Галактофорит молочной железы при грудном вскармливании что это
Диагностика и лечение больных галактофоритом как профилактика развития нелактационного мастита
Р.Ф. ЗАКИРОВ², Б.К. ДРУЖКОВ², В.А. ПЫРКОВ², Д.Е. ВОЛКОВ¹, А.Г. ИЗМАЙЛОВ¹
¹Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49
²Госпиталь для ветеранов войн, 420039, г. Казань, ул. Исаева, д. 5
Закиров Рустем Фаридович — кандидат медицинских наук, врач хирургического отделения, тел. (843) 557-29-26, e-mail: zakmurat@yandex.ru 2
Дружков Борис Константинович — кандидат медицинских наук, доцент, врач онколог-маммолог поликлиники, тел. (843) 557-29-26, e-mail: zakmurat@yandex.ru 2
Пырков Вячеслав Андреевич — заведующий хирургическим отделением, тел. (843) 557-29-26, e–mail: pyrkovgvv@rambler.ru 2
Волков Дмитрий Евгеньевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии, тел. (843) 557-39-46, e-mail: gsurgery1@yandex.ru 1
Измайлов Александр Геннадьевич — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры общей хирургии, тел. (843) 557-39-46, e-mail: izmailov_alex@mail.ru 1
Проанализирован опыт диагностики и лечения 560 больных секреторной мастопатией, осложненной галактофоритом. Составлен алгоритм обследования больных с патологическими гнойными выделениями из протоков молочных желез. Комплексная консервативная терапия, включающая компонент противовоспалительного и антибактериального компонента, позволяет добиться полного излечения до 92,5% и избежать развития нелактационного мастита.
Ключевые слова: cекреторная мастопатия, галактофорит, нелактационный мастит.
¹Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012
²Hospital for War Veterans, 5 Isayev St., Kazan, Russian Federation, 420039
Diagnosis and treatment of patients with galactophoritis as prevention of development of non-lactational mastitis
Zakirov R.F. — Cand. Med. Sc., Head of Surgical Department, tel. (843) 557-29-26, e-mail: zakmurat@yandex.ru 2
Druzhkov B.K. — Cand. Med. Sc., Associate Professor, oncologist and breast physician, tel. (843) 557-29-26, e-mail: zakmurat@yandex.ru 2
Pyrkov V.A. — Head of Surgery Division, tel. (843) 557-29-26, e–mail: pyrkovgvv@rambler.ru 2
Volkov D.E. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of General Surgery, tel. (843) 557-39-46, e-mail: gsurgery1@yandex.ru 1
Izmaylov A.G. — Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of General Surgery, tel. (843) 557-39-46, e-mail: izmailov_alex@mail.ru 1
The article analyzes experience of diagnosis and treatment of 560 patients with secretory mastopathy complicated with galactophoritis. An algorithm of examination of the patients with pathological purulent discharge from the ducts of the mammary glands is made. Complex conservative therapy, including anti-inflammatory and antibacterial component allows to achieve full recovery to 92.5% and prevents the development of not-lactational mastitis.
Key words: secretory mastopathy, galactophoritis, non-lactational mastitis.
Понятие «нелактационный мастит» включает асептическое и бактериальное воспаление в молочной железе вне периода беременности и лактации. В подавляющем числе случаев больные нелактационным маститом — женщины в возрасте от 15 до 45 лет [1, 2]. Предрасполагающим фактором в развитии нелактационного мастита считается наличие в организме женщины длительно существующих очагов гнойной инфекции, таких как хронические воспалительные заболевания ротовой полости, ЛОР-органов, пищеварительного тракта, мочеполовой системы, которые в свою очередь являются эндогенными источниками патогенных микроорганизмов [3, 4]. Эндогенная инфекция проникает и распространяется в молочной железе гематогенными и лимфогенными путями [5].
Основной причиной возникновения нелактационного мастита является экзогенное проникновение инфекции через наружное отверстие млечных протоков в их русло и развитие галактофорита. Благоприятным фактором для его развития является наличие секреции из соска молочной железы [6]. Секрет является хорошей питательной средой для развития и роста микроорганизмов, поступающих в протоковое русло, при стафилококковой инфекции кожных покровов: пиодермия, фурункулез, инфицированное акне, а по данным зарубежной медицинской литературы, из ротовой полости полового партнера (кариес, ангина).
Основной особенностью клиники нелактационного мастита является подострое течение заболевания [8]. Это обусловлено тем, что в своем начале воспалительный процесс ограничен лишь протоковым руслом и обозначается как галактофорит (галактофор-млечный проток) [4]. Выход инфекции в интерстиции доли сопровождается общевоспалительной реакцией — субфебрильной температурой, болезненностью, имеющей точную локализацию, образованием ограниченного инфильтрата, а затем и абсцесса, не имеющего тенденции к распространению на другие отделы молочной железы.
Существенное значение в возникновении мастита имеют изменения в иммунной системе организма больной [7, 8]. Развитию острого нелактационного мастита способствуют переохлаждение, длительный застой патологического, инфицированного секрета молочной железы, что приводит к десквамации протокового эпителия, повышению проницаемости его стенок и выходу инфекционного процесса в перидуктальную клетчатку (рис. 1).
Рисунок 1.
Эктазия протоков молочной железы. Расширенный проток с пикнотичным эпителием, слущивающимся в просвет
Примечание: Эпителиальная выстилка на некотором протяжении нарушена, выход липидов в строму, образование гранулем из гистиоцитарных клеток
На резекционном материале при выполнении селективной дуктолобэктомии четко прослеживались проявления хронического воспаления в перидуктальных отделах паренхимы доли. Патогистологические исследования таких препаратов обнаруживали наряду с воспалительными изменениями протоков и очаги полинуклеарной, гистиоцитарной, плазмоцитарной инфильтрации в перидуктальной клетчатке (рис. 2).
Рисунок 2.
Проток молочной железы с мелкими альвеолами и папилломами
Примечание: В строме вокруг протока инфильтрация, образованная гистиоцитами, лимфоцитами, плазматическими клетками, склероз
Динамика морфологических изменений от нейтрофильного воспаления до гранулематозного мастита представляет собой большой научный и практический интерес в раскрытии механизмов малигномного процесса на фоне хронического воспаления. Мы имеем три наблюдения, когда больные длительное время являлись носителями хронического очага воспаления, возникшего в постлактационном периоде, и у которых в последующем на фоне фиброзно-воспалительных изменений ткани молочной железы и гранулематозных инфильтратов возникли аденокарциномы.
Нами разработаны показания для проведения галактографии:
При галактофорите галактограмма позволяла нам дифференцировать интра- и перидуктальные изменения, определяющие тяжесть заболевания. Так, в ранних случаях галактофорита (постлактационный галактофорит) мы обнаруживали равномерное расширение протоков, иногда чередующееся с «перехватами» (рис. 3).
Рисунок 3.
Галактограмма молочной железы больной Ш., 40 лет
Примечание: определяется сеть равномерно контрастированных млечных протоков со сгущением рисунка на всем протяжении с образованием кистозных полостей на периферии. Диагноз: хроническое воспаление и кистозная мастопатия
При более поздних проявлениях обнаруживались пристеночные дренируемые кисты, иногда папиллярные разрастания (рис. 4).
Рисунок 4. Галактограмма молочной железы больной Г., 27 лет
Примечание: определяется контрастированный проток по типу мешотчатых и цилиндрических дуктэктазий извитой формы с образованием мелких кист на периферии, в подсосковой области в просвете протока дефект наполнения 0,2 см с четкими контурами. Диагноз: внутрипротоковая папиллома в сочетании с хроническим воспалением
Вовлечение в процесс перидуктальной клетчатки обычно характеризовалось изгибами, извитостью протоков и их сгущением как результат перидуктальной или лобулярной фибротизации (рубцевание). Учитывая изменения на галактограммах, мы ввели понятие деформирующего галактофорита (рис. 5).
Рисунок 5. Галактограмма молочной железы больной Г., 42 года
Примечание: определяется сеть равномерно контрастированных млечных протоков, деформированных по типу мешотчатых дуктэктазий в околососковой области и сгущение рисунка мелких ветвлений протока на периферии. Диагноз: хронический деформирующий галактофорит
На основании данных проведенных исследований составлен алгоритм диагностических исследований при выделениях гнойного характера (рис. 6). Последовательное выполнение диагностических этапов позволяет выяснить причину патологических выделений из соска и назначить обоснованное лечение.
Рисунок 6. Алгоритм обследования больных при выделениях из соска гнойного характера
В комплексной терапии 560 больным секреторной мастопатией, осложненной галактофоритом, мы применяли три комбинации терапевтических методов лечения в трех группах больных, одинаково достоверных по возрасту и характеру патологии:
Лечение начинали обычно с 5–7-го дня менструального цикла. Обычно уже через 2-3 месяца секреторная активность прекращалась, но в ряде случаев сохранялись патологические выделения из 1–2-го протоков молочной железы. Результаты лечения на рис. 7.
Рисунок 7.
Результаты лечения
В первой схеме лечения 340 больных, выздоровление через три месяца наступило у 238 (70%). Во второй схеме лечения 160 больных галактофоритом, полное излечение через три месяца отмечено у 100 (62,5%). В третьей схеме лечения 60 больных галактофоритом, излечение через три месяца наступило у 32 (53,3%) больных. Не прекращая гормонотерапии, этим больным проводили лаваж пораженных протоков. Применение селективного лаважа протоков МЖ позволило улучшить результаты полного излечения больных (рис. 8).
Рисунок 8.
Результаты лечения
В первой схеме лечения — до 84,7%, во второй — до 92, 5%, в третьей — до 83, 3% случаев. Количество рецидивов заболевания в первый год наблюдения было различным в каждой группе (табл. 1).
Таблица 1.
Результаты лечения по группам
лечения
больных
При деформирующем и многократно рецидивирующем галактофорите проводилось хирургическое лечение. Операция селективной дуктолобэктомии выполнена 92 пациентам. Применение данной методики позволило нам исключить деформацию молочной железы, а стало быть, избежать асимметрии молочных желез, добиться нежного рубцевания, что в свою очередь является важным фактором в профилактике «рубцовых раков молочной железы». Рецидивов заболевания после оперативного лечения нами не выявлено.
Средняя продолжительность пребывания оперированных больных в стационаре составила 6,6 дня. В послеоперационном периоде не требовалось назначения наркотических препаратов, что связано с минимальной послеоперационной травмой. Несмотря на применение двухпросветного аспирационного и закрытого дренирования, мы имели только 1 наблюдение инфицирования секрета в остаточной полости, которое было успешно излечено удалением содержимого и назначением антибиотиков (ретромаммарное введение). Другим видом послеоперационного осложнения были 2 наблюдения гематомы раны, которые возникли в результате неадекватного гемостаза и нарушения функционирования воздухо-струйного дренажа при обтурации внутренней трубки. В одном наблюдении для удаления свернувшейся гематомы пришлось открыть рану для механического удаления сгустков, в другом гематома была эвакуирована методом промывания через дренаж и пункционную иглу, введенную в полость.
Выводы
1. Галактофорит является частым осложнением секреторной мастопатии и причиной развития нелактационного мастита.
2. Диагностика галактофорита должна включать помимо бактериологического исследования и галактографию.
3. Комплексная консервативная терапия, включающая компонент противовоспалительного и антибактериального компонента, позволяет добиться полного излечения до 92,5%.
4. При деформирующем и многократно рецидивирующем галактофорите консервативное лечение бесперспективно и только выполнение селективной дуктолобэктомии обеспечивает полное излечение.
1. Королев М.П., Кутушев Ф.Х. и др. К вопросу об этиологии, патогенезе и клинике нелактационного мастита // Вестник хирургии. — 1996. — Т. 155, № 3. — С. 16-18.
2. Конычев А.В., Конычева Е.А. Хирургическое лечение острых нелактационных маститов // Амбулаторная хирургия. — 2007. — № 3. — С. 60.
3. Дерябин Д.Г., Кулаев П.П. Роль стафилококков в возникновении, развитии и хронизации лактационных маститов // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. — 2000. — № 2. — С. 118-120.
4. Закиров Р.Ф., Дружков Б.К., Красильников Д.М., Жаркова Т.Ф., Старцева Л.М. О диагностике галактофорита // Казанский медицинский журнал. — 2001. — № 5. — С. 410-411.
5. Пустотина О.А. Лактационный мастит: теория и практика медицинской помощи // Российский вестник акушера и гинеколога. — 2013. — № 5. — С. 105-108.
6. Красильников Д.М., Дружков Б.К., Закиров Р.Ф. Лазеротерапия в лечении больных галактофоритом // Актуальные вопросы маммологии / Материалы межрегиональной научно-практической конференции. — Барнаул, 2001, 5-6 июня. — С. 102-103.
7. Троик Е.Б., Шерстнов М.Ю., Галкин В.А. Результаты лечения острых воспалительных заболеваний молочных желез в амбулаторных условиях // Амбулаторная хирургия. — 2010. — № 1.— С. 55-62.
8. Спесивцев Ю.А., Волкова С.Д. и др. Состояние иммунной системы при нелактационном мастите // Тезисы доклада научной конференции. Хирургическая анатомия, техника и патофизиология. — С.-Петербург, 1995. — C. 133-134.
Что такое мастит лактационный? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Чеботарь Виктора Игоревича, хирурга со стажем в 7 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Маститом (устаревший термин — «грудница») называют любое воспаление ткани (паренхимы) молочной железы, а лактационным маститом — воспаление паренхимы молочной железы в период лактации, когда происходит биосинтез и выделение на поверхность сосков молока.
Причины мастита
Симптомы лактационного мастита
Первыми симптомами мастита и лактостаза является боль (масталгия) и/или внезапное появление очагового уплотнения в молочной железе в период кормления.
Механизм возникновения таких болезненных ощущений отличается от других болей. Это связано с особенностями чувствительной иннервации (связи с центральной нервной системой) молочных желёз, а именно с отсутствием в них болевых рецепторов.
Во время операций на молочной железе (тех, что выполняются под местной анестезией) в саму ткань даже не нужно вводить раствор анестетика. Он вводится только в кожу и капсулу железы, а саму железу пациентка чувствует слабо, даже если работать с паренхимой хирургическим инструментом. Отсюда вывод, что все болевые ощущения в груди связаны с воздействием на капсулу железы: механическим — при растяжении, химическим — после начала воспаления. Иными словами, боль может возникнуть, только когда лактостаз растягивает капсулу. Если этого не происходит, то и болевого синдрома может не быть.
При мастите груди боль также появляется из-за растяжения капсулы или из-за воздействия на неё агрессивных медиаторов воспаления.
Болезненность и уплотнение в молочной железе могут сопровождаться повышением температуры тела за счёт действия продуктов распада бактерий, попадающих в кровоток. Само по себе это ещё не признак мастита. На данном этапе следует прекратить кормление ребёнка больной железой и попытаться сразу же провести мероприятия по сцеживанию молока: путём ручного массажа или с использованием специальной помпы-молокоотсоса.
Когда следует обратиться к врачу
Патогенез лактационного мастита
Что происходит с грудью в период лактации
После родов в течение недели резко падает уровень эстрогенов и прогестерона, которые в период беременности стимулировали рост ткани железы, а именно протоков и прочей логистической инфраструктуры по выведению молока.
В то же время уровень пролактина (гормона, который вызывает и поддерживает образование молока) остаётся прежним и может даже возрастать. Таким образом, на имеющихся и отстроенных в железе до родов мощностях начинается активный синтез и выведение молока. Однако организм не всегда может точно сбалансировать его необходимое количество и суммарный просвет протоков в сосках. В таких случаях в отдельных альвеолах или протоках формируется застой: молоко накапливается и растягивает стенки альвеолы/протока. Так возникает лактостаз. Он не всегда превращается в мастит.
Анатомия и физиология молочных желёз при мастите:
При лактостазе сжимаются микрокапилляры соседней ткани. Это затрудняет локальное действие иммунных механизмов, которые и без того ослаблены на фоне общего падения иммунитета после родов. В этот момент на сцену патогенеза выходит населяющая протоки микрофлора — пресловутый стафилококк. И само молоко, и окружающие сдавленные ткани являются прекрасной беззащитной питательной средой для бактерий, поэтому их количество в точке лактостаза начинает расти в геометрической прогрессии.
Погибшие клетки образуют массу органики, которая вновь может быть использована оставшимися бактериями как питательная среда. Таким образом, в месте септического воспаления некоторые процессы замыкаются в порочный круг и могут завершиться не в пользу пациентки.
Классификация и стадии развития лактационного мастита
Имеющие прикладное значение классификации лактационного мастита (и мастита вообще) отражают следующие его параметры:
По форме течения выделяют острый и хронический мастит. Острым лактационным маститом называют внезапно возникший в течение нескольких дней мастит с описанными выше симптомами.
Если в процессе лечения (или «нелечения») симптомы стихают, но не исчезают совсем, либо ненадолго проходят, а затем вновь появляются, то спустя шесть месяцев можно говорить о переходе в хроническую форму.
Хронический мастит создаёт целый ряд проблем. Он может спровоцировать формирование свища (патологического хода из очага воспаления на поверхность кожи с выделениями из него) или существенно затруднить скрининг новообразований молочной железы, а также в любой момент перейти в острый мастит.
По характеру воспалительного процесса доктор выделял две формы лактационного мастита:
Стадии мастита
Гнойные и негнойные формы, по сути, являются последовательными стадиями острого воспалительного процесса:
По локализации воспалительного очага в рамках приведённой локализации различают:
При последнем варианте поражаются все отделы молочной железы.
Осложнения лактационного мастита
Без своевременного лечения к уплотнению, боли и покраснению кожи уже в обязательном порядке присоединится повышение температуры тела и выраженный асимметричный отёк железы.
Общее самочувствие больной будет ежедневно ухудшаться. Может появиться выделение гноя из соска поражённой железы, начнётся лимфаденит (воспаление лимфатических узлов) и лимфангиит (воспаление лимфатических сосудов) по путям оттока лимфы: в подмышечной, подключичной, надключичной, загрудинной областях тела.
При появлении таких грозных симптомов состояние пациентки может усугубляться стремительно. Это прямые предпосылки скорого сепсиса и септического шока, который может стать причиной смерти, поэтому срочное начало лечения с госпитализацией становится вопросом выживания.
В литературе описаны случаи перехода воспалительного процесса в плевральную полость (пиоторакс), либо в жировую клетчатку переднего средостения (анатомического пространства за грудиной) с развитием медиастинита — тяжелейшего состояния, требующего экстренной операции и длительной интенсивной терапии.
Диагностика лактационного мастита
При постановке диагноза сложнее всего отличить лактостаз (предмастит) от начинающегося серозного мастита. Врач принимает решение на основании жалоб пациентки, сроков заболевания, результатов осмотра поражённого органа и результатов дополнительных исследований.
Как отличить лактостаз от мастита
Диагноз «лактостаз» правомерно установить при следующих симптомах:
Полное отсутствие отёка, уплотнения, покраснения кожи может навести на мысль о межрёберной невралгии или обострении герпетической инфекции как источнике болевого синдрома.
Для определения стадии процесса иногда необходимо выполнить пункцию: в условиях перевязочного кабинета стерильной иглой на шприце осуществляется прокол уплотнения с целью уточнить наличие гноя или иного содержимого. Если присутствуют яркие признаки гнойного процесса или деструктивные изменения молочной железы, то установка диагноза не вызывает затруднений.
При первичной диагностике лактостаза/лактационного мастита необходимо исключить наличие новообразований молочной железы или специфических возбудителей (сифилиса, туберкулёза, грибковых поражений, эхинококкоза и прочих) как инициаторов воспалительного процесса. Такие маститы имеют тенденцию к хроническому течению с периодическим обострением и постепенным разрушением окружающих тканей. К счастью, специфические маститы встречаются достаточно редко, обычно у лиц с нарушениями иммунитета.
Скрининг новообразований молочных желёз должен проводиться пациенткой регулярно путём самообследования и УЗИ молочных желёз до 40 лет с проведением регулярной маммографии не реже чем раз в два года после 40 лет.
Лечение лактационного мастита
Какой врач лечит мастит
Лечением мастита занимается врач-маммолог. В тяжёлых случаях может потребоваться помощь хирурга.
Медикаментозное лечение
Лечение лактостаза и лактационного мастита у женщин при разных клинических ситуациях не одинаково. После установки диагноза «лактостаз» выполняется инъекция спазмолитиков (например, «Дротаверина») для расслабления гладкой мускулатуры млечных протоков. При выраженном болевом синдроме проводится ретропекторальная блокада раствором местного анестетика («Новокаина») и назначение НПВС. Некоторые авторы [1] рекомендуют перед сцеживанием сделать инъекцию 0,5 мл «Окситоцина» или «Питуитрина». Затем выполняется сцеживание молока путём ручного массажа или с применением помпы.
Существует ряд показаний для прекращения лактации:
Хирургическое лечение
В зависимости от тяжести состояния пациентки может проводиться инфузионная, детоксикационная, общеукрепляющая терапия. При развитии сепсиса или септического шока, медиастенита, воспаления в плевральной полости могут потребоваться дополнительные операции по дренированию соответствующих полостей и пространств. Лечение таких больных продолжается уже в палатах реанимации.
Можно ли кормить грудью при мастите
Кормить грудью при мастите можно и нужно, потому что адекватное опорожнение молочных желёз — это основной метод лечения заболевания.
Но важно! Перед началом медикаментозного лечения антибиотиками, обезболивающими и т. д. следует полностью прекратить грудное вскармливание, чтобы вместе с молоком в организм ребёнка не попали метаболиты лекарственных препаратов.
Можно ли делать компрессы при мастите
При мастите (не путать с лактостазом) противопоказаны тепловые процедуры. Можно делать аппликации с лекарственными препаратами, например Левомеколем, по назначению врача.
Прогноз. Профилактика
Профилактика лактационного мастита заключается в первую очередь в соблюдении правил гигиены:
Как правильно сцеживать молоко при мастите
При мастите нужно чаще прикладывать ребёнка к поражённой груди. Если молоко всё равно остаётся, можно доцедить аккуратно руками до чувства облегчения, не травмируя грудь (до последней капли сцеживать не нужно). На поражённую область молочной железы можно предварительно положить марлю, смоченную раствором магнезии — она расширяет протоки и облегчает отхождение молока.