Гинекология гск что такое
Гистероскопия
Гистероскопия – это форма минимально инвазивной хирургии. Хирург вставляет крошечный гистероскоп через шейку матки в матку. Гистероскоп позволяет хирургу визуализировать внутреннюю часть полости матки на видеомониторе. Затем полость матки проверяется на предмет каких-либо аномалий. Врач исследует форму матки, ткани матки и ищет какие-либо доказательства внутриутробной патологии (фибромы, или полипы). Врач также пытается визуализировать отверстия в фаллопиевых трубах. Преимуществом данного метода является то, что время восстановления очень быстрое. Почти все пациенты возвращаются домой в тот же день после гистероскопической хирургии. Нет брюшной раны, поэтому послеоперационная боль минимальна и нет раневых инфекций.
Как проводится гистероскопия
После проведения общей анестезии (эта процедура также может выполняться в кабинете врача с местной анестезией, но обычно ограничивается только диагностикой) гистероскоп вводится в матку с использованием раствора соли (NaCL) или раствора сахара (сорбит) для растягивания матки и получения визуализации полости матки.
Местный анестезирующий блок шейки матки часто выполняется сначала, чтобы обеспечить местную анестезию. После завершения осмотра полости матки через гистероскоп можно ввести несколько разных инструментов, чтобы лечить миомы матки, тяжелые менструальные кровотечения (месячные) и полипы.
Противопоказания к гистероскопии
Системные проблемы со здоровьем, особенно сердечно-легочные проблемы, которые могут усугубляться общей анестезией, могут быть противопоказанием к гистероскопии. Рекомендуется проводить консультации по анестезии, если есть какая-либо неопределенность в отношении хирургического состояния женщин. Часто эта процедура может проводиться без общей анестезии, а скорее с регионарной анестезией (эпидуральной / спинальной) или местной анестезией. Анестезиолог поможет выбрать самый безопасный метод анестезии.
Какие процедуры гинеколог может выполнять с помощью гистероскопа
Многие гинекологи будут использовать гистероскоп для осмотра внутренней части матки и поиска внутриутробной патологии, такой как миомы или полипы, которые могут вызывать аномальное, или тяжелое менструальное кровотечение. Оценка полости также проводится для женщин, которые испытывают трудности с беременностью.
Другие условия, пригодные для гистероскопии, включают:
Когда может выполняться гистероскопия
Гистероскопия может использоваться для:
Процедура, называемая дилатацией и кюретажом, обычно использовалась для исследования матки и удаления аномальных опухолей, но в настоящее время проводятся гистероскопия.
Подготовка к процедуре
Перед процедурой нужно рассказать врачам о всех лекарствах, которые пациент принимает. Некоторые из них могут увеличить риск кровотечения или взаимодействовать с анестезией. Если пациентка принимает такие лекарства, как Варфарин (Кумадин), Клопидогрель (Плавикс) или Аспирин, нужно обязательно поговорить с врачом, поскольку врач точно посоветует следует ли прекратить принимать эти лекарства до процедуры. Может потребоваться прекратить принимать определенные лекарства за неделю или более до процедуры. Перед процедурой можно обсудить варианты анестезии, включая риски, преимущества и альтернативы каждому.
Перед гистероскопией следует пройти такие анализы:
Что происходит во время гистероскопии
Гистероскопия обычно проводится в амбулаторных или дневных стационарах. Это означает, что пациентке не нужно оставаться в больнице на ночь. Гистероскопия в плановом порядке выполняется на 7-9 день цикла, а менструальное кровотечение (месячные) является относительным противопоказанием к проведению процедуры
Возможно, нет необходимости использовать анестетик для процедуры, хотя иногда используется местная анестезия (где медикаменты используются для онемения шейки матки). Общая анестезия (наркоз) может использоваться, если пациентке запланирована гистероскопия с целью лечения во время процедуры.
Во время гистероскопии:
Гистероскопия может занять до 30 минут, хотя она может длиться всего 5-10 минут, если это делается только для диагностики состояния, или исследования симптомов.
Во время процедуры пациентки могут испытывать некоторый дискомфорт, подобный периодам судорог, когда он выполняется, но это не должно быть болезненно.
Восстановление после гистероскопии
Большинство женщин чувствуют себя способными вернуться к своей обычной деятельности на следующий день, хотя некоторые женщины возвращаются на работу в тот же день.
Во время восстановительного периода:
Восстановление имеет тенденцию быть очень быстрым, поскольку нет разрезов. Большинство пациентов потребуют некоторых обезболивающих препаратов в ближайший послеоперационный период, но часто достаточно противовоспалительного. Сексуальные сношения должны быть отложены, а также занятия активными видами спорта в течение двух недель. Желательно не вводить ничего во влагалище не менее 2 недель, включая тампоны. Большинство женщин могут вернуться на работу в течение двух недель.
Нужно обратиться к врачу, если возникнут какие-либо из следующих симптомов:
Риски гистероскопии
Гистероскопия, как правило, очень безопасна, но, как и любая процедура, существует небольшой риск осложнений. Риск выше у женщин, у которых выполняется лечение во время гистероскопии.
Некоторые из основных рисков, связанных с гистероскопией, следующие:
Кровотечение или инфекция могут произойти после любой операции. Иногда хирург не может безопасно завершить процедуру из-за чрезмерного кровотечения, абсорбции жидкости или размера фибромы. Осложнения, характерные для гистероскопии, включают перфорирование матки и непропорциональное удерживание жидкости. Жидкость используется для растяжения полости матки во время гистероскопии. Иногда эта жидкость может всасываться в общую циркуляцию (легкие и мозг). Если происходит чрезмерное поглощение жидкости, процедура должна быть прекращена.
Альтернативы гистероскопии
Гистероскопия будет проводиться только в том случае, если считается, что преимущества перевешивают риски.
Матка также может быть осмотрена с помощью:
Эти альтернативы могут выполняться наряду с гистероскопом, но не предоставляют столько информации и не могут использоваться для лечения проблем так же, как гистероскопия.
Виды гистероскопии
Офисная гистероскопия
Офисная гистероскопия – это один из вариантов проведения гистероскопии, он проводится в кабинете гинеколога, от этого и происходит ее название, отличается от классической тем, что является, в основном, диагностической процедурой, а не хирургическим вмешательством.
Гистероскопия перед ЭКО
Перед проведением ЭКО гистероскопия является рекомендованной процедурой, чтобы убедиться в том, что матка здорова и готова к вынашиванию ребенка. Неудачные попытки ЭКО, как правило, связаны с факторами эмбриона, такими как генетические проблемы, или проблемы с маткой женщины. В прошлом многие клиники фертильности обычно выполняли гистероскопию у женщин, у которых не было циклов ЭКО, чтобы искать патологические новообразования матки или рубцовую ткань и удалить их. Существуют и другие, неинвазивные методы оценки полости матки, включая гистеросонографию, где небольшое количество соленой воды вводят в матку, и проводится ультразвуковое исследование для оценки матки. Обычно гистероскопия выполняется в тех случаях, когда аномалия уже была идентифицирована во время других исследований.
Гистероскопия и лапароскопия
Иногда, по показаниям, пациентам проводят лапароскопию и гистероскопию одновременно, эти две процедуры являются эндоскопическими и проводятся с минимальным вмешательством. Используются для лечения эндометриоза, полипов матки, непроходимости труб. Часто лапароскопия проводится одновременно с гистероскопией, особенно у женщин, которые проходят лечение по бесплодию. Эндометриальная абляция
Эндометриальная абляция – амбулаторная операция, которая может уменьшить или остановить тяжелое маточное кровотечение, выполняется с помощью гистероскопии. Во время абляции разрушается эндометрий. Эндометрий разрушается с помощью мягкого электрического тока или тепла. Этот процесс препятствует росту ткани. Удаление эндометрия может быть альтернативой гистерэктомии у пациенток с тяжелым и нерегулярным маточным кровотечением. Гинеколог должен сначала исключить любую внутриутробную патологию, которая может способствовать этому кровотечению. Часто проводится биопсия эндометрия, чтобы убедиться, что рак отсутствует. Абляция не рекомендуется, если: полость матки очень большая (более 12 сантиметров), рак эндометрия или гиперплазия (предраковое состояние) присутствует, определяется подслизистый полип или фиброз, у пациентки тяжелая дисменорея (менструальные судороги).
После абляции кровотечение должно уменьшаться. Для некоторых женщин оно может вообще прекратиться. Даже если кровотечение не прекратится полностью, оно, вероятно, будет намного легче. Редко нет улучшения кровотечения после абляции.
Оглавление
Гистероскопия — метод обследования матки при помощи гистероскопа (тип эндоскопического оборудования), который позволяет провести диагностику и лечебные манипуляции (по показаниям).
Данная манипуляция бывает нескольких видов:
Гистероскоп бывает двух типов: жесткий и гибкий. Он оснащен источником света, оптикой, гистеропомпой и видеосистемой, состоящей из видеокамеры, видеомонитора и кабеля. Все это позволяет провести точную диагностику и, при необходимости, оперативное вмешательство.
Гистероскопия: показания
Данная процедура позволяет не только обследовать внутреннюю область матки, но и провести малоинвазивное хирургическое вмешательство. Поэтому врач назначает гистероскопию в таких случаях, как:
Гистероскопия позволяет провести хирургические манипуляции точно и с минимальным нарушением внутренних стенок матки, что обеспечивает быстрое заживление. Особенно данная особенность процедуры важна для женщин, которые планируют забеременеть.
Подготовка к процедуре
Перед назначением гистероскопии необходимо пройти несколько типов обследований:
Также следует пройти осмотр у терапевта. Может потребоваться дополнительное обследование иных органов, если существует подозрение на их патологию, чтобы избежать риска в процессе операции.
Необходимо предупредить врача о приеме лекарственных препаратов. Перед проведением гистероскопии нужно прекратить использование медикаментов, разжижающих кровь.
Как и любая другая оперативная процедура, гистероскопия имеет противопоказания:
Этапы проведения процедуры
При проведении гистероскопии характерен такой ход операции, как:
В зависимости от типа вмешательства, которое необходимо провести, гистероскоп может быть оснащен:
Процедура позволяет малотравматично устранить такие новообразования матки, как:
Посредством этой процедуры из матки удаляются инородные тела, включая средства контрацепции. Также данная манипуляция позволяет провести стерилизацию.
Гистероскопия нерожавшим женщинам в ряде случаев помогает в борьбе с бесплодием.
При некоторых патологиях врач может назначить повторную процедуру.
Послеоперационный период, восстановление
Параметры реабилитации зависят от типа гистероскопии, который был использован. При диагностической процедуре в восстановлении нет необходимости, поэтому уже на следующий день пациентка может заниматься привычными делами.
При проведении вмешательства хирургического типа необходимо пройти терапию антибиотиками и противогрибковыми средствами.
В послеоперационный период необходимо придерживаться следующих правил:
В первое время после проведения гистероскопии физические нагрузки должны быть минимальными.
В период восстановления в 1% случаев могут возникнуть такие осложнения, как:
При появлении любых осложнений или дискомфорта необходимо обратиться к лечащему врачу.
Преимущества проведения процедуры в МЕДСИ
Гистероскопия с РДВ
Гистероскопия с РДВ – лечебно-диагностическая манипуляция, направленная на получение соскоба эндометрия и удаление возможного патологического образования из цервикального канала и полости матки. Гистероскопия с РДВ выполняется при различных маточных кровотечениях с целью гемостаза, при подозрении на патологию эндометрия и цервикального канала, а также в качестве предоперационной подготовки перед плановым хирургическим вмешательством на матке или придатках. Техника гистероскопии с РДВ включает следующие этапы: выскабливание малой кюреткой цервикального канала, зондирование матки, расширение шейки, введение в полость матки гистероскопа, выскабливание эндометрия, контрольное введение гистероскопа. Полученный биоматериал подвергается гистологическому исследованию, по результатам которого выставляется заключительный диагноз.
Впервые выскабливание полости матки произвел 1894 г врач А.П. Заболотский при подозрении на рак эндометрия. Раздельное выскабливание выполняется уже более полутора веков. Внедрение в клиническую практику гистероскопии в конце 70-х годов прошлого века существенно расширило лечебные и диагностические возможности РДВ. Применение мониторной волоконно-оптической аппаратуры позволило осуществлять внутриматочные манипуляции под визуальным контролем, а не «слепым методом», как было раньше.
Раздельное лечебно-диагностическое выскабливание относят к малым гинекологическим операциям. Гистероскопия с РДВ в Москве является рутинным хирургическим вмешательством, выполняется практически во всех клиниках и гинекологических стационарах. Операция может проводиться по плановым или экстренным показаниям. В плановом порядке осуществляют удаление патологических очагов эндометрия, диагностированных при проведении УЗИ и других исследований. В экстренных ситуациях процедуру выполняют для остановки наружного маточного кровотечения. Альтернативным вариантом лечения внутренней патологии матки является гистерорезектоскопия, при которой образование удаляют электрической петлей с прижиганием его основания. Преимуществом кюретажа с гистероскопическим контролем является его доступная стоимость. Цены на гистероскопию с РДВ в Москве ниже, чем на гистерорезектоскопию.
Показания
По экстренным показаниям гистероскопия с РДВ выполняется для остановки маточного кровотечения, вызванного дисфункциональными нарушениями либо органической патологией матки или шейки. Дисфункциональные маточные кровотечения встречаются в любом возрасте, связаны с дисбалансом половых гормонов. Органическими причинами кровотечения могут стать субмукозная миома, эндометриоз, гиперплазия и полипы эндометрия.
В плановом порядке гистероскопия с РДВ осуществляется при подозрении на патологию слизистой матки или цервикального канала, которая выявляется при ультразвуковом исследовании либо во время гинекологического осмотра. В число состояний, требующих проведения данного вмешательства, включают гиперплазию эндометрия, полипы шейки и цервикального канала. При резко выраженной дисплазии шейки матки, обнаруженной в процессе онкоцитологического исследования мазка, операция гистероскопии с РДВ выполняется одномоментно с биопсией. Слабая и умеренная степень дисплазии являются показанием для эндоцервикального выскабливания с прицельной биопсией шейки.
Гистероскопию с РДВ назначают перед плановыми радикальными операциями на матке и яичниках. Перед гистерэктомией либо перед удалением кистозных образований яичников обязательно должен быть получен гистологический ответ соскоба эндометрия, который имеет решающее значение при определении объема оперативного вмешательства. В некоторых случаях контрольная гистероскопия с РДВ требуется после курса противорецидивной гормональной терапии, назначенной для лечения ранее выявленной патологии эндометрия.
У менструирующих женщин гистероскопию с РДВ выполняют сразу после окончания менструального кровотечения на 5-7 день цикла. При возникновении маточного кровотечения гистероскопию с РДВ производят в день обращения. Операция противопоказана при общих инфекционных заболеваниях (грипп, ангина, пиелонефрит, острый тромбофлебит). Пациенты с тяжелой сердечно-сосудистой патологией (стенокардия, аритмия, высокая артериальная гипертония) перед гистероскопией с РДВ должны пройти соответствующее лечение у терапевта или кардиолога до стабилизации состояния.
Противопоказания
Гистероскопия с РДВ не проводится при наличии острых воспалительных процессов в области половых органов, в том числе – при кольпитах. Относительным противопоказанием является профузное маточное кровотечение, при котором на начальном этапе выполняется интенсивная стабилизирующая терапия. При массивном кровотечении с развитием геморрагического шока и тенденцией к формированию ДВС-синдрома вопрос решается в пользу радикального хирургического вмешательства. Процедура не выполняется при ювенильных маточных кровотечениях у девочек в период становления менструальной функции.
Подготовка
Перед плановой операцией пациентка должна пройти все необходимые лабораторные и инструментальные исследования в амбулаторных условиях. Перед гистероскопией с РДВ назначают общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмму, мазки из влагалища и флюорографию легких. Необходимо иметь «свежие» анализы (не более 10-дневной давности). Кроме того, перед гистероскопией с РДВ нужно сделать ЭКГ с расшифровкой и пройти осмотр терапевта для выявления противопоказаний к операции. Пациентам с ожирением и сахарным диабетом необходимо определить уровень глюкозы в крови. Следует иметь на руках заключение УЗИ органов малого таза. Если ультразвуковое исследование проводилось неоднократно, желательно иметь при себе все заключения, чтобы гинеколог смог оценить динамику прогрессирования заболевания. Перед экстренной гистероскопией с РДВ клинико-лабораторное обследование выполняют прямо в приемном покое с момента поступления.
Пациентка поступает в отделение утром натощак. При варикозной болезни нижних конечностей перед вмешательством рекомендуют забинтовать ноги эластическим бинтом (можно использовать медицинские компрессионные чулки) для уменьшения риска развития тромбозов. После сбора анамнеза врач осматривает женщину на гинекологическом кресле. Перед процедурой гистероскопии с РДВ необходимо побрить область гениталий, опорожнить мочевой пузырь, снять съемные зубные протезы. Подготовка к операции завершается осмотром анестезиолога.
Методика проведения
Гистероскопию с РДВ проводят под кратковременной внутривенной анестезией в условиях малой операционной. Женщину укладывают на гинекологическое кресло, наружные половые органы и область промежности обрабатывают дезинфицирующим раствором. Во влагалище вводят ложкообразные зеркала. Пулевыми щипцами за переднюю губу фиксируют шейку. Верхнее зеркало убирают, нижнее удерживает операционная медицинская сестра. Малой острой кюреткой №1 выскабливают цервикальный канал, не заводя инструмент за внутренний зев. Соскоб помещают в пробирку с формалином, пробирку направляют в гистологическую лабораторию. На предметное стекло наносят мазок для цитологического исследования.
Для определения длины и положения матки выполняют зондирование полости матки. Металлический зонд через канал шейки вводят до дна матки. Для проведения гистероскопии с РДВ необходимо расширение цервикального канала, которое осуществляют расширителями Гегара до № 10-10,5. Расширители продвигают за внутренний зев, начиная с малых размеров. В полость матки вводят тубус гистероскопа. На практике чаще используют жидкостную гистероскопию с одноканальной подачей жидкости и ее самостоятельным оттоком через расширенную шейку. После расширения жидкостью маточной полости гинеколог последовательно осматривает стенки, дно и область устьев маточных труб. Полипы, гиперплазия, рак, инородные тела, миома и другие болезни матки имеют характерные гистероскопические признаки, которые легко выявляются во время исследования.
После определения локализации и распространенности патологического процесса эндометрия гистероскоп извлекают. Далее осуществляют выскабливание слизистой полости матки с удалением всего функционального слоя. Выскабливают острыми кюретками № 6,4 все стенки в направлении от дна к внутреннему зеву. Контрольное выскабливание маточных углов, где чаще расположены полипы, проводят малой кюреткой №2. Если соскоб обильный со сгустками крови, его промывают и помещают в отдельную пробирку с формалином. Для контроля полноты выскабливания повторно вводят гистероскоп и осматривают всю полость матки. Инструменты извлекают, шейку матки обрабатывают йодом. Продолжительность гистероскопии с РДВ в среднем составляет 20-30 минут.
После гистероскопии с РДВ
После завершения процедуры пациентку на каталке доставляют в палату. Вставать с постели разрешают через 2 часа после процедуры. При выраженном болевом синдроме назначают обезболивающие препараты. После нормализации общего состояния больную отпускают домой. Для профилактики развития воспалительного процесса в течение 5 дней осуществляют антибактериальную терапию. После гистероскопии с РДВ в течение нескольких дней отмечаются незначительные тянущие боли внизу живота. Скудные кровянистые выделения из половых путей могут наблюдаться в течение 2 недель. В этот период рекомендуется отказаться от половой жизни, посещения бань и саун.
День выполнения гистероскопии с РДВ считается первым днем менструального цикла, следующие месячные могут придти раньше либо с незначительной задержкой. Результат гистологического исследования становится известным через 10-15 дней. Для получения ответа необходимо записаться на прием к лечащему гинекологу. Осложнения гистероскопии с РДВ встречаются редко. Перфорация стенки матки или образование ложного хода возможны при зондировании, расширении шейки, особенно если матка располагается в ретроверзии. Кровотечения после гистероскопии с РДВ связаны с механической травмой сосудов миометрия, разрывом шейки матки пулевыми щипцами, повреждением капсулы узла миомы при кюретаже.
Гистероскопия с РДВ в современной гинекологии остаются «золотым» стандартом выявления и лечения внутриматочной патологии. Эффективность методики при удалении полипов составляет 80%. Диагностика рака эндометрия достигает 100%.
Гинекология гск что такое
Выскабливание матки и гистероскопия
Выскабливание матки – самая частая малая операция в гинекологии. Между собой женщины часто называют эту операцию «чисткой». Но, к сожалению не всем пациенткам в доступной форме врачи рассказывают о сущности данной операции, а ведь выскабливание часто является очень важным этапом в лечении пациентки.
Зачем выполняют выскабливание матки?
Обычно выскабливание матки преследует две цели – диагностическую (получение материала – соскоба слизистой оболочки – для гистологического исследования) и лечебную (остановка кровотечения или удаление патологически изменённой слизистой оболочки матки).
Показания к выскабливанию матки в гинекологии:
Есть ли противопоказания к выскабливанию матки?
Выскабливание матки в плановом порядке не производят при явлениях воспаления во влагалище и шейке матки (наличие гнойных выделений из половых путей и воспалительных изменений в мазке из влагалища), а также общем тяжёлом состоянии пациентки, обусловленном пожилым возрастом и сопутствующими заболеваниями сердца, лёгких, печени, почек, крови, когда довольно высок риск обезболивания и самого вмешательства.
Как происходит операция выскабливания матки?
Выскабливание матки – это малая гинекологическая операция, которая в подавляющем большинстве случаев производится под общим обезболиванием. Обычно используют внутривенный наркоз. После введения в вену специального препарата пациентка засыпает и просыпается уже у себя в палате, когда операция уже закончена. При наличии противопоказаний к внутривенному наркозу или аллергии на отдельные препараты возможно выполнение выскабливания под местной анестезией. При этом обезболивающий препарат (новокаин или лидокаин) вводят в шейку матки и своды влагалища. При использовании местной анестезии пациентка остаётся в сознании в течение всей операции.
Операцию выскабливания матки обычно производят в так называемой малой операционной на гинекологическом кресле. Средняя продолжительность операции – 10 – 15 минут. После наступления анестезии производят обработку наружных половых органов и влагалища раствором антисептика. Затем производят постепенное расширение канала шейки матки специальными расширителями Гегара для того, чтобы в полость матки можно было ввести инструмент. Далее производят выскабливание, то ест взятие соскоба слизистой оболочки со всех стенок канала шейки матки, а затем – полости матки. Эти два соскоба отправляют на гистологическое исследование отдельно, чтобы разграничить патологические состояния шейки матки и эндометрия (слизистой оболочки матки). При выскабливании матки по поводу неразвивающейся (замершей) беременности сразу выскабливают полость матки, используя при этом вакуум-аспирацию («отсасывание» содержимого полости матки). В конце операции влагалище повторно обрабатывают раствором антисептика, а на живот пациентки кладут лёд на 15 – 20 минут.
Что такое гистероскопия?
Обычно выскабливание матки производят не просто «вслепую», а дополняют его гистероскопией, то есть осмотром полости матки с помощью специальной «оптической трубки» – гистероскопа. Гистероскопию выполняют сразу после расширения канала шейки матки перед выскабливанием. При гистероскопии врач во время операции осматривает канал шейки матки, полость матки, изучает слизистую оболочку матки, может увидеть различные патологические образования в полости матки (полипы, узлы миомы), а затем уже удалить их «прицельно», под контролем зрения, а не «вслепую», как при обычном выскабливании. Повторно гистероскопию выполняют сразу после выскабливания, чтобы осмотреть стенки полости матки и проконтролировать полноту удаления при выскабливании всей патологически изменённой слизистой оболочки и образований (полипов эндометрия).
Какие осложнения возможны после выскабливания матки?
Выскабливание матки – самая частая, «рутинная» операция в гинекологии, которая хотя достаточно редко, но, как и любые другие оперативные вмешательства, может сопровождаться определёнными осложнениями.
Возможные осложнения выскабливания матки:
Практически всех осложнений можно избежать, если выполнять операцию при I – II степени чистоты влагалищных мазков, использовать антибактериальную профилактику, аккуратно проводить операцию, использовать гистероскопию.
Что делать после выскабливания матки?
Обычно после выскабливания матки больных в день операции или через 1 – 3 дня выписывают домой. В течение 7 – 10 дней возможны сукровичные выделения из половых путей. Возобновление половой жизни рекомендуют после прекращения выделений из половых путей. Примерно через 7 дней после операции необходимо получить заключение гистологического исследования соскобов слизистой оболочки канала шейки матки и полости матки, полученных при выскабливании. Данные гистологического исследования необходимы для определения тактики дальнейшего лечения (лекарственное лечение, лечебная спираль «Мирена» или операция).
Размещено в категории: Оперативная гинекология