека (например, биоритмологический тип) в качестве критерия его адаптации, в том числе к лекарственному воздействию. Проведенный нами сравнительный анализ результатов терапии инсомнии гипнотиками разных поколений в зависимости от биоритмологического типа человека показал, что улучшение качественных показателей сна при лечении препаратами третьего поколения происходит при восстановлении основных его параметров в пределах, свойственных в норме определенному биоритмологическому типу, что является одним из показателей улучшения качества сна.
Существенные отличия гипнотиков трех поколений выявляются при оценке их переносимости и безопасности. Наибольшие сложности возникают при применении барбитуратов – выраженная седация, нарушения координации, повышение веса тела, кожные высыпания, подавление дыхательных функций, влияние на пульс, АД, температуру тела, высокий риск лекарственных взаимодействий, развития врожденных дефектов и геморрагических заболеваний у новорожденных (проникновение через плаценту и в молоко матери), летальность в мегадозах и др. Применение других гипнотиков первого поколения также связано с довольно высоким риском возникновения нарушений координации, седации, антихолинергических эффектов, нарушения функции почек, парадоксальными эффектами ЦНС, с возможностью провокации судорог у больных с органическим поражением головного мозга, тератотоксичностью в высоких дозах, экскрецией с грудным молоком (антигистаминные препараты) или со значительными ограничениями использования – печеночная, почечная, кардиологическая патология, гастрит, пептическая язва, дыхательная недостаточность (хлоралгидрат).
Существенно лучше переносимыми и более безопасными являются гипнотики второго поколения (бензодиазепины). Их применение ограничено выраженной дыхательной недостаточностью, апноэ во сне, аллергическими реакциями, беременностью и периодом лактации (проникают через плаценту и в молоко матери), сочетанием с алкоголем, а немногочисленные побочные эффекты в основном связаны с чрезмерной седацией и миорелаксацией в дневное время. Третье поколение гипнотиков практически не имеет противопоказаний (за исключением беременности и периода лактации, аллергических реакций), а побочные эффекты (головокружение, головная боль, горечь во рту и др.) в основном являются дозо–зависимыми.
Необходимо также упомянуть специфические нежелательные явления, с которыми связано применение гипнотиков. Речь идет об особых состояниях при кратковременном и длительном использовании препаратов. При кратковременном – парадоксальные эффекты, явления антероградной амнезии, возникающие обычно при наличии дополнительных вредностей (органическая «почва», расстройства личности, явления переутомления, сочетание с алкоголем и др.).
Неким особняком стоит проблема длительного применения гипнотиков и связанные с ней проблемы злоупотребления, зависимости и «rebound»–инсомнии. Концептуальные разногласия в наличии специфических критериев лекарственной зависимости, сложности в дифференциальной диагностике синдрома отмены, «rebound»–феноменов и обострения инсомнии, а также трудности в проведении длительных контролируемых исследований приводят к большому разбросу данных о распространенности привыкания к гипнотикам. Кроме того, часто просто невозможно разграничить явления зависимости и трудности, возникающие при отмене эффективного препарата, контролирующего инсомнию (по аналогии с антигипертоническими средствами у больных с повышенным давлением). В последние годы появились исследования, в которых поднимаются вопросы степени риска развития злоупотребления и зависимости при длительном применении гипнотиков. При этом обращается внимание, что настоящее привыкание к этим препаратам возникает редко, а злоупотребление ими обычно связано с пациентами с расстройствами личности и/или злоупотребляющими другими психоактивными средствами. Другими словами, поведение «истинно зависящего» сильно отличается от поведения обычного человека, принимающего гипнотики. Последний использует лекарственный препарат в тех дозах и в то время, которое рекомендуется врачом, и предпочитает, скорее, уменьшить дозировку и сократить время лечения, чем наращивать дозы и продлевать прием препарата. Таким образом, при рассмотрении проблемы зависимости акцент перемещается с используемого препарата (гипнотика) на больного, принимающего его. При этом подчеркивается, что для пожилых людей наибольшей проблемой, вызывающей страх, является не предполагаемая зависимость, а возможная отмена снотворного или отсутствие назначаемых им препаратов в аптеках.
Общим требованием при назначении гипнотиков являются тщательность отбора пациентов. Осторожность в этом случае следует проявлять при некоторых особенностях клинико–психопатологического состояния (панические расстройства), возраста (пубертат), личности (пассивно–зависимые черты), а также при склонности к возникновению иных зависимостей (алкоголизм, злоупотребление психоактивными веществами). Рекомендуется по возможности поддерживать низкие или средние дозировки препарата или использовать различные «флюктуирующие» дозы, а также проводить дробные короткие курсы терапии с так называемыми лекарственными каникулами. При соблюдении общих рекомендаций ВОЗ об ограничении длительности использования гипнотиков 4–6 неделями необходимо знать правила его отмены при хроническом применении. Отмена препарата в этом случае должна проводиться в течение 1–2 месяцев. Разумный темп снижения дозы препарата, который следует соблюдать, равен приблизительно 25% дозы препарата за четверть периода его отмены (например, если период отмены составляет 4 недели, то понижение дозы следует проводить с темпом 25% в неделю). При проведении отмены эффективного препарата необходимо одновременное присоединение других терапевтических стратегий (плацебо, правил гигиены сна, психотерапевтических методик – методик релаксации, биологической обратной связи, стимулирования контроля, ограничения сна, когнитивной психотерапии и др.), а также учитывать потенциальную опасность развития других альтернативных стратегий «совладания» с инсомнией (алкоголизация, злоупотребление психоактивными веществами и т.п.).
Таким образом, современное состояния фармакологического рынка гипнотиков позволяет при их выборе отдавать преимущество новейшим препаратам (третьего поколения), синтезируемым в соответствии с последними достижениями молекулярной биологии и фармакологии и имеющим ряд существенных преимуществ перед более «старыми» лекарственными средствами.