Гангрена фурнье что такое

Гангрена Фурнье ‒ это острая инфекция наружных мужских гениталий с некротизацией мягких тканей. Начальные симптомы включают боль, отек и покраснение генитальной области, температурную реакцию, слабость. В течение 2-7 дней клинические проявления нарастают, цвет кожи изменяется на темный, появляется гнойное отделяемое и мокнутие, боль из-за усугубления процесса некротизации уменьшается. Диагноз устанавливают при осмотре, УЗИ и рентгенографии, возбудителя идентифицируют с помощью культурального исследования. Лечение подразумевает проведение дезинтоксикационной, антибактериальной, противошоковой терапии, хирургическое вмешательство.

МКБ-10

Общие сведения

Причины

Заболевание мультифакторно. Причины обширного инфекционного процесса гениталий могут быть установлены в 75-95% случаев. Из возбудителей наиболее часто идентифицируют стрептококки, стафилококки, фузобактерии, спирохеты, другие анаэробные и аэробные бактерии, в 43% выделяют кишечную палочку. Имеет значение иммунный статус: у лиц с сопутствующей патологией, связанной с иммуносупрессией (СПИД, туберкулез, сахарный диабет, аутоиммунные заболевания, злокачественные новообразования, цирроз печени, алкоголизм, болезнь Крона и пр.) риск возникновения гангрены Фурнье выше. Чаще инфекционный агент попадает в подлежащие ткани с кожного покрова, ректальной или урогенитальной области при следующих обстоятельствах:

Патогенез

Внутрифасциальное проникновение полимикробной инфекции и ее дальнейшее распространение — основной механизм развития гангрены Фурнье. Микроорганизмы по отношению друг к другу обладают симбиотическим действием: одни вырабатывают ферменты, способствующие тромбообразованию в сосудах с уменьшением локального кровотока и гипоксией, другие продуцируют ряд ферментов, облегчающих проникновение через тканевые барьеры и фасции.

Обсеменение патогенами фасций и межфасциальных пространств влечет за собой молниеносное прогрессирование воспаления. В процесс вовлекаются новые зоны, включая переднюю брюшную стенку и внутреннюю поверхность бедер. Благоприятные условия для персистирования микрофлоры обеспечивают рыхлость эпителиального покрова, тонкость эпидермиса, большое количество потовых и сальных желез и волосяных луковиц. Особенности кровоснабжения гениталий — обширная венозная сеть и скудная артериальная — при воспалении приводят к замедлению кровотока и усиленной свертываемости, что усугубляет некротизацию.

Симптомы гангрены Фурнье

Продромальный период характеризуется повышением температуры тела, слабостью. Местные проявления отсутствуют. Длительность периода вариативна и составляет от 2 до 7 суток. На стадии инфильтрации появляются гиперемия (иногда на ее фоне выделяется более красное пятно), отек, боль. По мере прогрессирования клинические проявления становятся ярче, может определяться крепитация при сжатии мягких тканей, обусловленная скоплением газов.

В стадии абсцедирования самочувствие пациента ухудшается, присоединяются симптомы интоксикации. Степень выраженности общих симптомов индивидуальна и зависит от объема вовлеченных тканей. Слабость, потеря аппетита, температура до 39-40°С с ознобом, мышечные боли, ночной проливной пот присутствуют практически у всех пациентов. В ряде наблюдений отмечают изъязвления и волдыри на головке пениса и коже мошонки, которые сменяются некротизацией тканей. Из них может сочиться гнойное отделяемое с неприятным запахом.

Мочеиспускание происходит ослабленной струей с резями. У некоторых пациентов на фоне боли и отека кожный покров гиперемирован без других внешних проявлений, а основной процесс протекает в более глубоких слоях. Если в анамнезе была проникающая травма мошонки, края раны разведены, выделяется гной. Через несколько часов кожа приобретает фиолетовый оттенок, а затем и черный, болевой синдром уменьшается из-за гибели нервных окончаний, что может быть ложно истолковано как улучшение.

Осложнения

Нередко даже социализированные пациенты обращаются за помощью несвоевременно, в тяжелом состоянии. Некроз быстро захватывает мягкие ткани промежности, бедер, передней брюшной стенки. Основное грозное осложнение гангрены Фурнье — присоединение сепсиса при попадании бактерий в кровяное русло и интоксикация организма продуктами их жизнедеятельности. К отдаленным осложнениям относят спаечно-рубцовый процесс и связанную с ним эректильную дисфункцию, нарушение лимфооттока и отек гениталий, хронический болевой синдром из-за формирования рубцовой деформации.

Диагностика

Диагностика основана на данных осмотра, пальпации, истории заболевания. Дифференциальную диагностику проводят с флегмоной мошонки, парапроктитом, рожистым воспалением, гангренозным баланитом и осложненной формой первичной сифиломы. Решение о тактике ведения принимается коллегиально, больного осматривают хирург, уролог, проктолог, анестезиолог, терапевт. Диагностические мероприятия включают:

Лечение гангрены Фурнье

Пациента госпитализируют в стационар в отделение гнойной хирургии или урологии. При тяжелом состоянии нередко требуется помещение больного в условия реанимации. Лечение базируется на трех аспектах: дезинтоксикации, антибиотикотерапии и хирургическом вмешательстве в экстренном порядке. В дальнейшем пациенту может понадобиться ряд операций, включая реконструктивные.

Прогнозы и профилактика

Источник

Гангрена Фурнье. Клинико-лабораторная картина (обзор литературы)

Молниеносная гангрена мошонки или гангрена Фурнье (ГФ) является острым инфекционным некротизирующим фасциитом с преимущественным поражением наружных половых органов и промежности [1, 2]. Заболевание впервые описано французским дерматовенерологом Жаном Альфредом Фурнье в 1883 году [3, 4]. В патогенезе ГФ придается особое значение различнымпредшествующимгнойновоспалительным заболеваниям и травмам наружных половых органов, промежности и органов малого таза, синергичному действию высоковирулентной аэробной и анаэробной инфекции, острому нарушению кровообращения в мягких тканях аногенитальной области, снижению иммунной реактивности организма [1, 5].

ГФ является редким заболеванием. Она чаще всего встречается у мужчин среднего и пожилого возраста с неблагоприятным коморбидным фоном, страдающих сахарным диабетом, хроническим алкоголизмом, ожирением [2, 6-8]. За последнее десятилетие заболеваемость ГФ выросла, по разным оценкам, в 2,2 – 6,4 раза, что связано с увеличением количества иммунокомпромиссных пациентов в популяции [8, 9].

Течение ГФ сопровождается высокой летальностью, которая варьирует от 24% до 88% [10, 11]. Благоприятный прогноз при ГФ зависит от своевременной диагностики и неотложного хирургического вмешательства [5].

Клинико-лабораторная картина ГФ в целом хорошо изучена. Тем не менее, ввиду редкости заболевания и недостаточной информированности врачей, основные клиниколабораторные проявления ГФ малознакомы широкому кругу врачей, особенно нехирургического профиля [5, 12, 13]. Обращает на себя внимание тот факт, во многих крупных отечественных и зарубежных руководствах по хирургии и урологии, современных периодических изданиях клинико-лабораторная картина ГФ нередко представлена либо слишком кратко, либо не отражена совсем; не всегда присутствует систематизированный подход в изложении клинической семиотики заболевания.

Цель работы – систематизация литературных сведений о клиниколабораторной картине ГФ, освещение особенностей течения и стадии заболевания.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ГАНГРЕНЫ ФУРНЬЕ В КЛАССИЧЕСКОМ ПРЕДСТАВЛЕНИИ

Обобщая данные литературы, в течение ГФ можно условно выделить четыре последовательных стадии заболевания: продромальную, раннюю, позднюю и репаративную (рис. 1, 2).

Рис. 1. Клинические стадии ГФ

Рис. 2. Динамика местных клинических симптомов ГФ [цитировано по 12, 22, 34, 23]

Диагностика ГФ в продромальной стадии, как правило, невозможна [2, 10, 13]. В этот период пациенты свои жалобы обычно связывают с наличием аденомы предстательной железы, геморроя, фурункула или гематомы мошонки и, как правило, за медицинской помощью не обращаются [13]. Продолжительность продромальной стадии составляет, как правило, 12 суток, редко – до 12 суток [3-4, 1317].

Ранняя стадия заболевания (или прегангренозная по [10]), продолжительностью от 10 – 12 часов до 4 суток, развивается стремительно. Она начинается остро с отека и эритемы мошонки и полового члена, чуть позже присоединяются интенсивные боли в зоне входных ворот инфекции (перианальной области, промежности, мошонки) [18, 19]. Боль при ГФ имеет свои особенности, которые отличают ее от болей при других острых заболеваниях аногенитальной зоны [20]. Болевой синдром является очень выраженным, по интенсивности несоизмеримый с площадью поражения; боль распространяется за пределы аногенитальной зоны и, как правило, она не купируется обычными анальгетиками и нестероидными противовоспалительными средствами [21, 22]. Отек наружных половых органов и промежности имеет разлитой характер, быстро нарастает, при этом мошонка и половой член значительно увеличиваются в размерах. Максимальные размеры мошонка и половой член достигают на 2-3-и сутки заболевания. Кожа наружных половых органов в течение первых 12 – 14 часов приобретает бронзовую окраску, становится влажной и резко болезненной при пальпации. В 50% случаев обнаруживается индурация кожи мошонки в виде «деревянистой» плотности [5, 21, 22]. В 41-78,6% случаев при ГФ в ранней стадии на коже мошонки и полового члена образуются пузыри (буллы), которые быстро некротизируются и лопаются с выделением серозно-геморрагического секрета с крайне неприятным запахом [23 – 25].

К особенностям развития ГФ в ранней стадии относятся следующие. Во-первых, заболевания начинается с преимущественного поражения поверхностной фасции мошонки и промежности в виде диффузного некротизирующего фасциита; во-вторых, ГФ стремительно, со скоростью 2-3 см в час, распространяется вдоль фасциальных футляров на близлежащие анатомические регионы – переднюю брюшную стенку, бедра, ягодицы [9, 10, 14]. Эти особенности ГФ проявляются разлитым, не имеющим четких границ, отеком, эритемой и выраженными болями вначале заболевания. Некроз распространяется из глубины тканей наружу и в дальнейшем приводит к развитию некротизирующего целлюлита и дерматита, характерных уже для поздней стадии заболевания [15, 19].

Диагностика ГФ в ранней стадии обычно затруднена из-за неспецифического характера клиниколабораторных симптомов, которые симулируют различные кожные, венерологические, хирургические, урологические и инфекционные заболевания аногенитальной зоны; при этом с первыми проявлениями ГФ могут встретиться врачи различных специальностей. Среди клинических признаков ранней стадии ГФ, имеющих дифференциальнодиагностическое значение, можно выделить два надежных критерия: выраженный болевой синдром, несопоставимый по интенсивности с площадью поражения и не купирующийся обычными анальгетиками; септическое быстропрогрессирующее течение, переходящее в инфекционно-токсический шок, несмотря на проводимую активную антибактериальную и противовоспалительную терапию [2, 5, 7, 10, 1517].

Через 12-14 часов от начала заболевания на коже мошонки или полового члена появляются пятна темносинего или черного цвета, указывающие на развитие некроза [23, 25] (рис. 3). ГФ переходит в развернутую или позднюю (гангренозную по Hubert J. и соавт. [10]) стадию заболевания продолжительностью 4-12 суток [10, 18, 19]. Состояние больного при этом прогрессивно ухудшается, появляются симптомы сепсиса. Больные жалуются на головную боль, высокую температуру тела, часто повторяющиеся ознобы, одышку и сердцебиение 28. Симптомы интоксикации, как правило, выраженные. Возникает адинамия, нарушается ориентация, возможно помутнение сознания [28]. Септические проявления ГФ, несмотря на активную антибактериальную терапию, развиваются стремительно. Эта особенность, как уже указывалось, является одним из отличительных признаков ГФ и имеет дифференциально-диагностическое значение [14, 15]. Быстро развивается инфекционнотоксический шок [26]. Клинические проявления поздней стадии ГФ наиболее выражены на 4-е – 5-е сутки заболевания [18, 19]. Они характеризуются развернутой картиной прогрессирующего некроза кожи, подкожной жировой клетчатки и фасциальных структур наружных половых органов (рис. 4, 5). Некротический процесс при ГФ характеризуется тем, что участок некроза подкожной жировой клетчатки и фасций значительно больше, чем зона некроза кожи (феномен «верхушки айсберга») [1, 5, 13, 16]. Развитию некроза предшествует подкожная крепитация, которая появляется к концу первых суток заболевания и свидетельствует о наличии эмфиземы мягких тканей [1, 2, 4, 11]. К этому времени в воспалительный процесс могут вовлекаться промежность, медиальные поверхности бедер и органы малого таза (рис. 6). Зона поражения резко увеличивается в размерах за счет прогрессирования заболевания и вторичной инфекции [23]. Бурное течение ГФ, сопровождающееся резким отеком полового члена и мошонки, может вызвать затрудненное мочеиспускание и даже у 5% больных привести к острой задержке мочи [29]. В некоторых случаях возможно образование наружного мочевого свища на промежности, полное или частичное обнажение яичек после гнойного отторжения некротически измененных тканей мошонки [17, 23].

Рис. 3. Внешний вид наружных половых органов при ГФ в ранней стадии (переходная фаза). Отек и эритема мошонки, намечается зона некроза в левой половине мошонки (стрелка) [цитировано по 40]

Рис. 4. Внешний вид наружных половых органов при гангрене Фурнье в развернутой стадии. Отек полового члена и мошонки, некроз мошонки [цитировано по 23]

Рис. 5. Внешний вид наружных половых органов при гангрене Фурнье в развернутой стадии. Отек и некроз кожи полового члена [цитировано по 23]

К особенностям развития ГФ в поздней стадии относится доминирующая роль анаэробной флоры (в отличие от ранней стадии ГФ, для которой характерно преобладание аэробной микрофлоры) [6, 7, 19]. Присутствие анаэробной микрофлоры вызывает некроз мягких тканей наружных половых органов и промежности, сопровождающийся интенсивным газообразованием [2, 17, 20]. Газообразование и отек мягких тканей в замкнутом тканевом пространстве еще больше ухудшают местное кровообращение и тем самым способствуют прогрессированию гнойно-некротических изменений, образуя порочный круг [1, 3, 5].

Рис. 6. Внешний вид наружных половых органов при обширной гангрене Фурнье (после некрэктомии) у женщины (летальный случай). Некроз мягких тканей наружных половых органов, промежности, ягодиц и передней брюшной стенки [цитировано по 53]

С развитием кожного некроза появляются зоны кожной анестезии, интенсивность болевого синдрома, вследствие деструкции болевых кожных нервных окончаний, уменьшается [14, 15]. Диагностика ГФ в стадии развернутой клинической картины становится нетрудной [7, 12, 13]. Некроз и подкожная эмфизема являются абсолютными показаниями к операции – ревизии пораженных мягких тканей, санационной некрэктомии [13].

К концу 7 – 8 суток заболевания вокруг зон некроза появляется демаркационная линия [10, 17, 22]. Начинается процесс отторжения омертвевших участков мошонки, который сопровождается образованием большого количества гнойного отделяемого с пузырьками газа. Гной имеет грязновато-серый цвет и зловонный запах [21, 22]. Процесс расплавления и полного отторжения чаще всего заканчивается к 10 – 12 суткам заболевания [22, 30]. Яички полностью лишаются кожи, имеют ярко-красный цвет и как-бы «подвешены» на семенных канатиках [22, 31] (рис. 7). По причине отдельного от мошонки кровоснабжения структура яичек и семенных канатиков остается интактной у большинства (70 – 90%) пациентов [11, 12].

Рис. 7. Внешний вид наружных половых органов при обширной гангрене Фурнье (после некрэктомии). Некроз мягких тканей мошонки (с обнажением яичек), полового члена, промежности, ягодиц и передней брюшной стенки [цитировано по 7]

При благоприятном течении к 12 – 14 суткам заболевания самочувствие больного ГФ за счет уменьшения интоксикации значительно улучшается. Начинается репаративная стадия заболевания [10, 17, 22]. Боли и ознобы исчезают, температура, клеточный состав крови нормализуются. На фоне общего удовлетворительного состояния происходят регенерация и развитие грануляционной ткани. При поверхностном некрозе кожа мошонки восстанавливается и приобретает нормальный вид. При глубоком некрозе на месте отторгнувшихся тканей остаются рубцы, происходит деформация наружных половых органов [16, 22, 26]. Продолжительность репаративной стадии варьирует от 2-3 недель до нескольких месяцев и определяется многими факторами, главными из которых, являются объем и характер поражения мягких тканей. После выписки из стационара около 30% пациентов нуждаются в постоянном постороннем уходе, примерно 50% больным, перенесшим во время лечения неоднократные санационные некрэктомии, требуется реконструктивная пластическая операция [13, 16].

В целом, такое классическое благоприятное для жизни развитие заболевания является, скорее, исключением из правил [16, 27, 28]. Значительно чаще, в случае поздней диагностики или отсутствия адекватного лечения, общее состояние больного с самого начала стремительно ухудшается: появляется озноб с лихорадкой гектического типа, нарастает токсическая энцефалопатия, возникает помутнение сознания 27. Прогрессирует тахикардия (в запущенных случаях ЧСС достигает 130 – 150 в минуту), систолическое АД снижается до 60 – 90 мм. рт. ст., частота дыхательных движений достигает 28 – 40 в минуту. Развивается олигурия. Распространенные некрозы кожи и подкожной клетчатки обуславливают развитие сепсиса, без адекватной терапии часто приводящего к летальному исходу [27, 28].

СЕМИОТИКА ГАНГРЕНЫ ФУРНЬЕ

Клинические проявления ГФ можно условно разделить на местные и общие. В свою очередь местные признаки заболевания классифицируются на ранние (неспецифические) и поздние (специфические) симптомы (рис. 8). Семиотика ГФ изучена на основе анализа 553 случаев ГФ, представленных в семи крупных сериях наблюдений за последние десять лет, и отражена в таблице 1 [29, 32 – 37]. Как следует из таблицы 1, местная семиотика ГФ включает две диагностические триады основных клинических признаков. Триада ранних (неспецифических) признаков ГФ (в порядке убывания частоты) состоит из отека наружных половых органов, который наблюдается у 92,6% (83,8 – 100%) больных, боли в наружных половых органах, промежности и прямой кишке – у 86,8% (52,5 – 88,2%) и эритемы наружных половых органов и промежности – у 75,4% (26,3 – 100%). Триада поздних (специфических) симптомов ГФ объединяет (в порядке первоочередности возникновения) некроз мягких тканей мошонки, полового члена и промежности, который встречается в 45,7% (18,6 – 92%) случаев, подкожную крепитацию – в 44% (35 – 52,9%) и гнойное отторжение некротических участков кожи со специфичным зловонным запахом – в 44,1% (20 – 85%).

Рис. 8. Классификация клинических симптомов ГФ

Таблица 1. Частота местных клинических признаков ГФ (n = 553)

Общие клинико-лабораторные признаки ГФ являются неспецифическими и имеют значительную вариабельность: от легкого недомогания до септического шока [16]. В большинстве случаев, они характеризуются выраженной системной воспалительной реакцией, сепсисом, переходящим в инфекционно-токсический шок, интоксикацией [13, 16, 32]. Для характеристики системной воспали-тельной реакции, сепсиса и септического шока при ГФ широко используются критерии, предложенные согласительной конференцией Американской коллегии пульмонологов и общества медицины критических состояний в 1992 году (табл. 2) [8, 26, 38]. Результаты анализа системного воспалительного ответа при ГФ отражены в таблице 3. Многие авторы отмечают, что сепсис и септический шок встречаются при ГФ почти в 70% случаев. В остальных – 30% случаях ГФ протекает с нормальной или пониженной температурной реакцией, что характерно для пациентов с резко угнетенным иммунным статусом (ВИЧ инфицированных, наркоманов и др.) [33, 35, 37]. Схожие результаты были получены T. Goh и соавт. в результате систематического анализа 1463 пациентов с некротизирующим фасциитом разной локализации [39]. По данным авторов, отсутствие лихорадки наблюдалось почти у 40% пациентов. При этом авторы допускают наличие маскирующего (антипиретического) эффекта нестероидных противовоспалительных средств, стероидов и наркотических аналгетиков и обращают внимание на тот факт, что отсутствие лихорадки при выраженных местных признаках ГФ не исключают это заболевание [39].

Таблица 2. Критерии системной воспалительной реакции, сепсиса и септического шока [8, 26, 38]

Источник

Гангрена Фурнье

Гангрена Фурнье – это редкое заболевание половых органов, которое несет прямую угрозу здоровью и жизни человека. Из-за высокой опасности патологии одними из важнейших факторов, влияющих на исход, становятся ранние диагностика и лечение. Первыми признаками, которые свидетельствуют о необходимости срочного обращения за медицинской помощью, являются острая боль в области половых органов в сочетании с отеком и темными пятнами на коже.

Что такое гангрена?

Гангрена – это заболевание, которое характеризуется отмиранием тканей живого человека в результате инфекционных заболеваний или нарушения кровоснабжения.

Гангрена Фурнье, эпифасциальный некроз или гангренозная форма рожистого воспаления – это вариант гангрены, представляющий собой быстро прогрессирующую инфекцию, разрушающую ткани половых органов и близлежащих участков. Без ранней неотложной помощи более чем в 20% случаев такая гангрена приводит к смерти человека даже на фоне последующего адекватного лечения.

Гангренозная форма рожистого воспаления относиться к числу редких заболеваний. Согласно статистическим данным, она встречается с частотой 1:7500 населения. Большинство пациентов составляют мужчины в возрасте от 60 лет. У женщин патология наблюдается в 5-10 раз реже. Также регистрируются отдельные случаи у детей, в том числе – новорожденных [1].

Причины

Заболевание носит вторичный характер, развиваясь на фоне уже имеющихся у человека воспалительных заболеваний органов и структур тазовой области. В основе развития лежит гнойный процесс, закупорка мелких сосудов кожи и подкожной жировой клетчатки микротромбами.

Первичными патологиями чаще всего являются:

У женщин причинами развития гангрены Фурнье становятся гинекологические заболевания, осложнения беременности и родов [3]:

Развитие эпифасциального некроза в младенчестве и детском возрасте зачастую ассоциировано со следующими факторами [3, 4]:

Непосредственно гангрена Фурнье, несмотря на инфекционное происхождение, не относится к категории заразных заболеваний. Однако теоретическая возможность передачи возбудителя первичной патологии (бактерии или грибка) сохраняется, поскольку при развитии гангрены образуется открытая рана. Прямой контакт выделений из раны с поврежденными участками кожи или слизистых оболочек может привести к развитию инфекционного заболевания [3].

Факторы риска

Зачастую патология развивается при наличии заболеваний или патологических состояний, которые дополнительно снижают сопротивляемость организма инфекции. Основными факторами риска являются [3, 4]:

Чем опасна гангрена Фурнье?

Несмотря на современные подходы к диагностике и лечению, доступность качественных антимикробных препаратов, для этой патологии все еще сохраняется высокий показатель смертности вследствие выраженного некроза тканей, распространения продуктов распада тканей и жизнедеятельности бактерий в системный кровоток с последующей полиорганной недостаточностью.

Также существует целый ряд долгосрочных осложнений для людей, которые перенесли гангрену Фурнье. К таковым относятся [6]:

Все вышеперечисленные факторы приводят к нарушению сексуальной функции. Также, после хирургического лечения, при наличии обширных рубцов пациенты испытывают психологический и физический дискомфорт и общее снижение качества жизни.

Симптомы

Начальные стадии развития и клинические признаки гангрены Фурнье могут варьировать от практически бессимптомного дебюта до быстрого, молниеносного течения с ярко выраженными местными проявлениями.

Ведущими симптомам заболевания чаще всего являются:

Также заболевание сопровождается общим интоксикационным синдромом, который включает в себя такие симптомы:

Диагностика

В большинстве случаев диагноз гангрены Фурнье устанавливается на основе имеющихся симптомов. Однако на ранних стадиях развития также необходимо проведение лабораторных исследований и аппаратных методов визуализации с целью выявления типа инфекции, изучения рисков и прогнозирования осложнений.

Лабораторная диагностика

Подразумевает рутинные исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи), ряд биохимических показателей крови (креатинин, электролитный состав, глюкоза и др.), оценку свертываемости крови.

Также, с целью выявления возбудителя инфекционного процесса, проводится бактериальный посев крови и мочи [5] с последующей антибиотикограммой. Последняя заключается в определении чувствительности выявленных микроорганизмов или грибов к основным группам антимикробных препаратов, что дает возможность выбрать наиболее эффективные медикаменты для лечения.

Аппаратные методы исследования

Целью их проведения является определение объема пораженных тканей и вовлеченность в патологический процесс прилегающих органов и анатомических структур. В зависимости от ситуации могут использоваться [5]:

Лечение

В основе лечения эпифасциального некроза лежат срочная хирургическая обработка всех некротических тканей и высокие дозы антибиотиков широкого спектра действия. При необходимости они дополняются внутривенным введением плазмозаменителей, переливанием крови и другими экстренными мероприятиями.

Антибиотики широкого спектра действия

Антибактериальная терапия начинается с момента постановки диагноза. При выборе схемы лечения руководствуются необходимостью покрыть как можно большее количество инфекционных агентов: бактерий, патогенных грибов и простейших.

Чаще всего используется классическая тройная терапия, включающая в себя цефалоспорины (цефтриаксон, цефатоксим) или аминогликозиды третьего поколения (амикацин), а также пенициллин и метронидазол. Также могут назначаться карбапенемы (меропенем) [5].

Местное лечение

Локально зона некроза может обрабатываться растворами антисептиков (гипохлорид натрия, перекись водорода) а также ферментативными препаратами (лиофилизированная коллагеназа) [8]. Такое лечение нацелено на предотвращение распространения некроза и дополнительного инфицирования пораженных тканей.

Гипербарическая кислородная терапия

Гипербарическая оксигенотерапия подразумевает помещение пациента в среду с повышенным атмосферным давлением при одновременном вдыхании 100% кислорода (рис. 1). Такое лечение позволяет усилить иммунный ответ в зоне некроза, предотвращает попадание продуктов распада в системный кровоток и усиливает действие некоторых антибиотиков из групп цефалоспоринов и аминогликозидов [9].

Рисунок 1. Гипербарическая оксигенотерапия. Источник: Cleveland Clinic Martin Health / YouTube

Хирургическое лечение

При гангрене Фурнье показано как можно более быстрое удаление всех омертвевших тканей. Как правило, санация раны проводится в несколько этапов. При распространении патологического процесса в мошонку также удаляются яички, однако это происходит редко.

При тяжелом поражении промежности и анального сфинктера с сопутствующим недержанием кала показано выполнение колостомии, хотя это и связано с дополнительными рисками для пациента [7]. Колостомия – хирургическая процедура, при которой в передней брюшной стенке формируется отверстие, выводящее каловые массы из тонкой кишки. Также могут использоваться специальные ректальные катетеры (рис. 2).

Рисунок 2. Ректальное отводящее устройство, Система Flexi-weal Fecal Management. Источник: ResearchGate (Creative Commons Attribution 3.0 Unported)

С целью коррекции косметического дефекта у пациентов в будущем проводятся пластические операции с пересадкой кожи, реконструкцией полового члена и мошонки [10].

Прогноз и профилактика

Гангрена Фурнье часто заканчивается летальным исходом. По оценкам – это от 20 до 30% случаев. Чаще всего причинами смерти становятся: распространение инфекции в кровоток (сепсис), почечная недостаточность или полиорганная недостаточность. Более чем у 50% выживших пациентов сохраняются выраженные боли в области поражения в будущем.

Профилактика подразумевает раннюю диагностику и лечение заболеваний, которые потенциально могут привести к развитию гангренозных изменений, а также соответствующую терапию иммунодефицитных состояний.

Базовые советы включают в себя следующие действия и рекомендации:

Заключение

Эпифасциальный некроз – грозная патология, которая без должного внимания быстро приводит к необратимым последствиям и смертельным осложнениям. Поэтому, при наличии факторов риска, следует внимательно относиться ко всем изменениям, которые потенциально могут быть ранними признаками заболевания, и своевременно обращаться за медицинской помощью.

Источник