Гиалиноз стромы что это такое
Гиалиноз стромы что это такое
Под влиянием лечебных процедур изменяются и многие другие свойства опухолевых клеток и происходящие в них процессы, которые здесь не рассмотрены. Клеточные реакции при патологии, как известно, многообразны и сводятся к нескольким типам. Все они наблюдаются в той или иной мере при патоморфозе. Однако уже давно показано, что, помимо прямого действия на паренхиму, лечебные факторы оказывают влияние на опухоль и опосредованно через изменения стромы и окружающих тканей Н А. Краевский (1976) в связи с этим подчеркивал, что «успехи в лечении опухолей нельзя сводить к простому прямому уничтожению клеток, их образующих.
По-видимому, нет оснований надеяться на «нормализацию» клеток новообразования. Успех скорее может быть связан с невозможностью дальнейшего существования клеток опухоли н появлением иовых, с иными биологическими свойствами клеточвых генераций в зоне исчезнувших опухолевых.
Анализ литературы показывает, что изменениям стромы опухолей при патоморфозе посвящено значительно меньше работ, чем превращениям паренхимы. Это связано, очевидно, не с одним, а с рядом обстоятельств, в частности, с относительно меньшей диагностической значимостью стромалькых изменений, с опосредованным характером стромальных механизмов патоморфоза, с недооценкой прогностической значимости сдвигов со стороны клеточных и особенно иеклеточных компонентов стромы и т. д. Между тем, даже относи тельно скромные данные указывают на многообразие состояний стромы эпителиальных опухолей при патоморфозе. В предыдущие десятилетия полнее всего были изучены повреждения кровеносных сосудов опухоли и неклеточиых компонентов соединительной ткаин, нарушения кровообращения.
В последнее время предпочтение отдается исследованию клеточных элементов соединительной ткани местного н гематогенного происхождения в соответствии с учением о воспалении и иммунитете.
В процессе лекарственной и особенно радикальной лучевой терапии в соединительной ткани опухоли определяют по существу все известные из общей патологии процессы дистрофию н иекроз, нарушения крово- и лимфообращения, воспалительные и иммунопатологические реакции. При эффективном лечении на месте бывшей опухоли разрастается соединительная ткань разной степени зрелости. Совокупность признаков лучевого патоморфоза злокачественных опухолей мягких тканей изменяется в зависимости от длительности интервала между завершением облучения и операцией.
Для опухолей, удаленных в 1-ю неделю, более характерно нарастание коллагенообразования, отек, миксоматоз, кровоизлияния. По мере удлинения предоперационного интервала нарастают фиброзные изменения в внде очагового и диффузного разрастания соединительной ткани с образованием очагов гиалиноза с четким отграничением опухолевого узла фиброзной капсулой.
Кровеносные сосуды опухоли — артерии, вены, синусоиды, капилляры — подвергаются самым разнообразным изменениям, начиная от новообразования капилляров и кончая облитерацией просвета и гиалинозом артерий. Нарушения кровообращения представлены также всем спектром патологии. Изучение меланомы, рака молочной железы и злокачественных опухолей мягких тканей после комплексного лечения (СВЧ-гипертермия+ луче вая терапия, гипергликемия +химиотерапия+обшая гипертермия+лучевая терапия) показало, что необратимые повреждения развиваются главным образом в центрально расположенных отделах опухолей, имеют распространенный характер н сопровождаются резко выраженными расстройствами кровообращения.
Применение электронной микроскопии помогло установить особенности внутриопухолевой пролиферации сосудов и ее взаимом ношение с пролифера тивной активностью эпителия. Показано, что регенерация поврежденное сосудистого русла опухолей может осуществляться за счет как существующих, так и новообразуюших капилляров. Кровеносные и лимфатические капилляры опухоли реагируют на терапевтические воздействия, в частности, на раннее облучение и всеми элементами. Реакция эндотелиальных клеток на облучение имеет сходные черты с реакцией паренхимы опухши.
Физиологический аспект проблемы микроциркуляции в опухоли прежде всего связан с вопросами тканевой проницаемости и с процессами поступления кислорода и субстратов обмена веществ лекарственных средств, выделением продуктов метаболизма, миграцией клеток гематогенном) происхождения и др. Современные исследования подтверждают уже давно установленную закономерность о нарушении проницаемости сосудистых стенок и соединительной ткани при лучевом воздействии. Значительно меньшая скорость кровотока в опухолях но сравнению с нормальными тканями является дополнительным фактором, препятствующим эффективному лечению.
Характер и выраженность клеточных реакций стромы в опухоли и в окружающих ее тканях разнообразны и это разнообразие зависит от вида опухоли, условий ее возникновения и роста, от длительности болезни и от особенностей тканей, в которые опухоль прорастает. Считают, что эти реакции возникают в ответ на изменения антигенных свойств эпителия при малигнизации. Поскольку полиморфноядерные лейкоциты, макрофаги, лимфоциты и другие клетки составляют основу воспалительных инфильтратов, было выдвинуто предположение о их защитной рати при росте опухоли. Результаты многих исследований показали, что образование в строме опухолей и особенно в зонах их роста лимфоидно-плазмоцитарной инфильтрации, а также гиперплазия лимфатических фолликулов регионарных лимфатических узлов представляют собой проявление иммунной реакции. Важнейшим условием роста опухолей является иммунологическая недостаточность организма.
Вместе с тем известна усиливающая канцерогенез роль лимфоцитов. Вопрос о механизмах участия клеточных факторов в феномене усиления требует более глубокого изучения. Рассмотрение этих вопросов выходит за пределы данного раздела. Однако участие клеточных элементов стромы в механизмах лечебного патоморфоза необходимо разобрать
ГИАЛИНОЗ
Гиалиноз может явиться проявлением общих нарушений белкового обмена, однако чаще всего это местный очаговый или же системный (в сосудах) дистрофический процесс; Гиалиноз проявляется как в физиологических, так и в патологических условиях.
Понятие «гиалиноз» объединяет различные по происхождению, механизму развития и биол, сущности процессы. Основное в развитии Г.— деструкция волокнистых структур соединительной ткани и повышение тканево-сосудистой проницаемости в связи с ангионевротическими (дисциркуляторными), метаболическими, воспалительными и иммуно-патологическими процессами (см. Плазморрагия). В результате нарушения проницаемости происходит пропитывание ткани плазменными белками и адсорбция их неизмененных волокнистых структур с последующей преципитацией. Образующийся гиалин имеет различный, в зависимости от характера заболевания, хим. состав (напр., гиалин при диабетической микроангиопатии и гиалин при так наз. иммунокомплексных заболеваниях).
Гиалиноз относится к внеклеточным (мезенхимальным) диспротеинозам. Появление в цитоплазме гиалиновых капель (гиалиново-капельная дистрофия) или шаров (гиалиновые шары) не связано с Г. Гиалин является фибриллярным белком (рис.1), в построении к-рого принимают участие плазменные белки, в частности фибрин. При иммуногистохим, исследовании в гиалине обнаруживают не только фибрин, но и компоненты иммунных комплексов (иммунные глобулины, фракции комплемента). Гиалиновые массы стойки к действию кислот, щелочей, ферментов, хорошо окрашиваются кислыми красками (эозин, кислый фуксин), пикрофуксином красятся в желтый или красный цвет; в мaccax гиалина могут откладываться липиды, соли кальция. Внешний вид органов и тканей при Г. зависит от стадии процесса; чаще Г. ничем не проявляется и обнаруживается лишь при микроскопическом исследовании. В тех случаях, когда процесс выражен резко, ткани становятся бледными, плотными, полупрозрачными. Г., в частности артериол, может привести к деформации и сморщиванию органов (напр., развитие артериолосклеротического нефроцирроза, клапанного порока сердца).
Гиалиноз наблюдается в соединительной ткани, строме органов и стенке сосудов (рис. 2) в исходе плазматического пропитывания, фибриноидного набухания, склероза, хронического воспаления, некроза. В исходе плазматического пропитывания возникает Г. сосудов, чаще в артериальной системе. Наиболее распространен Г. мелких артерий и артериол (см. Артериолосклероз). Г. артериол возникает в результате повреждения эндотелия, аргирофильных мембран и гладкомышечных волокон и пропитывания стенок сосуда белками плазмы крови, которые затем подвергаются ферментативным воздействиям, коагулируются и уплотняются, превращаясь в гиалиноподобное плотное вещество. Гиалиновые массы оттесняют кнаружи и разрушают эластическую пластинку, что ведет к истончению средней оболочки; в результате артериолы превращаются в утолщенные плотные трубочки с резко суженным или полностью закрытым просветом. Г. мелких артерий и артериол, носящий системный характер, но наиболее выраженный в почках (рис. 3 и 4), головном мозге, сетчатке глаза, поджелудочной железе, коже (рис. 5), особенно характерен для гипертонической болезни (гипертонический артериологиалиноз). Нередко системный Г. артериол и мелких артерий наблюдается при хрон, васкулярном гломерулонефрите и симптоматической артериальной гипертензии любого генеза. Распространенный Г. артерий эластического и эластическо-мышечного типов постоянно наблюдается при атеросклерозе, диабете и отражает процессы плазморрагии и инсудации, характерные для этих заболеваний. Местный Г. артерий как физиологическое явление встречается в селезенке взрослых и пожилых людей, отражая функционально-морфол. особенности селезенки как органа депонирования крови.
В исходе фибриноидного набухания, ведущего к деструкции коллагена и пропитыванию ткани плазменными белками и полисахаридами, соединительнотканные пучки разбухают, теряют фибриллярность и сливаются в однородную плотную хрящеподобную массу; клеточные элементы сдавливаются и подвергаются атрофии. Подобный механизм развития Г. собственно соединительной ткани и сосудистой стенки особенно часто наблюдается при заболеваниях с иммунными нарушениями. Так, системный Г. соединительной ткани и стенок сосудов выражен при коллагеновых болезнях: Г. клапанов сердца, стромы миокарда — при ревматизме, Г. синовиальных оболочек — при ревматоидном артрите, Г. кожи — при склеродермии, Г. стенок сосудов — при узелковом артериите и системной красной волчанке. Таков же механизм распространенного Г. почечных клубочков при иммунокомплексном гломерулонефрите. В этих случаях гиалин строится на иммунных комплексах, что подтверждает роль иммунол, механизмов в развитии Г. Местный Г. может завершать фибриноидные изменения в дне хронической язвы желудка, в ткани червеобразного отростка при аппендиците, а также в очаге хрон, воспаления.
Гиалиноз в исходе склероза имеет в основном местный характер. Таков Г. в рубцах (рис. 6), фиброзных спайках серозных полостей, Г. сосудистой стенки при атеросклерозе, инволюционном склерозе артерий, при организации тромба, Г. капсулы, окружающей какой-либо патологический очаг, стромы опухоли. В основе Г. в этих случаях лежат местные метаболические нарушения соединительной ткани; подобный механизм имеет Г. некротизированных тканей, фибринозных наложений и других органических субстанций.
В большинстве случаев процесс необратим, но возможно и рассасывание гиалиновых масс. Так, гиалин в рубцах, так наз. келоидах (см.), может подвергаться разрыхлению и рассасыванию. Обратим Г. молочной железы, причем рассасывание гиалиновых масс происходит в условиях гиперфункции железы. В ряде случаев гиалинизированная ткань ослизняется.
Функциональное значение Гиалиноза различно в зависимости от локализации, степени и распространенности процесса. Напр., Г. в небольших кожных рубцах обычно не вызывает особых расстройств. Распространенный же Г. ведет к значительным функциональным нарушениям, как это наблюдается, напр., при ревматизме, склеродермии, гипертонической болезни, диабете.
Лейомиома матки
Что такое?
Лейомиома матки – это разновидность доброкачественной опухоли, при которой миоматозные узлы состоят из клеток гладкой мускулатуры (в отличие от фибромы, которая представлена плотной фиброзной тканью).
О заболевании
Лейомиомы тела матки встречаются в 95% случаев, и только в 5% случаев опухоль располагается в шейке матки. Заболевание коварно своими осложнениями. На фоне обильных менструаций повышается риск анемии, которая у некоторых женщина бывает тяжелой. Наличие деформаций матки может негативно влиять на возможность зачатия.
Лейомиома матки может быть также причиной острых состояний. Ножки субсерозных узлов способны перекручиваться, что приводит к клинике «острого живота». В этом случае женщину беспокоят интенсивные боли в нижних отделах брюшной полости, которые приводят к рефлекторному напряжению мышц передней стенки. Может даже повышаться температура тела. Аналогичная картина развивается при ишемии миоматозного узла, когда нарушается его кровоснабжение. Подслизистые узлы могут «рождаться», что проявляется кровянистыми выделениями и интенсивными схваткообразными болями внизу живота.
Риск злокачественной трансформации патологических очагов при лейомиоме матки очень низкий – не превышает 1%. Однако при этой опухоли все равно сохраняется онкологическая настороженность. И в первую очередь это объясняется дисбалансом половых гормонов. Это повышает риск развития атипической гиперплазии эндометрия и, соответственно, рака эндометрия.
Лейомиомы матки по характеру роста миоматозного узла делятся на следующие разновидности:
Данная классификация в общих чертах описывает характер роста узлов и не всегда дает исчерпывающую информацию относительно того, какая тактика ведения показана пациентке. Поэтому международная организация FIGO ее значительно дополнила, выделив 8 типов лейомиомы матки.
Миоматозные узлы могут быть мелкими или крупными. О последнем варианте говорят, если их диаметр составляет более 5 см.
Симптомы лейомиомы матки
Продолжительное время лейомиома матки может никак себя не проявлять, и женщина, как правило, впервые узнает о наличии заболевания в ходе планового гинекологического осмотра.
Однако у 1/3 пациенток симптомы присутствуют практически с самого начала. Основными проявлениями заболевания являются:
Причины лейомиомы матки
На сегодня выделены факторы риска, которые повышают вероятность развития данного заболевания. К ним относятся:
В ходе продолжительных экспериментов обнаружен и фактор защиты. Это адекватная физическая активность, которая снижает риски развития миомы матки.
Считается, что механизм доброкачественной гиперплазии при миоме матки связан со сверхчувствительностью миометрия к половым гормонам. У таких женщин повышено содержание в крови как фракции эстрогенов, так и фракции прогестерона. Одновременно с этим увеличено также количество рецепторов к этим гормонам и отмечается ускоренное превращение тестостерона в эстрогены.
Происходящие изменения повышают активность клеточного деления и увеличивают риск мутаций в клетках. Прогестерон делает ткани мышечного слоя матки более чувствительными к факторам роста и менее чувствительными к факторам запрограммированной клеточной гибели. В итоге рано или поздно происходит формирование миоматозных узлов.
Получить консультацию
Почему «СМ-Клиника»?
Диагностика
Диагностика лейомиомы матки не составляет больших трудностей. Первоначальное предположение о наличии этой доброкачественной опухоли у врача возникает еще на этапе проведения бимануального осмотра, когда выявляется увеличение размеров матки и/или деформация ее наружного контура.
Для подтверждения диагноза проводится ультразвуковое сканирование органов малого таза. Причем как трансабдоминальным, так и трансвагинальным доступом. В некоторых случаях для визуализации полости матки через цервикальный канал может вводиться жидкость (эхогистеросонография). Этот метод помогает отличить подслизистые узлы от полипов эндометрия.
Обследование по показаниям может дополняться гистероскопией. Это осмотр полости матки с помощью эндоскопического оборудования, вводимого в маточную полость через цервикальный канал. Диагностическая гистероскопия может перейти в лечебную, если будут обнаружены подслизистые миоматозные узлы или полипы. Выскабливание полости матки проводится при подозрении на патологию эндометрия, т. к. только морфологическое исследование помогает окончательно исключить атипическую и злокачественную трансформацию клеток.
Мнение эксперта
Лейомиома матки представляет собой одно из коварных гинекологических заболеваний, которое долгое время может протекать бессимптомно, но при этом в организме развиваются патологические изменения.
Чтобы своевременно обнаружить эту опухоль, рекомендуется минимум 1 раз в год проходить профилактические осмотры у гинеколога. Несмотря на то, что не все типы этого заболевания требуют активного вмешательства, своевременная диагностика является той отправной точкой, которая позволяет определить необходимость терапевтических или хирургических действий на определенном этапе, например, при быстром росте опухоли.
Самойлов Александр Реджинальдович
Врач акушер-гинеколог, врач-онкогинеколог, врач высшей категории, к.м.н.
Лечение лейомиомы матки
Выбор тактики лечения пациенток с лейомиомой матки зависит от нескольких факторов. Во-первых, это характер симптомов. Во-вторых, размер опухоли. В-третьих, репродуктивные планы. В случае бессимптомного течения небольших новообразований выбирается выжидательная тактика. После наступления менопаузы наблюдается регресс патологического участка, причем максимально выраженный в первые 5–7 лет стойкого прекращения функции яичников.
Лечению подлежат те миомы, которые приводят к аномальным маточным кровотечениям, нарушению функции тазовых органов, хронической боли или бесплодию, а также образования больших размеров.
Консервативное лечение
Медикаментозная терапия может быть симптоматической и патогенетической. Первый вариант направлен на купирование боли (применяются нестероидные противовоспалительные средства), остановку маточного кровотечения (транексамовая кислота и аналоги). Второй вариант за счет стабилизации уровня гормонов уменьшает размеры миоматозных узлов и предупреждает обильные менструации и появление межменструальных кровянистых выделений.
В рамках патогенетической терапии могут использоваться следующие группы препаратов:
Эмболизация маточных артерий
В настоящее время широкое распространение получила эмболизация маточных артерий. Суть метода заключается в том, что под радиологическим контролем в питающий лейомиому матки сосуд вводятся частички-эмболы. Они перекрывают кровоток в артериях к патологическому участку. В отсутствие кровоснабжения миоматозный узел «погибает», а образующиеся продукты распада утилизируются с участием иммунной системы и систем выделения. В это время могут быть незначительные проявления интоксикационного синдрома (слабость, невысокий подъем температуры, тошнота и др.).
Оперативное лечение
В настоящее время широкое распространение получила эмболизация маточных артерий. Суть метода заключается в том, что под радиологическим контролем в питающий лейомиому матки сосуд вводятся частички-эмболы. Они перекрывают кровоток в артериях к патологическому участку. В отсутствие кровоснабжения миоматозный узел «погибает», а образующиеся продукты распада утилизируются с участием иммунной системы и систем выделения. В это время могут быть незначительные проявления интоксикационного синдрома (слабость, невысокий подъем температуры, тошнота и др.).
Гиалиноз стромы что это такое
Кафедра акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова
Кафедра акушерства и гинекологии №1 Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова
Клинико-морфологические особенности простой и пролиферирующей миомы матки
Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2013;13(6): 34-38
Сидорова И. С., Агеев М. Б. Клинико-морфологические особенности простой и пролиферирующей миомы матки. Российский вестник акушера-гинеколога. 2013;13(6):34-38.
Sidorova I S, Ageev M B. The clinical and morphological features of simple and proliferating uterine myoma. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2013;13(6):34-38.
Кафедра акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова
Представлен анализ результатов исследований последних лет, посвященных основным клинико-морфологическим вариантам развития миомы матки: простой и пролиферирующей. Проведено сравнение этиологии и патогенеза двух типов миом на основании результатов цитогенетических (потеря гетерозиготности и микросателлитной нестабильности хромосомных районов), молекулярно-генетических, эндокринологических, иммунологических исследований, исследований в области сферы межклеточного взаимодействия. Рассмотрены вопросы дифференциальной диагностики пролиферирующей миомы матки и лейомиосаркомы.
Кафедра акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова
Кафедра акушерства и гинекологии №1 Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова
Концепция пато- и морфогенеза миом матки обсуждается в литературе не одно десятилетие. Однако многие вопросы, посвященные данной проблеме, остаются дискуссионными и мало изученными. В частности, недостаточно исследованы основные клинико-морфологические варианты развития миомы матки: простой и пролиферирующий. Сохраняют свою актуальность вопросы онкологической настороженности у женщин с быстро растущей опухолью, сочетающейся с гиперплазией эндометрия, аденомиозом, генитальным наружным эндометриозом, а также с вовлечением в патологический процесс шейки матки [2, 3, 5, 15, 16].
Морфологически простые миомы характеризовались хорошо очерченными пучками из гладкомышечных клеток. Паренхиматозный компонент (гладкомышечные клетки) опухоли сочетался с преобладающим стромальным (соединительнотканным) компонентом. В процессе роста, «созревания» и «старения» узла миомы данного гистотипа происходило увеличение доли стромального компонента, а миоциты становились компактными, уплощенными, их ядра подвергались сморщиванию.
Особенностями пролиферирующей миомы матки являются множественные быстрорастущие миоматозные узлы чаще в молодом возрасте (до 35 лет). Межмышечное расположение ближе к полости матки вплоть до центрипетального роста и подслизистой локализации. Узлы развиваются также в зонах миометрия, для которых характерны миоциты с выраженной сократительной активностью, способные к быстрой гиперплазии, гипертрофии, пролиферации с относительно невысокой синтетической активностью. Макроскопически узлы этого гистотипа имеют также четкие границы с прилежащим миометрием, их консистенция более мягкая. На разрезе определяется множество сосудов и кровоизлияний.
При микроскопическом исследовании очаги пролиферации опухолевых миоцитов чаще всего локализуются в периваскулярных пространствах вокруг сосудов, которые имеют строение синусоидальных, а также в периферических отделах опухолевых узлов (в зонах их роста, когда миома растет из узла). В отдельных случаях вся миома состоит из пролиферирующих миоцитов с синусоидальными сосудами. Мышечные стенки крупные с «сочными» крупными, гиперхромными ядрами округлой формы. Клеточные элементы располагаются более упорядоченно в виде тяжей и пучков. Строма в зонах пролиферации представлена незначительно выраженной рыхлой соединительной тканью.
Гистологические варианты пролиферирующих миом, в отличие от простых, более разнообразны. Наряду с участками клеточной миомы в опухолевом узле отмечаются очаги с группами эпителиоподобных миоцитов или причудливой формы. По-видимому, можно предполагать наличие переходных миом от пролиферирующих к эпителиоидным.
Миометрий вне узлов имеет признаки гипертрофии, наблюдаются увеличение размеров миоцитов, их ядер, увеличение в них хроматина. В строме отмечаются повышенное количество капилляров на единицу площади и их полнокровие. Характерно наличие множества участков в виде микроскопических активных «зон роста».
У больных миомой матки пролиферирующего типа во все возрастные периоды повышена частота пролиферативных процессов в шейке матки: резервно-клеточная гиперплазия, метаплазия, лейкоплакия, CIN I-II.
Изменение маточных труб наиболее часто характеризуется гиперпластическим типом строения слизистой оболочки во все возрастные периоды. У больных с пролиферирующим вариантом миомы матки во все возрастные периоды по сравнению с больными с простой миомой отмечается повышение частоты истинных доброкачественных опухолей яичников. А в постменопаузе в 2,5 раза чаще обнаружен рак яичников.
Таким образом, в пролиферирующих миоматозных узлах имеются признаки пролиферации опухолевых миоцитов, высокая клеточность, крупные размеры ядер. В миометрии, окружающем простые миоматозные узлы, нет каких-либо специфических изменений.
Простая миома является неактивной, медленно растущей опухолью с преобладанием соединительнотканных компонентов, фенотипической трансформацией миоцитов и снижением кровоснабжения в миоматозных узлах.
Пролиферирующие миомы следует отнести к активной множественной быстрорастущей опухоли матки с повышенной пролиферативной активностью и часто сопровождающейся пролиферативными (гиперпластическими) процессами в эндометрии, опухолевидными и доброкачественными опухолями яичников. Между этими крайними клинико-морфологическими вариантами развития существуют промежуточные варианты.
В многочисленных работах И.С. Сидоровой, Е.А. Коган [7, 11, 12, 15, 16], по данным морфологического и иммуногистохимического исследований, выделена группа основных патологических процессов, наблюдаемых при росте миомы матки: пролиферация, гипертрофия и апоптоз миоцитов, а также стромообразование и вторичные изменения. Из этих работ следует, что рост миомы матки связан не только с пролиферацией, но и с гипертрофией миоцитов, возникающих под действием факторов роста (ИПФР-1, ЭФР, ТцФР), онкопротеинов C-myc, Bcl-2. Простая миома матки отличается преобладанием апоптоза над пролиферацией в миоцитах. Увеличение размеров такой опухоли, вероятно, является результатом не только пролиферации опухолевых клеток, но и их гипертрофии под влиянием ЭФР, ИПФР-1, а также пролиферации элементов стромы и ее вторичных изменений. Пролиферирующая (клеточная) миома матки характеризуется незначительным преобладанием процессов пролиферации опухолевых клеток над апоптозом. Увеличение размеров клеточной миомы матки связано с пролиферацией и гипертрофией миоцитов, а также с их накоплением за счет удлинения сроков их жизни на фоне сниженного апоптоза. В работах также показано, что при митотически активных и клеточных миомах матки обильные кровотечения встречаются чаще, чем при простых, что обусловлено более высоким накоплением в них гепаринсвязывающих факторов роста, вызывающих неоангиогенез и, вероятно, местную гипокоагуляцию. При сочетании миомы матки и гиперплазии эндометрия происходит усиление процессов пролиферации опухолевых клеток различных гистологических типов миом матки [8].
В последние годы считается, что миому матки, патологию эндометрия и шейки матки в различных сочетаниях следует рассматривать как пролиферативный (гиперпластический) синдром, при котором одновременное развитие гиперпластических процессов в разных структурах матки оказывает друг на друга стимулирующее влияние. Поэтому предложена тактика, направленная на раннее выявление миомы матки и нормализацию нейрогуморальных нарушений, лечение бесплодия, сохранение беременности. Выжидательное наблюдение за пациентками с миомой матки, особенно одновременно с патологией эндометрия, может привести к трансформации миоцитов и клеток эндометрия [15].
Хотя саркома матки наблюдается редко (0,5-0,8%), у каждой 4-5-й пациентки при гистологическом исследовании удаленного препарата матки возникают сомнительные гистологические заключения, поскольку иногда отсутствуют объективные различия между пролиферирующей (митотически активной) миомой и начальной стадией саркоматозного перерождения. Мнение, что аденокарцинома при наличии быстрорастущей миомы матки встречается чаще, чем без нее, является общепризнанным (Я.В. Бохман) [3].
Критерием для постановки диагноза лейомиосаркомы является наличие коагуляционного некроза опухолевых клеток. В его отсутствие диагноз может быть поставлен при наличии диффузной умеренной или выраженной клеточной атипии и количества митозов ≥10 на 10 полей зрения большого увеличения микроскопа. При количестве митозов менее 10 возможность появления рецидива небольшая (менее 2-3%) и развитие его медленное. Эта группа обозначается как «атипическая лейомиома с низким риском развития рецидива». Примерно в 25% опухолей выявляется инвазия сосудов. В редких случаях в типичных лейомиосаркомах присутствуют гигантские клетки, напоминающие остеокласты, и выраженным компонентом могут быть ксантомные клетки. Диагноз лейомиосаркомы должен устанавливаться с большой осторожностью у женщин моложе 30 лет и только после исключения возможного приема льюпролида, который иногда бывает причиной развития некроза, идентичного коагуляционному некрозу в опухоли.
Эпителиоидный вариант лейомиосаркомы сочетает «эпителиоидный» фенотип с обычными чертами злокачественности, т.е. большой клеточностью, цитологической атипией, некрозом опухолевых клеток и высокой митотической активностью.
Внимание исследователей направлено на выявление полигеномных нарушений, накопления мутаций и потери гетерозиготности и микросателлитной нестабильности хромосомных районов 10q22, 10q26, 10p13, 9p21, 3p14 в дифференциальной диагностике лейомиосарком и пролиферирующих лейомиом матки. В ходе исследования [19] обнаружена высокая (в среднем 40%) частота потери гетерозиготности и/или микросателлитной нестабильности в группе больных с гистологическим диагнозом лейомиосаркома матки. В группе больных с пролиферирующей миомой матки генетические изменения не выявлены. В результате сравнительного анализа групп больных с лейомиосаркомой и пролиферирующей миомой матки показано, что анализ потери гетерозиготности и микросателлитной нестабильности позволяет дифференцировать эти заболевания со специфичностью и чувствительностью в 92 и 95% случаев соответственно. Выявлена статистически достоверная корреляция между потерей гетерозиготности и/или микросателлитной нестабильностью локуса D10S218 и возрастом пациенток. Выявлено, что у женщин моложе 40 лет частота потери гетерозиготности и/или микросателлитной нестабильности по этому локусу достоверно выше, чем у женщин старше 40 лет. Вероятнее всего, это свидетельствует о том, что онкологические процессы у больных молодого возраста идут значительно агрессивнее, чем у больных старшего возраста. Авторы предлагают начать разработку молекулярно-генетической тест-системы, основанную на молекулярно-генетических нарушениях, для дифференциальной диагностики лейомиосаркомы и пролиферирующей миомы матки [19].
Фактором риска быстрого и множественного роста миомы матки является также наличие в генотипе женщины делеционного варианта гена GSTM1 (ген глутатион-S-трансферазы M1). Связи между особенностями полиморфизма гена семейства глутатион-S-трансфераз и развитием миомы матки стабильно малых размеров не выявлено. Кроме того, фактором риска развития быстрорастущей миомы матки является наличие в генотипе женщины низкофункционального аллеля MTRR 66G. Автор предлагает использовать выявленные ассоциации в качестве генетических маркеров предрасположенности к неблагоприятному клиническому течению миомы матки [6].
Пролиферирующая миома матки наиболее часто встречается у пациенток с поздним (старше 15 лет) менархе, длительными и обильными менструациями и их сочетанием. Она значимо чаще возникает у женщин с редкими нарушениями репродуктивной функции и невынашиванием беременности, при длительном применении внутриматочной контрацепции. Пролиферирующие миомы матки в 48,7% случаев имеют множественный характер роста с интерстициосубсерозной (60%) и субмукозной (14,7%) локализацией миоматозных узлов. Основными гистохимическими особенностями пролиферирующей миомы явились увеличение метаболической активности с преобладанием аэробного гликолиза по данным определения сукцинатдегидрогеназы и уменьшением анаэробного пути. Увеличение количества сосудов в них влечет за собой усиление окислительно-восстановительных процессов и пролиферативной активности. Автором разработана шкала оценки риска развития пролиферирующей миомы матки со 100% специфичностью. Количество баллов от 6 до 9 по данной шкале факторов риска свидетельствует о вероятном развитии пролиферирующей миомы матки в 50% случаев и предполагает назначение противорецидивной гормональной терапии после применения органосохраняющих методов лечения [13].
Изучение биохимических и морфоструктурных особенностей биологических жидкостей у больных с быстрорастущей миомой матки показало, что, по мере увеличения числа и объема узлов миомы матки, а соответственно и объема матки, нарастают уровни малонового альдегида и карбонильной группы белков в эндометриальном секрете [18].
Таким образом, современные представления об этиологии и патогенезе миомы матки основаны на научных фактах из области цитогенетики, молекулярной генетики, эндокринологии, иммунологии, сферы межклеточного взаимодействия. Дальнейшие исследования иммунной системы позволят выявить патогенетическую и прогностическую значимость состояния гуморального и клеточного иммунитета у пациенток, страдающих миомой матки. Поскольку развитие и прогрессирование миомы матки определяется дисбалансом ангиогенных и ангиостатических факторов, необходимо дальнейшее изучение роли хемокиновых рецепторов в иммунных реакциях, связанных с осложнениями миомы матки. Необходимы дальнейшие исследования по вопросам дифференциальной диагностики пролиферирующей миомы матки и лейомиосаркомы, поиск специфических маркеров диагностики и прогноза лейомиосаркомы.