Что включает в себя предоперационная подготовка у пациента с эвентерацией кишечника
Что включает в себя предоперационная подготовка у пациента с эвентерацией кишечника
Колоректальный рак (КРР) в настоящее время является одним из самых распространенных злокачественных новообразований (ЗНО). Заболеваемость и смертность от КРР продолжают неуклонно расти. В структуре онкологической заболеваемости в мире рак толстой кишки занимает 3-е место у мужчин и 2-е место у женщин [12]. В структуре заболеваемости ЗНО в России КРР занимает 2-е место и составляет 23,2 на 100 000 населения в 2010 г. Максимальные уровни заболеваемости КРР зафиксированы в Санкт-Петербурге (37,7), Москве (31,8). В Самарской области данный показатель составил в 2010 г. 29,6 на 100 000 населения. В структуре смертности населения России от ЗНО в 2009 г. рак ободочной кишки занял 3-е место, а рак прямой кишки 4-е место [7]. Причиной сложившейся ситуации является низкое качество диагностики, недостатки диспансеризации, особенности течения опухолевого процесса, приводящие к манифестации болезни лишь в запущенной стадии или при развитии осложнений, из которых лидирует опухолевая толстокишечная непроходимость (ОТКН). Основная масса пациентов с осложненным течением КРР госпитализируется в экстренном порядке в хирургические отделения общей лечебной сети, где превалирует тактика минимизации хирургического объема лечения, выполняются в основном симптоматические колостомирующие операции [4, 5]. Нарушение проходимости толстой кишки в стадии субкомпенсации диагностируется у 47 % больных, поступающих на плановую операцию в специализированные онкологические отделения [2]. При этом радикальные операции у пациентов с осложненным опухолевым процессом, в том числе с ОТКН, составляют 70–75 %, что связано с адекватной предоперационной подготовкой, коррекцией функциональных нарушений органов и систем. В условиях специализированного онкологического центра сохраняется высоким удельный вес циторедуктивных операций – 15–18 % [1, 2, 9]. Дискуссии в научной литературе о вариантах, недостатках и преимуществах предоперационной подготовки толстой кишки подчеркивают крайнюю актуальность данной проблемы, так как функциональное состояние толстой кишки, качество ее подготовки перед операцией определяют успех оперативных вмешательств по поводу КРР, особенно при резекции толстой кишки с формированием первичного толстокишечного анастомоза у больных с осложненными формами заболевания [3, 6, 8, 11, 13, 14, 15].
Цель исследования – оценить непосредственные исходы оперативного лечения больных с ОТКН в зависимости от способа предоперационной подготовки толстой кишки, разработать алгоритм подготовки толстой кишки у пациентов с осложненным КРР в условиях специализированного онкоколопроктологического отделения.
Материалы и методы исследования
Ретроспективно изучена медицинская документация 158 больных, которым проведено хирургическое лечение по поводу рака левой половины и дистальных отделов толстой кишки в хирургических отделениях общей лечебной сети г.о. Самара и в специализированном отделении колопроктологии Самарского областного клинического онкологического диспансера (СОКОД) в 2010–2011 гг. Для исследования отбирались пациенты с субкомпенсированной стадией нарушения толстокишечного пассажа, так как данная форма ОТКН имеет наибольшие шансы для разрешения клиники непроходимости, перевода ее в стадию компенсации, что предполагает возможность выполнения резекции кишки с формированием первичного анастомоза, и больные с декомпенсированной формой ОТКН без признаков перитонита. Клинически субкомпенсированная форма ОТКН характеризовалась по классификации ФГУ «ГНЦ Колопроктологии Росмедтехнологий» жалобами на стойкие запоры, отсутствием самостоятельного стула. Прием слабительных малоэффективен и дает временный эффект. Периодическое вздутие живота, затрудненное отхождение газов. Общее состояние больного относительно удовлетворительное или средней тяжести. Заметны симптомы интоксикации. Опухоль суживает просвет кишки до 1 см. При рентгенологическом исследовании ободочная кишка расширена до 6 см, заполнена кишечным содержимым, имеется пневматизация и ячеистость тени толстой кишки, могут определяться отдельные уровни жидкости (чаши Клойбера). При морфологическом изучении стенки толстой кишки в престенотическом отделе отмечаются полнокровие и отечность всех структур стенки кишки, ее гипертрофия, дистрофия и слущивание эпителия, умеренная инфильтрация. При декомпенсированной форме ОТКН больные предъявляют жалобы на отсутствие стула и отхождение газов, нарастающие схваткообразные боли в животе и его вздутие, тошноту, иногда рвоту. Выражены признаки интоксикации, нарушение водно-электролитного баланса, имеется анемия, гипопротеинемия. При рентгенологическом исследовании петли кишечника расширены, раздуты газом. Определяется множество уровней жидкости (чаши Клойбера). Пациенты, вошедшие в исследование (158 человек), разделены на основную группу 106 (67 %) человек, проходивших лечение в СОКОД, и группу сравнения – 52 (33 %) пациента с ОТКН, получавших предоперационную подготовку и последующее оперативное лечение в общехирургических отделениях г.о. Самара. В основной группе пациентов с субкомпенсированной ОТКН было 92 (58,3 %) человека, с ОТКН в стадии декомпенсации 14 (8,8 %) больных, в группе сравнения соответственно 40 (25,3 %) и 12 (7,6 %) пациентов. Для подготовки толстой кишки перед операцией использовались традиционные методы очистки кишечника (солевые слабительные, механическая очистка кишечника при помощи клизм) и комплексный подход (инфузионная терапия, диета, ортоградный кишечный лаваж раствором полиэтиленгликоля – Фортранс). Исследован период времени от момента поступления в стационар до выполнения операции. Интраоперационно оценивалось визуально качество подготовки толстой кишки, возможность выполнения онкологически адекватного объема резекции толстой кишки со стандартной регионарной или расширенной лимфодиссекцией. Проведено сравнение объемов оперативных вмешательств в зависимости от способа подготовки толстой кишки. В послеоперационном периоде изучено количество и структура осложнений (нагноение раны, длительность послеоперационного пареза, несостоятельность анастомоза, перитонит).
Результаты исследования и их обсуждение
В основной группе (106 пациентов) подготовка больных с ОТКН в стадии субкомпенсации носила комплексный характер, занимала не менее 3-х суток, включала соблюдение диеты (бесшлаковая диета, стол № 4), инфузионную терапию 1600 мл/сут, медикаментозную стимуляцию кишечника (метоклопрамид), коррекцию анемии, гипопротеинемии по показаниям. В день, предшествующий операции, рекомендовался голод, обильное питье, во второй половине дня ортоградный кишечный лаваж раствором Фортранс в объеме до 3000 мл. Подход к назначению клизм индивидуальный – при удерживании клизмы вечером накануне операции и утром в день операции назначались по 2 очистительные клизмы. При ОТКН в стадии декомпенсации подготовка начиналась с декомпрессии верхних отделов желудочно-кишечного тракта, носила характер интенсивной терапии, дистальные отделы кишечника опорожнялись эластичным ректальным зондом. Эффект от лечения оценивался через 4–6 часов. При отсутствии положительной динамики выполнялось срочное оперативное вмешательство. В случае положительного эффекта продолжено дальнейшее ведение больного как с клиникой субкомпенсированной ОТКН. Интраоперационно у 72 (68 %) человек основной группы подготовка толстой кишки оценена как хорошая (кишка в спавшемся состоянии, стенка ее не изменена, содержимое в просвете не определяется, на внутренней стенке умеренное количество окрашенной калом слизи), что позволило выполнить радикальную операцию с формированием первичного анастомоза. При сомнениях выбирался обструктивный вариант резекции или формировалась протективная двуствольная колостома. Формирование первичного анастомоза не являлось самоцелью, доминировал принцип адекватной резекции сегмента кишки с опухолью и регионарной лимфодиссекции. Из 14 пациентов с декомпенсированной ОТКН в основной группе у 4 человек удалось добиться разрешения непроходимости, перевести в стадию компенсации, выполнить резекцию прямой кишки с формированием протективной колостомы, остальным 10 больным выполнены обструктивные резекции. Нагноение послеоперационной раны диагностировано в основной группе у 9 (8,4 %) человек, стойкий парез кишечника в послеоперационном периоде отмечен у 6 (5,6 %) больных. Релапаротомии по поводу несостоятельности толстокишечного анастомоза и перитонита выполнены 4 (3,8 %) пациентам. Летальность в основной группе составила 2,8 % (3 человека). В группе сравнения (52 пациента) все операции больным с ОТКН выполнены в первые 2-е суток с момента поступления в стационар (2–48 ч). Предоперационная подготовка толстой кишки минимизирована постановкой очистительных клизм, проведением инфузионной терапии, коррекцией функциональных расстройств, что можно объяснить параллельным проведением диагностических мероприятий. Степень ОТКН оценивалась клинически, по данным рентгенологического исследования, УЗИ брюшной полости. 12 (23 %) пациентам с декомпенсированной ОТКН сформированы разгрузочные колостомы без выполнения срединной лапаротомии, ревизии брюшной полости. 13 (25 %) больным с субкомпенсированной ОТКН в группе сравнения выполнены обструктивные резекции толстой кишки, остальным 27 (52 %) сформированы колостомы. Нагноение послеоперационной раны диагностировано у 8 (15,4 %) пациентов. Релапаротомия в связи с послеоперационным перитонитом потребовалась у 4 (7,7) человек. Умерло после операции 9 (17,3 %) человек.
Выводы
Применение комплексной подготовки толстой кишки у больных с ОТКН в условиях специализированного онкологического колопроктологического отделения позволяет значительно улучшить непосредственные результаты хирургического лечения, снизить послеоперационную летальность и количество колостомирующих операций.
Рецензенты:
Иванов С.А., д.м.н., профессор кафедры хирургии ИПО, Самарский государственный медицинский университет, г. Самара;
Григорьев С.Г., д.м.н., врач-консультант ГБУЗ СО «СГБ №. 8», г. Самара.
Что включает в себя предоперационная подготовка у пациента с эвентерацией кишечника
Предоперационная подготовка гинекологических больных.
Предоперационная подготовка гинекологических больных.
Подготовка желудочно кишечного тракта. Перед операцией у пациентки должен быть очищен желудочно кишечный тракт. Вздутие желудка и кишечника, заполненных газами и содержимым, после операции ухудшает кровоснабжение этих органов, что способствует развитию в кишечнике инфекции с проникновением ее за пределы кишечной стенки, а вследствие повышенного давления может нарушить швы на органах брюшной полости после операции. Кроме того, вздутие желудка и кишечника резко ухудшает функцию сердечно сосудистой и легочной систем, что в свою очередь ухудшает кровоснабжение органов брюшной полости. Содержимое полых органов живота при операциях на этих органах может попадать в свободную брюшную полость, вызывая воспаление брюшины (перитонит). При скоплении остатков пищи густой консистенции и слизи проводится промывание желудка, – вместо шприца на конец зонда надевают большую стеклянную воронку.
Для очистки нижних отделов кишечника, как правило, применяется очистительная клизма. Однократная клизма или даже две клизмы (на ночь и утром) не могут эффективно очистить кишечник у больного с хронической задержкой стула, поэтому одна из главных задач предоперационного периода – добиться у больного ежедневного самостоятельного стула. Это особенно необходимо больным со склонностью к накоплению газов (метеоризму) и страдающим хроническими запорами. Нормализацию опорожнения кишечника может обеспечить правильная диета.
Подготовка кожных покровов. В порах и складках кожи скапливаются микроорганизмы, попадание которых в рану должно быть исключено. Это и составляет смысл подготовки к операции кожных покровов больного. Более того, загрязненная кожа после операции может стать местом развития гнойно воспалительных заболеваний, т. е. источником инфекции для всего организма.
Накануне операции пациентка моется (душ), ей меняют белье. Особенно тщательно надо промывать места скопления пота и грязи (подмышечные впадины, промежность, шею, стопы, пупок и все кожные складки, очень глубокие у тучных больных). Лак с ногтей надо обязательно смыть.
Наличие гнойничковых или других воспалительных поражений кожи в области операционного поля – противопоказание к оперативному лечению.
Подготовка операционного поля. Операционное поле – это площадь кожи, которая будет подвергаться хирургическому вмешательству (рассечению) во время операции. Правильная подготовка операционною поля значительно снижает количество микроорганизмов, попадающих в операционную рану.
Бритье волос операционного поля не производят накануне операции вечером, потому что возникшие при этом мелкие царапины могут к утру воспалиться, что сделает невозможным проведение операции.
Перед употреблением бритву для многоразового использования со съёмным лезвием дезинфицируют или пациент предоставляет одноразовую бритву
Транспортировка пациентки в операционную. Сутки перед операцией пациентка должна провести в обстановке полного психического и физического покоя. Утром она может встать с постели, почистить зубы, вымыть лицо и руки, побриться и посетить туалет. Утром удаляют волосы с операционного поля (бреют). Возвратившись в палату пациентка должна лечь в постель и не проявлять активности ни в разговорах, ни в движениях. Позже, около 8-30 ч утра её делают инъекции: вводят лекарства, готовящие его к проведению наркоза (успокаивающие, наркотики и т. д.). Эта подготовка называется премедикацией. После этого пациентка должна соблюдать абсолютный покой и постельный режим. В палате должно быть тихо.
Перед транспортировки в операционный зал пациентка должна помочиться. При подготовке некоторых пациенток к операции полезно выработать у них навык мочеиспускания лежа в постели, что потом облегчит вынужденную необходимость мочиться лежа после операции, а многих избавит от многоразового введения катетера в мочевой пузырь – мероприятия неприятного и серьезного в смысле возможных инфекционных поражений мочевыводящей системы.
Длинные волосы у женщин должны быть заплетены, аккуратно уложены на голове и завязаны марлевой косынкой. Часы, кольца и другие украшения должны быть сняты. Съемные зубные протезы оставляют в палате.
На оперативное лечение пациентку доставляют на каталке в лежачем положении. Недопустимо перевозить больного без подушки, с головой на весу. Надо помнить, что перед операцией она переживает сильное эмоциональное напряжение, поэтому должна постоянно чувствовать заботу и предупредительность медицинского персонала. До транспортировки в операционную следует убедиться в готовности операционного и анестезиологического персонала принять его. столах должны быть Транспортировка пациентки лежа объясняется необходимостью уберечь её от опасных реакций органов кровообращения на изменение положения тела, которые возможны после премедикации. Перевозят пациентку плавно, с умеренной скоростью, без ударов каталкой о предметы в коридоре и двери.
Доставив пациентку к операционному столу, медсестра помогает ей и укладывает на операционном столе в соответствии с указаниями анестезиолога или хирурга, накрывает больного стерильной простыней.
Если пациентка с пониженным слухом, слуховой аппарат передают анестезиологической бригаде, так как он будет нужен для контакта.
Подготовка больных к экстренным операциям.
Состояние пациенток, нуждающихся в экстренной оперативной помощи, обычно бывает тяжелым. Поэтому их подготовка имеет ряд особенностей: чем тяжелее состояние, тем короче подготовка. Максимально быстро производят катеризацию периферической вены и начинают инфузию лекарственных препаратов. В обязательном порядке проводится забор анализов: кровь на общий анализ, микрореакцию, определяется группа крови.
После принятия решения о необходимости операции предоперационная подготовка осуществляется параллельно с продолжением обследования пациентки оперирующим врачём и анестезиологом. Так, подготовка полости рта ограничивается полосканием или протиранием. Клизму ставят редко.
Гигиеническая водная процедура проводится в сокращенном виде – душ или обмывание. Однако подготовка операционного поля осуществляется в полном объеме. Если приходится готовить пациентку, поступившую с производства или с улицы, с сильно загрязнёнными кожными покровами, подготовку кожи больного начинают с механической очистки операционного поля, которое в этих случаях должно быть минимум в 2 раза больше, чем предполагаемый разрез. После очистки кожи бреют волосы и производят дальнейшую подготовку операционного поля.
Профилактика тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде включает в себя проведение неспецифических мероприятий и специфическую профилактику. К неспецифической профилактике относят:
• раннюю активизацию;
• бинтование голеней непосредственно перед операцией эластичными бинтами или компрессионное бельё.
Специфическая профилактика проводится пациенткам с ожирением, варикозным расширением вен, хроническим тромбофлебитом, сердечно-сосудистой патологией. Проведение профилактики начинается за 2 ч до операции и включает в себя использование гепарина и его низкомолекулярных дериватов (фраксепарин, клексан и др.), в послеоперационном периоде введение этих препаратов продолжается 6-7 дней.
Уход за больными после гинекологических чревосечений.
В отделении накануне готовят палату, проводят влажную уборку, проветривают и кварцуют палату. В первые 3-4 часа больная находиться в положении на спине без подушки. Иногда на область операционной раны кладут пузырь со льдом. После операции пациентка испытывает чувство жажды. В первые часы послеоперационного периода губы и полость рта смачивают влажным тампоном. При отсутствии тошноты и рвоты разрешается пить вначале небольшими глотками, а со следующего дня – без ограничений. Прием пищи в день операции запрещается. На следующий день после операции назначают бульон и сухари. На третий день протертая пища, а с четвертого дня стол обычный. В настоящее время применяют активный метод ведения послеоперационного периода. Этот метод дает положительный психологический эффект, способствует более быстрому восстановлению функции кишечника, мочевого пузыря, предупреждает осложнения со стороны дыхательной системы. Уже в день операции после полного пробуждения разрешается активные движения в постели, а при эндоскопических операциях разрешается подъём с кровати к вечеру дня операции. На следующий день инструктор ЛФК проводит дыхательную гимнастику. В первые дни у всех послеоперационных пациенток имеется понижение тонуса мускулатуры кишечника, что не требует лечебных мероприятий. При более глубоком и длительном снижении тонуса кишечника возникает серьезное осложнение – парез кишечника. Симптомы пареза- вздутие живота, тошнота, отрыжка воздухом, задержка газов, отсутствие перистальтики кишечника. К концу вторых суток у больной должна быть перистальтика и отходить газы. Для этого на следующий день после операции назначают иньекции Прозерина, очистительные клизмы. Постельное и нательное белье меняется лежачим больным ежедневно.
Уход за послеоперационной раной осуществляется заменой повязки через 2-3 дня (при отсутствии пропитывания). При правильном заживлении послеоперационной раны швы снимают на 7- 8 день после операции
Уход за больными после влагалищных операций.
Послеоперационный период при влагалищных операциях протекает легче, чем при чревосечениях. Если во влагалище находятся тампоны, то они извлекаются по указанию врача. Сразу после операции назначают холод к области промежности. Стерильные прокладки меняют через 3-4 часа. Больной разрешается пить. Питание начинается на следующий день после операции. Пища должна быть высококалорийной, но не способствующей образованию твердых каловых масс (жидкой, без большого количества растительной клетчатки). Задержка стула проводится с помощью соответствующей подготовки к операции (тщательно очищается кишечник). Особенности ухода за больными после гинекологических операций во многом обусловлены анатомической близостью половых органов женщины к органам мочеотделения, прямой кишке и заднему проходу.
Туалет наружных половых органов как до, так и после оперативного вмешательства проводят 2 раза в день с применением дезинфицирующих растворов (фурацилина 1:5000 и др.). Под ягодицы больной подкладывают судно и ватным тампоном, захваченным корнцангом, обмывают наружные половые органы сверху вниз, а затем высушивают сухим тампоном. Пациентки, которым разрешено ходить, осуществляют туалет наружных половых органов сами в гигиенической комнате. По показаниям (наличие швов во влагалище или патологических выделений) производят спринцевание влагалища или применяют лекарственные влагалищные ванночки. Швы во влагалище и на промежности по мере необходимости осматривают и обрабатывают растворами перекиси водорода, диоксидина, бриллиантового зеленого или другими дезинфицирующими средствами.
Вынужденное пребывание в постели усугубляет послеоперационное затруднение мочеиспускания. Для ускорения восстановления мочеиспускания и предотвращения неблагоприятных последствий гиподинамии необходимо ранний подъём пациенток — через 48 ч после влагалищных операций. Нужно научить больных правильно вставать с постели (вначале повернувшись на живот). Особенности восстановления функции кишечника зависят от вида операции. В большинстве случаев кишечник освобождают на 4-е сутки с помощью очистительной клизмы.
Пациенткам, перенесшим операцию по поводу гнойных воспалительных процессов в придатках матки, пельвиоперитонита, бартолинита, необходимо обеспечить уход за раной и функционирование дренажей.
Программа ускоренного выздоровления пациентов после плановых хирургических вмешательств на ободочной кишке
Общая информация
Краткое описание
РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ХИРУРГОВ
МЕЖДИСЦИПЛИНАРНОЕ НАУЧНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ОБЩЕСТВО «ФАСТ ТРАК»
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВНЕДРЕНИЮ ПРОГРАММЫ УСКОРЕННОГО ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ПЛАНОВЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ОБОДОЧНОЙ КИШКЕ (Москва, 2016)
Приняты на XIX Съезде Общества эндоскопических хирургов России (г. Москва, 16-18 февраля 2016 г.)
Внедрение программы ускоренного восстановления после хирургических вмешательств возможно лишь при тесном командном взаимодействии врачей хирургических специальностей, анестезиологов-реаниматологов, реабилитологов, клинических фармакологов, среднего медицинского персонала, специалистов диагностических служб и др. Кроме того, пришло время изменить сложившиеся оценочные представления о лечебном процессе у его непосредственных участниках, в первую очередь у больных, считающих хирургическое лечение длительным болезненным процессом, связанным со всяческими ограничениями и вынужденной неподвижностью [1, 2, 4].
Новая концепция была предложена врачом анестезиологом-реаниматологом, что лишний раз подчеркивает мультидисциплинарность подхода к ведению хирургических больных. В середине 90-х годов XX века датский анестезиолог-реаниматолог профессор Henrik Kehlet провел системный анализ патофизиологических механизмов возникновения осложнений после плановых хирургических вмешательств. В результате была выработана многокомпонентная система мер, направленных на снижение стрессовой реакции организма на хирургическую агрессию. Именно нивелирование последствий стресса стало краеугольным камнем этой концепции [50]. Основной стартовой площадкой, на которой отрабатывались и внедрялись принципы ускоренного выздоровления, стала колоректальная хирургия. В пилотном исследовании Г. Кехлет (1997) доказал, что комбинация оптимального обезболивания на основе перидуральной анестезии, ранней активизации больных и раннего энтерального питания уменьшает длительность восстановления и пребывания в стационаре после операций на ободочной кишке [49]. В дальнейшем концепция была доработана и всесторонне расширена на основе принципов доказательной медицины.
В РФ положения ПУВ успешно реализуются в ряде ведущих клиник. Однако внедрение основных принципов этой концепции сталкивается с рядом препятствий: излишней осторожностью врачей, нежеланием отходить от привычных стереотипов. Также стоит упомянуть не достаточную информированность пациентов о новых возможностях лечения. Это проблемы не только хирургии РФ, но в целом всех стран. Тщательный анализ состояния ПУВ в мировом масштабе позволил авторам сделать вывод о необходимости более интенсивного ознакомления клиницистов и пациентов с достижениями ПУВ, проведении обучающих семинаров, создании клинических рекомендаций с учетом особенностей национальных систем здравоохранения [79]. Учитывая важность проблемы, представляется актуальным разработка национальных клинических рекомендаций по ПУВ. Первые клинические рекомендации по ускоренному восстановлению после хирургических вмешательств подготовлены для плановых операций на ободочной кишке. Это сделано с учетом наибольшего опыта, имеющегося в РФ именно для этого контингента больных.
Медицинская реабилитация
Информирование пациентов на дооперационном этапе. Пребывание в стационаре, а тем более хирургическое лечение связаны с высоким психологическим стрессом для пациентов. В их сознании преобладает доминанта неуверенности в дальнейшей жизни: работе и карьере, материальном благополучии, положении в семье, возможности активного отдыха. Подробная информация о хирургическом вмешательстве и анестезиологическом обеспечении, описание того, что с ними будет происходить в периоперационном периоде, способствуют уменьшению страха и тревоги, сокращению сроков пребывания в стационаре [14, 47]. Во время консультации хирурга и анестезиолога-реаниматолога (желательно до госпитализации) важно акцентировать внимание на роли самого пациента в процессах ускоренного восстановления после хирургического вмешательства. Для большей информативности необходимо использовать рекламные проспекты, буклеты, презентации и видеоматериалы. Адекватное разъяснение больному особенностей его поведения в периоперационном периоде способствует более раннему началу питания и активизации после операции, снижению потребности в обезболивающих препаратах, уменьшению числа осложнений [32].
Выводы: пациенты до операции в обязательном порядке должны быть информированы об особенностях течения периоперационного периода и возможностях ускоренного выздоровления (I C).
Оптимизация поведения пациентов на догоспитальном этапе. С учетом планирующегося хирургического вмешательства были предприняты попытки изменить образ жизни пациента путем предоперационной физической адаптации. В основе гипотезы лежало положение об улучшении исходов операции после дополнительных стандартизированных физических нагрузок с целью воздействия на дыхательную и сердечно-сосудистую системы. Несмотря на улучшение ряда физиологических функций, не было установлено влияние дозированной физической нагрузки на исход хирургического лечения. Полученные результаты могли быть обусловлены большой долей пожилых пациентов в исследованиях [26].
Среди пациентов, злоупотребляющим алкоголем, отмечено повышение смертности после хирургических вмешательств вследствие возрастания числа кровотечений, случаев нагноения ран и в связи с большим количеством сердечно-легочных осложнений. Отказ от приема алкоголя сопровождался снижением послеоперационной летальности за счет уменьшения дисфункции органов и систем [85]. У активных курильщиков после операции достоверно чаще развиваются послеоперационные нагноения раны и легочные осложнения. Снижение числа послеоперационных осложнений достигается отказом от курения за 1 месяц до поступления в стационар [61].
Выводы: за 1 месяц до операции пациентам необходимо отказаться от курения (I A) и приема алкоголя (I C).
Предоперационная подготовка кишечника. Долгое время незыблемым предоперационным стандартом был комплекс мероприятий по подготовке кишечника. Теоретическим обоснованием этого положения являлась гипотеза, что при механической очистке кишечника снижается его бактериальная обсемененность и, следовательно, количество септических осложнений в послеоперационном периоде: несостоятельность швов кишечного анастомоза, перитонит, раневая инфекция. Пациенты негативно относятся к процедурам очистки кишечника перед операцией, что связано с неприятными ощущениями, возникновением тошноты и рвоты, вздутия живота, необходимостью голодать. Одновременно возможно развитие грубых водно-электролитных нарушений, дегидратации и нестабильности гемодинамики во время индукции в наркоз. Кроме того, в послеоперационном периоде увеличивается длительность пареза кишечника [46].
В исследованиях установлено: отказ от механической подготовки кишечника до операции на ободочной кишке не сопровождается возрастанием количества инфекционных осложнений, независимо от способа доступа – открытого или лапароскопического [97]. Приводятся данные, что рутинная подготовка кишечника к операции ассоциирует с повреждением стенки кишки, развитием в ней воспалительных изменений и несостоятельности швов анастомоза [16]. Показано, что у пациентов, которым выполнялась механическая очистка кишечника, после операции чаще возникали интраабдоминальные абсцессы. Длительность госпитализации таких больных превышала сроки нахождения в стационаре группы сравнения [71].
Выводы: механическая подготовка кишечника не должна рутинно использоваться до хирургических вмешательств на ободочной кишке (I A).
Отказ от полного голодания перед операцией и применение специальных углеводных смесей. Голодание перед операцией, начиная с полуночи, прочно вошло в клиническую практику. Такой подход обосновывался опасением задержки пищи и воды в желудке с последующим возникновением регургитации и аспирации во время вводного наркоза. Побочные эффекты такого ограничения очевидны: возможность развития гиповолемии, истощение запасов гликогена и гипогликемия, метаболический стресс. M.С. Brady и соавт. (2010) опубликовали мета-анализ 22 рандомизированных исследований, посвященных предоперационному голоданию. Результаты позволили сделать вывод, что прекращение приема жидкостей, включая соки, воду, чай, кофе за 2 часа до операции не увеличивает частоту аспирационных осложнений при плановых хирургических вмешательствах в сравнении с пациентами, голодавшими с полуночи до операции. Кроме того, не выявлено различий по количеству желудочного содержимого и его pH [10]. Эта точка зрения была подтверждена и в последующих публикациях [5]. Европейское общество анестезиологов рекомендует прием прозрачных жидкостей за 2 часа до вводного наркоза, а также 6-часовой отказ от приема твердой пищи [83]. Важно заметить, что у людей с избыточным весом скорость эвакуации пищи из желудка не отличается от таковой у худых [62]. У пациентов с диабетической нейропатией возможно замедление эвакуации из желудка твердой пищи, что потенциально может увеличить риск регургитации и аспирации [51]. Однако однозначных доказательств замедления опорожнения желудка нет. У больных сахарным диабетом (СД) 2-го типа неосложненного течения зарегистрирована нормальная скорость эвакуации пищи [13]. Аналогичные данные получены у пациентов с СД, регулярно принимающих противодиабетиические препараты [35].
Хирургическое вмешательство приводит к метаболическому ответу организма на травму. В раннем послеоперационном периоде преобладает катаболическая направленность, связанная с выбросом большого количества гормонов стресса (кортизол, глюкагон, катехоламины) и медиаторов воспаления (цитокины). Возникающая гипергликемия является ответом на формирование инсулиновой резистентности. Было установлено, что прием за 2-3 часа до операции 400 мл углеводного напитка (мальтодекстрины) повышает комфортность пациента, устраняя жажду, голод и повышенную тревожность. Кроме того, углеводная терапия снижала потери азота в послеоперационном периоде и предотвращала развитие инсулинорезистентности. Назначение энергетического напитка приводило к более ранней активизации пациентов, препятствовало снижению мышечной массы и силы, сопровождалось уменьшением длительности пребывания пациентов в стационаре на 1 день [43, 69].
Выводы: пациентам перед операцией не следует рутинно назначать седативные препараты, так как они замедляют восстановление в раннем послеоперационном периоде (I A).
Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) в послеоперационном периоде. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений, к которым относятся тромбоз глубоких вен (ТГВ), подкожный тромбофлебит и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), включена в стандарты оказания помощи хирургическим больным. Установлено, что частота бессимптомного ТГВ после операций на ободочной кишке без тромбопрофилактики достигает 30%, при этом у 1% больных диагностирована ТЭЛА, приведшая к летальному исходу. Пациенты со злокачественными опухолями, выраженными сопутствующими заболеваниями, гиперкоагуляцией, а также принимающие кортикостероиды, входят в группу повышенного риска ВТЭО [31]. Все пациенты, оперированные на ободочной кишке, должны получать механическую тромбопрофилактику при помощи подобранных по размеру компрессионных чулок, т.к. они значительно снижают частоту возникновения ТГВ у больных, находящихся в стационаре. Также эффективно дополнительное применение прерывистой пневмокомпресcии, особенно у онкологических больных [44]. В многочисленных исследованиях доказана эффективность фармакологической профилактики ВТЭО с помощью нефракционированного (НФГ) и низкомолекулярного гепарина (НМГ). В исследовании с участием 4195 пациентов, оперированных на ободочной и прямой кишке, продемонстрировано, что фармакологическая профилактика снижает частоту ВТЭО с 1,8% до 1,1%, а также общую смертность от колоректального рака [54]. Частота развития послеоперационного кровотечения, гепарин-индуцированной тромбоцитопении и эпидуральной гематомы составляет: наилучший/наихудший сценарий соответственно 1 из 54 000 и 1 из 24 000 случаев [22]. Рекомендуется не устанавливать и не извлекать эпидуральные катетеры в течение 12 часов после введения гепарина [12].
Выводы: всем пациентам следует носить подобранные по размеру компрессионные чулки и проводить перемежающую компрессию нижних конечностей, фармакологическая профилактика включает назначение НМГ (I A).
Антимикробная профилактика и обработка кожи. Использование антибактериальных препаратов с целью профилактики гнойных осложнений после плановых хирургических вмешательств на толстой кишке применяется повсеместно и сопровождается уменьшением числа осложнений. Выбор антибиотика зависит от типа хирургического вмешательства и резистентности микроорганизмов конкретного стационара. Целью назначения антибиотиков перед операцией является создание достаточной концентрации препаратов в крови и тканях. Согласно большинству рекомендаций первая доза препарата назначается за 60 минут до кожного разреза. При использовании фторхинолонов введение начинают за 2 часа до начала операции. При наличии дополнительных факторов риска развития инфекции (большая длительность операции, массивная кровопотеря) проводится повторное введение антибиотиков. Спектр активности назначаемых антибиотиков должен включать аэробные и анаэробные бактерии [11]. В исследованиях по эффективности различных типов обработки кожи показало, что общая частота развития инфекций послеоперационной раны была на 40% ниже в группе, в где использовался концентрированный спиртовой раствор хлоргексидина, чем в группе, где применялся повидон-йод [24]. Однако существует риск травм и термических ожогов, если используется диатермия в присутствии спиртовых растворов для обработки кожи [75]. Если перед операцией необходимо удалить волосы, стрижка волос приводит к инфекциям послеоперационной раны реже, чем бритье, тогда как время удаления волос не влияет на результат.
Выводы: стандартная антимикробная профилактика осуществляется путем внутривенного введения антибиотиков за 60 минут до начала хирургического вмешательства на ободочной кишке. При длительных операциях и массивной кровопотере необходимо введение дополнительных доз в зависимости от периода полувыведения используемого препарата (I A). Для обработки кожи целесообразно использовать спиртовой раствор хлоргексидина (I A).
Выводы: при операциях на ободочной кишке необходимо использовать стандартизированный протокол сочетанной анестезии, предусматривающий минимизацию хирургического стресса, достаточный уровень анальгезии и седации, надежную миорелаксацию и быстрый вывод из наркоза, что достижимо при использовании сугаммадекса (I C).
Периоперационная инфузионная терапия. До операции следует отказаться от механической подготовки кишечника и голодания. Для профилактики гиповолемии последний прием жидкости осуществляется за 2 часа до операции. Интраоперационная инфузионная терапия является неотъемлемым компонентом анестезиологического обеспечения хирургических вмешательств. Величина необходимой инфузии не может быть определена заранее как фиксированный объем растворов, она должна быть индивидуальной для каждого пациента [23]. Баланс жидкости во время оперативного вмешательства зависит от множества факторов, что крайне затрудняет его адекватную оценку. Известно, что стрессовый ответ на хирургическое вмешательство способствует задержке жидкости. При больших абдоминальных операциях ситуацию осложняют целый ряд дополнительных факторов: особенности предоперационной подготовки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), патофизиология основного заболевания, а также множество интраоперационных составляющих: кровопотеря, вазодилатация, вызванная сосудорасширяющими препаратами (в частности, местными анестетиками при ЭА), и перспирация [45].
Стенка ЖКТ крайне плохо защищена от ишемического повреждения. Слизистая оболочка кишечника постоянно регенерирует, имеет высокую степень метаболической активности и, таким образом, является крайне уязвимой для ишемии. В послеоперационном периоде дисфункция ЖКТ может проявляться различными клиническими состояниями: от угнетения перистальтики до нарушений усвоения энтерального питания. Несостоятельность межкишечных анастомозов в абдоминальной хирургии достоверно коррелирует с недостаточной доставкой кислорода [53]. Повреждение стенки ЖКТ вследствие гипоперфузии и ишемии ведет к потере ее барьерной функции с транслокацией эндотоксинов и микроорганизмов в системный кровоток, а также выделению большого количества провоспалительных медиаторов с развитием синдрома системной воспалительной реакции [65].
Гиперволемия, обусловленная недифференцированной волемической нагрузкой, способна приводить к отеку кишечника и увеличению объема интерстициальной жидкости в легких, что может способствовать возникновению осложнений. У пациентов с нормоволемией артериальное давление следует поддерживать при помощи вазопрессоров, чтобы избежать гиперволемии.
Известно, что при проведении больших оперативных вмешательств на органах брюшной полости потери жидкости затрагивают преимущественно внутрисосудистый сектор, что может приводить к гиповолемии [19]. Широко применяемая эмпирическая инфузионная терапия основывается на данных рутинного мониторинга: контроля артериального давления, частоты сердечных сокращений, центрального венозного давления, темпа диуреза. Эти параметры не являются надежными показателями в отношении оценки состояния волемического статуса, что затрудняет их использование для управления инфузионной терапией. При этом стратегия фиксированных объемов инфузионной терапии несет в себе риск либо перегрузки жидкостью, либо гиповолемии.
Дополнительные трудности при проведении инфузионной терапии возникают при лапароскопическом доступе, что связано с уменьшением сердечного выброса из-за положения Тренделенбурга и пневмоперитонеума. Глубокая миорелаксация позволяет поддерживать состоятельность пневмоперитонеума без увеличения давления инсуффляции СО2, избежать последствий глубокого нейро-мышечного блока позволяет быстрая реверсия за счет суггамадекса [21].
В настоящий момент доминирующей является концепция целенаправленной инфузионной терапии (ЦИТ), которая позволяет индивидуализировать назначение растворов и использование вазоактивных препаратов на основании данных различных гемодинамических переменных. Установлено, что ЦИТ позволяет оптимизировать состояние внутрисосудистого сектора, тем самым поддерживая на должном уровне тканевую перфузию и оксигенацию, способствуя улучшению исходов после больших хирургических вмешательств [73]. Подчеркивается важность применения ЦИТ при лапараскопическом доступе [59].
Проведение ЦИТ требует использования минимального гемодинамического мониторинга: чрезпищеводной допплерографии, определения вариабельности ударного объема (ВУО) левого желудочка и др. Исследования показали, что проведение ЦИТ с помощью минимально инвазивных методов гемодинамики сопровождалось уменьшением длительности пареза ЖКТ, частоты ПОТР, количества осложнений и сроков госпитализации [34]. Установлено, что гемодинамические переменные, включая ВУО, измеренного на основании анализа формы пульсовой волны при катетеризации лучевой артерии у пациентов в условиях искусственной вентиляции легких, помогают прогнозировать ответ на инфузионную терапию [63]. Преимуществом мониторинга, основанного на анализе формы пульсовой волны, является возможность его использования в послеоперационном периоде для расчета ударного объема и сердечного выброса.
Мониторинг центрального венозного давления не всегда позволяет проводить ЦИТ, поэтому катетеризация центральных вен проводится при необходимости обеспечения венозного доступа.
Объем инфузионной терапии в послеоперационном периоде должен быть минимально достаточным для поддержания нормоволемии. Предпочтение следует отдать энтеральному введению жидкостей и прекратить инфузионную терапию при первой же возможности (желательно не позднее, чем утром после операции). Пациентам с гипотензией и нормоволемией, которым проводится ЭА, следует назначать вазопрессоры, а не избыточное введение растворов [45]. Сбалансированные кристаллоидные растворы эффективнее поддерживают водно-электролитный баланс, чем 0,9% раствор натрия хлорида [84].
Выводы: при проведении инфузионной терапии следует использовать сбалансированные электролитные растворы, а не физиологический раствор (I A). Во время операции назначение инфузионной терапии должно основываться на данных, полученных с помощью малоинвазивных методов контроля гемодинамики (I A). При развитии гипотонии, связанной с ЭА, в интра- и послеоперационном периодах при нормоволемии следует использовать вазопрессоры (I A). В послеоперационном периоде необходимо в минимально возможные сроки перейти на пероральное возмещение жидкости и прекратить инфузионную терапию (I A).
Хирургический доступ. Использование минимально инвазивных методик (эндовидеохирургические операции), уменьшает воспалительный компонент стрессового ответа, существенно снижая выраженность эндокринных реакций и катаболическую составляющую метаболизма [89]. Миниинвазивная хирургия сопровождается уменьшением болевого синдрома, частоты развития осложнений и сроков госпитализации. Кроме того, важен психологический комфорт пациента, связанный с минимальными шрамами в месте введения троакаров и минилапаратомного доступа, в отличие от рубцов, остающихся при традиционных разрезах. В случае открытого оперативного вмешательства наблюдается тенденция к уменьшению повреждения органов и тканей, благодаря использованию высокотехнологичной аппаратуры для разрезания тканей и обработки сосудов, применения специальных ранорасширителей для минимизации травмы передней брюшной стенки.
В многоцентровом исследовании сравнили результаты сегментарных колэктомий открытым и лапараскопическим доступом. Установили, что продолжительность общей госпитализации была короче на 2 дня при лапароскопическом оперативном вмешательстве. Регрессионный анализ показал, что лапароскопическая резекция является единственным прогностическим фактором, который позволил сократить продолжительность госпитализации и частоту осложнений [90]. Считается, что лапароскопичесий тип вмешательства возможен у 90% пациентов, оперированных по поводу рака ободочной кишки, а смена хирургической тактики во время операции не превышает 10% [15].
В настоящий момент продолжаются исследования по изучению эффективности роботизированной хирургии в сравнении с лапароскопическими операциями. К преимуществам роботизированной хирургии относят: объемный обзор, нивелирование тремора, масштабирование движений и улучшенную эргономику. Пока не ясно воплотятся ли эти преимущества в улучшение клинических исходов. В некоторых странах распространена методика лапароскопической хирургии с ручной ассистенцией, в англоязычной литературе – Hand-assistant laparoscopic surgery (HALS) [3]. Однако нет надежных доказательств преимущества этой методики в сравнении с обычной мультипортовой лапароскопией [20]. Существуют данные, демонстрирующие, что на результаты выздоровления влияет длина операционной раны, которая пропорциональна частоте возникновения послеоперационных грыж [56]. Также ведутся дискуссии относительно преимуществ поперечных разрезов по сравнению с продольными, но надежных рекомендаций пока не выработано [29]. Вместе с тем, болевой синдром при продольных разрезах, выражен меньше [60].
Выводы: для резекции ободочной кишки рекомендуется лапароскопический доступ при наличии подготовленного персонала (I A). При лапароскопическом доступе наблюдается уменьшение числа осложнений и длительности госпитализации (I B).
Назогастральная интубация. Назогастральная декомпрессия длительное время являлась неотъемлемым компонентом абдоминальной хирургии. Считалось, что назогастральная интубация способствует уменьшению числа случаев послеоперационной тошноты и рвоты, предотвращает расхождение швов анастомоза. В настоящее время это положение радикально пересмотрено. Было показано, что после операций на толстой кишке следует избегать стандартной назогастральной декомпрессии, т.к. ее применение ассоциировано с более частым повышением температуры в послеоперационном периоде и возникновением легочных осложнений. В многочисленных исследованиях подтверждено, что назогастральная интубация после операций на ободочной кишке сопровождается дискомфортом в области желудка, увеличением частоты раневой инфекции, несостоятельности швов анастомоза, легочных осложнений и сроков госпитализации [74]. Заведение назогастрального зонда во время плановой операции на ободочной кишке служит декомпрессии воздуха, попавшего в желудок во время вентиляции легких на вводном наркозе. После окончания анестезии зонд должен быть удален.
Выводы: не следует в рутинном порядке использовать назогастральную интубацию у больных, оперированных на ободочной кишке (I A). Назогастральный зонд удаляется после окончания общей анестезии (I A).
Профилактика интраоперационной гипотермии. В нормальных условиях температура тела человека варьирует в пределах 360-370С. Во время хирургического вмешательства у большинства пациентов температура снижается на 10-20С, что сопровождается периферической вазоконстрикцией и уменьшением доставки кислорода к тканям, нарушениями в системе гемостаза, увеличением объема кровопотери и длительности пробуждения [86]. Возникновение дрожи в послеоперационном периоде сопровождается увеличением потребления тканями кислорода и риском развития ишемии миокарда [17]. Появление гипотермии связано с медикаментозной блокадой адаптивных механизмов терморегуляции, повышенной теплоотдачей через операционную рану, инфузией холодных растворов и низкой температурой в операционной [86].
Соблюдение режима нормотермии приводит к снижению числа осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, частоты раневой инфекции, потребности в гемотрансфузиях и более быстрому восстановлению после общей анестезии [77]. Для предотвращения эпизодов переохлаждения в операционной необходимо осуществлять мониторинг температуры, использовать для переливания теплые растворы [17]. Методы активного согревания включают согревание тела пациента теплым воздухом и использование специальных матрасов с подогретой водой [33]. Активное согревание следует продолжать в послеоперационном периоде, пока температура тела пациента не достигнет ≥ 36°C [93].
Выводы: во время операции необходимо поддерживать режим нормотермии с помощью специальных систем обогрева (одеял с принудительным теплообдувом, согревающих матрасов) и переливания теплых растворов (I A).
Выводы: не рекомендуется рутинное использование дренажей, поскольку не доказана польза этого вмешательства и замедляется активизация пациентов (I A).
Послеоперационное ведение больных
Выводы: у больных с лапаротомным доступом для обезболивания целесообразно использовать эпидуральную анестезию на основе местных анестетиков и опиодов (I A). При лапароскопических операциях альтернативой эпидуральной анестезии служит мультимодальная анальгезия (I B).
Периоперационная нутритивная поддержка. Большинство пациентов, которым планируется операция на ободочной кишке, могут не изменять свой пищевой рацион перед операцией. Однако, несмотря на референсные показатели индекса массы тела, у части пациентов имеются истощение и низкое потребление белка. Поэтому необходимо в процессе сбора анамнеза тщательно выяснять сведения о недавней потере веса и уменьшении количества потребляемой пищи.
Основу питания до и после операции у большинства пациентов, проходящих лечение в соответствии с концепцией ПУВ, составляет обычная еда. Однако, в контексте традиционного периоперационного ведения дополнительное пероральное питание (для удобства используются специальные смеси, в том числе методом сипинга) может увеличить общее потребление пищи, что позволяет достичь целевых алиментарных показателей [82]. В рамках стратегии ПУВ пероральное дополнительное питание используется за день до операции и в течение минимум первых 4 послеоперационных дней для достижения целевого энергообмена и потребления белка [30, 42].
Проводилось изучение эффективности энтерального иммунного питания, содержащего различные комбинации аргинина, глутамина, омега-3 жирных кислот и нуклеотидов. Высказывается точка зрения об эффективности такой нутритивной поддержки у истощенных пациентов [27, 64].
Выводы: до операции необходимо оценить алиментарный статус пациента и при наличии недостаточности питания назначить нутритивную поддержку в виде перорального дополнительного питания (I C). Голодание в периоперационном периоде должно быть сведено к минимуму. После операции и выхода из постнаркозной депресссии может быть возобновлен обычный прием пищи (I A). Назначение иммунного питания истощенным больным в периоперационном периоде может быть полезно (II C).
Профилактика ПОТР. ПОТР встречается у 25–35% всех хирургических пациентов и является основной причиной неудовлетворенности пациентов лечением, кроме того, из-за этого осложнения нередко задерживается выписка из стационара. Этиология ПОТР включает три основных фактора: предрасполагающие факторы со стороны пациента, вид анестезии и сама операция. Риск возникновения ПОТР выше у женщин, некурящих пациентов, больных с анамнезом «морской болезни». Чаще эпизоды ПОТР регистрируются после ингаляционной анестезии, в том числе при использовании закиси азота и при назначении наркотических анальгетиков.
Если же, невзирая на профилактику, в послеоперационном периоде возникает ПОТР, можно назначать те препараты, которые не использовались для профилактики, чтобы добиться максимального эффекта мультимодального подхода.
Выводы: у больных, оперированных на ободочной кишке и имеющих два и более фактора возникновения ПОТР, необходимо использовать мультимодальный подход для профилактики и лечения этого осложнения (I C).
Ранее удаление мочевого катетера. Катетеризация мочевого пузыря используется для точного контроля диуреза, при задержке мочи и неспособности пациента контролировать тазовые функции. Длительное нахождение мочевого катетера увеличивает риск развития мочевой инфекции, препятствует ранней мобилизации [95]. Если пациент способен контролировать тазовые функции, то удаление мочевого катетера возможно уже в 1-2-е сутки после операции [96]. Более длительное нахождение мочевого катетера может потребоваться больным с ЭА. Однако, в неконтролируемом исследовании не было получено увеличения частоты задержки мочеиспускания при удалении мочевого катетера на 1-е сутки у больных с ЭА длительностью 48 ч [7].
Выводы: рекомендуется нахождение уретрального катетера в течение 1-2 дней (I C). Мочевой катетер может быть извлечен независимо от применения ЭА и ее продолжительности (II C).
Выводы: длительная иммобилизация повышает риск возникновения послеоперационных осложнений и развитие мышечной слабости. В связи с этим пациентам необходима ранняя мобилизация в послеоперационном периоде (I C).
Программа ускоренного выздоровления после операций на толстой кишке является динамически развивающейся концепцией. При получении новых доказательств эффективности тех или иных методик периоперационного ведения больных рекомендации будут усовершенствованы.