Гиосциамин и атропин в чем разница
Гиосциамин и атропин в чем разница
М-холинолитические средства
Холинолитическими веществами называют такие соединения, которые обладают способностью предотвращать взаимодействие ацетилхолина с холинореактивными системами, несмотря на то, что сам ацетилхолин в присутствии холинолитических веществ продолжает в организме выделяться. Холинолитические вещества оказывают по сравнению с ацетил-холином противоположное влияние на функции организма. Зная, какие эффекты вызывает ацетилхолин, легко представить и запомнить действие холинолитических веществ.
Эта группа веществ отличается высокой избирательностью. Среди них различают вещества с преимущественным действием на м-холинореактивные (группа атропина) и н-холинореактивные системы. Последние в свою очередь делят на две группы: ганглиоблокирующие и курареподобные средства. Первые избирательно блокируют н-холинореактивные системы в ганглиях, вторые — в скелетной мускулатуре.
Ганглиоблокирующие и курареподобные средства будут рассматриваться в специальных разделах. Настоящий раздел посвящен изучению группы холинолитических веществ с преимущественным действием на м-холинореактивные системы.
Основным представителем этой группы веществ является атропин. По фармакологическим свойствам близко к атропину стоят алкалоиды: гиосциамин, гоматропин, платифиллпн, скополамин и некоторые синтетические вещества (метацин, бснзацин).
Механизм действия веществ этой группы, как уже упоминалось, заключается в том, что они устраняют эффекты ацетилхолина, блокируя м-х олинореактивные системы клеток. В этих условиях передача возбуждения с нерва на клетки органов не реализуется. Например, несмотря на наличие раздражрхтеля (свет), зрачок не сужается.
Подобное антагонистическое действие наблюдается по отношению как к естественному медиатору ацетилхолину, так и к введенному извне; кроме того, оно имеет место и при введении других холиномиметических и антихолинэстеразных веществ.
Атропин — алкалоид, содержащийся в различных растениях семейства пасленовых, в том числе в красавке (Atropa belladonna). Он представляет собой сложный эфир циклического аминоалкоголя — тропина и троповой кислоты:
Атропин
Атропин является смесью право- и левовращающих изомеров. В растениях атропина как такового нет, а имеется его левовращающий изомер — гиосциамин, примерно вдвое более активный, чем атропин. В процессе выделения алкалоида происходит его рацемизация. Активность правого изомера очень невелика. Атропин обычно применяется в виде сульфата.
Соли атропина местным действием не обладают. При введении в организм атропин вызывает целый ряд характерных реакций: расширяет зрачок (паралич круговой мышцы радужки), повышает внутриглазное давление (утолщенная радужка сдавливает фонтановы пространства и шлеммов канал) и вызывает паралич аккомодации. Последний объясняется тем, что имеющая круговое расположение волокон, расслабляется цилиарная мышца, (мышца блокирована). Циннова связка, которая к ней прикрепляется, натягивается, хрусталик уплощается, и глаз видит дальние предметы, теряя способность видеть вблизи.
Рис.27. Влияние ареколина и атропина на изолированное сердце крысы (по опытам Я. И.Зайдлера в лаборатории М.М. Николаевой)
Таким образом, атропин обеспечивает функциональный покой глазу (внутренние мышцы глаза не сокращаются). Атропин в связи с его характерным действием на глаз применяют в глазной практике для расширения зрачка; с диагностическими целями, при необходимости осмотреть глазное дно. В сочетании с веществами, вызывающими сужение зрачка, его назначают в тех случаях, когда имеется опасность сращения радужки с хрусталиком. Действие атропина на глаз длительное (до 7 дней в зависимости от крепости применяемого раствора). Для ослабления действия атропина на глаз рекомендуется закапывание в конъюнктивальный мешок растворов фосфакола, армина и эзерина.
Атропин расслабляет гладкую мускулатуру бронхов, и просвет бронхов расширяется. В связи с этим атропин применяют при бронхиальной астме (см. Спазмолитические средства). У человека атропин вызывает учащение сердечного ритма. Это объясняется тем, что у человека блуждающий нерв тонизирован. Так как он несет к сердцу тормозные влияния, то в норме сердечная деятельность в какой-то степени находится под влиянием этих сдерживающих импульсов. Атропин, блокируя м-холинореактивные системы сердца, освобождает его от тормозных влияний блуждающего нерва, и сердечный ритм ускоряется. Кровяное давление под влиянием атропина повышается. Секреция потовых, слюнных и желудочных желез уменьшается. С целью подавления секреции атропин назначают больным с язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, которая часто сопровождается повышенной секрецией желудочных желез. Атропин понижает тонус и уменьшает перистальтику кишечника, в связи с чем применяется при желудочно-кишечных заболеваниях. Кроме того, этот препарат эффективен при спазмах гладкой мускулатуры других органов.
Большое практическое значение имеет атропин как антидот при отравлении холиномиметическими и антихолинэстеразными веществами. Атропин применяют также при отравлении морфином для возбуждения дыхания, так как он возбуждает дыхательный центр. В настоящее время с этой целью атропин стали применять реже, так как синтезирован более эффективный препарат — налорфин, стимулирующий дыхание не только при отравлении морфином, но и при угнетении дыхания, вызванном другими причинами.
Картина острого отравления атропином характеризуется следующими симптомами: возбуждение центральной нервной системы (спутанность сознания, двигательное возбуждение), частый пульс, сухость слизистых оболочек, хриплый голос и расширение зрачков с потерей реакции на свет.
Помощь при отравлении при наличии возбуждения основана на применении средств, успокаивающих центральную нервную систему. Введение холиномиметических средств малоэффективно. Последние (в частности, пилокарпин) применяют осторожно в малых дозах (до появления секреции).
Гиосциамин, являющийся, как указано, левовращающей компонентой атропина, обладает качественно тем же действием, что и атропин, но вдвое его активнее. Гиосциамин применяется реже, чем атропин, по тем же показаниям.
Гоматропин — синтетическое соединение, представляющее собой сложный эфир тропина и миндальной кислоты. Выпускается в виде бромистоводородной соли. Действие его сходно с действием атропина, но менее сильное и длительное. Гоматропин применяется вместо атропина для расширения зрачка при исследовании глазного дна и при определении рефракции сред глаза.
Скополамин представляет собой алкалоид, близкий по химическому строению к атропину и гиосциамину. Он является сложным эфиром аминоалкоголя скопина и троповой кислоты:
Скополамин
Скополамин содержится в растениях семейства пасленовых, в частности в Scopolia atropoides.
Периферическое действие скополамина на м-холинореактивные системы сходно с действием атропина. Скополамин расширяет зрачок, парализует аккомодацию, уменьшает секрецию потовых желез и пищеварительного тракта, снижает тонус гладкой мускулатуры, учащает ритм сердца. Отличие скополамина от атропина заключается в том, что он оказывает успокаивающее действие на центральную нервную систему, в то время как атропин возбуждает ее. Парализующее действие атропина проявляется лишь в условиях отравления большими дозами, когда стадия возбуждения при нарастании симптомов отравления сменяется стадией паралича.
Скополамин применяется в глазной практике в тех же случаях, что и атропин. Кроме того, его назначают в качестве успокаивающего средства при психических заболеваниях — при наличии возбуждения, при паркинсонизме (дрожательный паралич). Скополамин в комбинации с болеутоляющими средствами используют для подготовки больного к операции. Его применяют также как противорвотное и успокаивающее средство при морской и воздушной болезнях. Для последних целей успешно используется комбинация скополамина и гиосциамина (аэрон).
Индивидуальная чувствительность к скополамину резко колеблется, вследствие чего после его приема вместо успокоения иногда наблюдается возбуждение.
Платифиллин — алкалоид, выделенный из крестовника широколистного (Seuecio platyphyllus). По химическому строению он относится к производным пирролизидина и имеет следующую формулу:
Платифиллин
Платифиллин применяется в виде кислой виннокислой соли. По влиянию на м-холинореактивные системы он близок к атропину, хотя и уступает ему по активности. Платифиллин оказывает успокаивающее влияние на центральную нервную систему, правда, значительно слабее выраженное, чем у скоиоламина.
Платифиллин применяют при спазмах гладкой мускулатуры внутренних органов (колики), язвенной болезни, бронхиальной астме, стенокардии, гипертонии, а также в качестве средства, расширяющего зрачок. Действие платифиллина на зрачок менее длительное, чем атропина и гоматропина.
Метацин — йодметилат бета-диметиламиноэтилового эфира бензиловой кислоты:
Метацин
Синтетический препарат, обладающий атропиноподобным действием т. е. блокирующий м-холинореактивные системы. По влиянию на бронхиальную мускулатуру и слюноотделение он активнее атропина, по действию на мускулатуру кишечника и на сердечную деятельность не отличается по активности от атропина, но на зрачок действует слабее и менее продолжительно. Метацин применяется в качестве спазмолитического средства при бронхиальной астме, почечных и печеночных коликах, спазмах кишечной мускулатуры. Метацин входит в состав литических смесей, применяемых при хирургическом наркозе, как средство, уменьшающее слюноотделение и секрецию бронхиальных желез, а также предупреждающее снижение кровяного давления и остановку сердца вследствие раздражения ветвей блуждающего нерва.
Бензацин — хлоргидрат бета-диметиламиноэтилового эфира бензиловой кислоты синтетический препарат, обладающий действием, сходным с атропином, но значительно уступающий ему по активности. Применяется при кишечных, почечных и печеночных коликах, язвенной болезни. В качестве побочных явлений при введении бензацина может наблюдаться слабость, головокружение, сухость во рту, расширение зрачков, учащение пульса.
Бензацин
Некоторые холинолитические средства (экстракт из корней красавки, тропацин, динезин) оказывают преимущественное действие на холино-реактивные системы центральной нервной системы. Эти препараты особенно показаны при паркинсонизме (дрожательный паралич, являющийся последствием эпидемического энцефалита — воспаления мозга) и сходных с ним по клинической картине заболеваниях. При паркинсонизме отмечается или малоподвижность (скованность), или повышенный тонус мускулатуры, что затрудняет двигательные акты. Кроме того, наблюдается дрожание, преимущественно в пальцах рук, монотонная речь, слюнотечение, сальное лицо, потливость.
Тропацин — хлоргидрат тропинового эфира дифенилуксусной кислоты. Как по химическому строению, так и по фармакологическим свойствам он в значительной мере сходен с атропином; блокирует, но слабее последнегоТпериферические м-холинореактивные системы (снимает спазмы гладкой мускулатуры, уменьшает секрецию, расширяет зрачок). В отличие от атропина тропацин оказывает более сильное влияние на проведение возбуждения в центральной нервной системе, уменьшая возбудимость холинореактивных систем (центральное холинолитическое действие). Помимо этого, тропацину свойственно непосредственно спазмолитическое действие в отношении гладкой мускулатуры, a также ганглиоблокирующее действие (см. соответствующий раздел), т. е. тропацин блокирует проведение возбуждения в вегетативных ганглиях, уменьшая чувствительность н-холинореактивных систем вегетативных узлов к аце-тилхолину.
Динезин относится к производным фенотиазинового ряда и представляет собой хлоргидрат N-(2-диэтиламиноэтил)-фенотиазина. Отличительной особенностью динезина является его многостороннее фармакологическое действие. Наибольший интерес представляет его центральное никотино- и ареколинолитическое действие. Он обладает способностью ослаблять или полностью устранять повышенный тонус мышц (гиперкинез) и судороги, обусловленные введением никотина и ареколина (т. е. оказывает блокирующее влияние как на м-холинорецепторы, так и на н-холинорецепторы). Подобное действие динезина позволило использовать его, так же как и тропацин, для лечения экстрапирамидных и пирамидных поражений центральной нервной системы, особенно при синдроме паркинсонизма и центральных спастических параличах, одним из симптомов которых является повышенный тонус скелетной мускулатуры. Лечение проводится курсами. Под влиянием динезина уменьшается скованность, понижается секреция слюнных желез и тонус мускулатуры. Помимо центрального холинолитического действия, динезин оказывает противогистаминное действие, но более слабое по сравнению с другими противогистаминными средствами. Он тормозит проведение возбуждения в вегетативных ганглиях (ганглиоблокирующее действие). Иногда он применяется в литических смесях для потенцированного наркоза. Побочные явления при приеме динезина выражаются сонливостью, головокружением, общей слабостью; возможны кожные сыпи. Препарат не рекомендуется применять при заболеваниях печени, почек, при артериосклерозе и при нарушениях мозгового кровообращения.
Из других средств при синдроме паркинсонизма применяют сухой экстракт корня белладонны, выпущенный под названием корбелла. Благодаря наличию в корне белладонны алкалоидов препарат, так же как тропацин и динезин, оказывает центральное холинолитическое действие, вследствие чего наступает ослабление мышечного тонуса и уменьшение дрожания. Возможны побочные явления, обусловленные атропиноподобным действием препарата: сухость во рту вследствие уменьшения секреции, затуманивание зрения в результате паралича аккомодации и головокружение.
Атропин сернокислый (Atropinum sulfuricum), ФVIII (А). Белый кристаллический порошок, хорошо растворимый в воде. Назначается внутрь и подкожно в дозах 0,0003—0,0005 г. Для инъекций готовят 0,1% раствор. В глазной практике применяют 0,1—1% растворы.
При отравлении холиномиметическими и антихолинэстеразными веществами в качестве антидота (при неотложных состояниях) атропин вводят внутривенно по 0,0005—0,001 г.
Высшие дозы: 0,001 г (0,003 г).
Скополамин бромистоводородный (Scopolaminum hydrobromicum), ФVIII (А). Бесцветные прозрачные кристаллы, растворимые в воде. Назначается внутрь или подкожно в дозах 0,0003—0,0005 г. В глазной практике применяют 0,25% растворы.
Высшие дозы: 0,0005 г (0,0015 г).
Аэрон (Aeronum), ФУШ (Б). Выпускается в таблетках, содержащих скополамин камфарнокислый по 0,0001 г и гиосциамин камфарнокислый по 0,0004 г. Назначают при морской и воздушной болезни 1—2 таблетки. Повторный прием допускается через 6 часов после первого приема препарата.
Высшие дозы: 2 таблетки (4 таблетки).
Гоматропин бромистоводородный (Homatropinum hydrobromicum), ФVIII (А). Белый кристаллический порошок, растворимый в воде. Назначается в глазных каплях (0,5—1 % растворы).
Высшие дозы: 0,001 г (0,003 г).
Настойка красавки (белладонны) (Tinctura Belladonnae), ФVIII (Б). Прозрачная жидкость зеленовато-бурого цвета. Содержит около 0,035% алкалоидов. Применяется по 5—10 капель на прием внутрь 2—3 раза в день.
Высшие дозы: 20 капель (60 капель).
Экстракт красавки (белладонны) сухой (Extractum Belladonnae siccum), ФVIII (Б). Порошок бурого цвета. Содержит около 1,5% алкалоидов. Назначается в порошках, пилюлях, микстурах и свечах по 0,01 — 0,02 г на прием 2—3 раза в день.
Высшие дозы: 0,05 г (0,15 г).
Экстракт красавки (белладонны) густой (Extractum Belladonnae spissum), ФVIII (Б). Густая масса бурого цвета. Применяется в тех же лекарственных формах, что и сухой экстракт белладонны.
Высшие дозы: 0,05 г (0,15 г).
Корбелла (Tabulettae Corbella) (Б). Сухой экстракт корня белладонны. Выпускается в таблетках, содержит смесь различных алкалоидов с атропиноподобным действием. По активности каждая таблетка соответствует 0,001 г атропина. Назначают в возрастающих дозах, начиная с одной таблетки.
Экстракт белены сухой (Extractum Hyoscyami siccum), ФVIII (Б). Готовят из листьев белены. Порошок бурого цвета, содержит 0,3% алкалоидов группы атропина. Применяется внутрь в дозах 0,02— 0,05 г.
Высшие дозы: 0,1 г (0,3 г).
Масло беленное (Oleum Hyoscyami), ФVIII. Прозрачная маслянистая жидкость. Готовят из листьев белены. Извлечение производят 95° спиртом и подсолнечным маслом с добавлением аммиака. В дальнейшем спирт и аммиак отгоняют. Применяют местно для растираний (болеутоляющее действие) в сочетании с другими лекарственными средствами.
Платифиллин виннокислый кислый (Platyphilliuum bitartaricum), ФVIII (Б). Белый кристаллический порошок, растворимый в воде. Назначают внутрь и подкожно в дозах 0,002—0,005 г. В глазной практике применяют 1—2% растворы.
Высшие дозы: 0,01 г (0,03 г).
Метацин (Methacinum) (А). Белый со слегка желтоватым оттенком кристаллический порошок, трудно растворимый в воде, температура плавления 193 —195°. На свету нестоек. Применяется внутрь в таблетках по 0,002—0,003 г 2—3 раза в день, подкожно и внутривенно по 0,5—1 мл 0,1% раствора.
Бензацин (Benzacinum) (А). Белый кристаллический порошок, легко растворимый в воде, с температурой плавления 184—188° (в пределах 2°). Бензацин применяется внутрь в таблетках по 0,001—0,002 г 2—3 раза в день и подкожно по 0,5—1 мл 0,1% раствора.
Тропацин (Tropacinum) (А). Белый мелкокристаллический порошок горького вкуса, растворимый в воде. Назначается внутрь в порошках и таблетках по 0,01—0,0125 г 2—3 раза в день. При хорошей переносимости доза может быть несколько увеличена.
Высшие дозы: 0,03 г (0,1 г).
Динезин (Dinezinum) (Б). Белый кристаллический порошок, хорошо растворимый в воде. Назначается внутрь в порошках или таблетках по 0,05—0,1 г 3—5 раз в день.
Специалистам
Зрение. Устройство глаза
www.eye-focus.ru
Проскурина О.В. «Использование разных циклоплегических средств для исследования рефракции»
О. В. Проскурина,
д-р мед. наук, ст. науч. сотр. ФГУ НИИ ГБ
им. Г. Л. Гельмгольца Росмедтехнологий
(Москва)
У детей и лиц молодого возраста исследование рефракции затруднено влиянием привычного тонуса аккомодации. Трехдневная атропинизация считается традиционным приемом для достижения медикаментозной циклоплегии. Однако существуют известные причины, ограничивающие ее применение. Для исследования рефракции у детей все чаще используются циклопентолат 1% и тропикамид 0,5-1,0%, позволяющие избегать отрицательных эффектов атропинизации. Каковы же рефракционные границы применения этих препаратов для исследования рефракции, оценки ее динамики и назначения очков?
Исследование статической рефракции у детей и лиц молодого возраста затруднено значительным влиянием привычного тонуса аккомодации на ее величину. Применение автоматической рефрактометрии позволяет в какой-то мере избежать этого влияния, поскольку во время проведения исследования некоторая релаксация аккомодации достигается смещением тестовой марки в гиперметропическую область.
Однако, как показали проведенные нами ранее исследования, при оценке рефракции методом авторефрактометрии тонус аккомодации в естественных условиях остается высоким и находится в обратной зависимости от рефракции (выявлена общая тенденция к увеличению тонуса аккомодации по мере ослабления рефракции) и возраста (чем моложе ребенок, тем сильнее привычный тонус аккомодации) [1]*. При этом частота безошибочного прогноза коррекции, назначенной на основании данных авто рефрактометрии в естественных условиях, остается низкой: при первичных исследованиях рефракции – 53,4 %, при повторных – 70,7 % случаев [2]. Таким образом, применение современных способов оценки рефракции не исключает необходимости проведения исследований в условиях циклоплегии.
Наиболее эффективным циклоплегическим агентом считается атропин, трехдневная (семикратная) атропинизация признана своеобразным «золотым стандартом» в офтальмологии и оптометрии [3, 4], хотя были предложения использовать даже десятидневную атропинизацию [5, 6]. Вместе с тем существуют веские причины, огра ничивающие применение трехдневной атропинизации:
• возможность развития психосоматических реакции и аллергии [7];
• возможность развития стойкого пареза (паралича) аккомодации (в своей практике мы наблюдали случаи стойкого паралича аккомодации, сохраняющегося в течение нескольких лет);
• возможность развития стойкого мидриаза, который также может удерживаться в течение нескольких лет;
• затруднения при чтении и письме, сохраняющиеся у большинства детей и подростков в течение 2–3 недель после последней инстилляции атропина; необходимость ожидания результатов исследования и повторных визитов к врачу;
• несогласие родителей на атропинизацию [8];
• невозможность контроля за правильностью проведения атропинизации, поскольку процедура, как правило, проводится в домашних условиях;
• ограниченная доступность атропина.
В разные годы исследователи предлагали и другие способы достижения циклоплегии:
• четырехкратные инстилляции атропина, дающие, по мнению авторов, такой же циклоплегический эффект, как и трехдневная атропинизация [7];
• однократное закапывание атропина 0,5–1,0 % с осмотром через 90 мин, позволяющее производить быструю оценку рефракции с менее выраженными токсическими последствиями, чем традиционная трехдневная атропинизация [9].
Также высказывались рекомендации использовать гоматропин 1 % [10], гоматропин 3 % [11], гоматропин 5 % [12], скополамин 0,25 % [13]. Впоследствии скополамин 0,25 % был снят с производства из-за его высокой токсичности, потом перестали выпускать и глазные капли гоматропина. На смену им пришли другие, более эффективные и менее токсичные препараты, индуцирующие глубокую, но кратковременную циклоплегию. К последним относятся зарубежные глазные капли циклопентолат, тропикамид и их комбинации с другими препаратами. Некоторое время назад в нашей стране был известен препарат циклоборин, который, впрочем, так и не получил широкого распространения [14].
Циклопентолат производится в виде 1 %-го раствора. Считается, что циклопентолат вызывает глубокую циклоплегию: в зависимости от методики исследования остаточная аккомодация после его использования остается в пределах 0,23–2,50 дптр [15–17]. Объективное измерение остаточной аккомодации после однократной инстилляции циклопентолата 1 % показало, что релаксация аккомодации медленнее протекает у пациентов с темными радужками [18], максимальная циклоплегия достигается через 30–40 мин. У людей со светлыми радужками максимальная релаксация аккомодации происходит уже через 10 мин. При этом независимо от цвета радужки время сохранения мидриаза не соответствует времени циклоплегии [19]. По другим данным, время максимальной циклоплегии для циклопентолата составляет 60 мин [20], а глубина циклоплегического эффекта зависит не от цвета радужки, а от степени аметропии [21].
Поскольку сразу после инстилляции циклопентолат вызывает сильное чувство жжения в глазу, которое может ограничивать его применение и снижать циклоплегическую эффективность, предлагалось предварительно закапывать местные анестетики, в частности проксиметацина гидрохлорид 0,5 % [22], либо использовать вместо обычных капель препарат циклопентолата в виде спрея [23]. Некоторые клиницисты избегают применять циклопентолат для исследования рефракции у детей, опасаясь системных реакций организма в ответ на местное применение капель, что выражается в церебральных расстройствах, зрительных и тактильных галлюцинациях, сонливости, атаксии, тахикардии и других расстройствах [24–27]. Тропикамид известен так же широко, как и циклопентолат, используется в виде 0,5 %-го и 1,0 %-го раствора. Основным недостатком тропикамида является недостаточная глубина циклоплегии. Остаточная аккомодация может достигать 6,25 дптр у детей до 9 лет и 3,65 дптр у подростков 10–14 лет [28]. Однократное закапывание тропикамида уменьшает амплитуду аккомодации только на 28–40 %, что затрудняет оценку рефракции [18]. После двукратной инстилляции тропикамида 1 % остаточная аккомодация обычно бывает менее 2,0 дптр, максимальная циклоплегия достигается через 20–35 мин [29, 20]. По сравнению с атропином тропикамид малоэффективен в качестве циклоплегического агента у детей со сходящимся косоглазием [30]. Оказалось, что цвет радужки не влияет на циклоплегическую эффективность тропикамида [31]. После проведения 15 000 инстилляций тропикамида Иолтон (Yolton) сделал вывод о том, что местное применение этого препарата не вызывает общих реакций организма [32]. Сравнение двух препаратов показало, что циклопентолат сильнее тропикамида по глубине циклоплегического эффекта. После инстилляций циклопентолата сдвиг в сторону гиперметропии достоверно больше, чем при инстилляциях тропикамида [20], а остаточная аккомодация больше при использовании тропикамида, чем циклопентолата [33].
В 1987 году в Канаде был выпущен препарат фенилтроп, представляющий собой комбинацию фенилефрина 5 % и тропикамида 0,8 %. Создатели препарата исходили из того, что препараты симпатикомиметического действия, к которым относится фенилефрин, в сочетании с циклоплегиками могут оказывать потенцирующий эффект. Было доказано, что через 20 мин после инстилляции фенилтроп вызывал более глубокую цик- лоплегию, чем тропикамид 1 %. Остаточная аккомодация составила не менее 38 % для обоих препаратов [31].
Созданный на основе симпатомиметика фенилефрина препарат ирифрин 2,5 % нашел применение в комплексном лечении прогрессирующей близорукости и астенопии [34]. Ирифрин 10 % используется в основном для расширения зрачка. Ранее высказывались предложения использовать фенилефрин 10 % в комплексе с циклопентолатом 1 % и тропикамидом 0,5 % для достижения циклоплегического эффекта, близкого к атропининдуцированному [35].
Широкое использование мидриатиков в офтальмологии и оптометрии ставит вопрос о сужении зрачка после исследования. Для этого могут быть использованы антагонист альфа-адренорецепторов тимоксамин HCI и парасимпатомиметик пилокарпин 1 или 2 %. Однако есть сведения, что применение этих препаратов после тропикамида может вызвать у молодых людей псевдомиопию [36]. Таким образом, исследование рефракции у детей после использования циклоплегических средств мягкого действия применяется довольно широко, поскольку позволяет избежать отрицательных побочных эффектов атропинизации и провести процедуру быстро и эффективно.
Цели исследования
Исследование проводилось с целью оценить глубину циклоплегического действия циклопентолата и тропикамида по сравнению с атропином и определить методику щадящей циклоплегии при первичных и повторных исследованиях реф-
ракции у детей.
Материал и методы
Для оценки глубины циклоплегического действия циклопентолата и тропикамида в сравнении с атропином и для определения рефракционных границ возможного применения этих препаратов мы исследовали рефракцию у 116 детей и молодых людей (231 глаз) в возрасте от 3 до 18 лет. У 59 детей (118 глаз) рефракция была исследована в естественных условиях после инстилляций циклопентолата 1 % (Cyclomed, Promed Exports, Индия) и после трехдневной атропинизации. У 57 детей (113 глаз) изучали рефракцию в естественных условиях после инстилляций тропикамида 1 % (Mydriacyl, Alcon-Couvreur, Бельгия) и после трехдневной атропинизации. Циклоплегические средства кратковременного действия инстиллировали дважды с интервалом в 15 мин, исследование осуществляли через 40–60 мин после первой инстилляции капель. Атропинизацию проводили по стандартной методике. Рефракцию за- меряли утром, на четвертые сутки после начала атропинизации методами автоматической рефрактометрии, штрих-скиаскопии и субъективно.
При анализе результатов учитывались величина сферического эквивалента рефракции, величина астигматизма и направление оси минусового цилиндра, а также частота безошибочного прогноза коррекции. Глубина циклоплегического действия циклопентолата и тропикамида оценивалась путем сравнения рефракции, выявленной в условиях атропиновой циклоплегии, и рефракции в результате циклоплегии, индуцированной циклоплегическими средствами кратковременного действия. Разница считалась положительной (остаточный тонус аккомодации) и имела отрицательное значение, если после проведения трех- дневной атропинизации выявлялась более слабая рефракция, чем после применения циклоплегических средств кратковременного действия (сдвиг рефракции в сторону гиперметропии), и наоборот.
Частота безошибочного прогноза коррекции оценивалась по совпадению или несовпадению ориентировочной коррекции, выбранной сразу после инстилляций циклоплегических средств кратковременного действия, и окончательной коррекции, назначенной спустя три недели после исследования рефракции в условиях трехдневной атропиновой циклоплегии. Прогноз коррекции считался безошибочным, если данные ориентировочной и окончательной коррекции по сферическому эквиваленту рефракции совпадали или различались не более чем на 0,25 дптр. В остальных случаях считалось, что данные ориентировочной и окончательной коррекций не совпадают (ошибка в коррекции).
Сравнение циклоплегического действия циклопентолата и атропина
Для оценки циклоплегического действия циклопентолата по сравнению с атропином были сформированы три рефракционные группы. В первую группу были включены 57 глаз с гиперметропией и гиперметропическим астигматизмом, во вторую – 27 глаз с миопией и миопическим астигматизмом, в третью – 34 глаза со смешанным астигматизмом. При формировании этих групп учитывалась рефракция, выявленная после трехдневной атропинизации.
Автоматическая рефрактометрия. Сравнение данных показало, что остаточный тонус аккомодации после применения циклопентолата по сравнению с атропином не зависел от сферического эквивалента рефракции (p > 0,6) и составил в среднем –0,32 ± 0,06. Разница при определении величины астигматизма (без учета знака) после применения циклопентолата по сравнению с атропином составила в среднем 0,20 ± 0,02 дптр, разница в направлении оси – в среднем 3,39 ± 0,36° (табл. 1).
Штрих-скиаскопия. Остаточный тонус аккомодации после применения циклопентолата по сравнению с атропином не зависел от сферического эквивалента рефракции (p > 0,5) и составил в среднем –0,15 ± 0,05.
Субъективное исследование рефракции. Остаточный тонус аккомодации после применения циклопентолата по сравнению с атропином не зависел от сферического эквивалента рефракции (p > 0,5) и составил в среднем 0,38 ± 0,09 (рис. 1).
Влияние предшествующей оптической коррекции
Для оценки влияния предшествующей оптической коррекции на величину остаточного тонуса аккомодации после применения циклопентолата по сравнению с атропином в каждой группе обследуемых были выделены две подгруппы: дети, ранее носившие очки, и дети, ранее не носившие очки. Сравнение остаточного тонуса аккомодации в этих двух подгруппах показало, что предшествующее использование очковой коррекции не влияло на величину остаточного тонуса аккомодации ни в одной из рефракционных групп (p > 0,2).
Частота безошибочного прогноза коррекции после применения циклопентолата
Ориентировочная коррекция, выбранная после применения циклопентолата, в 85,6 ± 3,2 % случаев совпадала с окончательной коррекцией, на- значенной после проведения атропинизации (без- ошибочный прогноз коррекции), и эта величина существенно не различалась в разных рефракционных группах. В группе детей, ранее не носивших очки, частота безошибочного прогноза кор-рекции составила 84,4 ± 4,4 % (рис. 2), в группе детей, ранее носивших очки, – 86,5 ± 4,7 % (рис. 3). Зависимость циклоплегического действия циклопентолата от цвета радужки и величины мидриаза, индуцированного циклопентолатом. Для оценки циклоплегического действия цик- лопентолата по сравнению с атропином у детей с различным цветом радужки мы ранжировалистепень пигментации радужки по шкале с тремя показателями: показателем 1 были отмечены дети со светлыми радужками; показателем 2 – дети с умеренно пигментированными радужками; по- казателем 3 – дети с сильно пигментированными радужками.
Зависимость величины остаточного тонуса аккомодации после применения циклопентолата по сравнению с атропином от степени пигментации радужки не была выявлена (p > 0,4).
Для определения зависимости циклоплегического действия циклопентолата по сравнению с атропином от величины мидриаза, индуцированного циклопентолатом, у всех детей после двукратных инстилляций циклопентолата шири- на зрачка была измерена с помощью специальной линейки. Зависимость остаточного тонуса аккомодации после применения циклопентолата по сравнению с атропином от величины индуци- рованного циклопентолатом мидриаза не обнару- жена (p > 0,2).
Побочное действие циклопентолата
У большинства детей (93,20 ± 3,27 %) сразу после инстилляции циклопентолата возникало сильное чувство жжения в глазу, часто сопровождающееся слезотечением, в 50,84 ± 6,51 % случаев отмеча-лись отек и гиперемия конъюнктивы, сохранявшиеся в течение 10–60 мин после последней инстилляции капель. Аллергическая реакция отмечалась в 2 случаях (3,39 ± 2,36 %), в одном случае зафиксирована общая реакция организма – кратковременное повышение температуры в вечернее время (не ясно, было ли это связано с инстилляцией препарата, однако мы описываем и этот случай). Мидриаз сохранялся более суток только у старших детей – 4 случая (6,78 ± 3,27 %), максимальное время мидриаза составило 3 суток. Преимущества и недостатки циклопентолата представлены в табл. 2.
Сравнение циклоплегического действия тропикамида и атропина
Для оценки циклоплегического действия тропикамида по сравнению с атропином были сформированы три рефракционные группы. В первую группу были включены 65 глаз с гиперметропией и гиперметропическим астигматизмом, во вторую – 21 глаз с миопией и миопическим астигматизмом, в третью – 27 глаз со смешанным астигматизмом. При формировании групп учитывалась рефракция, выявленная после трехдневной атропинизации.
Автоматическая рефрактометрия. Сравнение результатов показало, что остаточный тонус аккомодации после применения тропикамида по сравнению с атропином составил в среднем –0,67 ± 0,08 дптр. Разница между результатами применения препаратов при определении величины сферического эквивалента рефракции была достоверной при гиперметропии (p 0,50). Разница в определении величины астигматизма (без учета знака) после применения тропикамида по сравнению с атропином составила в среднем 0,32 ± 0,03 дптр, разница в направлении оси составила в среднем 3,47 ± 0,36° (табл. 3).
Штрих-скиаскопия. Остаточный тонус аккомодации после применения тропикамида по сравнению с атропином составил в среднем –0,64 ± 0,09 дптр. Разница между результатами применения препаратов в определении величины сферического эквивалента рефракции была достоверной при гиперметропии (p 0,50).
Субъективное исследование рефракции. Остаточный тонус аккомодации после применения тропикамида по сравнению с атропином составил в среднем –0,68 ± 0,10 дптр. Разница между результатами применения препаратов в определении величины сферического эквивалента рефракции была достоверной при гиперметропии (p 0,60) (рис. 4).
Влияние предшествущей оптической коррекции
Для оценки влияния предшествующей оптической коррекции на величину остаточного тонуса аккомодации после применения тропикамида по сравнению с атропином в каждой из рефракционных групп были выделены две подгруппы: дети, ранее носившие очки, и дети ранее, не носившие очки. Сравнение остаточного тонуса аккомодации в этих подгруппах показало, что предшествующее ношение очков влияло на величину остаточного тонуса аккомодации при гипер- метропии (р 0,27) и смешанном астигматизме (р > 0,10).
Частота безошибочного прогноза коррекции после примемнения тропикамида
Ориентировочная коррекция, выбранная после применения тропикамида, в 68,1 ± 4,4 % случаев совпадала с окончательной коррекцией, назначенной после проведения атропинизации (безошибочный прогноз коррекции). Частота без-ошибочного прогноза коррекции при миопии составила 81,0 ± 8,8 %, при смешанном астигматизме – 81,5 ± 7,6 %, при гиперметропии – 58,5 ± 7,1 %.ческая коррекция не влияла на частоту безошибочного прогноза коррекции (p > 0,9), при гипер- метропии это влияние также оказалось недостоверным (p > 0,1). При смешанном астигматизме в группе детей, ранее носивших очки, частота безошибочного прогноза коррекции была достоверно выше, чем в группе детей, ранее не пользовавшихся очками (p 0,1).
Для оценки зависимости циклоплегического действия тропикамида по сравнению с атропином от величины мидриаза, индуцированного тропикамидом, после двукратных инстилляций тропикамида ширина зрачка была измере- на у всех детей с помощью специальной линейки.
Зависимость остаточного тонуса аккомодации после применения тропикамида по сравнению с атропином от величины индуцированного тропикамидом мидриаза не обнаружена (p > 0,2).
Побочное действие тропикамида
У большинства детей (77,20 ± 5,56 %) сразу после инстилляции тропикамида возникало сильное чувство жжения в глазу, которое ощущалось в течение 1–2 мин и часто сопровождалось слезотечением. В 14,04 ± 4,60 % случаев после инстилляций тропикамида отмечались отек и гиперемия конъюнктивы в течение 10–60 мин после последней инстилляции капель. Местная аллергическая реакция отмечалась в 5,26 ± 2,96 % случаев, общих реакций не отмечено. Во всех случаях мидриаз сохранялся менее суток. Преимущества и недостатки тропикамида представлены в табл. 4.
