Гипертиреоз у беременных чем опасна для ребенка
Гипертиреоз у беременных
Влияние гипертиреоза на беременность
Гипертиреоз является проблемой, затрагивающей около 0,5% беременных женщин. Без лечения гипертиреоз негативно влияет на беременность. Заболевание может привести к преждевременным родам. Ребенок, родившийся раньше срока, меньше и менее зрелый. Чем раньше он родился, тем больше риск возникновения различных осложнений.
Без лечения гипертиреоз также создает риск кризиса щитовидной железы во время родов. Осложнение проявляется лихорадкой, тошнотой, рвотой, диареей, учащением пульса. Часто бывают нарушения сознания. Кризис щитовидной железы напрямую угрожает жизни матери и ребенка.
При болезни Грейвса у ребенка также может развиться гипертиреоз и зоб. Это потому, что плацентарные антитела против рецептора ТТГ проникают через плаценту. Антитела, циркулирующие в крови плода, стимулируют клетки щитовидной железы и увеличивают выработку и секрецию гормонов щитовидной железы.
Подготовка к беременности
Из-за повышенного риска осложнений беременности беременность не рекомендуется при активном гипертиреозе. Пациентам следует заранее планировать беременность и информировать своего врача об их состоянии. Это позволит вам оптимально подготовиться к этому особому периоду и минимизировать риск осложнений для матери и ребенка.
Желательно забеременеть после регуляции функции щитовидной железы, когда уровень гормонов находится в пределах нормы. Поэтому лучше прекратить лечение до беременности. Если пациент лечился радиоактивным йодом, рекомендуется соблюдать интервал около 6-12 месяцев от конца терапии до беременности. В случае фармакологического или хирургического лечения такой перерыв не требуется.
Лечение гипертиреоза во время беременности
Каждый пациент с гипертиреозом должен помнить регулярные осмотры не только у гинеколога, но и у эндокринолога во время беременности. Частота посещений зависит от индивидуальной ситуации беременной женщины. Пациенты, которые завершили предварительное лечение гипертиреозом, должны сообщить об этом лечащему врачу. При необходимости он проверит функцию щитовидной железы и оценит необходимость эндокринной консультации.
Пациенты с активным гипертиреозом во время беременности нуждаются в лечении и очень осторожном уходе. Антитиреоидные препараты обычно используются для лечения. Чтобы они не подавляли функцию щитовидной железы плода, используется минимальная эффективная доза. Уровни гормонов щитовидной железы (чаще всего T4) используются для контроля эффективности лечения, в дополнение к оценке тяжести симптомов пациента.
Лечение продолжается до 34-й недели беременности и обычно возобновляется после родов. Если тиростатика не может быть использована, операция разрешена. Процедура по соображениям безопасности чаще всего выполняется во втором триместре.
Лечение радиоактивным йодом во время беременности строго противопоказано. Терапия может привести к повреждению щитовидной железы плода или врожденным дефектам. Без лечения или безуспешно леченный гипертиреоз связан с риском возникновения кризиса щитовидной железы во время родов. Хорошо измерять уровень гормонов щитовидной железы перед родами. Нормальные значения указывают на отсутствие риска возникновения кризиса щитовидной железы. Беременная женщина не требует специальной процедуры родов. Однако, если активность гормонов повышена, существует риск прорыва. Пациенту требуется тиреостатическая терапия до родов и бдительный контроль во время родов.
Гипертиреоз при беременности
Гипертиреоз при беременности — это повышение содержания тиреоидных гормонов, возникшее до зачатия или связанное с гестацией. Проявляется слабостью, утомляемостью, потливостью, тошнотой, рвотой, усилением аппетита, учащением дефекации, раздражительностью, бессонницей, тремором рук, ощущением сердцебиения, у части пациенток — увеличением щитовидной железы, экзофтальмом, инфильтративной дерматопатией нижних конечностей. Диагностируется на основании данных анализов о содержании Т3, Т4, ТТГ. Для лечения применяют тиреостатики, β-блокаторы, при резистентном течении выполняют двухстороннюю субтотальную резекцию щитовидной железы.
МКБ-10
Общие сведения
По данным исследований в сфере эндокринологии, распространенность гипертиреоза достигает 1%, более чем в половине случаев расстройство протекает субклинически. Частота тиреотоксикоза при гестации составляет 0,05-0,4%. В 85-90% расстройство возникает до начала беременности и обусловлено базедовой болезнью. Однако у некоторых женщин гипертиреоз является гестационным, формируется либо в первом триместре в результате компенсаторной гормональной перестройки организма, либо после родов из-за развития аутоиммунных процессов. Актуальность своевременного выявления патологии связана с высоким риском осложнений при тяжелом течении тиреотоксикоза.
Причины
Существует несколько групп патологических состояний, которые проявляются усиленным синтезом и выделением гормонов щитовидной железы у беременных. Лишь у 8-10% пациенток гипертиреоз связан с физиологическими процессами, происходящими при гестации и после родов. В остальных случаях уровень тироксина и трийодтиронина повышается вследствие заболеваний, возникших до беременности. Основными этиологическими факторами являются:
Крайне редко гипертиреоз во время беременности провоцируется легочными метастазами фолликулярного рака щитовидной железы и яичниковыми тератомами, содержащими в достаточном количестве тиреоидную ткань. Возникновение транзиторного медикаментозного тиреотоксикоза возможно после случайного или намеренного приема тиреоидных гормонов в повышенной дозировке.
Патогенез
Ключевым моментом в развитии гипертиреоза является усиление секретирующей функции ТТГ-чувствительных или функционально автономных клеток щитовидной железы либо выход гормонов из разрушенной тиреоидной ткани. Возникновению или усилению этих процессов способствуют изменения, происходящие при гестации. В начале беременности активность железы физиологически повышается, что связано с важностью тиреоидных гормонов для нормального функционирования желтого тела, сохраняющего беременность на ранних сроках. Эстрогены, уровень которых постепенно нарастает, потенцируют выработку в печени тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ).
Компенсаторное усиление синтеза тиреотропина способствует поддержанию нормального уровня биологически активных свободных фракций тиреоидных гормонов при увеличении их общего содержания. Поскольку щитовидная железа плода начинает секретировать гормоны только с 12-й недели беременности, в 1-м триместре потребности ребенка в трийодтиронине и тироксине удовлетворяются за счет их временной гиперпродукции в организме беременной под действием ХГЧ. Иммунная перестройка после родов может сопровождаться образованием антител к тиреоидной ткани и развитием транзиторного воспаления с признаками гипертиреоза, который впоследствии часто сменяется снижением функции щитовидной железы.
Классификация
Гипертиреоз при беременности систематизируется с учетом тех же критериев, что и вне гестационного периода, — этиологического фактора и выраженности клинических проявлений. По причинам различают первичный тиреотоксикоз, обусловленный гиперпродукцией тиреоидных гормонов щитовидной железой, вторичный, возникший на фоне гипофизарных нарушений, и третичный, спровоцированный гипоталамической дисфункцией. Отдельно выделяют варианты расстройства, которые вызваны секреторной активностью тиреоидной ткани вне щитовидной железы, связаны с ее деструкцией или передозировкой гормональных препаратов. В зависимости от выраженности выделяют следующие варианты гипертиреоза:
Симптомы гипертиреоза при беременности
Клиническая симптоматика тиреотоксикоза обычно не зависит вызвавших его причин. При латентном течении гипертиреоза могут определяться симптомы, свидетельствующие об ускорении обмена веществ, — недостаточная прибавка в весе, теплая кожа, усиленное потоотделение, быстрая утомляемость, мышечная слабость. При манифестном течении беременные жалуются на непереносимость тепла, тошноту, рвоту, усиление аппетита, учащение позывов к дефекации, бессонницу, дрожание пальцев рук, ощущение сердцебиения в прекардиальной области, шее, голове, брюшной полости. У некоторых пациенток наблюдается субфебрилитет.
Женщина выглядит суетливой, обидчивой, раздражительной, плаксивой. При диффузной гиперплазии тиреоидной ткани становится заметным утолщение нижней части шеи. Иногда в области щитовидной железы определяются узловатые образования. Характерными признаками гипертиреоза при болезни Грейвса являются инфильтративная офтальмопатия и дерматопатия. У 60% беременных с токсическим зобом возникают боли в глазницах, слезотечение, покраснение конъюнктивы, склер, светобоязнь, пучеглазие (экзофтальм), двоение при рассматривании предметов. Тиреоидная дерматопатия проявляется зудом, покраснением передней поверхности голеней, образованием узлов, обширных невоспалительных инфильтратов. Реже поражается кожа пальцев ног.
Осложнения
При транзиторном гипертиреозе, возникающем в I триместре, чаще выявляется ранний токсикоз с неукротимой рвотой беременных. По наблюдениям специалистов в сфере акушерства, осложненное течение гестации обычно обнаруживается у пациенток, которые страдают токсическим зобом. Значительное повышение концентрации тиреоидных гормонов влияет на процессы имплантации и нарушает эмбриогенез, что приводит к спонтанному выкидышу. При тиреотоксикозе возрастает риск преждевременных родов, мертворождения, гестозов с выраженным гипертензивным синдромом, отслойки плаценты, коагулопатических кровотечений. Течение заболевания может осложниться тиреотоксическим кризом, сердечной недостаточностью.
На фоне характерных для гипертиреоза нарушений сердечно-сосудистой деятельности чаще формируется фетоплацентарная недостаточность, приводящая к задержке развития плода. Токсическое воздействие тиреоидных гормонов повышает вероятность анатомических аномалий развития, в том числе несовместимых с жизнью. У 2-3% беременных с гипертиреозом трансплацентарный переход аутоантител к тиреотропным рецепторам способствует возникновению внутриутробного и неонатального тиреотоксикоза с гипотрофией плода, повышенной нервно-мышечной возбудимостью, нарушениями психомоторного развития новорожденного.
Диагностика
При наличии анамнестических сведений о заболеваниях щитовидной железы с повышением ее секреторной активности постановка диагноза не представляет затруднений. При подозрении на развитие или манифестацию тиреотоксикоза в период гестации назначают анализы для выявления гормонального дисбаланса. Лабораторными маркерами гипертиреоза при беременности являются:
Для уточнения причин тиреотоксикоза дополнительно оценивают уровень тироксинсвязывающего глобулина, выполняют тест погашенных тиреоидных гормонов, проводят УЗИ и допплерографию щитовидной железы. Радиационные методы исследований при беременности не рекомендованы из-за возможного повреждающего воздействия на плод. Важной задачей обследования является дифференциальная диагностика между транзиторным гестационным гипертиреозом и повышением уровня тиреоидных гормонов вследствие повреждения тканей щитовидной железы или других причин. Кроме акушера-гинеколога и эндокринолога пациентку по показаниям консультируют нейрохирург, онколог, иммунолог, токсиколог, кардиолог, офтальмолог, дерматолог.
Лечение гипертиреоза при беременности
Женщинам с транзиторным субклиническим тиреотоксикозом рекомендуется динамический мониторинг с регулярным лабораторным контролем. Назначение активных методов лечения оправдано при манифестном и осложненном течении заболевания. При терапевтически резистентном гипертиреозе осуществляют искусственное прерывание беременности по медицинским показаниям на сроке до 12 недель. Выбор препаратов для лечения тиреотоксикоза определяется причинами, вызвавшими расстройство. Основной сложностью терапии является невозможность применения средств, содержащих радиоактивный йод, в период беременности. При диффузном токсическом зобе, который чаще всего выявляется при повышенном содержании Т3 и Т4 у беременных, назначают:
Обычно медикаментозная терапия проводится в 1 триместре, когда течение базедовой болезни усугубляется физиологическими изменениями при беременности. Пациенткам с тяжелым гипертиреозом, непереносимостью тиреостатиков, неэффективностью консервативного лечения, сдавливанием зобом соседних органов, подозрением на рак щитовидной железы требуется операция. Вмешательство производится во 2 триместре, когда риск самопроизвольного аборта минимален. Объем резекции определяется тяжестью расстройства. Как правило, выполняется двухсторонняя субтотальная струмэктомия.
Предпочтительным методом родоразрешения являются естественные роды на фоне эутиреоза с адекватной аналгезией, мониторингом состояния плода и гемодинамических показателей. Обычно родовой процесс протекает быстро, его длительность у первородящих не превышает 10 часов. Кесарево сечение осуществляется при наличии акушерских показаний (неправильного положения плода, узкого таза, обвития пуповиной, предлежания плаценты и др.). При обострении гипертиреоза в послеродовом периоде рекомендуется подавление лактации и назначение тиреостатических препаратов.
Прогноз и профилактика
Своевременная диагностика гипертиреоза и подбор адекватной схемы лечения позволяет большинству пациенток нормально выносить беременность. С 24-28 недели выраженность расстройства снижается, возможно наступление спонтанной ремиссии заболевания щитовидной железы. Беременность у женщин с патологиями, сопровождающимися тиреотоксикозом, должна планироваться с учетом рекомендаций эндокринолога. Оптимальным временем зачатия является период стойкой ремиссии с эутиреозом через 3 и более месяца после окончания медикаментозного лечения. С профилактической целью показана ранняя постановка на учет в женской консультации.
Тиреотоксикоз и беременность
Итак, тиреотоксикоз при беременности может быть обусловлен следующими состояниями:
Транзиторный гестационный гипертиреоз.
Во время I триместра беременности, в связи со стимулирующим влиянием хорионического гонадотропина (ХГЧ) на ЩЖ, возможно развитие транзиторного гестационного гипертиреоза. Это состояние является физиологическим и не требует лечения. Так, у 2% беременных при обследовании выявляется низкий уровень тиреотропного гормона (ТТГ ) и повышенный уровень свободной фракции тироксина (Т4св). Клинически транзиторный гестационный гипертиреоз часто никак себя не проявляет, в редких случаях возможны незначительные проявления тиреотоксикоза. При подобном состоянии ТТГ и Т4св обычно незначительно выходят за границы нормы. Однако, иногда, уровень свободного тироксина может достигать 30-40 пкмоль/л. В этом случае потребуется дифференцировать данное состояние с истинным тиреотоксикозом.
Диффузный токсический зоб (ДТЗ или болезнь Грейвса).
Пациенткам, страдающим данной патологией необходимо тщательно планировать беременность, так как некомпенсированный тиреотоксикоз может серьезно осложнить течение беременности, и представляет опасность, как для здоровья матери, так и плода. Больная должна быть предупреждена обо всех рисках и особенностях лечения ДТЗ при беременности.
При лечении радиоактивным йодом беременность следует отложить на 6-12 мес. Во всем остальном тактика ведения таких пациенток не отличается от послеоперационного гипотиреоза.
Помимо этого, зачатие могут планировать женщины с ДТЗ, достигшие стойкой ремиссии после проведенного длительного курса консервативной терапии. У таких пациенток рецидив заболевания во время беременности маловероятен. Связано это, прежде всего, с угнетением иммунной системы на всех сроках беременности.
К счастью, манифестация болезни Грейвса при беременности возникает достаточно редко, всего в 0,2% случаев. Что, также, обусловлено иммунносупрессией.
После родов, функция иммунной системы восстанавливается, и возникает рецидив заболевания. Это опять потребует назначение препаратов, подавляющих функцию ЩЖ. В период лактации большие дозы тиреостатиков противопоказаны, так как они проникают в грудное молоко. Допустимыми считаются 100 мг/сут для Пропицила и 10мг/сут для Тирозола. Если возникает необходимость назначения более высоких доз, то больной следует прекратить кормление грудью, так как это может привести к угнетению функционирования ЩЖ малыша, а также развитию у него зоба.
При тяжелом течении ДТЗ, отсутствии компенсации тиреотоксикоза допустимыми дозами препаратов, а также в случае непереносимости терапии или отказе женщины от приема таблеток, во 2 триместре беременности возможно проведение хирургического лечения. После операции сразу необходимо назначить полную дозу левотироксина из расчета 2,3 мкг/кг и йодомарин 200. Дальнейшая тактика ведения таких пациенток, как при банальном послеоперационном гипотиреозе.
Лечение радиоактивным йодом во время беременности категорически противопоказано.
Если хирургическое лечение проведено после родов, то заместительная гормональная терапия (ЗГТ) проводится в обычных дозах. После операции возможно возобновление лактации. В этом случае важно не забыть подключить к левотироксину йодид калия на весь лактационный период.
Функциональная автономия узлов щитовидной железы.
Во время беременности категорически противопоказано проведение сцинитграфии ЩЖ. Поэтому, с целью дифференциальной диагностики функциональной автономии узла и ДТЗ проводится исследование уровня АТ к рецепторам ТТГ. В случае выявления во время беременности крупного образования (более 1 см в диаметре) или роста узла, возможно проведение тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) на любом сроке.
Ведение данной патологии во время беременности обычно не требует назначения больших доз тиреостатической терапии. В связи с этим оперативное лечение откладывается на послеродовый или, даже, послелактационный период. Контроль гормонального фона зависит от компенсации тиреотоксикоза и может, на усмотрение лечащего врача, осуществляться 1 раз в 3-8 недель.
Помните, что тиреотоксикоз во время беременности представляет опасность, как для матери, так и для плода. В связи с этим, при возникновении жалоб на сердцебиение, перебои в работе сердца, тремор рук, внутреннюю дрожь в теле, необоснованное чувство тревоги, чувство жара, отсутствие прибавки массы тела или даже похудание, жидкий стул несколько раз в день необходимо выполнить гормональное исследование крови с целью исключения тиреотоксикоза.
Гипертиреоз и беременность
Что делать, если у Вас есть гипертиреоз и Вы хотите забеременеть?
Если у вас есть гипертиреоз и вы хотите зачать ребенка, поговорите с лечащим врачом, прежде чем делать попытки забеременеть.
Прежде чем вы забеременеете, врач будет проводить лечение гипертиреоза при помощи:
Лечащий врач будет определять, какое лечение лучше для вас. Решение зависит от многих факторов.
Если Вам проводится лечение гипертиреоза, Вы не должны принимать лекарства во время беременности.
Женщинам, которые лечатся радиоактивным йодом или которым выполнена операция, необходимо ждать, по крайней мере, 6 месяцев, прежде чем забеременеть. В течение этого времени врач определит, достаточно ли тиреоидных гормонов для организма. Так как у многих пациентов после лечения в конечном итоге отмечается низкий уровень тиреоидных гормонов в организме, что в последующем может вызвать проблемы с зачатием.
Кроме того, если у женщины низкий уровень тиреоидных гормонов, это может повлиять на развитие ребенка на ранних сроках беременности. Для этого необходимо проходить лечение.
Что делать, если у меня возник гипертиреоз во время беременности?
Если у вас возник гипертиреоз во время беременности, эндокринолог выясняет причину его возникновения. Двумя наиболее распространенными причинами являются:
Чтобы выяснить, причину, врач будет назначать различные анализы крови и, вероятнее всего, УЗИ щитовидной железы.
Как может гипертиреоз повлиять на беременность?
Легкая степень гипертиреоза обычно не вызывает никаких проблем для женщины или ее ребенка. Но тяжелая степень гипертиреоза может привести к проблемам, если это вовремя не лечить.
Среди таких проблем выделяют:
Как лечить гипертиреоз, возникший во время беременности?
Должна ли я сдавать анализы?
Да. Во время беременности, вы будете часто сдавать анализы, проверяя тем самым уровень тиреоидных гормонов.
Женщины с болезнью Грейвса также будут сдавать анализы для определения, есть ли у их будущего ребенка гипертиреоз. Несмотря на то, что это является редким случаем, во внутриутробном развитии у детей иногда выявляют гипертиреоз. Эта диагностика обычно включает анализы крови и УЗИ. Ультразвук использует звуковые волны для создания изображения вашего ребенка на специальном экране. Если у вашего будущего ребенка диагностирован гипертиреоз, врач будет это лечить, давая Вам лекарство.
Могу ли я кормить ребенка грудью?
Да, большинство женщин, способны кормить грудью. Но будьте уверены и поговорите с лечащим врачом, чтобы убедиться, являются ли препараты, которые вы принимаете от гипертиреоза, безопасными для ребенка во время кормления грудью.
Будет ли мой ребенок здоровым?
Велика вероятность, что ваш ребенок будет здоровым. Однако в редких случаях дети, рожденные от женщин с болезнью Грейвса, могут также иметь гипертиреоз. Чтобы это проверить, после рождения у детей берут анализ крови.
Государственная клиническая больница №29 им. Н.Э.Баумана – это современная многопрофильная высокотехнологичная больница с уникальной полуторавековой историей и традицией, оказывающая высококачественную медицинскую помощь в круглосуточном режиме.
Нарушение функции эндокринных желез во время беременности.
| Заболевания щитовидной железы при беременности |
При физиологической беременности отмечается умеренное увеличение щитовидной железы в размерах, что может быть связано с некоторыми состояниями, включающими относительную йодную недостаточность (в результате повышения потери йода с мочой при увеличенной скорости клубочковой фильтрации), повышение чувствительности к ТРГ и его высвобождения и соответствующее повышение секреции ТТГ, а также повышение концентрации хорионического гонадотропина, обладающего сходной с ТТГ структурой. Уровень общего тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3) повышается в плазме крови в результате увеличения в конце первого триместра беременности секреции тироксинсвязывающего глобулина в печени, причиной которого является возросшая секреция эстрогенов. Уровни свободных, физиологически активных тиреоидных гормонов остаются неизменными и по этой причине являются, как и индекс свободного тироксина, самыми достоверными критериями в диагностике патологии щитовидной железы при беременности.
Гипертиреоз при беременности
Частота встречаемости гипертиреоза среди беременных женщин составляет примерно 0,2%, из которых 90% приходится на болезнь Грейвса. Вследствие изменений клеточного и гуморального иммунитета в ходе беременности, состояние больных с болезнью Грейвса может временно улучшиться, но в послеродовом периоде вполне вероятно ухудшение симптомов и биохимических показателей (ребаунд-эффект). Другие случаи гипертиреоза связаны с токсической аденомой, многоузловым токсическим зобом, подострым тиреоидитом, тиреоидитом Хасимото, передозировкой тиреоидных гормонов при проведении заместительной терапии и, изредка, с трофобластическим заболеванием. Диагноз гипертиреоза при беременности поставить более сложно, так как развитие некоторой симптоматики, напоминающей таковую гипертиреоза, может быть следствием физиологической адаптации, свойственной нормальной беременности. Диагноз ставится на основании данных биохимического и иммунологического обследования.
Хотя гипертиреоз может приводить к некоторым нарушениям менструального цикла, он не оказывает значительного влияния на фертильность, а беременность, в свою очередь, также практически не изменяет течения длительно существующего заболевания щитовидной железы. Гипертиреоз сопровождается повышением частоты развития преждевременных родов или мертворождений, а также частоты гипертиреоза у плодов и новорожденных, развивающегося вторично вследствие трансплацентарного переноса иммуноглобулинов.
Существует три основных метода лечения гипертиреоза: терапия радиоактивным йодом, лекарственными препаратами и хирургическое лечение. При беременности лечение радиоактивным йодом противопоказано, так как, начиная с 10-й недели внутриутробного развития, щитовидная железа плода начинает концентрировать йод и назначение радиоактивного йода матери может привести к разрушению щитовидной железы плода. Основным методом лечения гипертиреоза при беременности является лекарственная терапия, а наиболее часто используемыми препаратами являются карбимазол, его метаболит метимазол и пропилтиоурацил. Пропилтиоурацил обладает двойным эффектом, блокирует синтез тироксина в щитовидной железе и периферическое превращение Т4 в Т3. В США наиболее часто используют метимазол, а в
Великобритании — карбимазол. Нежелательные побочные эффекты выявляются у 2-3% женщин, принимающих эти препараты, и включают в себя желудочно-кишечные расстройства, кожный зуд и кожные высыпания. Более серьезным осложнением терапии является развитие гранулоцитопении и агранулоцитоза, и в этом случае лекарственное лечение приходится отменять. Если терапию начинают проводить во время беременности, симптоматические и биохимические эффекты обычно появляются уже через одну неделю, но для полного эффекта требуется от 4 до 6 нед. В обзоре данных о лекарственной терапии гипертиреоза у беременных за 12-летний период L.E. Davis и соавт. показали, что чем раньше начинается терапия, тем больше вероятность достижения эутиреоидного состояния до родов и тем ниже риск осложнений у новорожденных. По мере улучшения биохимических показателей дозу препарата следует снижать до поддерживающей, которая, в свою очередь, должна быть насколько возможно наименьшей, так как, в отличие от тиреоидных гормонов, антитиреоидные препараты проходят через плаценту и могут привести к развитию гипотиреоза у плода и транзиторной гипотироксинемии с повышением уровня ТТГ у новорожденного. Клинические эффекты в этом случае недостаточно выяснены. Так, при обследовании 28 детей, матери которых получали пропилтиоурацил во время беременности, коэффициент интеллекта этих детей не отличался от такового их родных братьев и сестер.
Больным диффузным токсическим зобом после начала терапии тиреостатиками в качестве симптоматического лечения можно назначить также b-адреноблокаторы, которые ослабляют проявления автономной дисфункции, а некоторые из них подавляют также периферическое превращение Т4 в Т3. Следует отметить, что известны отдельные случаи, когда длительный прием беременными b-адреноблокаторов вызывал внутриутробную задержку роста плода, преждевременные роды, брадикардию у плода и гипогликемию у новорожденного. Однако в ряде проспективных рандомизированных исследований показано, что использование b-адреноблокаторов при беременности вполне безопасно.
Лечение беременных женщин йодом часто приводит к развитию зоба у плода и поэтому препараты йода назначают лишь на короткий период (около 10 дней) предоперационной подготовки матери.
Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы при беременности
Терапия лекарственными препаратами обычно очень эффективна и ремиссии не удается достичь лишь при аллергической реакции у больных на препараты или невыполнении ими назначений врача. Обычно операцию проводят во втором или третьем триместре беременности (то есть после курса фармакотерапии и когда можно уже прогнозировать благополучное течение оставшегося периода беременности).
Проводится короткий курс терапии йодидами и b-адреноблокаторами для уменьшения васкуляризации щитовидной железы и для профилактики развития тиреотоксического криза. Как и при других хирургических вмешательствах во время беременности, особое внимание надо обращать на положение тела больной в ходе операции (чтобы предупредить сдавление полых вен и последующую позиционную гипотензию) и на хирургические и анестезиологические подходы (дающие возможность избежать чрезмерной потери крови и излишних перепадов давления крови). Послеоперационные осложнения аналогичны таковым при болезни Грейвса в отсутствие беременности.
Хирургическое вмешательство при беременности переносится достаточно хорошо, однако необходимо отметить, что оно не снижает риска связанного с болезнью Грейвса тиреотоксикоза у плода и новорожденного.
В то время как ведение родов при гипертиреозе у женщин с контролируемой тиреоидной функцией не требует особых видов вмешательства, тиреотоксический криз при беременности является неотложным состоянием. Обострение заболевания может развиться во время стресса, связанного с инфекционным заболеванием, хирургическим вмешательством или родами.
Следует иметь в виду, что тиреотоксический криз достаточно сложно диагностировать, если заболевание щитовидной железы ранее не было выявлено; в таком случае нет настроенности на данный диагноз, а врачам приходится руководствоваться данными клиники, так как нет времени ждать результатов диагностических проб. Фармакотерапия должна сочетаться с назначением внутривенно жидкостей и использованием охлаждающих одеял. В качестве неотложных терапевтических мер назначают антитиреоидные препараты для подавления высвобождения Т4, например 600-800 мг пропилтиоурацила в качестве первоначальной дозы и затем — по 200 мг этого препарата каждые 8 ч, а также йодиды (перорально или внутривенно).
Кроме того, для ослабления симптомов повышенной симпатической активности назначают пропранолол (а если он противопоказан, то — резерпин или гуанетидин) и большие дозы глюкокортикоидов (для подавления выброса в кровь тиреоидных гормонов и периферического их превращения).
Тиреотоксикоз в послеродовом периоде
Принято считать, что клиническое течение тиреотоксикоза ухудшается после родов и происходит это в результате изменения объемов распределения лекарственных препаратов. Однако, согласно собственным данным авторов, этот фактор не имеет большого клинического значения. Отмечаемое обычно в первые 3 мес после родов специфическое состояние послеродового тиреоидита является временным и продолжается 2-3 мес. В последующем возможно развитие гипотиреоза, который у женщин, принимающих антитиреоидные препараты, может быть более выраженным. В данной ситуации гипотиреоз характеризуется низким поглощением йода щитовидной железой при наличии высокого уровня тиреоидных гормонов в крови.
Гипотиреоз при беременности
Гипотиреоз у взрослых лиц в большинстве случаев имеет либо ятрогенное происхождение, связанное с лечением гипертиреоза (радиоактивный йод или хирургическое вмешательство), либо аутоиммунный характер, как при тиреоидите Хасимото, либо связан с первичной микседемой. Гипотиреоз может приводить к нарушению овуляции или, в случае наступления беременности, к ее невынашиванию. После постановки диагноза необходимо начинать заместительную терапию тироксином, доза которого титруется до достижения нормального уровня ТТГ в крови. Плод, по-видимому, не подвергается действию тироксина из материнской циркуляции, так как очень небольшие количества этого гормона переносятся через плаценту. Женщинам, принимающим адекватные дозы препарата и имеющим показатели тиреоидной функции в пределах нормы, обычно не требуются какие-либо дополнительные вмешательства при ведении родов.
Примерно у 5% женщин в послеродовом периоде наблюдается обострение субклинической патологии щитовидной железы, диагноз которой зачастую может быть поставлен только на основании данных биохимического исследования крови. Указанное патологическое состояние представляет собой транзиторный гипертиреоз, который сменяется гипотиреозом с зобом и увеличением в крови концентрации антител к микросомам щитовидной железы. В большинстве случаев происходит спонтанное восстановление функции щитовидной железы через 6-9 мес после родов, однако при наличии очень высоких титров аутоантител весьма вероятно развитие впоследствии постоянной формы гипотиреоза.
Самым серьезным осложнением гипотиреоза при беременности является микседематозная кома. И хотя эта патология встречается крайне редко, связанная с ней летальность составляет 20%. Клиническая картина характеризуется нарушением сознания, гипотермией, брадикардией, гипонатриемией и гипогликемией, а также угнетением дыхания. К быстрому улучшению состояния приводит назначение заместительной терапии тироксином и общеукрепляющая терапия, которая может включать применение глюкокортикоидов.
Узлы щитовидной железы и нетоксический зоб
Осложнением многоузлового зоба при беременности может быть обструкция дыхательных путей, но на практике это состояние встречается достаточно редко. Женщинам с солитарными узлами необходимо проводить УЗИ и тонкоигольную пункционную биопсию, так как исследование поглощения йода и сканирование с технецием при беременности противопоказаны по причинам, которые обсуждались выше.
Кистозные образования, выявляемые при проведении пункционной биопсии, — обычно доброкачественные, но в отдельных случаях обнаруживается капиллярная карцинома. При диагностике ее на ранних сроках беременности возможно проведение оперативного вмешательства, начиная со второго триместра, а при диагностике карциномы на поздних сроках беременности допускается хирургическое лечение после родов. Для достижения клинически и биохимически эутиреоидного состояния следует назначать заместительную терапию тироксином, а при необходимости после родов можно проводить и лечение адъювантами.
Заболевания паращитовидных желез при беременности
В ходе беременности наблюдается снижение сывороточной концентрации альбумина, сопровождающееся падением к концу третьего триместра концентрации кальция с 2,48 до 2,33 мМ. Отклонения в уровне ионизированного кальция незначительны и принято считать, что этот показатель при беременности остается стабильным. В течение беременности отмечается выраженное увеличение абсорбции кальция, связанное с повышенной потребностью развивающегося плода в кальции и вызывающее повышенную экскрецию кальция с мочой, отмечаемую при беременности.
Эта усиленная абсорбция, очевидно, является вторичной по отношению к повышению концентрации 1,25-дигидроксихолекальциферола и сопровождается повышением уровня кальцитонина, что, вероятно, защищает материнский скелет от деминерализации. Согласно данным различных исследований, концентрация ПТГ при беременности может или снижаться, или оставаться неизменной, или повышаться.
Первичный гиперпаратиреоз обычно развивается у больных с аденомой (80-90% случаев) или гиперплазией паращитовидных желез (10-20% случаев). Соотношение частоты данной патологии у женщин и мужчин составляет 3:1 и около 25% случаев отмечается в репродуктивный период жизни. Первичный гиперпаратиреоз, по-видимому, не влияет на фертильность; в легкой форме он сопровождается рядом неспецифических симптомов, таких как усталость, слабость, боли в животе и запоры. Наличие болей в костях, нефролитиаза, панкреатита или пептических язв характерно для более тяжелого и/или прогрессирующего заболевания. Отмечается увеличение экскреции фосфатов с мочой, повышение в крови концентрации кальция и снижение концентрации фосфатов.
Содержание ПТГ в крови обычно повышено, а в отсутствие этого повышения необходимо дополнительное обследование для выяснения других причин гиперкальциемии, которыми могут быть малигнизация, саркоидоз, гипервитаминоз и болезни почек.
Гиперпаратиреоз при беременности связан с повышением перинатальной заболеваемости и смертности. В норме у плода уровень кальция в сыворотке на 0,25-0,5 мМ выше, чем у матери, и очень чувствителен к повышению уровня кальция в циркуляции матери, которое увеличивает риск выкидыша, внутриутробной смерти и тетании у новорожденного. Неонатальная гипокальциемия и тетания развиваются вследствие внутриутробного подавления функционирования паращитовидных желез плода; при этом для его восстановления могут потребоваться недели. Тяжелая гипокальциемия может приводить, кроме того, к развитию судорог у плода. Во многих случаях именно клиническая картина у новорожденного помогает поставить диагноз гиперпаратиреоза матери.
Несмотря на расширение возможностей лекарственного лечения гиперпаратиреоза, методом выбора для беременных с данным заболеванием остается хирургическое лечение.
Беременные женщины с первичным гиперпаратиреозом относятся также к группе риска развития гиперкальциемического криза, который может произойти до или после родов. В послеродовом периоде данное острое состояние развивается чаще, и это связано, очевидно, с прекращением оттока материнского кальция через плаценту к плоду. Учитывая возможность указанных осложнений, авторы рекомендуют хирургическое лечение всем беременным с первичным гиперпаратиреозом, за исключением женщин с крайне легкой его формой.
Для локализации опухоли беременным следует проводить УЗИ, а не радиоизотопное исследование. Операцию обычно выполняют в середине беременности, но можно также проводить ее в более поздние сроки. Хирургическое лечение допустимо также и при гиперкальциемическом кризе, но предварительно нужно добиться стабилизации состояния путем в/в введения изотонического раствора хлорида натрия и назначения петлевых диуретиков типа фуросемида для усиления экскреции кальция с мочой. Клинический опыт использования митрамицина или бисфосфонатов при беременности пока еще не накоплен, и в связи с этим в настоящее время эти препараты не могут рекомендоваться для лечения гиперпаратиреоза.
Гипопаратиреоз представляет собой сравнительно редкую патологию и его развитие в репродуктивном возрасте чаще всего имеет ятрогенное происхождение, связанное со случайным удалением паращитовидных желез при операции на щитовидной железе или с хирургическим лечением гиперпаратиреоза. Гипопаратиреоз часто встречается в сочетании с аутоиммунными эндокринными заболеваниями, такими как болезнь Аддисона или тиреоидит Хасимото.
Диагноз обычно ставится с учетом наличия в анамнезе оперативного вмешательства в области шеи и на основании биохимических показателей крови (повышение уровня фосфатов и снижение уровня кальция). Кроме ряда неспецифических симптомов, для гипопаратиреоза характерны небольшие нарушения кальциевого баланса, а при более выраженной гипокальциемии могут развиться и судороги. Основным нарушением, связанным с наличием гипопаратиреоза при беременности, является неадекватное снабжение кальцием плода, что может приводить к невынашиванию беременности, деминерализации скелета плода и субпериостальной резорбции, а также к вторичному гиперпаратиреозу у новорожденного.
Основной целью проводимой терапии является восстановление нормальной концентрации кальция в сыворотке у матери, что достигается назначением кальцийсодержащей диеты и кальцитриола (1,25-дигидроксихолекальциферола).
Гипервентиляция в ходе родов может усугубить гипокальциемию и привести к развитию судорог. Поэтому необходимо избегать факторов, способствующих гипервентиляции и проводить адекватную анестезию. В некоторых случаях для поддержания уровня кальция в пределах нормы требуется внутривенное введение кальциевых препаратов. После родов количество поступающего в организм кальция должно быть снижено.
В ходе беременности передняя доля гипофиза увеличивается в размерах в два раза за счет гиперплазии лактотропов и это приводит к концу беременности, когда организм матери должен быть готов к лактации, приблизительно к 10-кратному повышению концентрации пролактина в сыворотке. Секреторная реакция гормона роста на введение инсулина или аргинина при беременности снижена, а концентрация в плазме кортикотропина хотя и повышается в течение беременности, но остается ниже, чем у небеременных женщин.
Самой распространенной функциональной опухолью гипофиза, осложняющей течение беременности, является пролактинома. Традиционно гипофизарные опухоли этого типа подразделяют на микро- (