Гиперваскулярное образование печени что это
Некоторые аспекты диагностики фокальной нодулярной гиперплазии печени (фибронодулярной гиперплазии)
УЗИ сканер HS60
Профессиональные диагностические инструменты. Оценка эластичности тканей, расширенные возможности 3D/4D/5D сканирования, классификатор BI-RADS, опции для экспертных кардиологических исследований.
Еще сравнительно недавно фокальная нодулярная гиперплазия печени (ФНГ) относилась к редким (3%) объемным образованиям печени. Однако, учитывая применение современных методов визуализации, в настоящее время ФНГ занимает 3-е место среди доброкачественных образований печени после гемангиомы и аденомы [8, 10, 14].
Согласно морфологической классификации опухолей печени, ФНГ относится к опухолеподобным процессам и характеризуется гиперплазией печеночной паренхимы, разделенной на узлы фиброзными прослойками в виде звездчатого рубца [14]. Гиперпластические узлы без четких границ переходят в окружающую ткань, не сдавливая ее. Опухоль состоит из гепатоцитов, элементов желчных протоков, купферовских клеток и фиброзной ткани.
ФНГ развивается в любом возрасте, одинаково часто у лиц разного пола. В то же время имеются данные о том, что подобные новообразования чаще диагностируются у женщин (в 82,2% случаев) [10, 17].
Макроскопически очаговая узловая гиперплазия представляет собой мягкоэластичный, четко ограниченный, иногда инкапсулированный узел серовато-коричневого цвета размером от 0,5 до 6 см. Узлы могут быть как одиночными, так и множественными и располагаться в периферических отделах правой (чаще) и левой доли. Иногда узлы заметно выбухают на поверхности печени, в редких случаях они имеют ножку. Узлы имеют дольчатую структуру с наличием фиброзных прослоек, отходящих, как правило, от центрально расположенного рубца.
При микроскопическом исследовании узлов определяют нормальные гепатоциты, содержащие гликоген и формирующие трабекулярные структуры. Местами наблюдается полиморфизм величины и формы зрелых гепатоцитов, они образуют синцитий. В центре печеночной доли, как правило, располагается центральная вена, имеются синусоиды, выстланные купферовскими клетками (звездчатые ретикулоэндотелиоциты). Портальные прослойки сформированы правильно, достаточно деликатны. В зоне звездчатого рубца и по ходу стромы располагаются сосуды. Сосу дис тый компонент весьма разнообразен как по содержанию (венозные, толстостенные артериальные сосуды с миксоматозной дегенерацией среднего слоя), так и по форме (гемангиоматоз). По ходу портальных септ определяются пролиферирующие желчные протоки, единичные мелкие узлы регенерации и лимфоплазмоцитарные инфильтраты. Эти признаки служат основными дифференциально-диагностическими критериями, позволяющими отличить ФНГ от печеночно-клеточной аденомы [17].
Выделяют 2 типа ФНГ: классическая и неклассическая. При классическом типе выделяют все 3 признака: аномальная нодулярная структура, извилистые толстостенные сосуды, гиперплазия желчных протоков. Центральный рубец присутствует в 65% наблюдений. Он всегда содержит измененные сосуды разного калибра: большие извилистые артерии с гипертрофией интимы и медии, крупные и мелкие вены, капилляры. При неклассическом типе отсутствует один из двух признаков (нодулярная структура или измененные сосуды), но гиперплазия протоков есть всегда. Централь ный рубец отсутствует. В свою очередь неклассический тип делится на 3 подтипа: телеангиэктатический (склонный к кровотечениям), аденоматозный и ФНГ с клеточной атипией.
Опухоль в большинстве случаев (66,7-80,8% пациентов) не проявляет себя клинически и может быть случайно обнаружена при проведении ультразвукового исследования (УЗИ) по иному поводу [18]. Специфичные лабораторные симптомы отсутствуют. ФНГ не озлокачествляется и край не редко вызывает осложнения в виде внутрибрюшного кровотечения.
Ультразвуковая картина ФНГ
Так, при УЗИ в В-режиме вид ФНГ неспецифичен и вариабелен. Чаще всего ФНГ печени выглядит как единичное очаговое образование с нечеткими или четкими, ровными или неровными контурами, несколько неоднородное по своей внутренней структуре, без капсулы. В 80% случаев (рис. 1) очаг изоэхогенный или гипоэхогенный [3, 8, 9, 11-14].
а) В-режим. В IV сегменте печени, выходя на контур печени, деформируя его, визуализируется тканевой плотности гипоэхогенное, несколько неоднородное по эхоструктуре образование размерами 50 х 40 мм, неправильной формы, с четкими ровными контурами.
Диагностика и лечение опухолей печени (рака печени)
Статья проверена 30.03.2021. Статью проверил специалист: Трандофилов Михаил Михайлович, профессор, д.м.н., хирург-онколог, специалист по онкологии печени и желчевыводящих путей.
Печень – жизненно важный орган, без которого наш организм не может функционировать. Печень выполняет важнейшие функции – очищает организм от токсинов и шлаков, синтезирует необходимые биологически активные вещества, поддерживает и защищает нас от инфекций, участвует в обменных процессах, накапливает питательные вещества…
Любое заболевание печение нарушает работу этих функций, что, естественно, сразу же сказывается на здоровье человека. Одной из самых серьезных проблем являются опухоли печени.
Опухоли в печени возникают в том случае, если в ткани органа присутствует хотя бы одна генетически поврежденная раковая клетка. Она начинает неконтролируемо делиться и, через некоторое время, значительно увеличивает число раковых клеток в этом месте. Если при помощи диагностических исследований можно обнаружить эту область, то можно говорить о том, что у человека опухоль печени.
Злокачественные опухоли печени делятся на две группы – это первичные опухоли печени и вторичные метастатические опухоли.
Первичные опухоли печени
Гепатоцеллюлярная карцинома
Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) – одна из самых распространенных первичных опухолей печени. Она встречается в 85% случаев первичных злокачественных поражений печени.
Заболевание широко распространено в Южной Африке, Японии, Китае, Юго-Восточной Азии. Опухоль исходит из гепатоцитов (клеток печени). Макроскопически опухоль представлена солитарным (одиночным) или несколькими узлами плотно-эластичной консистенции, белесоватого цвета, на разрезе с множественными очагами геморрагии, некроза и локального пропитывания желчью. Опухоль может иметь четко ограниченную капсулу, диффузно инфильтрировать печень или выступать над ней.
Реже встречаются такие опухоли, как холангиокарциномы (опухоли из эпителия внутрипеченочных желчных протоков). Опухоль диагностируется преимущественно у больных старше 50 лет и составляет до 25 % от всех злокачественных опухолей печени. Опухоль представлена каменистой плотности узлами белесовато-серого цвета. Выделяют также смешанные гепатохолангиокарциномы, и фиброламеллярные карциномы. Значительно реже встречаются саркомы печени, ангиосаркомы (опухоли исходящие из сосудов печени), цистоаденокарциномы.
Чаще всего опухолевый процесс развивается на фоне цирроза и хронических вирусных гепатитов. Как правило, с момента заболевания печени до клинически определяемой опухоли предположительно проходит 20-30 лет. Однако в 25% случае при гепатоцеллюлярной карциноме у пациентов не выявляется ни цирроз, ни какие-либо другие факторы риска развития опухоли.
По статистике, гепатоцеллюлярная карцинома занимает 6 место среди других онкологических заболеваний в мире и весьма высокое 3 место среди причин смертности от онкологических заболеваний. Распространенность опухоли составляет 2-3 случая на 1000000 человек. Среди пациентов преобладают мужчины 40-50 лет.
Симптомы
На ранних стадиях первичные опухоли печени протекают бессимптомно. Симптомы заболевания проявляются, как правило, при уже распространенном процессе. Больной, в основном, жалуется на тяжесть и боль в правом подреберье и правой половине брюшной полости, потерю веса. Как правило, при осмотре у таких пациентов есть признаки увеличения печени. Кроме того, могут выявляться симптомы цирроза и/или печеночной недостаточности (желтушность кожных покровов). Край печени выступает из-под края реберной дуги на 2-3 см, на ощупь – бугристый, при больших размерах опухолей пальпируются узлы в печени.
Диагностика
Для определения точного диагноза необходимо выполнение ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографии печени с контрастированием для определения уровня специфического онкомаркера Альфа-фетопротеина (АФП), который повышен у 90% больных с гепатоцеллюлярной карциномой. Его выявление служит подспорьем в уточнении и подтверждении диагноза.
При наличии цирроза и гиперваскулярного узлового образования в печени (2 см), выявляемого при динамическом контрастном исследовании, при повышении уровня АФП выше 400 нг/мл ставится предварительный диагноз ГЦК.
Также с целью постановки диагноза больным выполняется биопсия печени с гистологическим исследованием материала, позволяющая в 100 % случаев поставить диагноз.
Методы лечения
Трансплантация печени – единственный путь к полному выздоровлению при гепатоцеллюлярной карциноме.
В России за последние 10 лет произведено около 40 трансплантаций при первичных опухолях печени.
При выполнении трансплантации печени соблюдаются строгие критерии отбора больных (миланские критерии), при которых максимальный размер одной опухоли не должен превышать 5 см или три опухолевых узла не больше 3 см в максимальном размере. При соблюдении вышеперечисленных критериев, 10-летняя выживаемость больных составляет 50-60 %.
К сожалению, существует большая проблема нехватки донорских органов и, вследствие этого, возникает длительный лист ожидания трансплантации. Кроме того, пациенты часто обращаются в такой момент, когда опухоль уже превышает размеры, допустимые для трансплантации печени.
Для увеличения продолжительности жизни пациентов, находящихся в листе ожидания на трансплантацию печени, им проводится радиочастотная деструкция опухолей печени.
Для того чтобы вовремя выявить пациентов с первичными опухолями печени, проводятся различные скрининговые программы ранней диагностики. К этой группе относят всех больных с циррозом печени, хроническими вирусными гепатитами и наличием очаговых поражений печени.
Этим больным в ходе диагностического поиска активно применяется алгоритм Bruix et al. (2001), основанный на мониторинге изменений при динамических сонографических исследованиях, компьютерной томографии и контроле уровня альфа-фетопротеина каждые 6 месяцев. При наличии очаговых образований в печени превышающих 1 см, повышении уровня альфапротеина, а также при усилении образования в артериальную фазу при контрастировании, больным выполняется биопсия печени с целью ранней диагностики первичных опухолей печени. И, в частности, гепатоцеллюлярной опухоли, как самой встречающейся формы рака печени.
Резекция печени – этот метод оперативного лечения рака печени проводится только в том случае, если у пациента нет цирроза печени, при отсутствии прорастания опухолью крупных сосудов печени и нижней полой вены, при поражении одной доли печени и отсутствии внеорганных метастазов. К сожалению, к этой подгруппе относится только около 20% больных.
Резекция может быть проведена у некоторых больных с циррозом только при условии сохранной функции печени, нормальном уровне билирубина и без портальной гипертензии.
Пациентам с высоким риском развития декомпенсации печеночной функции резекцию печени не проводят.
Наилучшие результаты после резекции получены в группе больных с опухолью менее 5 см, ограниченной пределами органа и без признаков проникновения опухоли в магистральные сосуды.
Проводятся следующие виды операций анатомические резекции печени различных объемов:
Радиочастотная деструкция (абляция) – проводится тем больным, которым противопоказано проведение резекции опухоли печени или невозможна трансплантация печени (вследствие наличия тяжелой сопутствующей патологии, выряженных явлений цирроза).
Проведение радиочастотной деструкции показано при максимальном размере опухоли до 5 см. Также возможно проведение деструкции при одновременном поражении двух долей печени, наличием внеорганных метастазов, печеночной недостаточности.
При таком лечении рака печени соблюдаются те же критерии, что и при резекции. Обязательно отступают на 10 мм от видимой зоны опухоли, с увеличением зоны термодеструкции превышающим размер опухоли на 10 мм (так называемая зона абластики).
Радиочастотная абляция выполняется чрескожно чреспеченочно под контролем ультразвука или лапароскопическим контролем. Вследствие этого наблюдается минимальное количество осложнений и отсутствуют летальные исходы.
Группе пациентов со стадией С, которым противопоказано хирургическое лечение рака печени, как правило проводится эмболизация питающей опухоль артерии, таргетная терапия.
Вторичные опухоли печени
Метастатические опухоли
Одним из характерных свойств опухолей является их способность метастазировать – раковые клетки «отрываются» от первичной опухоли, распространяются через кровь или лимфатические сосуды в другие, здоровые органы и ткани и дают в них начало новым очагам роста. Так образуются метастазы в печени.
Метастатическими опухолями называются опухоли, являющиеся злокачественными клетками первичной опухоли, попавшими в другой орган различными путями:
Этот процесс приводит к развитию в органе вторичной опухоли. Причем размер такой опухоли может превышать размер первичной опухоли в несколько раз.
Чаще всего метастазы в печени возникают при поражении опухолями желудочно-кишечного тракта, молочной железы, почек.
В последние годы увеличилось количество онкологических больных с метастазами в печени. Так в России раком ободочной кишки ежегодно заболевают 23 000 человек и раком прямой кишки – 17 000 человек. К тому времени, как устанавливается диагноз, метастазы в печени выявляются у 30 % больных. При раке молочной железы метастазы в печени обнаруживаются в 15-67 % случаев.
Симптомы
Клинические проявления заболевания, как правило, отсутствуют. При больших размерах опухолей или множественном поражении обоих долей печени появляются жалобы на общую слабость, тяжесть и боли в правом подреберье, желтушность склер и кожных покровов. При пальпации в области правого подреберья ощущаются плотные, не смещаемые бугристые образования, болезненные при глубоком нажатии.
Диагностика
Всем, кто уже ранее оперировался по поводу злокачественных опухолей желудка, толстой и прямой кишки, почки и молочной железы, необходимо проведение ультразвукового исследования печени, определения онкомаркеров, рентген грудной клетки раз в 3-6 месяцев – в зависимости от стадии развития первичной опухоли.
При проведении УЗИ возможно выявление опухолей более 1 см в диаметре, в виде гиперэхогенной опухоли с гипоэхогенным ободком.
При наличии подозрений на метастатическую опухоль печени выполняют рентгенкомпьютерную томографию печени с контрастированием или позитронно-эмиссионную томографию печени (ПЭТ). Контраст накапливается в опухоли и позволяет увидеть все опухоли печени диаметром от 0,5 см. С целью дифференциальной диагностики выполняется биопсия печени чрескожно чреспеченочно под контролем ультразвука.
Методы лечения
Показаниями к оперативному лечению больных с метастазами в печени традиционно является наличие одиночного метастаза большого размера (I стадия) или опухолей небольших размеров при их унилобарной локализации (II cтадия).
Количество больных с одиночными метастазами небольших размеров или одиночными метастазами больших размеров не превышает 14-18 % от числа всех больных с метастатическим поражением печени. Вследствие этого, резектабельность больных с метастатическим раком печени составляет 14-18%.
Резекция печени
При хирургическом лечении метастаз в печени применяются различные виды операций в зависимости от этиологии поражения органа.
Резекция печени – одна из наиболее часто встречающихся операций при лечении рака печени. По принципу выполнения в настоящее время их принято делить на типичные резекции (анатомические, центральные) и атипичные (периферические).
Атипичными периферическими резекциями печени называются резекции, при которых выделение удаляемой части печени осуществляется с помощью метода дигитоклазии с поэтапной перевязкой сосудов и желчных протоков. К атипичным резекциям относятся операции, выполненные без предварительной перевязки сосудисто-секторальной ножки.
При лечении рака печени больным выполняются анатомические и атипичные резекции различных объемов, такие как:
В настоящее время, несмотря на использование при резекциях печени современной хирургической техники и физических методов воздействия, остается довольно высокой частота интраоперационных и послеоперационных осложнений при выполнении резекции печени при метастатических раках печени. Эти показатели колеблются от 23 до 55 %.
При билобарной локализации вторичных опухолей печени (в двух долях), множественном распространении II и III степени объемов поражения печени с поражением забрюшинных лимфоузлов, лечение рака печени 4 стадии при помощи традиционных оперативных вмешательств затруднено из-за превышения риска оперативного пособия над эффектом от операции. Таким онкологическим больным требуется паллиативная помощь.
Вследствие этого, проводятся активные поиски новых малоинвазивных технологий хирургического лечения с целью улучшения качества и продолжительности жизни этой тяжелой и обреченной категории больных.
Радиочастотная деструкция (абляция)
Одной из современных малоинвазивных технологий при лечении рака печени является использование радиочастотной абляции метастазов в печени.
Радиочастотная деструкция проводится пациентам с размером опухоли до 50 мм, с увеличением зоны деструкции превышающим размер опухоли на 10 мм (так называемая зона абластики). Малоинвазивные операции выполняются чрескожно чреспеченочно под контролем ультразвука или лапароскопическим контролем.
Прогноз результатов лечения метастаз в печени методом радиочастотной деструкции благоприятный – наблюдается минимальное количество осложнений, отсутствую летальные исходы.
Преимуществами данной методики перед традиционными резекциями являются:
Всем больным после проведения радиочастотной деструкции проводится полихимиотерапия.
Непаразитарные кисты печени
Кисты печени делятся на паразитарные и непаразитарные кисты. В свою очередь непаразитарные кисты печени бывают:
Кисты в печени возникают в результате нарушения формирования желчных ходов в процессе внутриутробного развития. При этом образуются группы аберрантных (закупоренных) желчных капилляров, которые в последствие постепенно расширяются в связи со скоплением в них серозной жидкости. Кроме того, кисты могут образоваться на фоне воспалительных и дегенеративных изменений в желчных путях и печени.
В упрощенном варианте кисты печени можно подразделить:
Симптомы
Кисты печени в большинстве случаев протекают без клинических проявлений. Симптомы заболевания появляются только при наличии больших кист (чувство дискомфорта, ноющие боли в области правого подреберья), а также при возникновении осложнений (кровоизлияние, нагноение, перфорация, желтуха).
Простые кисты печени в 50% бывают одиночными, в остальных случаях — множественными. Размеры их могут достигать от 1,0 до 20 см. В редких случаях простые кисты могут по неизвестным причинам быстро увеличиваться в размерах, вызывая соответствующую болевую симптоматику, что наблюдается преимущественной у женщин старше 50 лет.
Диагностика
Для диагностирования кисты необходимо пройти ультразвуковое исследование (УЗИ) или компьютерную томографию.
Методы лечения
К радикальному удалению кисты следует прибегать только в случае цистаденомы и опасности ее опухолевого перерождения. Кисты печени менее 5 см в диаметре подлежат динамическому контролю, кисты диаметром от 5,0 до 10,0 см и более подлежат оперативному лечению
Операции на печени при непаразитарных кистах варьируются от простой пункции до резекции печени. Операции можно условно разделить на следующие основные группы:
1. Условно-радикальные:
2. Паллиативные:
Рациональный выбор паллиативной помощи онкологическим больным зависит от вида кисты, ее взаимоотношения с печенью, наличием или отсутствием осложнений, ее размеров и тяжести состояния больного.
Чрескожное чреспеченочное дренирование кисты под контролем ультразвука.
Кисты диаметром от 5,0 до 10,0 см в 90% случаев излечиваются пункционно-склерозирующим способом.
Под контролем УЗИ в полость кисты чрескожно чреспеченочно вводят дренаж, и после удаления содержимого кисты ее полость промывается спиртовым раствором. Содержимое кисты отправляют на цитологическое исследование. В редких случаях приходится прибегать к повторным пункциям. Дренаж в полости кисты оставляется на несколько дней. До склерозирования кисты, после сокращения кисты в размерах дренаж удаляют. Процесс лечения контролируется ультразвуковым исследованием в динамике.
Необходимость оперативного вмешательства возникает при симптоматических и рецидивирующих после пункций больших кистах печени (более 10,0 см), а также цистаденомах. С развитием эндоскопической хирургии появилась возможность иссечения кист под контролем видеолапароскопии.
Вылущевание, экстирпация или перицистэктомия кист печени – одна из самых распространенных операций. Оперативное вмешательство заключается в полном удалении стенок кисты.
Частичное иссечение стенок кисты
Паллиативная помощь онкологическим больным методом частичного иссечения стенок кисты с ушиванием и дренированием остаточной полости, обычно применяется при больших размерах кист, при расположении кист вблизи ворот печени, крупного сосуда или желчного протока. Важно отметить, что лишь при отсутствии примеси желчи в содержимом возможно иссечение купола стенки кисты, оставляя ее основание интактным в толще паренхимы печени.
Инфицированные кисты паразитарной и непаразитарной этиологии требуют выполнения наружного дренирования или марсупилизации.
При кистах, содержащих желчь необходима цистоэтеро- или гастростомия.
Стоит ли беспокоиться, если МРТ выявило гемангиому печени?
С вопросами, что такое гемангиома печени и стоит ли её опасаться, а также другими, мы обратились к врачу-рентгенологу ООО «МРТ Эксперт Липецк» Самаеву Александру Константиновичу.
－ Александр Константинович, что такое гемангиома печени и как часто в своей практике вы встречаетесь с этим диагнозом?
－ Гемангиома печени – это чаще случайная находка или существуют симптомы, позволяющие предположить наличие у пациента этого образования?
В большинстве случаев эта патология обнаруживается случайно. Изредка человека могут беспокоить боли в брюшной полости, в области правого подреберья. При этом каких-то типичных клинических признаков этого заболевания нет.
－ Гемангиома печени встречается только у взрослых или может быть у детей?
Она обнаруживается во всех возрастных группах.
－ Что приводит к развитию гемангиомы печени?
Это врожденное заболевание. Причины его возникновения у взрослых, как, впрочем, и у детей, до конца не изучены. Существует гипотеза о роли в образовании и росте гемангиом гормонов.
－ Какие бывают виды гемангиом печени?
По строению этих образований выделяют капиллярные и кавернозные их разновидности. По размерам различают мелкие и крупные гемангиомы.
－ Существуют ли стадии развития гемангиомы печени?
В классификации этого заболевания стадийности не описано.
－ В чём опасность гемангиомы печени? Возможно ли развитие при ее наличии каких-то осложнений?
Это зависит, среди прочего, от размера образования, склонности к увеличению и его скорости. Мелкая гемангиома непосредственной опасности для человека не представляет.
Если же речь идет о крупной гемангиоме, то в определенных ситуациях существует риск ее разрыва с последующим кровотечением и формированием гематомы, возможен также тромбоз гемангиомы, сдавление окружающих органов.
Некоторые авторы указывают на возможность инфицирования тромба гемангиомы, с формированием абсцесса, спаек с петлями кишечника и кишечной непроходимости, а также возможность перекрута, при наличии гемангиом на ножке, развития печеночной недостаточности при множественных образованиях.
－ Любая ли гемангиома печени требует лечения? Гемангиомы каких размеров безопасны?
Не каждое образование нуждается в лечении. Говорить о безопасном размере не совсем корректно, поскольку, как я отмечал ранее, не только величина гемангиомы имеет значение. По мнению некоторых врачей, при гемангиомах печени размером более 5 см и наличии жалоб у пациента целесообразно проведение операции. Вопрос о лечении (в том числе и хирургическом) всегда решается в индивидуальном порядке.
－ Гемангиома печени может исчезнуть сама?
－ Возможно ли озлокачествление гемангиомы?
Мнения неоднозначны, единичные сообщения о такой возможности существуют.
－ Если диагноз есть, это всегда требует наблюдения за образованием? При гемангиоме печени показано МРТ или КТ?
Да, такому человеку необходимо наблюдаться с тем, чтобы следить за динамикой развития гемангиомы. Кроме того, некоторые другие патологические образования печени могут «маскироваться» под гемангиому.
Если говорить о выборе между магнитно-резонансной томографией и компьютерной томографией, чаще применяется первый метод. Однако если аппарата МРТ нет, то обнаружить гемангиому с помощью КТ также возможно.
－ Если для диагностики гемангиомы печени используется МРТ, оно выполняется с контрастом или без него?
С контрастным веществом. Причем КТ также показано с проведением контрастирования, поскольку некоторые важные характеристики гемангиомы выявляются именно при введении контраста.
－ Если картина гемангиомы печени может быть похожа на другие образования, означает ли это, что ее можно перепутать с метастазами или раком печени?
Да, это возможно. Поэтому так важно наблюдение за этим образованием в динамике, с периодичностью, устанавливаемой врачом.
Самаев Александр Константинович
Выпускник лечебного факультета Северо-Осетинской государственной медицинской академии 2008 года.
В 2009 году прошел интернатуру по специальности «Рентгенология».
С 2013 года работает врачом-рентгенологом OOO «МРТ Эксперт Липецк».