Гипер паракератоз плоского эпителия что это
Клетки эпителия
Плоскоклеточная метаплазия
Процесс, который характеризуется нераковыми изменениями в эпителиальных клетках шейки матки. Плоскоклеточная метаплазия возникает в результате совокупности общих и местных факторов, которые негативно влияют на организм, вызывая обратимый процесс, в ходе которого дифференцированные эпителиальные клетки преобразуются в более выносливые клетки многослойного плоского эпителия, с ороговением или без. Плоскоклеточная метаплазия цервикального канала также возникает как результат слияния с находящимся рядом эндоцервиксом. Изменение типа клеток может приводить к снижению функции эпителия. Когда патологические раздражители устраняются, метапластические клетки приобретают свою первоначальную форму и функцию. Сохранение физиологических стрессоров в областях, подверженных метаплазии, может приводить к дисплазии или предраковым клеточным изменениям. Развитие метаплазированных клеток происходит под влиянием герпеса или бактериальных инфекций (хламидиоз, токсоплазмоз, уреаплазмоз), протекающих на фоне ослабленного иммунитета и имеющих хроническую форму.
Кератоз
Представляет собой патологический процесс, который характеризуется пролиферацией и ороговением клеток плоского эпителия, выстилающего влагалищную часть шейки матки. При этом образуются утолщения или бляшки белого цвета с четкими границами, выступающие над поверхностью слизистых оболочек и могут быть видимы невооруженным глазом до любой обработки растворами.
Гиперкератоз
Это усиленное ороговение верхнего слоя многослойного плоского эпителия шейки матки. Считается, что причиной может быть недостаток эстрогена в организме женщины. В процессе ороговения слизистая покрывается плотными белесоватыми структурами, слегка выступающими над поверхностью здоровой ткани.
Паракератоз
Нарушения Ороговения эпителиального слоя эпидермиса (неполное ороговение). Характеризуется ороговением слизистых оболочек, потерей эпидермисом способности синтезировать кератогиалин (предшественник кератина) и нарушением морфологии слизистой оболочки. При данном процессе пораженный участок цервикального канала выглядит сморщенным из-за нарушения эластичности ткани. Такие островки более грубые. Опасность представляет лейкоплакия, возникшая в результате активизации вируса папилломы человека высокого канцерогенного риска.
Трубная метаплазия
Характеризуется наличием в строме шейки матки нормальных по строению желез, выстланных клетками, напоминающими эпителий маточной трубы. Данная патология обычно представлена одиночной железой или группой желез и может быть реснитчатая либо секреторная. Трубная метаплазия часто встречается в неупорядоченном пролиферативном эндометрии
Атрофические изменения
Атрофия матки и шейки в большинстве случаев диагностируется у женщин в климактерическом периоде. Результатом данной патологии становится регресс эпителиальной ткани. Однако женщины детородного возраста также не застрахованы от атрофии шейки матки. Заболевание может развиться при дефиците эстрогенов, после оперативных вмешательств на шейке матки, при системных патологиях соединительной ткани. Атрофия шейки матки – один из факторов, вызывающих женское бесплодие.
В основном атрофические изменения происходят в период менопаузы. Снижение выработки гормонов приводит к исчезновению слизистой секреции, изменению бактериальной флоры. В результате происходит поэтапное сокращение толщины эпителия, что приводит ткани к раздражениям, травмам.
Изменения при беременности
В течение беременности устанавливается типичная для данного процесса картина мазка. Эти изменения связаны с продукцией гормонов плацентой и могут быть неверно трактованы как предопухолевые или опухолевые. Реактивные изменения шейки матки связаны с нарушением клеток ее эпителия. Возникают при: воспалениях, гиперкератозе, паракератозе, дискератозе, плоскоклеточной метаплазии, железистой гиперплазии, полипах, лимфоцитарном (фолликулярном) цервиците.
Внутриэпителияальные изменения клеток и рекомендуемые алгоритмы ведения пациенток
(Цитология жидкостная и традиционная при заболеваниях шейки матки. Цитологический атлас / Под ред. И.П.Шабаловой, К.Т.Касоян. 4-е издание, исправленной и ополненное. М. –Тверь: ООО«Издательство «Триада»», 22016. – 320 с.: 1122 ил.)
(Цитология жидкостная и традиционная при заболеваниях шейки матки. Цитологический атлас / Под ред. И.П.Шабаловой, К.Т.Касоян. 4-е издание, исправленной и ополненное. М. –Тверь: ООО«Издательство «Триада»», 22016. – 320 с.: 1122 ил.)
(Цитология жидкостная и традиционная при заболеваниях шейки матки. Цитологический атлас / Под ред. И.П.Шабаловой, К.Т.Касоян. 4-е издание, исправленной и ополненное. М. –Тверь: ООО«Издательство «Триада»», 22016. – 320 с.: 1122 ил.)
Гипер паракератоз плоского эпителия что это
кафедра акушерства и гинекологии Российской медицинской академии последипломного образования, Москва
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова, Москва
Институт химической физики им. Н.Н. Семенова РАН, Москва
2ООО «Био Фарма», Москва
Институт химической физики им. Н.Н. Семенова РАН
Кафедра акушерства и гинекологии Российской государственной медицинской академии последипломного образования, Москва
Папилломавирусная инфекция и лейкоплакия шейки матки и влагалища
Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2013;13(6): 115-119
Роговская С. И., Бебнева Т. Н., Стовбун С. В., Кучеров В. А., Сафонов Д. Ю., Багаева М. И. Папилломавирусная инфекция и лейкоплакия шейки матки и влагалища. Российский вестник акушера-гинеколога. 2013;13(6):115-119.
Rogovskaia S I, Bebneva T N, Stovbun S V, Kucherov V A, Safonov D Iu, Bagaeva M I. Papillomavirus infection and cervical and vaginal leukoplakia. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2013;13(6):115-119.
кафедра акушерства и гинекологии Российской медицинской академии последипломного образования, Москва
В статье проанализированы данные современной литературы, касающиеся патогенеза, клинических проявлений и диагностики лейкоплакии шейки матки и влагалища. Рассмотрены методы лечения больных при сочетании лейкоплакии и плоскоклеточного интраэпителиального поражения шейки матки, вызванного папилломавирусной инфекцией. Обращено внимание на применение иммуномодулирующих средств, одним из которых является отечественный препарат панавир, являющийся одновременно и противовирусным средством. Приведен собственный опыт авторов по применению вагинальных свечей панавир у 36 женщин с лейкоплакией шейки матки и влагалища при ее сочетании с инфицированием вирусом папилломы человека (ВПЧ). Стойкое клиническое излечение с элиминацией ВПЧ на фоне применения панавира отмечено у 80% женщин. При наличии морфологических признаков ВПЧ или плоскоклеточного интраэпителиального поражения шейки матки лейкоплакию следует расценивать как цервикальную интраэпителиальную неоплазию и применять деструктивную терапию в сочетании с иммуномодуляторами (панавир).
кафедра акушерства и гинекологии Российской медицинской академии последипломного образования, Москва
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова, Москва
Институт химической физики им. Н.Н. Семенова РАН, Москва
2ООО «Био Фарма», Москва
Институт химической физики им. Н.Н. Семенова РАН
Кафедра акушерства и гинекологии Российской государственной медицинской академии последипломного образования, Москва
В последние годы большое внимание уделяется проблеме лейкоплакии различных локализаций. Однако следует отметить, что данная проблема в отношении гениталий остается нерешенной и представляет значительные трудности для практикующего врача. За рубежом, в тех странах, где профилактика рака шейки матки (РШМ) осуществляется в рамках организованного скрининга, данная патология чаще всего не включается в активный менеджмент и находится под наблюдением до тех пор, пока в цитологических мазках не выявляется патология LSIL (плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени выраженности) или CIN I (цервикальная интраэпителиальная неоплазия слабовыраженная). Обычно это возникает тогда, когда происходит заражение вирусом папилломы человека (ВПЧ). Однако в нашей стране тактика обычно более активна.
Что же сегодня нового в данной проблеме и каков алгоритм действий врача?
Частота лейкоплакии в структуре заболеваний шейки матки (ШМ) составляет 5-8% [1, 2, 11, 12]. Зарубежные исследователи в настоящее время рассматривают лейкоплакию ШМ как гипер- и паракератоз в многослойном плоском эпителии (МПЭ) влагалищной части ШМ, т.е. как доброкачественный физиологический процесс, который в большинстве случаев подлежит только наблюдению. Другие авторы [1, 9, 11, 13] выделяют лейкоплакию с атипизмом, и сегодня ее относят к цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN).
Происхождение и механизм развития лейкоплакии в точности не выяснены. Большинство исследователей рассматривают лейкоплакию как реакцию на различные экзогенные и эндогенные факторы. Некоторые авторы считают лейкоплакию синдромом, возникающим в результате длительного хронического воспаления в слизистой оболочке, вызванного различными инфекциями, повторными травмами, химическими и термическими раздражителями. Так, некоторыми авторами [3, 8] отмечено, что наиболее часто дискератозы наблюдаются у больных, имеющих в анамнезе эктопию ШМ, которая подвергалась диатермоэлектрокоагуляции.
Также высказывается мнение, что в основе этого процесса лежат гормональные нарушения. Гиперкератоз наблюдают у женщин, принимающих высокие дозы эстрогенов системно или вагинально (например, в качестве предоперационной подготовки женщин в постменопаузе к гистерэктомии влагалищным доступом и ликвидации выпадения матки, для лечения тяжелых сенильных вагинитов). У женщин, длительно использующих вагинальные колпачки для контрацепции, вагинальный эпителий утолщен и непрозрачен. Полагают, что кислая реакция геля, используемого для смазки колпачка, стимулирует рост влагалищного эпителия. Лейкоплакия может возникать и при длительно существующем пролапсе матки и влагалища [8, 11].
Появляются исследования, изучающие роль папилломавирусной инфекции (ПВИ) в развитии лейкоплакии ШМ и вульвы. Однако научные данные сегодня свидетельствуют о том, что эти патологические состояния предпочтительно рассматривать как сопутствующие друг другу, но не причинно-следственные [8, 14, 17].
Роль ВПЧ
Как клинический диагноз, лейкоплакия в большинстве ситуаций не связана с инфицированием ВПЧ и не малигнизируется. Но может и сочетаться с ВПЧ, при этом данные зарубежной литературы по частоте сочетаемости двух диагнозов существенно отличаются от данных отечественных публикаций. Весьма вероятно, что инфицирование ВПЧ способствует малигнизации на фоне лейкоплакии, однако достаточных подтверждений этому факту нет.
Известно, что ПВИ гениталий характеризуется полиморфными многоочаговыми поражениями кожи и слизистых оболочек генитального тракта. Клинические проявления ПВИ определяются типом вируса и состоянием иммунной системы.
Кроме злокачественной патологии, которая является наиболее опасным следствием персистенции вируса папилломы онкогенных типов, известен целый ряд заболеваний, обусловленных ВПЧ. Экзофитные кондиломы (ЭК) в ранней фазе роста могут быть значительно кератинизированы и напоминать грубую лейкоплакию [1, 9].
При сочетании лейкоплакии с наличием онкогенных типов ВПЧ и проявлениями LSIL, HSIL (плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени выраженности) показаны физиохирургические методы лечения, которые, как известно, не обладают 100% эффективностью ввиду возможной персистенции ВПЧ на фоне нарушенного иммунитета.
Врачебная тактика интраэпителиальных поражений включает два основных метода лечения (аблация и эксцизия), каждый из которых имеет показания и противопоказания, но существует и возможность наблюдения без деструктивных вмешательств [8, 16].
Клиническая картина
Клинически лейкоплакия может протекать бессимптомно и представляет собой белое пятно с четкими границами на эпителии, видимое невооруженным глазом до любой обработки растворами. Оно может быть либо приподнято над поверхностью, либо быть на одном уровне с окружающим МПЭ.
Белый цвет лейкоплакии обусловлен ороговением и утолщением эпителиального пласта. В зависимости от интенсивности процесса ороговения, от плотности и толщины ороговевшего слоя различают нежную, тонкую, легко слущивающуюся лейкоплакию (К) и грубую, бородавчатую, в виде плотных бляшек, плотно спаянную с подлежащей тканью. Лейкоплакия К, как правило, располагается на участках зоны трансформации (ЗТ), но нередко может обнаруживаться среди здорового эпителия вне ЗТ.
Кольпоскопическая картина
Лейкоплакия имеет вид белесоватых бляшек, гладких или слегка приподнятых над окружающей тканью, с отчетливо очерченными границами. Контуры их часто бывают причудливыми. В зависимости от толщины лейкоплакия К выглядит как простое белое пятно или как возвышенная бугристая поверхность. Иногда кератотические наложения разбросаны по поверхности в виде глыбок. Проба Шиллера всегда отрицательная.
Нередко такие признаки, как мозаика, пунктация и кератоз появляются одновременно. Эта ситуация также вызывает обеспокоенность. Иногда кератоз представляет собой ороговевшие наложения, напоминающие творожистые бели при кандидозе, и может быть удален тампоном; тогда под слоем ороговения четко определяется пунктация или мозаика.
ВПЧ-инфекция, кератинизированная CIN, РШМ, хроническая травма, врожденная ЗТ (ВЗТ) и другие состояния могут кольпоскопически проявиться в виде лейкоплакии.
При ВЗТ (клинически обширная лейкоплакия) у части пациенток при кольпоскопии (КС) признаков аномального образования нет, только при пробе Шиллера появляется нерезкий йоднегатив, иногда распространяющийся на своды влагалища (см. рисунок на цв. вклейке). 
Рисунок 1. Кольпоскопическая картина обширной лейкоплакии при наличии врожденной зоны трансформации. Фото. У другой части женщин этот участок может быть слегка ацетобелым. У части пациенток на фоне обширного йоднегативного участка, переходящего на своды, имеются очаговые наложения белого цвета, которые занимают различную площадь от точечных кератотических вкраплений до обширных пластинчатых кератотических наложений различной толщины. Иногда ВЗТ содержит нежную мозаику или тонко калиброванные сосуды по всей поверхности.
Существует еще ряд других смешанных кольпоскопических картин, когда лейкоплакия сочетается с той или иной патологией ШМ.
Морфологическая картина
При цитологическом методе диагностики лейкоплакии выявляются скопления поверхностных клеток, лишенных ядер, цитоплазма которых хорошо окрашивается в желтый или оранжевый цвет. Цитологическое исследование позволяет выявить атипию клеток, но в материал часто не попадают атипические клетки с дискариозом ввиду того, что мазок берется с поверхностного слоя эпителия, где имеет место выраженный гиперкератоз. В связи с этим проведение прицельной биопсии при лейкоплакии в нашей стране является обязательным [9, 14, 17].
При повторяющемся повреждении усиленная пролиферация клеток парабазального слоя может привести к утолщению МПЭ в любом локусе организма, в том числе ШМ и влагалища. Процесс характеризуется удлинением межсосочковых отростков (акантоз) и ороговением клеток поверхностного слоя (гиперкератоз). Паракератоз является результатом усиленной дифференцировки МПЭ.
Сложность диагностики лейкоплакии связана с тем, что на разных участках ШМ этот процесс может иметь различное гистологическое строение, в том числе и CIN, если присутствует ВПЧ-инфекция.
Иммуномодулирующее лечение при лейкоплакии, осложненной наличием ВПЧ-инфекции
Вопросы иммунотерапии продолжают быть дискуссионными и включают возможности индивидуального подхода в каждом случае. Данные клинических испытаний различных иммуномодулирующих средств противоречивы [1, 2, 4, 12, 15, 16]. К сожалению, специфических лекарственных средств, полностью элиминирующих ВПЧ, на сегодняшний день не создано. Однако при изучении состояния иммунной системы у женщин, страдающих ПВИ и другими урогенитальными инфекциями, были выявлены нарушения различных ее звеньев на локальном и системном уровнях. В связи с этим продолжается поиск эффективных иммунопрепаратов при ВПЧ, при этом предпочтение отдается топическим препаратам, так как ВПЧ является строго эпителиотропным возбудителем, и воздействие непосредственно на эпителий является необходимым условием [9, 15].
На российском аптечном рынке представлено множество противовирусных препаратов, обладающих функцией активации иммунитета. Одним из наиболее клинически апробированных является отечественный препарат панавир, который обладает оригинальными фармакологическими свойствами, является противовирусным и иммуномодулирующим средством. Он повышает неспецифическую резистентность организма к инфекциям, способствует индукции ИФН.
Многочисленные наблюдения показали, что в терапевтических дозах препарат хорошо переносится. Испытания не обнаружили у него мутагенного, тератогенного, канцерогенного, аллергизирующего и эмбриотоксического действия. Панавир одновременно проявляет и прямое противовирусное действие (блокируя синтез вирусных белков), и иммуномодулирующее (стимулируя синтез ИФН), что позволяет использовать его в монотерапии вирусных инфекций, не прибегая к комбинации противовирусного препарата и иммуномодулятора. Препарат рекомендован для комплексной терапии герпесвирусных инфекций различной локализации, ПВИ, цитомегаловирусной инфекции у пациенток с привычным невынашиванием беременности, вторичных иммунодефицитных состояний на фоне инфекционных заболеваний 7.
Применительно к рассматриваемой проблеме наиболее удобны вагинальные формы препарата, а именно вагинальные суппозитории, которые недавно появились в практике. При интравагинальной локализации процесса чаще всего рекомендуется курс вагинальных свечей: по одной на ночь в течение 5-10 дней. В зависимости от степени выраженности вирусного заболевания курс применения вагинальных свечей согласно инструкции может варьировать от 2 до 5 с интервалом в 24 ч. Следует помнить, что свечи должны храниться в сухом, защищенном от света месте, при температуре окружающей среды от +2 до +10 °C.
За период 2012-2013 гг. мы наблюдали 72 женщин с гистологически подтвержденными различными формами лейкоплакии, из них у 36 (50%) выявлена ВПЧ-инфекция (различные типы вируса). Это наблюдение не может служить подтверждением какой-либо роли ВПЧ в генезе лейкоплакии, однако известно, что инфицирование ВПЧ повышает вероятность малигнизации, в связи с чем мы посчитали целесообразным проведение пробного курса иммунотерапии для повышения вероятности элиминации ВПЧ и снижения риска малигнизации.
Методы обследования пациенток: КС, ВПЧ-тест с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) с генотипированием, цитологическое исследование, биопсия точечная в случаях адекватной КС или эксцизионная в случаях неадекватной КС, когда атипически измененный эпителий пролонгировался в цервикальный канал (ЦК), диагностическое выскабливание эпителия ЦК в 3 случаях, УЗИ для выявления объемных образований ШМ неясной этиологии, бактериоскопический и бактериологический методы с ПЦР при наличии воспалительного процесса, гормональное обследование при подозрении на соответствующие нарушения. Наблюдение за пациентками осуществлялось через 3 и 6 мес после аблативных процедур на ШМ с контролем методами ПЦР, ВПЧ-теста, цитологического исследования, КС. По показаниям женщин осматривали в другие сроки.
Цитологическое исследование через 3 и 6 мес не выявило признаков SIL ни в одном случае во всех группах. Позитивный ВПЧ-тест отмечен только у 6 (16,9%) из 36 наблюдаемых женщин через 6 мес наблюдения. При лечении панавиром побочные эффекты (быстро проходящее покраснение и зуд в области вагины и половых губ) отмечены у 2 пациенток. Других побочных эффектов выявлено не было. Указанные результаты свидетельствуют об относительной безопасности вагинальных форм панавира.
Рецидив лейкоплакии после комплексного лечения отмечен у одной пациентки 3-й подгруппы, и рецидив ЭК наблюдался в одном случае в течение 6 мес, стойкое клиническое излечение с элиминацией ВПЧ на фоне применения панавира отмечено у 80% женщин.
Нам пока не удалось набрать контрольную группу для лечения лейкоплакии, сочетающейся с ВПЧ-инфекцией, ввиду довольно редкой и сложной патологии, особенно когда обсуждается вопрос о наличии ВЗТ, однако клинический эффект в 80% случаев при ВПЧ-инфекции/лейкоплакии, значительно превышающий таковой по данным литературы, можно считать достаточно высоким. Наш опыт указывает на позитивное влияние вагинальных суппозиториев панавир как противовирусного препарата. Мы полагаем, что его воздействие на пораженный ВПЧ эпителий при лейкоплакии приводит к снижению активности вируса, что позволяет повысить полноценность эпителизации после аблации лейкоплакии.
Таким образом, проблема диагностики лейкоплакии и тактики ее клинического ведения продолжает оставаться чрезвычайно актуальной. Данные доказательной медицины на сегодняшний день обусловили более щадящую тактику в отношении лейкоплакии как самостоятельного заболевания, имеющего низкий риск малигнизации при отсутствии инфицирования ВПЧ. Однако ввиду высокой распространенности ВПЧ-инфекции в настоящее время при наличии кольпоскопических признаков лейкоплакии показано дополнительное обследование. При наличии морфологических признаков ВПЧ или дисплазии эта патология уже расценивается как CIN, несмотря на кольпоскопические и дополнительные неспецифические признаки кератоза.
Гиперкератоз пищевода
Это состояние наблюдается при усиленном делении плоскоклеточного эпителия пищевода (гиперплазии) и обычно рассматривается как доброкачественное.
При Национальной токсикологической программе в США (NTP) создан атлас неопухолевых поражений. Там дается определение этому поражению.
Гиперкератоз – это обычное для пищевода изменение и проявляется утолщением плоскоклеточного эпителия, ороговением его, и в дальнейшем приводящим к его отмиранию и слущиванию. Врач-гистолог может определить его в двух видах в зависимости от наличия ядра в клетке и назвать этот процесс, либо – ортокератоз (нет ядра), либо – паракератоз (есть ядро, но оно сморщенное, измененное). Сразу оговорюсь, что гиперкератоз не принято делить на ортокератоз и паракератоз в диагностике, но это должно быть отчетливо описано в гистологическом отчете.
Гиперкератоз – это частое сопровождение гиперплазии
Гиперкератоз часто наблюдается при плоскоклеточной гиперплазии, как правило, не диагностируется как отдельный процесс, хотя он, может быть упомянут в описании в гистологическом отчете.
Многие годы, были уверены, что единственным достоверным критерием эзофагита было наличие воспаления в слизистой пищевода. Тем не менее, в начале 20 века исследователями впервые была обнаружена плоскоклеточная гиперплазия пищевода у некоторых пациентов с клиническими симптомами рефлюкса, но нормальной или минимально измененной слизистой пищевода при эндоскопии. Это открытие стало ранним гистологическим признаком начального повреждения слизистой пищевода при рефлюксе. Обнаруженная закономерность также применима и у младенцев, и у детей старшего возраста.
При изучении гиперкератоза у животных в аноректальной зоне, избыток утолщенной слизистой, предположительно, уменьшается в результате механического удаления его путем прохождения пищи, т.е. слущивания. При анорексии (голодании) гиперкератоз наряду с наличием в пищеводе обычно также присутствует и в кардиальном отделе желудка. В таких ситуациях, в тканях мы не найдем никаких доказательств гиперплазии.
Если выставляется гиперкератоз без гиперплазии или когда он выраженный (распространенный), то процесс должен быть описан и оценен по степени тяжести на основании утолщения слизистой и обширности зоны поражения пищевода.
Рекомендации
На возникновение гиперкератоза влияет рацион питания с низким содержанием клетчатки, низким содержанием белка, или жидкие диеты, влекущие увеличение толщины эпителиального слоя. Кроме того, в опытах in vivo показано, что у животных, которые не едят, часто возникает гиперкератоз пищевода без сопутствующего усиления деления клеток (гиперплазии). Кроме того, витаминный дисбаланс и дефицит цинка может привести к паракератозу и связанного с ним плоскоклеточной гиперплазии.
Авторы
Linda H. Kooistra, DVM, PhD, DACVP Pathologist Charles River Laboratories, Inc. Research Triangle Park, NC
Abraham Nyska, DVM, Diplomate ECVP, Fellow IATP Expert in Toxicologic Pathology Visiting Full Professor of Pathology Sackler School of Medicine, Tel Aviv University Timrat Israel