Что включает в себя понятие сестринский процесс

Сестринский процесс

Сестринский процесс – это системный подход к оказанию профессиональной медицинской помощи, направленный на восстановление здоровья пациента, исходя из его потребностей.

Цель сестринского процесса

Целью сестринского процесса является поддержание и восстановление независимости пациента в удовлетворении основных потребностей его организма.

Цель сестринского процесса осуществляется путем решения следующих задач:
• создание базы информационных данных о пациенте;
• выявление потребностей пациента в медицинском обслуживании;
• обозначение приоритетов в медицинском обслуживании;
• составление плана ухода и обеспечение ухода за пациентом в соответствии с его потребностями;
• определение эффективности процесса ухода за пациентом и достижение цели медицинского обслуживания данного пациента.

Этапы сестринского процесса

В соответствии с решаемыми задачами сестринский процесс подразделяется на пять этапов:

Сестринское обследование проводится двумя методами:
• субъективным.
Субъективный метод обследования – расспрос. Это данные, которые помогают медсестре составить представление о личности пациента.
• объективным.
Объективный метод – это осмотр, который определяет статус пациента в настоящее время.
Подробнее о сестринском обследовании

Цели второго этапа сестринского процесса:
• анализ проведенных обследований;
• определить с какой проблемой здоровья сталкивается пациент и его семья;
• определить направление сестринского ухода.
Подробнее о сестринской диагностике

Цели третьего этапа сестринского процесса:
• исходя из потребностей пациента, выделить приоритетные задачи;
• разработать стратегию достижения поставленных целей;
• обозначить срок достижения данных целей.
Подробнее о плане сестринского вмешательства

Цель четвертого этапа сестринского процесса:
• сделать все необходимое для выполнения намеченного плана ухода за пациентом идентично общей цели сестринского процесса.

Существуют три системы помощи пациенту:
• полностью-компенсирующая;
• частично-компенсирующая;
• консультативная (поддерживающая).
Подробнее о сестринском вмешательстве

Цель пятого этапа сестринского процесса:
• определить, в какой степени достигнуты поставленные цели.

На этом этапе медсестра:
• определяет достижение цели;
• сравнивает с ожидаемым результатом;
• формулирует выводы;
• делает соответствующую отметку в документах (сестринской истории болезни) об эффективности плана ухода.
Подробнее об оценке результатов

Источник

Понятие о сестринском процессе

Цель сестринского процесса

Термин «сестринский процесс» впервые введен в США сестрой Лидией Холл в 1955 году. Слово «процесс» означает ход событий. В данном случае – последовательность действий, предпринятые сестрой при оказании помощи.

Сестринский процесс – это метод научно обоснованных и осуществляемых на практике медсестрой своих обязанностей по оказанию помощи пациентам.

Цель СП – поддержание и восстановление независимости пациента в удовлетворении основных человеческих потребностей через квалифицированный сестринский уход. Цель сестринского процесса осуществляется путем решения следующих задач:

Значение сестринского процесса

Значение внедрения сестринского процесса в следующем:

Сестринский процесс несет новое понимание роли медицинской сестры в практическом здравоохранении, требуя от нее не только наличия хорошей технической подготовки, но и умения творчески относиться к уходу за пациентами, умения работать с пациентом как с личностью, а не как с объектом «манипуляционной техники». Постоянное присутствие и контакт с пациентом делают медицинскую сестру основным связующим звеном между пациентом и внешним миром. Больше всех в этом процессе выигрывает пациент. От того, какие отношения устанавливаются между медицинской сестрой и пациентом, от их взаимопонимания нередко зависит исход заболевания.

Этапы сестринского процесса

Источниками информации могут быть:

Различают субъективное и объективное сестринское обследование.

Объективное обследование – непосредственный осмотр и дополнительные методы –данные лабораторных и инструментальных исследований (например, анализы крови и мочи, рентгенологические исследования) и специальные измерения (например: измерение роста и массы тела).

Проблема пациента – это ответная реакция пациента на болезнь или состояние здоровья. Кроме того, это – обдуманный вывод, основанный на анализе информации. В некоторых странах называют проблему «сестринским диагнозом». В нашей стране эта формулировка не совсем оправдана, поскольку диагностикой занимается врач.

Проблема отличается от врачебного диагноза:

Таблица 3.1.

Врачебный диагноз	Проблемы
Определяет болезнь (острый гастрит)	Определяют ответные реакции организма в связи с болезнью (изжога, боль в области эпигастрия, рвота…)
Может оставаться неизменным в течение всей болезни	Могут меняться каждый день или даже в течение дня
Предполагает лечение в рамках врачебной практики	Предполагают сестринские вмешательства в пределах её компетенции и практики
Как правило, связан с возникшими патофизиологическими изменениями в организме	Часто связаны с представлениями пациента о состоянии его здоровья

Виды сестринских диагнозов (проблем)

По характеру реакции пациента на болезнь и свое состояние:

По времени появления:

По серьёзности (приоритетности)

Источник

Сестринский процесс: определение, этапы, примеры

Что такое сестринский процесс (СП) и как он применяется на практике? Рассмотрим историю, поговорим о целях и этапах сестринского процесса. СП включает в себя и сестринскую диагностику, которая отличается от врачебной. Коснемся вопросов документирования сестринского процесса и связанных с ней проблем.

Сестринский процесс: что это?

В связи с новым подходом к организации работы медицинской сестры в России внедряется такое понятие, как сестринский процесс (на основе западной модели сестринского дела). Впервые описанное Лидией Холл в 1955 году в журнале «Новости общественного здравоохранения» (США), определение сестринского процесса развивалось, несколько изменялось, и на сегодняшний день мы можем сказать следующее.

Сестринский процесс (СП) — это научная технология или методология организации и оказания практической сестринской помощи (сестринского ухода за пациентом). По сути это четкий план действий медсестры и последовательное его выполнение. Итак, СП представляет собой:

При этом сестринский процесс является динамичным и цикличным — в ходе оказания помощи пациенту могут возникать новые проблемы, требующие планирования и решения.

Цели сестринского процесса

В оказании сестринской помощи основной целью сестринского процесса является восстановление и дальнейшее поддержание независимости пациента в удовлетворении его основных потребностей:

Процесс достижения цели потребует от медицинской сестры комплексного (холистического) подхода к пациенту как к личности. В конечном итоге пациенту должно быть обеспечено приемлемое качество жизни с максимально доступным комфортом. Проблемы и трудности, с которыми будет сталкиваться пациент, следует свести к минимуму. При этом обязательно нужно учитывать культурный уровень и духовные ценности пациента. Дезадаптированным после заболевания и травмы пациентам медицинская сестра оказывает также психологическую помощь и поддержку.

Для достижения цели сестринского процесса медицинской сестре понадобятся такие факторы как:

Итак, последовательность целей сестринского процесса:

Отойдя от научного изложения, резюмируем, что цель сестринского процесса — помочь пациенту адаптироваться к тому состоянию, которая возникла у него по причине заболевания или травмы, научить его обслуживать себя и жить настолько полноценно и независимо, насколько это возможно.

Этапы сестринского процесса

В настоящее время сестринский процесс принято разделять на 5 последовательных и взаимосвязанных этапа практической деятельности медицинской сестры при оказании помощи пациенту. На каждом этапе медицинская сестра выполняет строго определенные действия.

Первый этап: сестринское обследование пациента

На первом этапе сестринского процесса медицинская сестра занимается сбором информации о пациенте с ее последующей оценкой. Сбор и оценка информации производится с помощью методов:

Субъективная информация

Данные о пациенте и его проблемах могут быть получены как от самого пациента, так и от его родственников, дежурных медицинских работников, из имеющейся медицинской документации. Информация должна быть максимально точной и полной. В процессе беседы медицинским сестрам рекомендуется использовать способствующие эффективному и доверительному общению факторы: располагающую обстановку, подходящее время беседы, дружелюбную манеру разговора. Такой поход обеспечит создание доверительных отношений между медицинским работником и пациентом, без которых трудно добиться хороших результатов в лечении и — тем более — сестринском уходе.

Субъективные данные о пациенте включают в себя:

Объективные данные

Медицинская сестра собирает информацию о пациенте с помощью своих органов чувств (зрение, слух, обоняние, осязание), а также инструментальных методов исследования.

К объективной информации о пациенте относят:

Дополнительная информация

Сбор дополнительных данных предполагает лабораторные исследования и диагностические мероприятия с привлечением медицинского оборудования:

Заключительные действия медицинской сестры на первом этапе СП — документирование полученных о пациенте сведениях, составление базы данных и заполнение сестринской истории болезни.

Второй этап: сестринская диагностика

Постановка сестринского диагноза — это выявление и обозначение проблем пациента. Врачебный диагноз, к которому давно привычны и медицинские работники, и пациенты, определяет конкретное заболевание и основывается на комплексной оценке физических данных и результатов обследования.

Сестринский диагноз — это состояние здоровья пациента, выявленное в результате сестринского обследования и требующее сестринского вмешательства (ухода).

Сестринская диагностика — это обозначение проблем пациента, присутствующих в данный момент (явных) и тех, которые могут возникнуть в дальнейшем в связи с состоянием пациента (потенциальных).

Примеры сестринских диагнозов, связанных с потенциальными проблемами пациента:

Оценив имеющиеся у пациента проблемы, медицинская сестра выделяет из них приоритетные, которые должны решаться в первую очередь. Первичный приоритет имеют проблемы, которые при отсутствии вмешательства со стороны медиков несут угрозу для жизни пациента. Далее следуют промежуточные приоритеты — проблемы не опасные для жизни больного, но требующие скорейшего решения. Вторичными приоритетами принято обозначать проблемы, возникающие вследствие заболевания, но не связанные с ним непосредственно. Например, при пневмонии первичный приоритет будет составлять одышка, промежуточный — ограничение свободного передвижения в связи с госпитализацией, вторичный — беспокойство о временной потере трудоспособности.

Сестринские диагнозы отражают все жизненные сферы пациента и делятся в зависимости от этого на

Сестринские диагнозы, связанные с нарушением различных процессов у пациента

Третий этап сестринского процесса: постановка целей и планирование

На третьем этапе медицинская сестра вместе с пациентом определяют: что должно быть результатом ухода (сестринских вмешательств)? На основании этого медсестрой ставятся цели и проводится планирование работы в порядке приоритета проблем пациента. Цели сестринских вмешательств:

Требования к целям:

После формирования целей медицинская сестра составляет индивидуальный план сестринского ухода за пациентом. План сестринских вмешательств — это письменное руководство с подробным перечислением действий медицинской сестры, направленных на достижение целей ухода.

Сестринские вмешательства

Сестринское вмешательство — это действие медицинской сестры, направленное на достижение целей согласно плана ухода за пациентом. Сестринские вмешательства делятся на три вида.

Зависимые — выполняются по назначению врача, которое зафиксировано во врачебной истории болезни (карте пациента). Например, проведение инфузий и инъекций, раздача таблетированных лекарственных средств, постановка разного вида клизм, дуоденальное зондирование т.д. Некоторые зависимые сестринские вмешательства проводятся под строгим наблюдением врача (введение наркотических анальгетиков, переливание крови и ее компонентов).

Независимые сестринские вмешательства проводятся медицинской сестрой самостоятельно, в пределах собственной компетенции, без прямого врачебного назначения, согласно стандартом и инструкциям. Например, измерение артериального давления и температуры тела, наблюдение за пациентом в процессе лечения, помощь пациенту в проведении гигиенических мероприятий, обучение наывкам, кормление, оказание доврачебной помощи.

Взаимозависимые сестринские вмешательства выполняются медицинской сестрой в сотрудничестве с другими работниками, оказывающими помощь в лечении пациентов. Это врачи, другие медицинские сестры, инструктор ЛФК, массажист, психолог, работник социальной сферы. Примеры: участие в консультировании, подготовка к исследованиям, ассистирование при операции.

В планировании ухода за пациентом определяется объем сестринских вмешательств, необходимый пациенту.

Четвертый этап: реализация запланированных сестринских вмешательств

Сестринский процесс на четвертом этапе: медицинская сестра непосредственно осуществляет уход за пациентом, следуя предписанному плану. Реализация плана — это непосредственное выполнение действий, направленных на достижение поставленных целей. Здесь существуют следующие требования:

Пятый этап: оценка результатов сестринской деятельности

На пятом этапе сестринского процесса проводится итоговая оценка сестринского ухода за пациентом. Оценивается эффективность сестринских вмешательств, по необходимости план корректируется. Цель итоговой оценки — определение полученного результата. Сестринский уход оценивается непрерывно — от оценки приоритетной потребности пациента до выписки пациента из стационара либо его смерти.

Для медицинской сестры постоянно идет процесс сбора и критического анализа информации, который включает в себя:

Оценка результатов и коррекция плана позволяют определить качество сестринского ухода, реакцию пациента на вмешательства, выявить новые проблемы пациента.

Сестринский процесс: документация

К сожалению, пока нет единой сестринской документации, утвержденной централизовано. Однако каждое лечебное учреждение, внедрившее в свою практику сестринский процесс, пользуется собственными формами, разработанными внутри организации.

Вся деятельность медицинской сестры в процессе ухода регистрируются в сестринской истории болезни. Варианты названия сестринской документации:

Важнейшая составляющая часть этого документа — карта сестринского ухода. В ведении сестринской документации, осуществляя и регистрируя весь сестринский процесс, следуйте рекомендациям:

Статья написана на основе источника: Т.П. Обуховец, О.В.Чернова «Основы сестринского дела»

Источник

Лекция по ПМ.04 «Сестринский процесс»

Термин «Сестринский процесс» впервые введен в США Лидией Холл в 1955 году.

Сестринский процесс (СП) — это метод научно обоснованных и осуществляемых на практике медсестрой своих обязанностей по оказанию помощи пациентам.

Сестринский процесс — это метод организации и оказания сестринской помощи, который включает в себя пациента и медсестру как взаимодействующих лиц. В основе СП находится пациент как личность, требующая комплексного (холистического) подхода.

Слово «процесс» означает ход событий, в данном случае — последовательные действия, предпринятые сестрой при оказании помощи.

Цель сестринского процесса — поддержание и восстановление независимости пациента в удовлетворении основных потребностей человека.

Медсестра на основе собранной информации определяет нарушенные потребности пациента или его семьи и в связи с этим должна выявить проблемы для проведения должного ухода. Таким образом, медсестра в пределах своей компетенции помогает пациенту в удовлетворении «нарушенных потребностей» и решает, как помочь пациенту в коррекции и восстановлении нарушенных потребностей.

Сестринский процесс — процесс цикличный, и его организационная структура предусматривает пять последовательных этапов, каждый из которых тесно взаимосвязан с остальными четырьмя.

сестринское обследование пациента

определение потребностей и выявление проблем

выполнение плана сестринских вмешательств

Участие пациента или членов семьи — это обязательное условие сестринского процесса. Степень участия пациента зависит от нескольких факторов:

взаимоотношения сестры и пациента;

отношения пациента к своему здоровью;

уровня знаний, культуры;

осознания потребности в уходе.

Современная технология ухода определяет партнерскую модель взаимоотношений медицинского работника (сестры, акушерки, фельдшера) с пациентами. При активном участии пациента в процессе профилактики, лечения, ухода и реабилитации возможно сокращение сроков лечения, адаптации к новому качеству жизни в социальной среде.

Сестринский процесс динамичен, так как любой его этап может быть пересмотрен и изменен после проведения текущей оценки.

Динамичность сестринского процесса

Профессия медицинской сестры предполагает многообразие функциональных обязанностей. Выполнение врачебных назначений — один из разделов работы, но не основной и не единственный в ее деятельности.

Документирование всех этапов сестринского процесса — это обязательное условие.

Первый этап: обследование пациента, или оценка ситуации , — процесс сбора информации о состоянии здоровья пациента, подтверждение ее достоверности.

Цель обследования — собрать, обосновать и связать полученные данные о пациенте для создания информационной базы о нем.

Методы обследования пациента :

— субъективный – основан на ощущениях пациента и его эмоциях. Это реакция пациента на состояние своего здоровья.

— объективный – данные осмотра, наблюдения, измерения.

Субъективные данные медсестра выявляет на вербальном (адекватность ответов на вопросы) и невербальном (зрительный контакт) уровнях.

Главная роль в обследовании принадлежит расспросу. Полноценность информации будет зависеть от умения сестры расположить пациента к необходимой беседе.

Субъективная информация — это представления пациента о состоянии его здоровья.

Субъективное обследование медсестра начинает с паспортных данных о пациенте, затем выявляет его:

— жалобы — то, что заставило человека обратиться к медпомощи;

— анамнез жизни, болезни — историю возникновения той или иной проблемы в здоровье; медсестра подробно расспрашивает пациента об удовлетворении основных жизненных потребностей человека;

— социологические данные (взаимоотношения в семье, коллективе, финансовый статус, окружающая среда, в которой пациент живет и работает);

— интеллектуальные данные (речь, память, оценка коммуникативных способностей);

— данные о культуре (этнические, культурные ценности);

— данные о духовном развитии (духовные ценности, отношение к религии, привычки, убеждения и обычаи).

сам пациент (наиболее достоверный источник);

члены семьи, родственники;

2. Объективная информация — это данные, которые получает медицинская сестра в результате осмотра, наблюдения, измерения (физикального обследования). К ним относят:

психологические данные (индивидуальные особенности характера, поведение, настроение, самооценка, способность принимать решения);

физические данные — осмотр пациента, оценка морфологических и функциональных особенностей с использованием методики пальпации, перкуссии, аускультации.

Дополнительные исследования: лабораторные и инструментальные (рентген, эндоскопия, УЗИ) методы

На основе субъективных и объективных данных сестра сопоставляет каждую из 10 потребностей (по адаптированной модели сестринского ухода В. Хендерсон) с реальной возможностью пациента удовлетворять ее самостоятельно или же он испытывает дефицит самоухода.

Итак, 1-й этап определяет направление сестринской помощи.

10 фундаментальных потребностей

адаптированной модели сестринского ухода В. Хендерсон

Адекватное питье и питание

Личная гигиена и смена одежды

Поддержание нормальной температуры тела

Поддержание безопасности окружающей среды

Второй этап сестринского процесса

Проблема пациента — это ответная реакция пациента на болезнь или состояние здоровья (т. е. сестра делает выводы, которые и становятся проблемами — предметами сестринского ухода).

Сестринская проблема — это продуманный вывод, основанный на анализе информации, полученной при обследовании. То есть врач ставит свой диагноз по патологическому процессу, а сестра определяет проблему по реакции пациента на болезнь или состояние здоровья.

Таким образом, медицинская сестра, проводя обследование, анализирует данные, выявляет нарушенные потребности и определяет проблемы пациента.

Пример возможных нарушенных потребностей молодой девушки: после операции по поводу аппендэктомии 23-летняя пациентка испытывает трудности в осуществлении личной гигиены.

Обычная способность удовлетворять свои потребности

Самочувствие в настоящий момент

Ежедневно выкуривает 10-15 сигарет

Просит соседку по палате дать закурить

Не понимает опасности курения для здоровья

Прием жидкости и пищи

Обычно употребляет в пищу любимые блюда

Врачом назначена определенная диета, брезгливо относится к больничному питанию

Невозможность употреблять любимые блюда, испытывает чувство брезгливости к больничной пище

Мочеиспускание, опорожнение кишечника без особенностей

Вынуждена принимать помощь сестры при подаче судна

Испытывает чувство неловкости при подаче судна медсестрой

Подвижная, активная, любит плавать в бассейне

Врачом назначен постельный режим

Ограничение движений вследствие постельного режима

Спит обычно 8-9 часов

Храп соседки по палате мешает спать

Нарушен процесс засыпания из-за храпа соседки

Пациентка ежедневно принимает душ и дважды в день чистит зубы

Ощущает неприятный запах тела и дискомфорт во рту

Не может принимать душ и самостоятельно чистить зубы вследствие постельного режима, назначенного лечащим врачом

Поддержание нормальной температуры тела

Т = 38,1 °С после операции, ощущение холода

Озноб вследствие лихорадки в послеоперационный период

Хорошо ориентирована в окружающей действительности

Не делает попыток приподниматься в постели, боится

Дефицит знаний факторов риска и осложнений в послеоперационном периоде

Чрезвычайно общительна, имеет большой круг друзей

Возможность общения только с соседкой, которая ее раздражает

Испытывает дискомфорт в общении из-за вынужденных условий

Любит и увлечена своей работой

Вынуждена пребывать в больнице из-за болезни

Испытывает дискомфорт из-за невозможности заниматься любимой работой

определение проблем, возникающих у пациента;

установление факторов, способствующих или вызывающих развитие этих проблем;

выявление сильных сторон пациента, которые способствовали бы предупреждению или разрешению его проблем.

Пациент сам часто осознает наличие проблем и потребность в помощи, но существуют проблемы, о которых он не догадывается и которые могут быть выявлены только медсестрой.

Классификация проблем пациента

В зависимости от времени появления:

существующие (действительные или явные) — беспокоят пациента в момент обследования (например, у пациента головная боль в связи с повышением артериального давления, дефицит самоухода у неподвижного больного);

потенциальные (вероятные) — те, которые не существуют на сегодняшний день, но могут появиться с течением времени (например, дефицит общения, появление пролежней, запоры у неподвижного пациента или риск обезвоживания вследствие упорной рвоты).

По характеру реакции пациента на болезнь и свое состояние:

физиологические (биологические или физические, связаны с обеспечением функционирования организма) — симптомы и синдромы заболеваний (боль в сердце, тошнота, диарея, нарушение сна);

психологические (беспокойство по поводу предстоящей операции, депрессия вследствие потери близкого человека);

духовные — проблемы высшего уровня, связанные с изменением ценностей, поисками смысла жизни, уходом в религию (одиночество, утрата смысла жизни, потребность обратиться к богу);

социальные (конфликтная ситуация на работе, в семье, потеря трудоспособности, финансовые трудности в связи с инвалидностью).

Субъективные и объективные:

субъективные — базируются на ощущениях пациента, определяются самим пациентом (например, страх предстоящей операции, неверие в выздоровление часто носят психологический характер);

объективные — связаны с использованием медицинских знаний, могут не осознаваться или игнорироваться пациентом, диагностируются чаще медработником (часто потенциальные — высокий риск развития пролежней, удушье).

В большинстве случаев у пациента может быть несколько проблем, связанных со здоровьем, поэтому сестра должна рассматривать их с учетом значимости.

первичные — требуют срочных мероприятий, опасны для жизни (одышка, удушье, расстройство сознания) — те проблемы, которые в основном разрешает врач или медицинская бригада;

промежуточные — не требуют экстренных мер, не опасны для жизни — это, в основном, те проблемы, которыми будет заниматься медсестра (потеря аппетита вследствие болезни, дефицит знаний о своем состоянии здоровья, недержание мочи у пожилого человека);

вторичные — не имеют прямого отношения к заболеванию и прогнозу (например, дисфункция кишечника у пациента с бронхитом или дефицит знаний о здоровом питании пациента с переломом ноги).

Третий этап сестринского процесса: планирование

План должен быть понятен всем специалистам, практичен, удобен в пользовании, легко корректируем.

Во время планирования:

определяют цели, ожидаемые результаты;

выбирают меры по уходу за больными;

составляют план ухода.

Существует два вида целей по времени определения:

краткосрочные — цели, которые достижимы за 1—2 недели. Цели определяют, как правило, в острой фазе заболевания в стационаре (например, уменьшение боли в области послеоперационной раны, снижение аппетита у пациента при остром гастрите);

При написании целей должны быть указаны следующие обязательные моменты:

критерий — дата, время, расстояние;

условия — помощник, ассистент.

Например, медсестра должна обучить пациента в течение 2 дней ставить себе согревающий компресс:

д ействия — ставить компресс;

временной критерий — в течение 2 дней;

условие — с помощью медсестры.

Цель — это ожидаемый результат, то, чего хотят достичь медсестра и пациент по определенной проблеме.

Формирование целей предполагает активное участие пациента. Цель и ожидаемый результат не должны создавать препятствий лечению, проводимому другими специалистами. В нашем случае пациент должен научиться ставить себе компресс.

Требования к постановке целей:

должны быть сосредоточены на пациенте;

должны быть реальными, достижимыми;

должны быть поставлены так, чтобы их можно было оценить.

Проблема пациента — это база для планирования сестринской помощи.

Пациент не понимает опасности курения

Пациент понимает опасность курения

Пациент не знает о возможных осложнениях своего заболевания

Пациент знает о возможных осложнениях своего заболевания

Пациент забывает дома регулярно принимать лекарства

Пациент регулярно дома принимает лекарства, назначенные врачом

Пациент не знает принципов рационального питания

Пациент знает принципы рационального питания

Пациент не может самостоятельно принимать пищу

Пациент своевременно принимает пищу с помощью медсестры или родственников

Пациент испытывает дискомфорт при осуществлении физиологических отправлений в непривычном положении

Пациент не испытывает дискомфорта, принимает помощь медсестры или родственников

Пациент не понимает необходимости соблюдения постельного режима

Пациент понимает необходимость соблюдения и соблюдает постельный режим

Пациент испытывает дискомфорт из-за нарушения привычного биологического ритма (дефицит сна)

Пациент спит не менее 8 часов в сутки

Пациент не может осуществить самоуход из-за высокой температуры

Пациент осуществляет самоуход при помощи медсестры или родственников

Пациент испытывает трудности при осуществлении личной гигиены в постели из-за тяжелого состояния

Пациент получает помощь медсестры или родственников при осуществлении личной гигиены в постели

Выбор мер по уходу за больным — сестринские вмешательства (перечень действий, которые предпринимает сестра для решения проблемы) — сестра проводит манипуляции, используя стандарты клинической деятельности.

Стандарт (от англ. standard — норма) — это образец, эталон, модель, принимаемые за исходные для сопоставления с ними других подобных объектов.

оснащение, которым должен и может пользоваться медперсонал;

алгоритм (последовательность действий) выполнения сестринской технологии;

осложнения, которые могут возникнуть при выполнении процедуры;

особенности выполнения данной манипуляции различным категориям пациентов.

Стандарты необходимы для:

— обоснованность профессиональных действий;

— уверенность в защищенности своих прав;

— ответственность за свои действия;

— повышение профессионального уровня;

— адаптация новых сотрудников на рабочем месте;

каждого рабочего места;

— создание условий для экспертной оценки всех видов сестринской

— проведение аттестаций специалистов на рабочем месте;

— формирование единых взглядов персонала к сестринской деятельности;

— система единых требований к оказанию сестринской помощи;

— повышение профессионального и социального статуса сестринского

Планирование сестринских вмешательств

ПОТРЕБНОСТЬ ПАЦИЕНТА В НОРМАЛЬНОМ ДЫХАНИИ —

возможность адекватного газообмена и его коррекция

1. Пациент не понимает опасности курения

Пациент понимает опасность курения

1.Провести беседу о вреде курения, обеспечить необходимой литературой.

2. Обучить приемам отказа от курения.

3.Привлечь специалистов для проведения иглорефлексотерапии, аутотренинга.

4.Рекомендовать занятия спортом, хобби.

2. Пациент испытывает страх удушья при приступе бронхиальной астмы

Пациент не боится приступов удушья, готов купировать приступы

1.Провести беседу о правильном поведении во время приступа удушья.

2.Научить пациента пользоваться карманным ингалятором.

3.Научить применять отвлекающие процедуры.

4.Обеспечить психологическую поддержку пациенту.

5.Проконтролировать уровень владения приемами самопомощи при удушье.

6.Обеспечить консультацию клинического психолога.

ПОТРЕБНОСТЬ ПАЦИЕНТА В АДЕКВАТНОМ ПИТАНИИ И ПИТЬЕ —

возможность принимать достаточное количество жидкости и пищи, режим питания, нарушение аппетита и вкуса

11.У пациента отсутствует (снижен) аппетит из-за болезни

Пациент принимает достаточное количество пищи

1.Провести беседу с пациентом о диетическом и адекватном питании.

2.Рекомендовать родственникам обеспечить пациента любимыми блюдами.

3.Познакомить родственников с требованиями кулинарной обработки при приготовлении диетических блюд.

4. Создать комфортные условия при приеме пищи (подготовить прикроватный столик, вымыть руки пациенту перед едой, сервировать).

5. Рекомендовать пациенту соблюдать режим питания

22. Пациент испытывает чувство брезгливости к больничной пище

Пациент обеспечен домашней пищей

1.Уточнить любимые блюда пациента.

2.Рекомендовать родственникам обеспечивать пациента домашней пищей согласно лечебному питанию.

ПОТРЕБНОСТЬ ПАЦИЕНТА В ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ОТПРАВЛЕНИЯХ —

функционирование выделительных систем, зависимость от окружающих

1. Пациент испытывает потребность посещения туалета ночью

Пациент посещает туалет в любое время

Переместить пациента в палату ближе к туалету или в индивидуальную палату.

2.Обеспечить освещением при посещении туалета.

3.Обеспечить пациента судном, мочеприемником, памперсами.

4.Рекомендовать снизить употребление жидкости в вечернее время и перед сном.

2. Пациент испытывает дискомфорт при осуществлении физиологических отправлений в судно

Пациент не испытывает неудобств при осуществлении физиологических отправлений в судно

1.Обеспечить пациента ширмой, судном, туалетной бумагой, одноразовыми салфетками или полотенцами.

2.Убедить пациента в доверительном отношении к медсестре при выполнении манипуляций.

3.Рекомендовать родственникам принести памперсы.

4.Обучить пациента пользоваться судном, надевать памперсы.

5.Поощрять пациента к самостоятельному пользованию судном, памперсами.

ПОТРЕБНОСТЬ ПАЦИЕНТА В ДВИЖЕНИИ —

возможность двигаться соответственно привычному уровню жизни, реальная способность самообслуживания

11. Ограничение самостоятельного передвижения из-за слабости, травмы, возраста.

Пациент самостоятельно передвигается с помощью подручных средств

1.Обеспечить пациента подручными средствами для передвижения (костыли, ходунки).

2.Обучить пациента пользоваться подручными средствами.

3.Сопровождать пациента при перемещении.

4.Провести беседу с окружающими по оказанию помощи пациенту при передвижении.

22. Боязнь упасть при передвижении

Пациент не боится передвигаться самостоятельно

1.Обеспечить пациента подручными средствами для передвижения (костыли, ходунки, кресло-каталка).

2.Обеспечить максимально нормальную окружающую обстановку (сухой пол, освещение).

3.Рекомендовать родственникам пациента обеспечить его удобной обувью и одеждой.

4.Поощрять пациента к самостоятельному перемещению.

5.Дать пациенту возможность выражать свои опасения и страхи при передвижении.

ПОТРЕБНОСТЬ ПАЦИЕНТА В СНЕ —

режим, качество и паттерность сна (что нужно, чтобы уснул, сова или жаворонок)

1. Пациент плохо спит вследствие нарушения привычного биологического ритма

Пациент спит не менее 8 часов в сутки

1.Провести беседу с пациентом о необходимости полноценного сна.

2.Обеспечить сон в одни и те же часы.

3.По возможности не будить пациента, пока не проснется сам.

4.Контролировать соблюдение индивидуального режима пациента.

2. У пациента тревожный сон из-за боли

У пациента спокойный сон не менее 8 часов в сутки

1.Показать и обеспечить положение, облегчающее боль.

2.Рекомендовать пациенту применять внешние отвлекающее факторы (поглаживание, сдавливание болевых участков); обучить методам релаксации.

3.Создать постельный комфорт, не будить, пока сам не проснется.

4.Применять обезболивающие средства по назначению врача.

ПОТРЕБНОСТЬ ПАЦИЕНТА В ПОДДЕРЖАНИИ НОРМАЛЬНОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА —

функционирование системы терморегуляции: возможность удерживать баланс между теплообразованием и теплоотдачей

1.1.Пациент не может самостоятельно согреться из-за озноба

Пациент согрет, обеспечен теплом

1.Укрыть дополнительным одеялом, пледом.

3.Обеспечить и напоить пациента горячим витаминизированным питьем (молоко, чай, отвар шиповника).

4.Обеспечить строгий постельный режим.

5.Измерять температуру тела и регистрировать ее в температурном листе.

2.2.Пациент не может осуществить само- уход из-за высокой температуры тела

Пациент получает помощь медсестры или родственников

1.Изолировать пациента ширмой.

2.Приготовить предметы ухода для осуществления личной гигиены в постели.

3.Обучить родственников правилам ухода за лежачим пациентом.

4. Помогать родственникам в осуществлении личной гигиены.

5.Контролировать физиологические отправления: мочеиспускание, опорожнение кишечника.

6.Обеспечить гигиенические условия в палате (уборку, проветривание).

ПОТРЕБНОСТИ ПАЦИЕНТА В СОБЛЮДЕНИИ ПРАВИЛ ЛИЧНОЙ ГИГИЕНЫ —

привычный уро вень гигиены, возможность его поддерживать, забота о внешнем виде

1. Пациент испытывает трудности при выполнении личных гигиенических мероприятий в постели из-за тяжелого состояния

Пациент получает помощь медсестры или родственников при выполнении личных гигиенических мероприятий в постели

1.Провести беседу с пациентом и родственниками о правилах соблюдения правил личной гигиены.

2.Обеспечить предметами ухода для гигиенических мероприятий.

3.Обучить родственников правилам ухода за лежачим пациентом.

4.Поощрять желание пациента самостоятельно осуществлять личные гигиенические мероприятия.

2. Пациент не может самостоятельно чистить зубы из-за слабости

Пациент получает помощь медсестры при чистке зубов

1.Провести беседу с пациентом о необходимости принятия помощи медсестры или родственников.

2.Приготовить предметы ухода для чистки зубов.

3.Оказать помощь при обработке полости рта.

ПОТРЕБНОСТЬ ПАЦИЕНТА В ПОДДЕРЖАНИИ БЕЗОПАСНОЙ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ —

ощущение безопасности в бытовом, медицинском и социальном планах,

оценка опасности окружающего мира и себя в нем, образ жизни в перспективе

1. Пациент не знает факторов риска, влияющих на здоровье

Пациент знает факторы риска, влияющие на здоровье

1.Выяснить у пациента его образ жизни.

2.Провести беседу о факторах риска, влияющих на здоровье.

3.Рекомендовать и обеспечить необходимой литературой.

4.Пригласить для консультации диетолога, психотерапевта, инструктора ЛФК.

2. У пациента дефицит знаний о здоровом образе жизни (ЗОЖ)

Пациент знает и понимает основы здорового образа жизни

Провести беседу с пациентом о необходимости оздоровления.

2.Составить план мероприятий по оздоровлению пациента (двигательной активности, закаливания, правильного питания, активного отдыха, психической саморегуляции).

3.Познакомить пациента с людьми, ведущими здоровый образ жизни.

4.Обеспечить литературой о здоровом образе жизни.

ПОТРЕБНОСТЬ ПАЦИЕНТА В ОБЩЕНИИ —

оценка коммуникативных способностей: пациент слышит, видит, понимает, воспринимает окружающую среду; информированность пациента: желание получать информацию или отказ от нее

1.У пациента дефицит общения с семьей из- за снижения слуха

Пациент общается с семьей

1.Рекомендовать родственникам приобрести слуховой аппарат.

2.Научить пациента способам невербального общения.

3.Обеспечить регулярные консультации сурдолога.

4.Провести беседу с родственниками но психологической поддержке пациента.

5.Провести беседу по адаптации пациента в новых условиях жизни.

6.Обеспечить пациента принадлежностями для письменного общения с окружающими.

7.Рекомендовать родственникам чаще посещать пациента.

2.Пациент испытывает дискомфорт в общении из-за снижения зрения

Пациент свободно общается

1.Провести беседу по адаптации пациента в новых условиях жизни.

2.Обеспечить регулярные консультации окулиста.

3.Сопровождать пациента во время передвижения по отделению.

4.Обеспечить пациенту свободу передвижения и сухость пола.

5.Провести беседу с родственниками о необходимости психологической поддержки пациента.

6.Рекомендовать родственникам чаще посещать пациента.

7.Рекомендовать родственникам организовать досуг и занятие любимым делом.

ПОТРЕБНОСТЬ ПАЦИЕНТА В ТРУДЕ, ОТДЫХЕ —

профессиональная деятельность: степень значимости, реализованности,

желания продолжить ее; хобби, увлечения, пристрастия , отдых

1. Пациент испытывает страх за будущее своей семьи из-за заболевания

Пациент адаптирован к сложившейся ситуации

1.Провести беседу о возможностях адаптации пациента в его состоянии.

2.Провести беседу с родственниками о необходимости моральной поддержки и повышении качества жизни близкого человека.

3.Познакомить пациента с другими людьми с аналогичной проблемой.

4.Рекомендовать пациенту литературу и курсы для адаптации в жизни, работе и быту после выписки

Пациент испытывает дискомфорт из-за отсутствия любимой работы

Пациент не испытывает дискомфорта

1.Провести беседу о возможных осложнениях при нервном перенапряжении.

2.Узнать у пациента о его увлечениях, хобби.

3.Рекомендовать родственникам обеспечить пациента его любимыми занятиями.

4.Рекомендовать родственникам обеспечить пациента компьютером, газетами, журналами, книгами, радио, плеером.

Четвертый этап сестринского процесса:

выполнение плана сестринских вмешательств

Цель этапа — обеспечение соответствующего ухода за пострадавшим, обучение и консультирование. Медсестра должна помнить, что все сестринские вмешательства основаны на:

индивидуальном подходе, безопасности;

обеспечении конфиденциальности, уважении личности;

поощрении пациента к самостоятельности.

Потребность пациента в помощи может быть:

временной —- рассчитана на короткий период времени, когда существует дефицит самоухода;

постоянной — требует помощи на протяжении всей жизни (ампутация конечности, травма позвоночника);

реабилитирующей — процесс длительный, иногда всю жизнь (ЛФК, массаж, гимнастика);

образовательной — процесс обучения родственников и самого пациента.

й этап — это выполнение действий, направленных на достижение цели. Включает то, что сестра делает для человека вместе с ним и в интересах его здоровья.

Категории сестринских вмешательств:

независимое — сестра выполняет по собственной инициативе на основе своих знаний и умений (мероприятия по личной гигиене, обучает пациента навыкам самоухода, проводит беседы о здоровом образе жизни);

зависимое — сестра выполняет письменные предписания врача, здесь она выступает в роли сестры-исполнителя (выполнение инъекций, раздача лекарств соответственно листу назначения);

взаимозависимое — предусматривает совместную деятельность сестры с другими специалистами (с врачом, в операционном блоке, с инструктором ЛФК, диетсестрой).

Пятый этап сестринского процесса:

оценка результата – эффективность сестринского ухода

оценку реакции пациента на уход:

улучшение (желание общаться, улучшение настроения, аппетита, облегчение дыхания);

ухудшение (бессонница, депрессия, диарея);

прежнее состояние (слабость, трудности при ходьбе, агрессия);

оценку действий самой сестрой (результат достигнут, частично достигнут, не достигнут);

мнение пациента или его семьи (улучшение состояния, ухудшение, без изменений);

оценку действий сестрой-руководителем (достижение цели, коррекция плана ухода).

При недостижении цели или ее частичном достижении сестра формулирует заключение, например: «план помощи необходимо пересмотреть», «необходимо провести обследование». При неправильном определении приоритетности действительных и потенциальных проблем сестре также необходимо пересмотреть цели и приоритеты. Только после внесения необходимых изменений сестра приступает к выполнению пересмотренного плана ухода, и сестринский процесс возобновляется.

Применение сестринского процесса в работе медсестры

Пациентка Петрова Ольга Ивановна, 18 лет, проживает в г. Ростове-на-Дону, улица Пушкинская, 174, кв. 1. Поступила в пульмонологическое отделение Областной клинической больницы в 10 час. 20 мин. Клинический диагноз: острая мелкоочаговая пневмония.

Жалуется на жар, сухость во рту, кашель, головную боль, общую слабость, отсутствие аппетита. Спит беспокойно из- за кашля.

Считает себя больной в течение двух недель после перенесенной ОРВИ. Резкое ухудшение отмечает последние 2 дня и связывает это с недолеченной респираторной инфекцией и переохлаждением.

В детстве иногда болела простудными заболеваниями, лечилась амбулаторно. Операций и травм не было. Аллергические кожные реакции бывают на косметические средства. Наследственность не отягощена, не курит, алкоголь не употребляет.

Пациентка на контакт идет с трудом, беседует с медсестрой неохотно, депрессивна, тревожна. Выяснилось, что она учится в медицинском колледже и выражает опасение за свое будущее, волнуется, что может оказаться в академическом отпуске.

Проживает в 2-комнатной изолированной квартире с родителями; они очень внимательны к дочери.

Сознание ясное, положение активное. Кожные покровы чистые, сухие, гиперемированные; язык сухой, с белым налетом, рост — 160 см, вес — 46 кг.

Температура тела 39,2 «С, ЧДД — 22 в минуту, пульс симметричный на обеих руках, ритмичный, 80 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД 120/80 мм рт. ст.

Грудная клетка правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания, при аускультации — рассеянные сухие хрипы.

Тоны сердца ритмичные, приглушены; живот мягкий, безболезненный.

Осуществите СП при нарушении удовлетворения потребностей пациента.

Провести субъективное обследование удовлетворения основных потребностей пациента.

Данные субъективного обследования

Петрова Ольга Ивановна, 18 лет, адрес: г. Ростов-на-Дону, улица Пушкинская, 174, кв. 1. Место учебы: РБМК

Причина обращения пациентки

Жар, сухость во рту, кашель, головная боль, общая слабость, отсутствие аппетита, беспокойный сон из-за кашля

В детстве болела простудными заболеваниями, лечилась амбулаторно. Единственный ребенок в семье, проживает с любящими родителями в 2-комнатной изолированной квартире. Операций и травм не было. Отмечает аллергические кожные реакции на косметические средства. Наследственность не отягощена. Вредных привычек не имеет. С инфекционными больными не контактировала

Считает себя больной в течение двух недель после перенесенной ОРВИ. Резкое ухудшение отмечает последние 2 дня и связывает это с недолеченной респираторной инфекцией и переохлаждением. Способность к самообслуживанию сохранена в пределах палаты, но на контакт идет с трудом, беседует с медсестрой неохотно, депрессивна, тревожна. Выражает опасение за свое будущее, волнуется, что может оказаться в академическом отпуске

Провести объективное обследование удовлетворения основных потребностей пациента.

Данные объективного обследования

Ясное, замкнута, на контакт идет с трудом, беседует с медсестрой неохотно

Положение в’ постели

Рост — 160 см, вес — 46 кг

Чистые, гиперемированные, язык сухой, с белым налетом

Пульс — 80 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный, симметричный на обеих руках, АД 120/80 мм рт. ст.

Аппетит отсутствует, язык сухой, с белым налетом, живот мягкий, безболезненный

Спит беспокойно из-за кашля, выражает опасение за свое будущее, волнуется за учебу в колледже, что может оказаться в академическом отпуске

Выявить основные нарушенные потребности пациента:

1. Употребление достаточного количества пищи

Отсутствие аппетита из-за интоксикации;

снижение массы тела (рост — 160 см, вес — 46 кг)

♦ Беспокойный сон из-за кашля

4.Поддержание температуры тела в нормальных пределах

♦ Чувство жара — температура тела 39,2 °С

5. Обеспечение своей безопасности

♦ Волнение по поводу учебы в колледже, страх оказаться в академическом отпуске

6. Общение с другими людьми, выражая свои эмоции, мнение

♦ Пациентка замкнута, депрессивна, тревожна, неохотно идет на контакт

настоящие (явные, действительные)

— жар, головная боль из-за лихорадки, сухость во рту;

— слабость из-за тяжелого состояния;

отсутствие аппетита из-за интоксикации;

беспокойный сон из-за кашля

риск развития хронической пневмонии;

в академическом отпуске

— страх оказаться в академическом отпуске;

— жар, головная боль из-за лихорадки

— тревога за свое будущее, страх оказаться в академическом отпуске

Определить цели сестринского вмешательства по проблемам пациентки.

долгосрочная к моменту выписки

1. Жар, головная боль из-за лихорадки

Облегчение состояния пациентки: снижение температуры тела до 37,0 °С, не испытывает головной боли в ближайшие 2- 3 дня

Нормализация состояния пациентки

Кашель только по утрам к концу недели

3. Слабость из-за тяжелого состояния

Пациентка почувствует облегчение через 3 дня

Отсутствие общей слабости

4. Отсутствие аппетита из-за интоксикации

Пациентка принимает достаточное количество пищи через 3 дня

Обычный режим питания

5. Беспокойный сон из-за кашля

Пациентка спит полноценно к концу недели

Продолжительность сна — 8 часов

6. Тревога за свое будущее, страх оказаться в академическом отпуске

Адаптирована к сложившейся ситуации на первой неделе

Уверена в преодолении академической задолженности в колледже

Независимые сестринские вмешательства:

Поместить пациентку в палату со сверстницей.

Контролировать показатели физиологического состояния: температуры тела, пульса, АД, ЧДД, массы тела.

Рекомендовать процедуры, увеличивающие теплоотдачу.

Ежедневно следить за гигиеническим уходом и помогать в проведении:

Беседовать с пациенткой о ее проблемах ежедневно по 10-15 минут (по согласованию).

Проветривать палату 3—4 раза в день по 20 минут.

Зависимые сестринские вмешательства:

Выдавать лекарственные средства по назначению врача.

Следить за полноценностью питания.

Готовить пациентку для лабораторных и инструментальных исследований по назначению врача.

Сестринские вмешательства — реализация плана ухода.

Обеспечить пациентке покой, строгий постельный режим первые 2—3 дня.

Использовать пузырь со льдом, холодный компресс, вентилятор.

Обеспечить частое питье — до 2 литров жидкости в сутки.

Контролировать количество мочи.

Употреблять адекватное количество пищи и жидкости.

Осуществлять помощь в личной гигиене: проводить утренний туалет, обрабатывать губы кремом, проводить орошение полости рта после каждого приема пищи.

Контролировать пульс, АД, температуру тела.

Оценка результатов и коррекция ухода

Пациентка бодра, общительна, благодарит палатную сестру и лечащего врача за внимание к ней, собирается домой, хочет скорее отправиться в колледж на учебу.

Вывод: цель достигнута полностью.

Пациентка себя обслуживает полностью, но быстро устает. Настроение подавленное, общаться с медперсоналом не желает. Готовится к выписке.

Вывод: цели достигнуты частично, необходима коррекция плана ухода для решения психологических проблем.

Общее состояние улучшилось частично, испытывает слабость, кашель беспокоит по утрам. Пациентка подавлена, депрессивна, жалуется на отсутствие ухода и плохое питание, безразличие медперсонала.

Вывод: цели не достигнуты. Причина — в невыполнении плана ухода.

Источник