Гинекомастия юношеская что это
Гинекомастия у подростков
Гинекомастия в подростковом возрасте
В нашей практике были случаи, когда отчаивавшиеся молодые люди обращались за хирургической помощью сразу после наступления совершеннолетия по причине отсутствия взаимопонимания с родителями, боявшимися делать операцию или надеявшимися на то, что гинекомастия исчезнет.
Оставьте грудь женщинам и будьте мужчинами!
Подростковая гинекомастия является не только медицинской, но и социальной проблемой. Женская грудь у юноши может быть серьезным препятствием для формирования его личности, как мужчины. Спортивные занятия, равноправные отношения со сверстниками, общение с противоположным полом могут быть затруднительными или даже невозможными у мальчиков с гинекомастией. Мы знаем примеры, когда подростки становились замкнутыми, предпочитали «общение с компьютером» социальным контактам, впадали в депрессию, теряли мотивацию учиться, физически развиваться и становиться мужчинами.
Помимо психологических комплексов и социальной дезадаптации у таких подростков отмечается нарушение осанки. Стремясь скрыть женскую грудь они многие годы сутулятся, что приводит к искривлению позвоночника. Некоторые юноши вынуждены бинтовать грудь эластичными бинтами или заклеивать пластырем ареолы. Надеяться, что гинекомастия со временем пройдет бессмысленно. Невозможно избавится от груди с помощью лекарственных препаратов.
Какие симптомы указывают на развитие гинекомастии?
Диагностика подростковой гинекомастии
Диагностика юношеской гинекомастии не составляет труда. В большинстве случаев достаточно осмотра специалиста, чтобы поставить правильный диагноз. Вспомогательным методом диагностики может быть УЗИ.
Главной задачей врача является исключение гормональных нарушений, а также генетических заболеваний, симптомом которых может быть гинекомастия. Если таковых не имеется, и гинекомастия является проявлением гормонального дисбаланса, отмечавшегося в период полового созревания или ожирения у подростка, лечение может быть только хирургическим. Безусловно, такого молодого человека нужно ориентировать на здоровый образ жизни, мотивировать правильно питаться и заниматься спортом. Часто первым шагом на пути к физической реабилитации является именно хирургическая операция по избавлению от женской груди.
Лечение гинекомастии у подростков
Гинекомастия у подростка
Гинекомастия – это одно- или двухстороннее увеличение молочной железы у юношей в возрасте 12-15 лет. Чаще оно носит физиологический характер, не требует лечения и проходит самостоятельно. Но существуют формы гинекомастии у подростков, которые после периода гормональной перестройки сохраняются и требуют внимания со стороны маммолога. Поэтому при каждом случае увеличения молочной железы необходимо обследование и наблюдение у врача. Ведь не всегда гинекомастия носит физиологический характер.
Все ли подростки сталкиваются с гинекомастией?
Точной статистики по распространенности гинекомастии среди подростков нет. Данные разных источников указывают, что заболевание развивается у 40-90% юношей. Неточность связана с тем, что не всегда учитывается минимальное увеличение грудной железы. Не все подростки обращаются за медицинской помощью, многие скрывают неприятный факт даже от родителей. Но считается, что не все подростки сталкиваются с гинекомастией, для развития физиологической гипертрофии тканей молочной железы необходимы определенные условия. Перестройка груди возникает на фоне гормональных изменений пубертатного возраста. У мальчиков приблизительно с 11-12 лет активируется гипоталамо-гипофизарная система, запускается синтез лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов. Их влияние распространяется на ткани яичка, поэтому в первые годы пубертата у мальчиков возрастает объем семенников в несколько раз – с 3 до 20 мл. В клетках яичек активируется синтез тестостерона, который вместе с соматотропином, гормонами щитовидной железы, обеспечивает скачок роста, формирование скелета и вторичных половых признаков. Но одновременно повышается синтез эстрогенов. Это половые гормоны, которые преобладают в женском организме. Но у мужчин они также обеспечивают анаболический эффект. Относительный дисбаланс стероидов и стимуляция роста молочной железы в раннем периоде полового созревания связаны с тем, что синтез женских гормонов происходит активнее, чем андрогенов. Часто гинекомастию диагностируют у подростков с ожирением. Она в меньшей степени связана с дисбалансом половых строидов. Увеличение объема грудной железы является ложным, в его основе – избыток жировой клетчатки. Но жировая ткань обладает эндокринной активность. Поэтому ложная гинекомастия может становиться смешанной. Из-за усиленного превращения эстрогенов в андрогены стимулируется рос железистой ткани в груди.
«У гинекомастии есть наследственный фактор. Если папа мальчика в юношестве сталкивался с этой проблемой, то вероятность, что она проявится у сына, выше. «
Основная роль в половом созревании подростка принадлежит слаженной работе гипоталамо-гипофизарной системы. Иногда наблюдается дисбаланс между гормонами гипофиза и стероидами. Из-за недостаточного ингибирующего влияния дофамина повышается концентрация пролактина, который также стимулирует рост молочной железы.
Причины подростковой гинекомастии
Несмотря на изучение гормональных изменений в подростковом возрасте, точные причины гинекомастии периода пубертата неизвестны. Если в основе патологии лежит относительное изменение концентрации эстрогенов и андрогенов, то через 1,5-2 года состояние молочной железы нормализуется. Но существуют факторы, которые влияют на сохранение гинекомастии после полового созревания. К ним относятся:
Симптоматическая гинекомастия у подростков часто становится проявлением некоторых врожденных синдромов. Наиболее распространенным является синдром Клайнфельтера. Это заболевание связано с дополнительной Х-хромосомой и сопровождается гинекомастией у 28-88% мальчиков. Такой набор хромосом не влияет на дифференцировку тестикул, наружные половые органы развиты по мужскому типу. Но сперматогенез нарушается. До начала полового созревания это заболевание диагностируют редко, а поводом для обращения к врачу становится гинекомастия.
Опухоли яичек и надпочечников, секретирующие эстрогены, у мальчиков встречаются редко, но при диагностике гинекомастии нельзя забывать о такой возможности. Поэтому врач должен обращать внимание на сопутствующие симптомы гипрекортицизма. В диагностике помогают УЗИ, КТ и МРТ.
Иногда гинекомастия – единственный признак опухоли, секретирующей ХГЧ. Она может локализоваться в печени, тестикулах, центральной нервной системе. Пори этом у мальчика высокие показатели тестостерона и эстрогенов, происходит преждевременное половое созревание.
Клинические типы гинекомастии у подростков
В подростковом возрасте увеличение грудной железы может быть транзиторным, которое проходит по мере взросления мальчика, и персистирующим. В этом случае симптомы без лечения сохраняются надолго. Клиническими вариантами течения персистирующей гинекомастии являются следующие:
Как проявляется гинекомастия у мальчиков-подростков
Симптомы гинекомастии у подростков появляются в среднем в 12 лет. Сначала молочная железа может увеличиваться на одной стороне, но постепенно патологический процесс распространяется на обе груди. Иногда асимметрия сохраняется.
Мальчик ощущает боль, чувство распирания в груди, дискомфорт. Иногда ощущения характеризуются как тяжесть, а болезненность возникает только при касании или во время активных движений.
При физиологической гинекомастии дополнительных симптомов нет. Но они возникают при персистирующей форме, когда причиной увеличения груди являются другие заболевания. Подросток или его близкие могут заметить следующие симптомы:
Иногда гинекомастия у подростка становится первым признаком врожденных заболеваний, которые проявляются в период полового созревания.
Обследование подростков при гинекомастии
Мальчик-подросток, который замечает вместо возмужания проявление женских черт, не всегда сообщает о своем состоянии родителям. Он стесняется и испытывает психологический дискомфорт, поэтому избегает обнажения тела в общественных раздевалках, на пляже. Но родители должны знать о возможной гинекомастии у мальчика 12-15 лет и самостоятельно наблюдать за его состоянием. Если появляются признаки роста молочной железы, особенно на фоне отсутствия полового созревания и вторичных половых признаков, необходимо обратиться к врачу. Обследование начинают с осмотра и сора анамнеза. Чтобы исключить патологический тип гинекомастии, маммолог уточнит, какие заболевания перенес мальчик, лечение отдельными группами препаратов. При пальпации молочной железы определяют ее размер, плотность, визуально оценивают форму и пигментацию ареолы и соска.
«Важно, при обследовании подростка осмотреть наружные половые органы. Настораживают гипоплазия яичек, отсутствие оволосения в лобковой области.»
Лабораторная диагностика включает исследование гормонального профиля. Значение имеют следующие гормоны:
Остальные исследования по показаниям. Чтобы исключить гинекомастию, связанную с патологией головного мозга, выполняют рентгенологическое исследование области турецкого седла, а в некоторых случаях требуется КТ или МРТ головного мозга. Генетическое типирование проводится в случаях, если подозревают связь гинекомастии в врожденными генетическими синдромами. Инструментальное исследование включает УЗИ молочной железы. У подростков этот метод предпочитают маммографии, которая малоинформативна из-за особенностей строения грудной железы и дает лучевую нагрузку. Гинекомастия у подростков связана с пролиферацией ранее неактивной железистой ткани и гиперплазией жировой ткани. Поэтому на УЗИ гинекомастия выглядит как гипоэхогенное образование с нечеткими контурами. Размер может варьироваться от 1-2 до 10 см. Гинекомастия не приводит к существенному изменению васкуляризации молочной железы. Поэтому допплерография малоинформативна, но ее проводят для исключения злокачественной опухоли. Дополнительно при гинекомастии может потребоваться УЗИ мошонки, КТ или МРТ надпочечников, тонкоигольная аспирационная биопсия молочной железы.
Гинекомастия у мужчин и женщин – как избавиться?
Причины возникновения
У мужчин грудные железы – недостаточно развитый орган, который состоит из жира и железистой ткани. Если в организме начинают преобладать эстрогены, ткани теряют чувствительность к тестостерону. Как следствие, молочные железы растут по женскому типу, то есть разрастается железистая ткань. Отложение же жира провоцируется аденомой гипофиза. Другие причины:
У женщин патология может развиваться по 4-м основным причинам:
Симптомы
Для мужчин характерна следующая симптоматика:
У женщин основной симптом – это увеличение груди с одной или двух сторон. Чаще встречается двухсторонняя форма патологии. Это простой вид заболевания. Однако бывает узловая разновидность, для которой характерны, кроме увеличения груди:
Диагностика
У мужчин
Врач осматривает пациента, пальпирует яички и молочные железы, собирает анамнез. Затем проводятся анализы для гормонального обследования. Это сдача крови на ФСГ, эстрадол, ХГЧ, тестостерон, пролактин, ЛГ и др. Чтобы исключить опухоли, назначают КТ, рентгенографию, УЗИ мошонки. При подозрении на рак проводят УЗИ, биопсию.
У женщин
Проводится тщательный осмотр и пальпация пациентки в положениях лежа на спине, боку, стоя. Далее назначается маммография, УЗИ, дуктография, МРТ. При подозрении на рак необходима биопсия.
Классификация гинекомастии
Истинная
При таком типе гинекомастии аномально разрастается строма и железистая ткань. Подразделяется на три вида:
Ложная (псевдо гинекомастия)
Происходит активное отложение жира в зоне молочных желез.
Почему опасно запускать заболевание?
Отсутствие лечения или малая эффективность консервативной терапии приводят к длительному существованию патологии. В ходе ее развития повышается риск перерождения болезни в рак.
Важно! Обычно первые изменения поддаются медикаментозному лечению. Однако на принятие мер есть не более 4 месяцев. Поэтому следует немедленно обратиться к врачу при первых симптомах, чтобы избавиться от гинекомастии как без хирургического вмешательства, так и последствий.
Методы лечения
Гинекомастия физиологических видов не требует у мужчин специализированного лечения, проходит без операции и приема медикаментов.
Медикаментозная терапия предполагает применение гормональных препаратов. Если на их фоне нет улучшений, проводится пластическая операция:
Аналогичный подход к лечению практикуется у женщин.
К какому врачу обратиться для лечения?
Сначала нужно посетить терапевта, который проводит предварительный осмотр и сбор анамнеза. После этого врач дает направление чаще всего к эндокринологу. При подозрениях на рак пациенту необходимо получить консультацию онколога и хирурга.
Гинекомастия у мужчин
Причины гинекомастии у мужчин
Развитие ткани молочной железы зависит от влияния половых стероидов. В норме в организме мужчины вырабатываются эстрогены и тестостерон, но их соотношение отличается от такового у женщин в пользу андрогенов. Основные механизмы изменения концентрации гормонов связаны со следующими факторами:
Если у подростков гинекомастия может быть связана с физиологическими изменениями в организме и взрослением, то у мужчин причиной состояния чаще всего являются патологические отклонения в балансе эстрогенов. Их концентрация превышает норму, иногда в несколько раз, в следующих случаях:
Привести к гинекомастии у мужчин может лечение цитостатиками, антидепрессантами, противогрибковыми и некоторыми противовирусными средствами, используемыми при ВИЧ-инфекции.
«Избыток эстрогенов приводит к развитию тканей молочных желез у мужчин и развитию гинекомастии. Как правило, это происходит в случае подростковых гормональных нарушений, ожирения и приёме анаболических стероидов!»
Вызвать развитие гинекомастии у взрослого мужчины может относительный дисбаланс гормонов. В этом случае концентрация эстрогенов остается в норме, но нарушается их соотношение с прогестероном. Это возможно в следующих состояниях:
Ожирение, особенно у мужчин старшего возраста, часто также приводит к развитию гинекомастии.
Признаки гинекомастии у мужчин
В зрелом возрасте мужчина замечает, что одна или обе молочные железы начинают увеличиваться в размерах. Чаще процесс начинается с области вокруг соска ареолы. Они выступают над поверхностью груди.
Мужчины с гинекомастией могут жаловаться на болезненность и нагрубание груди, но это не обязательный признак. Кожа в области патологического увеличения остается здоровой, выделений из соска нет. Сколько времени существует это состояние, большинство мужчин затрудняется ответить.
Гинекомастия в большинстве случаев сопутствует другим заболеваниям или является их следствием. Поэтому могут беспокоить дополнительные симптомы:
«При постановке диагноза гинекомастия, врач должен определить ведущие факторы, которые стали причиной болезни.»
Гинекомастия не угрожает жизни мужчины, чаще это косметический дефект. Но при одностороннем увеличении груди, при появлении выделений, изменениях кожи над опухолью высока вероятность злокачественного процесса.
Гинекомастия у мужчин на УЗИ
Заподозрить гинекомастию можно при осмотре и пальпации грудной железы. Но для подтверждения диагноза необходимо провести ультразвуковое исследование. УЗИ мужчинам с гинекомастией выполняют в любое удобное время, в отличие от женщин с патологией молочной железы.
Специальная подготовка к УЗИ при гинекомастии не требуется. Пациента осматривают поочередно в положении лежа на спине с запрокинутыми руками и сидя. Датчиком УЗИ проводят веерообразно в направлении от ареолы к периферии молочной железы. Последовательно исследуют все сектора груди, представив ее как условный циферблат.
После осмотра паренхимы груди, переходят к оценке ареолы. Она достаточно плотная, поэтому плохо пропускает ультразвуковые волны. Для изучения тканей позади нее датчик устанавливают сбоку и направляют лучи в подареолярное пространство.
Заключают УЗИ молочной железы исследованием регионарных лимфоузлов, расположенных в над- и подключичных, подмышечных областях и в парастернальных линиях. Это позволяет исключить вероятность метастазов при злокачественных опухолях.
На УЗИ оценивают структуру новообразования в грудной железу по стандартным критериям. Гинекомастия – это узловое образование, которое хорошо визуализируется при помощи ультразвука. Во время обследования врач может определить форму, размер, пространственную ориентацию и локализацию узла. Для гинекомастии у мужчин характерны следующие особенности:
Допплерография при гинекомастии и цветное допплеровское картирование малоинформативны и не показательны. Сосуды могут располагаться как интранодулярно, так и перинодулярно. Для гинекомастии характерен венозный кровоток, но иногда встречается артериальный.
«При обследовании мужчин с гинекомастией маммографию не используют. Этот метод малоинформативен из-за особенностей строения новообразования и его локализации позади соска.»
Дополнительная диагностика при гинекомастии
Гинекомастия у мужчин сопутствует заболеваниям эндокринной системы и внутренних органов. Поэтому при обследовании необходимо найти причины появления узла. При первичном обращении к врачу осматриваются наружные половые органы. Если гинекомастия связана с недостаточностью выработки тестостерона, врач может обнаружить гипоплазию яичек или наоборот, их увеличения за счет формирования опухоли.
Лабораторная диагностика включает определение концентрации гормонов. Лечащий врач индивидуально определяет, какие именно показатели необходимы пациенту. Это могут быть:
Причину гинекомастии у мужчины необходимо искать, чтобы снизить вероятность рецидива заболевания. Поэтому дополнительно могут назначать КТ или МРТ головного мозга, УЗИ брюшной полости и щитовидной железы, биохимическое исследование крови.
Для определения морфологических характеристик ткани узла, проводится биопсия под контролем УЗИ.
Классификация гинекомастии у мужчин
Уже во время УЗИ молочной железы можно определить тип гинекомастии. В клинической практике применяют несколько классификаций патологии. В зависимости от тканевого происхождения выделяют следующие типы патологии:
На основании гистологического исследования можно определить стадию развития гинекомастии и составить план лечения пациента. Выделяют следующие этапы формирования узла:
При классификации степени увеличения молочной железы у мужчин учитывают размер ареолы и его соотношение с узлом. Выделяют 4 степени гинекомастии:
Также на основании гистологического исследования врач получает подтверждение доброкачественного характера новообразования. Но в заключении может быть описана степень пролиферации эпителия, по которой можно судить о вероятности развития злокачественного новообразования. Если пролиферация не наблюдается, то риск развития рака груди у мужчины с гинекомастией увеличен в 1,5 раза в сравнении со здоровым. При обнаружении очагов пролиферации вероятность развития злокачественной опухоли возрастает до 1,9 раз. В случае атипической пролиферации риск рака молочной железы увеличивается в 3-25 раз.
Лечение гинекомастии у мужчин
Врач выбирает метод лечения в зависимости от причин развития патологии и стадии гинекомастии. Если узел еще находится на стадии пролиферации, можно устранить его консервативным путем. Для этого необходимо найти причину абсолютной или относительной гиперэстрогении.
К лечению гинекомастии можно привлекать врача-эндокринолога. У пациентов с болезнями щитовидной железы необходимо контролировать и корректировать уровень гормонов. При алиментарном ожирении корректируется диета, иногда назначают препараты, контролирующие аппетит или всасывание углеводов и липидов.
«Если гинекомастия развилась на фоне применения лекарственных средств, использования анаболических стероидов, для успешного лечения необходимо отменить или заменить препараты на более безопасные.»
Но, учитывая, что большинство мужчин не обращаются за медицинской помощью при появлении первых признаков гинекомастии, консервативное лечение становится невозможным. Поэтому основной способ лечения гинекомастии у мужчин – хирургическое вмешательство.
Операция при гинекомастии у мужчин
Гинекомастия – это доброкачественное образование, которое редко приводит к развитию осложнений у мужчин. Поэтому основное показание для проведения операции – косметический дефект, который доставляет психологический дискомфорт пациенту.
Подготовка к хирургическому вмешательству проводится по стандартной схеме. Необходимо обследование на ВИЧ, сифилис, гепатиты, ЭКГ, клиническое исследование крови и мочи. Диагностика проводится с целью определить противопоказания для хирургического вмешательства и состояние пациента.
Операция проводится путем подкожной мастэктомии, если диагностирована истинная гинекомастия. Пациентам с ложной гинекомастией врач может предложить выполнить липосакцию и удалить жировые ткани малоинвазивным способом. Но этот метод сопровождается частыми рецидивами, особенно у пациентов, которые не устранили причину патологии.
При смешанном типе гинекомастии можно использовать комбинацию липосакции и мастэктомии. Это увеличивает вероятность благоприятного исхода и снижает шансы рецидива. При запущенных формах гинекомастии, когда сформировался крупный узел, растянулась кожа на грудной железе, операция проводится в 2 этапа- сначала удаляют узел, затем делают пластику груди.
Для удаления жировой ткани достаточно 2 прокола с каждой стороны грудной железы. Но узел при гинекомастии достаточно плотный, его нельзя аспирировать. Поэтому для мастэктомии выполняют разрез под ареолой, равный ¼ ее окружности. Через него аккуратно вычленяют узел, отсепаровывают от окружающих тканей.
«Для исключения злокачественной опухоли, необходимо отправить удалённый материал на гистологическое исследование.»
Восстановление после операции
В первые несколько суток после операции будет беспокоить боль в грудной железе и ее отечность. Но они проходят, если использовать компрессионное белье в течение 2 недель. Для уменьшения болевого синдрома назначают нестероидные противовоспалительные препараты.
Осложнения после операции возникают редко. В первые 3 недели есть риск формирования серомы груди. Поэтому рекомендуются периодические наблюдения у маммолога. Кровоподтеки после операции при гинекомастии проходят самостоятельно и не требуют специального лечения.
Редким осложнением является нарушение кровотока или лимфооттока в области груди и ареолы. Если врач соблюдает технику операции, эти нежелательные эффекты исключены.
Грубые рубцы формируются у пациентов, склонных к образованию келоидов. У мужчин старшего возраста не всегда операция дает хороший косметический эффект. Поэтому может потребоваться последующая пластика.
Профилактика и прогноз
Для мужчин с диагностированной гинекомастией прогноз благоприятный. Развитие злокачественной опухоли молочной железы происходит только у 1% пациентов. После лечения при соблюдении рекомендаций врача и лечении основного заболевания повторное формирование гинекомастии у мужчин не происходит.
Стресс влияет на состояние гипоталамо-гипофизарной системы, регулирующей активность половых желез. Поэтому на фоне постоянного психического перенапряжения могут усугубляться гормональные проблемы.
В нашем Маммологическом Центре врачи имеют большой опыт диагностики и лечения гинекомастии у мужчин. Мы применяем современные УЗИ-аппараты, чтобы максимально точно диагностировать патологию. Записаться можно по телефонам, указанным на сайте, или через форму обратной связи.
Гинекомастия у детей и подростков
В обзорной статье проанализированы современные данные о этиологии, патогенезе, клинике, диагностике увеличения грудных желез у мальчиков и подростков. Представлены методы инструментального обследования и возможности патогенетической терапии гинекомастии.
In the review modern knowledge about aetiology, pathogenesis, clinical picture and diagnostics of mammary gland enlarging of boys and teenagers were analyzed. New methods of instrumental diagnostics and opportunities of pathogenetic therapy of gynecomastia are represented.
Гинекомастия — доброкачественное увеличение молочных желез у детей и подростков мужского пола, возникающее вследствие гиперплазии железистых ходов и соединительной ткани. По данным различных исследователей, гинекомастия наблюдается у 42–75% подростков в пубертатном периоде [1, 2]. Гинекомастия — это не самостоятельное заболевание, а проявление целого ряда симптомокомплексов, которые в свою очередь приводят к нарушению эндокринно-вегетативного равновесия в организме.
Развитие молочных желез
Закладка молочных желез в эмбриогенезе человека начинается с конца первого месяца зародышевой жизни. Этот процесс происходит независимо от будущего пола зародыша, так как дифференцировка пола наступает несколько позже и не влияет на формирование зачатка молочной железы. Грудные железы являются производными эктодермы и формируются из двух грудных гребешков, на которых к третьему месяцу образуется выступ — лактационная точка. Вершина ее постепенно сплющивается, затем на этом месте образуется своего рода «карман». Так формируются зачатки молочных желез. Их эпителиальные границы очерчиваются, давая начало развитию молочных каналов. Альвеол в такой железе нет.
В постнатальный период и далее до начала периода полового созревания, как и в эмбриогенезе, развитие грудных желез у девочек и у мальчиков происходит одинаково. Молочные железы у них имеют одинаковую потенциальную возможность развиться в функционально активную железу. В этот период железистая ткань у детей продолжает очень медленно развиваться за счет пролиферации каналов.
Начиная с периода полового созревания развитие грудных желез у детей различного пола идет по-разному. У юношей молочные железы останавливают свое развитие на этой препубертатной стадии пролиферации.
Гистологически молочная железа в антенатальный период своего развития представляет собой бурно пролиферирующую структуру из эпителиальных клеток. В этот период отмечается их наибольшая митотическая активность. В последующем накопление клеточного материала обеспечивает построение секреторных отделов железы — альвеол, что является отражением процесса пролиферации.
Далее развитие железы вступает в следующий этап, который характеризуется альвеолярно-дольчатым ее развитием; в то время как пролиферация клеток и митотическая активность эпителия молочных желез снижается, клетки дифференцируются и готовы осуществлять свою специфическую функцию — секрецию молока [3].
Альвеолярно-дольчатый рост существенно отличается от пролиферативного, так как при этом основная роль принадлежит не образованию новых клеточных популяций, а процессу организации структуры железы с образованием альвеол. При этом резко увеличивается объем железы, а количество эпителиальных клеток может и не возрастать.
Как следует из вышеизложенного, у мальчиков развитие молочных желез останавливается на этой первой пролиферативной стадии (в зачаточном состоянии находятся доли и протоки, а сосок и околососковый кружок (ареола) значительно меньше, чем у девушек), в то время как молочные железы девочек, вступивших в пубертатный период, претерпевают выраженное альвеолярно-дольчатое развитие.
На развитие и регуляцию молочной железы влияют многие гормоны. Главные из них эстрогены, прогестерон и пролактин. Эстрогены влияют на рост и формирование протоков и соединительной ткани, стимулируя клеточное деление опосредованно через факторы роста. Прогестерон способствует росту железистой ткани, увеличивая количество альвеол и рост долек. Пролактин (ПРЛ), который синтезируется в аденогипофизе, стимулирует образование эстрогеновых рецепторов в клетках молочных желез, тем самым многократно усиливая воспроизводство секреторных клеток. Пролактин активирует синтез белка и других компонентов женского молока. В период беременности на формирование молочной железы плода большое влияние оказывает хорионический соматомаммотропин (плацентарный лактоген). Для развития молочных желез необходимы и другие гормоны: инсулин, тиреоидные, кортикостероиды. Инсулин может играть роль посредника в процессах роста клеток, вызванного прогестероном, пролактином. Тиреоидные гормоны — трийодтиронин (Т3), тироксин (Т4) — стимулируют секрецию пролактина и повышают пролактинсвязывающую способность секреторных клеток молочной железы. Кортикостероиды способствуют образованию рецепторов пролактина и стимулируют рост эпителиальных клеток железы. Андрогены тормозят развитие и дифференцировку ткани грудных желез. Любые нарушения баланса гормонов сопровождаются изменениями в ткани молочных желез.
Патогенез гинекомастии
Большинство исследователей считает, что в основе патогенеза гинекомастии лежит снижение андроген-эстрогенного соотношения (АЭС) или изменение чувствительности стероидных рецепторов к половым гормонам [4].
Все андрогены являются С19-стероидами и имеют различную биологическую активность. Клетки Лейдига в тестикулах секретируют тестостерон — андроген, обладающий высокой биологической активностью. Наряду с ним в крови циркулируют андрогены с незначительной биологической активностью: Δ5-андростендион, Δ4-андростендион, андростерон и дегидроэпиандростерон (ДГЭА). Эти стероиды являются предшественниками или продуктами периферического метаболизма тестостерона.
При взаимодействии с клеткой-мишенью тестостерон подвергается воздействию тканевого фермента 5α-редуктазы, превращаясь в 5α-дигидротестостерон (5α-ДГТ), обладающий максимальной андрогеновой активностью. Мутация гена 5α-редуктазы может быть причиной ложного мужского гермафродитизма.
Свободные андрогены проникают в клетку-мишень и соединяются с андрогеновыми рецепторами. Последние находятся как в цитозоле, так и в ядре клетки. Ген андрогеновых рецепторов локализован на коротком плече Х-хромосомы. В настоящее время описано более 200 мутаций этого гена, приводящих к развитию различных форм синдрома нечувствительности к андрогенам.
Эстрогены (С18-стероиды) в организме человека мужского пола образуются путем преобразования андрогенов тестикул и надпочечников в периферических тканях, в основном — в жировой. Этот процесс обеспечивается ферментом ароматазой. Активирующие мутации гена ароматазы (Р450 arom) у лиц мужского пола приводят к гинекомастии, а инактивирующие — к высокорослости и снижению репродуктивной деятельности [4].
Деградация половых стероидов и их метаболитов происходит в печени за счет процессов конъюгирования с глюкуроновой кислотой и сульфирования. Из организма они выводятся преимущественно с мочой.
От андрогеновых или эстрогеновых стимуляций зависит развитие молочных желез. При избытке эстрогенов и низкой активности андрогенов происходит формирование железистой ткани молочной железы. Аналогичный процесс может наблюдаться при нормальном уровне эстрогенов, но при снижении содержания андрогенов. Дисбаланс АЭС наблюдается при поражении печени и почек.
Итак, патогенетические механизмы развития гинекомастии чрезвычайно разнообразны и недостаточно изучены.
Морфологически различают истинную гинекомастию и ложную. При истинной гинекомастии грудные железы увеличиваются в результате гиперплазии долевых млечных протоков и гипертрофии соединительной ткани железы, т. е. макроскопически представляет собой увеличение железистой и стромальной ткани. При этом, как правило, наблюдается типичное изменение ареол — частичное формирование соска по женскому типу; пальпаторно определяется железистая ткань. Ложная гинекомастия (липомастия) обусловлена избыточным развитием подкожной жировой клетчатки и не имеет отношения к дисгормональной гиперплазии железы, характерной для истинной гинекомастии.
Физиологическая гинекомастия
Увеличение в той или иной степени грудных желез в периоде новорожденности наблюдается почти у 50% мальчиков. Неонатальное увеличение грудных желез обычно происходит в течение первого месяца жизни и самостоятельно разрешается в последующие несколько недель или месяцев. Механизм гинекомастии в этот период недостаточно ясен. Возможно, это связано с подъемом уровня гипофизарных гормонов — лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), пролактина — с 6–7 дня жизни мальчика. К концу месяца концентрация тестостерона у них сопоставима с уровнем взрослых мужчин. К 3–4 месяцам жизни происходит снижение концентрации указанных выше гормонов.
Другие авторы считают, что возникновение гинекомастии у грудных детей обусловлено эффектом материнских эстрогенов. Практика показывает, что у детей, находящихся на естественном вскармливании, увеличение молочных желез сохраняется более длительное время, чем на искусственном. С грудным молоком ребенок получает материнские гормоны.
У большинства юношей гинекомастия встречается в подростковом периоде и является одним из симптомов физиологического проявления пубертата. Увеличиваются молочные железы симметрично, максимальное развитие их совпадает с 3–4 стадией полового развития. У части подростков вначале отмечается увеличение молочной железы с одной стороны. Визуально железистая ткань припухлая, на ощупь уплотнена, неоднородна, может быть болезненна. У некоторых юношей визуально грудные железы неотличимы от железистой ткани девушек-подростков.
Вопрос, почему возникает пубертатная гинекомастия, остается открытым. В этот период запускается импульсная секреция гонадотропин-рилизинг-гормона (рилизинг-гормон (фактор) лютеинизирующего гормона, ЛГ-РГ) с последующим повышением секреции гипофизарных гонадотропных гормонов, андрогенов и эстрогенов, осуществляющих свое действие через индукцию и регуляцию специфических рецепторов. Некоторые исследователи выявляли транзиторное повышение эстрогенов и ПРЛ у этих подростков. Другие связывают с избыточной конверсией андрогенов в эстрогены под влиянием избыточной активности фермента ароматазы [5].
Физиологическая гинекомастия у грудных детей и подростков в большинстве случаев не требует лечения. Через 1–2 года симптомы пубертатной гинекомастии самостоятельно исчезают.
У части подростков гинекомастия сохраняется после завершения пубертата. Причину ее выявить не всегда удается. Развитие железистой ткани происходит при неизмененном АЭС. Тогда ее относят к персистирующей гинекомастии.
Симптоматическая гинекомастия
Патологическая гинекомастия у детей и подростков может явиться следствием заболеваний, сопровождающихся недостаточностью андрогенов (абсолютной или относительной), избыточной продукцией эстрогенов, нарушения периферической конверсии андрогенов в эстрогены. Гинекомастия встречается у детей с врожденными аномалиями гонадной и генитальной дифференцировки.
Синдром Клайнфельтера
При синдроме Клайнфельтера частота гинекомастии по данным различных авторов составляет 23–88%. Заболевание обусловлено дополнительной Х-хромосомой (одной или нескольких) в мужском кариотипе XY. Наличие дополнительной Х-хромосомы не влияет на дифференцировку тестикул и формирование гениталий по мужскому типу, но сперматогенез нарушен [6].
До начала пубертата этот синдром редко диагностируется. У мальчиков могут выявляться крипторхизм, маленькие тестикулы. У части детей отмечается умеренная задержка умственного развития, трудности общения со сверстниками.
Поводом обращения к врачу больных с синдромом Клайнфельтера чаще является гинекомастия в пубертатном периоде. Она двухсторонняя, безболезненная, заметна при осмотре. Наблюдается типичное изменение ареолы (пигментация, расширение границ, припухлость). При пальпации определяется дольчатое строение железы. Гинекомастия у таких подростков сохраняется всю жизнь.
Андрогеновая недостаточность формирует гипергонадотропный гипогонадизм. В связи с этим линейный рост конечностей продолжается до 18–20 лет, что приводит к высокорослости. У больных могут выявляться разнообразные аномалии костной ткани, пороки сердца.
Подросткам с синдромом Клайнфельтера с 13–14 лет следует назначать пролонгированные препараты тестостерона для стимуляции развития вторичных половых признаков. Это позволяет значительно уменьшить проявления гинекомастии. При поздней диагностике и лечении гинекомастия приобретает необратимый характер. В некоторых случаях необходимо проведение косметической хирургической операции.
Синдром Рейфенштейна
Синдром Рейфенштейна (синдром тестикулярной феминизации, или синдром неполной андрогеновой нечувствительности) является одной из причин ложного мужского гермафродитизма. Встречается c частотой 1:50000 новорожденных. Кариотип у всех больных ХY. Заболевание связывают с мутацией гена-рецептора к андрогенам. Выявляют два клинических варианта этого синдрома: неполная и полная нечувствительность.
При синдроме Рейфенштейна (неполная форма) строение наружных гениталий имеет различные дефекты: мошоночная или пениальная форма гипоспадии, уменьшенный и искривленный пенис, расщепленная мошонка, тестикулы гипоплазированы и находятся в мошонке или паховом канале.
В пубертатном периоде пациенты имеют гинекомастию. Оволосение на лице и в подмышечных впадинах скудное, на лобке распределяется по женскому типу. Производные вольфовых протоков (семявыносящий проток, семенные пузырьки и придаток семенника) визуализируются. В крови повышен уровень тестостерона и ЛГ [7].
Синдром Морриса
Полная форма синдрома тестикулярной феминизации (синдром Морриса) характеризуется отсутствием чувствительности тканей-мишеней больных с генетическим и гонадным мужским полом к андрогенам при сохраненной чувствительности к эстрогенам. Наружные гениталии имеют нормальное женское строение. В пубертатный период формируется женский тип телосложения, молочные железы хорошо сформированы, оволосение отсутствует. Кариотип соответствует мужскому. Определяются маленькие гонады в брюшной полости или в паховом канале. Выбор пола не вызывает сомнения. Такие пациенты имеют высокий конечный рост. Тестикулы рекомендуется удалять в пубертатном возрасте из-за возможной малигнизации.
Психосексуальная ориентация больных женская. Интеллект хорошо развит. Причина обращения к врачу — аменорея.
Синдром Лоуренса–Муна–Барде–Бидля
Синдром Лоуренса–Муна–Барде–Бидля является генетически гетерогенным заболеванием, которое сопровождается ожирением, задержкой психического развития, пигментной ретикулопатией, гипогонадизмом. Наряду с этими основными симптомами являются аномалии со стороны почек, печени, сахарный диабет. Поли- и синдактилия выявляется у 50% больных.
Гипогонадотропный гипогонадизм является одним из ведущих симптомов. У мальчиков тестикулы в мошонке отсутствуют, сперматогенез нарушен. Ожирение проявляется уже на первом году жизни ребенка и постепенно прогрессирует, достигая III–IV степени. Избыточное отложение жира характерно в области груди и таза. У тучных детей и подростков на груди имеются выраженные отложения жировой ткани. Пальпаторно удается установить наличие липомастии или гинекомастии, но уточнить это можно лишь при проведении ультразукового исследования (УЗИ). Гинекомастия носит смешанный характер.
Синдром Прадера–Вилли
Синдром Прадера–Вилли — наследственное аутосомно-доминантное заболевание, обусловленное дефектом 15-й хромосомы. На первом году жизни проявляется резкой мышечной гипотонией, сердечно-сосудистыми нарушениями, отставанием в росте, задержкой психического развития. В последующие годы развивается полифагия, приводящая к патологическому ожирению.
У мальчиков при рождении отмечается гипогенитализм, который характеризуется гипоплазией полового члена и мошонки, а в пубертатный период выявляются симптомы гипогонадизма, который носит гипогонадотропный характер. Гинекомастия у больных носит смешанный характер.
Синдром Кальмана
Для синдрома Кальмана типично сочетание гипогонадизма с аносмией (отсутствием обоняния), связанное с патологией миграции ольфакторных и ЛГ-РГ-нейронов. Возможны другие органные пороки развития. Встречается в популяции с частотой 1:10 000.
Причиной гипогонадизма у больных синдромом Кальмана является нарушение секреции ЛГ-РГ гипоталамусом. Точкой приложения ЛГ-РГ являются клетки аденогипофиза, секретирующие гонадотропины (ЛГ, ФСГ). При этом заболевании снижается функция гонадотрофов. В пубертатном периоде мальчики отстают резко в половом развитии.
Из клинических симптомов в этот период характерны допубертатные объемы тестикул (
ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва