Высокое стояние диафрагмы что это

02.01.202416.05.2022 admin 0 Comments

Высокое стояние куполов диафрагмы

Высокое стояние куполов диафрагмы — патологическое смещение диафрагмальной мышцы в грудную полость, которое приводит к нарушению работы внутренних органов, в частности к проблемам с дыханием, ЖКТ и др.

Диафрагма занимает буферное положение между грудной и брюшной полостями прямо под легкими и представляет собой мышцу, играя роль барьера между органами грудной клетки и брюшной полости. В непосредственной близости от диафрагмы также расположены печень, селезенка и сердце. Если диафрагма, состоящая из довольно жесткой мышечной пластины, смещается выше своей вершиной и крыльями, это так или иначе влияет и на расположение соседних органов.

Высокое стояние купола диафрагмы существенно снижает качество жизни пациента. Наиболее распространенные проявления смещения диафрагмы — удушье, нехватка воздуха, давление в верхнем отделе брюшной полости.

Причины высокого стояния купола диафрагмы

Существует три вида патологических изменений такого рода, указывающих и на причину смещения диафрагмы:

К заболеваниям диафрагмы, влияющим на ее расположение и форму относятся:

Диафрагматит — воспаление диафрагмы, вызывающее отек и увеличение купола мышцы. К воспалению же в свою очередь приводят хронический кашель, механические повреждения, паразитарные инфекции.

Паралич диафрагмы — происходит из-за нарушения передачи импульсов в диафрагмальном нерве.

Диафрагмальные грыжи (при определенных условиях).

Также среди причин высокого стояния диафрагмы следует упомянуть дегенеративные заболевания позвоночника, травмы, гиперплазию тканей некоторых органов, заболевания сосудов, питающих ближайшие к диафрагме внутренние органы.

Высокое стояние купола диафрагмы поддается успешному лечению — после того, как уточняется и корректируется причина смещения, проблема решается.

Диагностика высокого стояния купола диафрагмы осуществляется на КТ. Иногда пациенту рекомендуют пройти дополнительные обследования, например, сдать лабораторные анализы, если смещение вызвано инфекционными заболеваниями.

Текст подготовил

Котов Максим Анатольевич, главный врач центра КТ «Ами», кандидат медицинских наук, доцент. Стаж 19 лет

Если вы оставили ее с 8:00 до 22:00, мы перезвоним вам для уточнения деталей в течение 15 минут.

Если вы оставили заявку после 22:00, мы перезвоним вам после 8:00.

Источник

Диафрагмальная грыжа без непроходимости или гангрены (K44.9)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Примечание

В данную подрубрику включены:

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

2. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
3. Грыжи переднего отдела диафрагмы.

Классификация диафрагмальных грыж по этиологический принципу (Петровский Б.В. с соавт.)
1. Травматические грыжи.
2. Нетравматические грыжи:
2.1 Ложные врожденные грыжи.
2.2 Истинные грыжи слабых зон диафрагмы.

Классификация Жебровского В. В. и соавт. (2000)

1. Грыжи собственно диафрагмы:

Этиология и патогенез

Эпидемиология

Возраст: преимущественно пожилой

Признак распространенности: Распространено

Соотношение полов(м/ж): 0.6

Факторы и группы риска

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Cимптомы, течение

Наиболее тяжелое течение имеют грыжи с пролабированием в грудную полость желудка и других органов брюшной полости без ущемления.

Основные проявления

Боли могут локализоваться в эпигастральной области, в подложечной области, левом подреберье и даже в области сердца. Они не похожи на язвенные, поскольку появляются сразу после приема пищи, связаны с количеством принятой пищи и особенно мучительны после обильной еды. Боли усиливаются при сгибании, наклонах, в положении лёжа. Облегчение наступает после приема средств, понижающих кислотность в желудке.
Следует иметь в виду, что боли могут иррадиировать в нижнюю челюсть и руку и симулировать стенокардию.

Наряду с болями могут присутствовать:
— упорная рвота (в том числе кровавая);

Физикальное исследование бесполезно для диагностики грыжи, однако необходимо в плане дифференциально диагностики с другой патологией.

Диагностика

Эзофагофиброскопия

При эзофагофиброскопии в неизмененном пищеводе всегда хорошо видно, как на уровне диафрагмального сужения периодически смыкаются стенки пищевода за счет дыхательных движений диафрагмы. При наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у большинства больных отчетливо видна зияющая кардия, через которую можно наблюдать забрасывание желудочного содержимого в пищевод.

Рентгенологическое исследование

Обычно проводят контрастное функциональное исследование.

На втором этапе после приема первых глотков бариевой взвеси изучается проходимость пищевода, исследуется желудок, скорость его опорожнения, двенадцатиперстная кишка.

На четвертом этапе исследования (после перевода больного вновь в вертикальное положение) изучается состояние газового пузыря желудка, выявляется наличие или отсутствие задержки бариевой взвеси в пищеводе.

Рентгенологическое исследование дает положительные результаты в 86% случаев у больных с четкими клиническими данными, указывающими на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и ее осложнения.
В случае отсутствия осложнений и при небольших грыжах диагноз подтверждается рентгенологически не более чем в 30% случаев. Для диагностики подобных случаев, рентгенологическое исследование осуществляется с применением специальных методов, увеличивающих внутрибрюшное давление с целью спровоцировать образование грыжевого выпячивания. По мнению ряда авторов, подобные методы являются нефизиологичными и способствуют гипердиагностике. Важными недостатками рентгенологического исследования являются небезопасное воздействие ионизирующего излучения на пациента и использование контрастного вещества, влияющего на моторику пищевода и эвакуаторную функцию желудка, что может отразиться на результатах.

Дополнительные исследования

Пищеводная манометрия: для проведения применяется водно-перфузионный катетер с 6 каналами, имеющими внутренний диаметр 0,8 мм и открывающимися на расстоянии 50 мм друг от друга. Гидравлическая капиллярная система обеспечивает скорость инфузии дистиллированной воды 0,5мл/мин. Катетер соединяется с персональным компьютером. Проводится продвижение катетера в пищеводе, и по данным манометрии изучается состояние нижнего пищеводного сфинктера. Этот метод не выявляет наличие ГЭР, но позволяет оценить состоятельность нижнего пищеводного сфинктера, его способность к релаксации при глотании. Изучается общая длина нижнего пищеводного сфинктера (в норме она составляет 2-5 см), длина его абдоминальной части (в норме 1-5 см), средний уровень базального давления (в норме 14,3-34,5 мм рт.ст.), наличие периодов преходящей релаксации, не связанное с глотанием расслабление сфинктера продолжительностью более 10 с, способность к расслаблению при глотании (Ho K.Y., Yeoh K.G., Kang J.Y., 1999).

Существует метод внутрипищеводной импедансометрической диагностики аксиальной грыжи (Гончар Н.В., Кочетков А.В., Петляков С.И. и др., 2003), а также метод эзофаготонокимографии.

КТ и МРТ выполняются редко, с целью дифференциальной диагностики.

Лабораторная диагностика

Редко выявляется железодефицитная анемия. Считается что у 6-7% больных с железодефицитной анемией (особенно «лежачих» или принимающих НПВС) выявляется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Необходимо проведение лабораторных тестов для дифференциальной диагностики с острым инфарктом миокарда и другими заболеваниями.
Рекомендуемые тесты:
— ОАК и СОЭ;
— мочевина крови;
— электролиты крови;
— функциональные печеночные пробы.

Могут присутствовать лабораторные признаки пептической язвы желудка.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз следует проводить с перечисленными ниже заболеваниями.

1. Заболевания пищевода, имеющие клинику эзофагита.

2. Другие заболевания, вызывающие боли в груди (стенокардия, неврологическая патология и пр.).

3. Врожденные грыжи:
— врожденная диафрагмальная грыжа (Q79.0);

Клинические проявления релаксации диафрагмы:

— расстройства со стороны пищеварительного тракта (боли в подложечной области, тяжесть после еды);
— дыхательные расстройства (одышка при физической нагрузке);
— нарушения сердечного ритма.

Релаксация диафрагмы может диагностироваться на основании рентгенологического исследования.

5. Синдром Кастена (сочетание грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, хронического холецистита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки).
Диагностика затруднена. У больных с синдромом Кастена могут ошибочно диагностироваться язвенная болезнь, холецистит, стенокардия или плеврит.

6. Триада Сейнта (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, желчнокаменная болезнь, дивертикулез толстой кишки).

Осложнения

Частота возникновения осложнений зависит от размера грыжи.

2. Возможное осложнение со стороны желудка: пептическая язва. Может развиваться при параэзофагеальной грыже вследствие нарушения пассажа пищи из деформированного желудка. Эти язвы плохо поддаются лечению и часто осложняются кровотечением или перфорацией.

3. Возможное осложнение со стороны кишечника: ущемление с развитием непроходимости и/или гангрены (характерно для параэзофагеальных грыж).

4. Возможные осложнения со стороны обмена веществ:
— потеря веса (вследствие давящих болей за грудиной, особенно после еды, больные начинают избегать приема пищи в больших количествах, а затем и в обычных дозах);
— железодефицитная анемия (6-7% больных).

Лечение

Для параэзофагальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:
— лечение только хирургическое;
— фундопликация по Nissen с ушиванием диафрагмального дефекта (крурорафия ).

Источник

Высокое стояние диафрагмы что это

Материал и методы

В Российском научном центре хирургии им. акад. Б.В. Петровского с 1963 по 2011 г. находились на лечении 122 больных с заболеваниями и патологическими процессами диафрагмы различного генеза (табл. 1). Данная работа основана на анализе полученных результатов их лечения.

Клинические проявления нетравматических заболеваний диафрагмы значительно отличаются от проявлений при остром повреждении грудобрюшной преграды. Большинство больных каких-либо жалоб не предъявляли, и наличие патологической тени или высокого расположения тени диафрагмы на флюорограммах или обзорных рентгенограммах органов грудной полости явилось поводом для детального обследования. Реже отмечались симптомы, связанные с нарушением движения диафрагмы и компрессионным синдромом за счет органов брюшной полости, перемещенных в грудную клетку. Главным образом это проявлялось одышкой различной степени выраженности, а также ощущением тяжести в соответствующей половине грудной клетки. Редко отмечались диспепсические проявления, связанные с дислокацией желудка. Нарушения ритма сердечной деятельности, неприятные ощущения в области сердца, особенно при наклоне вперед, чаще диагностировали при грыже Ларрея. Эти симптомы имели экстракардиальную природу.

Разнообразный спектр заболеваний диафрагмы в плановой хирургии требует и разнообразных вариантов операций (табл. 3).

Результаты и обсуждение

В разнообразном спектре хирургических заболеваний патологические процессы диафрагмы занимают небольшое место. Аналогичная ситуация и в неотложной хирургии. Анатомия диафрагмы во многом определяет особенности, возникающие при ее травматическом повреждении и других патологических процессах [27, 28, 42]. Располагаясь в нижних отделах грудной клетки, в позиции грудобрюшной преграды, диафрагма хорошо защищена костным каркасом, внутренними органами грудной и брюшной полости. Травму диафрагмы диагностируют лишь у 0,5-6% выживших при закрытой травме [6, 11, 20, 29, 33, 34, 41]. Чаще повреждается левый купол диафрагмы, так как справа она защищена печенью. Возможна и двусторонняя травма [17, 20, 29, 39]. Открытая травма чаще имеет ограниченный характер (протяженность менее 2 см [27]). Именно хорошая защищенность диафрагмы, преобладание других симптомов при сочетанном повреждении и обусловливают тот факт, что часто разрыв диафрагмы не диагностируют сразу в остром периоде. В дальнейшем клинические проявления связаны с формированием диафрагмальной грыжи, которая чаще всего по существу бывает ложной. В ее стенке отсутствует брюшина. Грыжеобразование приводит к смещению через посттравматический диафрагмальный дефект таких органов, как сальник, желудок, кишечник, селезенка, печень. При этом возможно бессимптомное течение заболевания, а диагноз устанавливают лишь при рентгенологическом обследовании [2, 17, 29, 33-35, 38, 41]. Ранняя диагностика посттравматического дефекта диафрагмы крайне важна, так как плевродиафрагмальный градиент давления со временем может приводить к увеличению размеров дефекта [29], возникновению ущемления висцеральных органов и нарушению их кровоснабжения [11, 14, 38, 44].

Выраженные клинически значимые нарушения механики дыхания возникают лишь при двустороннем поражении. Однако и односторонняя травма или релаксация может обусловить патологические механизмы, которые в сочетании с сопутствующими заболеваниями небезразличны для организма. Чрезмерное смещение купола диафрагмы в плевральную полость приводит к уменьшению легочного объема и к рестриктивному синдрому, устойчивой гипоксемии. Выраженность данного синдрома увеличивается в положении пациента на спине. Болевой синдром в эпигастральной области или в верхней части живота (спонтанный или усиливающийся при наклоне туловища вперед) не всегда характерен [15, 16, 19, 24, 26]. Подобные болезненные ощущения могут возникать как при диафрагмальных грыжах различного генеза, так и при релаксации. Другие клинические проявления заболевания связаны со смещением органов брюшной полости. В основном это значимо слева. Перемещение желудка меняет антирефлюксный механизм, что приводит к появлению изжоги и отрыжки, иногда рвоты. Нарушений со стороны кишечника даже при значительном его смещении, как правило, не наблюдается. Нарушение деятельности сердца может проявляться в виде аритмии.

Чувствительность и специфичность КТ могут варьировать от 61 до 100% и от 77 до 100% соответственно. Лучше диагностируют патологические процессы левого купола диафрагмы [18, 21, 23]. Дифференцировать возможный разрыв диафрагмы в первую очередь следует с релаксацией, свернувшимся гемотораксом. При релаксации диафрагма расположена выше нормального положения, отсутствует ее движение, что можно фиксировать при рентгеноскопии, рентгенографии и КТ, выполненных на вдохе и выдохе. При этом обычно экскурсия достигает 2,5-5 см [24, 31, 32, 36]. Измерение внутрибрюшного и внутриплеврального давления в зависимости от фазы дыхания широкого применения в клинической практике не нашло.

Посттравматическая грыжа диафрагмы клинически более значима слева. Справа купол диафрагмы защищен печенью, которая препятствует дислокации органов. Однако и с этой стороны возможно значительное смещение органов брюшной полости в правую плевральную полость. Вероятность развития подобного процесса зависит от размера диафрагмального дефекта. Приводим пример.

Больной Х., 29 лет, 2 года назад в результате дорожно-транспортного происшествия получил закрытую травму грудной клетки, проявившуюся гемопневмотораксом. В стационаре по месту жительства выполнили дренирование правой плевральной полости, на фоне которого отмечалось медленное улучшение прозрачности правого легкого. В 2011 г. при КТ грудной клетки выявили грыжу правого купола диафрагмы с перемещением печени в правую плевральную полость и компрессией нижних отделов правого легкого (рис. 1). Рисунок 1. Компьютерные томограммы грудной клетки больного Х., 29 лет. Органы брюшной полости смещены в правую плевральную полость через дефект диафрагмы. При поступлении в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского состояние пациента было относительно удовлетворительным. Объективно справа выслушивалось резко ослабленное дыхание. Рентгенологически справа у переднего кардиодиафрагмального угла определялось затемнение за счет объемной грыжи правого купола диафрагмы с четким и ровным контуром, достигающим уровня переднего отрезка IV ребра. Определялся ателектаз нижней и средней долей правого легкого. Эндоскопически трахеобронхиальное дерево было без патологических изменений. Клинический диагноз: посттравматическая грыжа диафрагмы со смещением печени в правую плевральную полость.

Данное клиническое наблюдение свидетельствует о том, что подобные грыжи следует относить к внутренним ложным грыжам, а также показывает возможность устранения дефекта диафрагмы с помощью первичного шва. В этих ситуациях стенка диафрагмы не имеет признаков дегенерации и ее края хорошо стягиваются отдельными нерассасывающимися швами.

Отверстие в диафрагме при грыже Морганьи образуется вследствие недоразвития фиброзной ткани диафрагмы в области грудинореберного соединения [16, 25]. В отличие от грыжи Бохдалека в ее состав входят и брюшина, и плевра, поэтому она является истинной грыжей Морганьи [43]. Чаще она бывает справа, так как слева сердце и перикард укрепляют данное место диафрагмы. Содержимым грыжи Морганьи чаще бывает большой сальник, реже толстая, тонкая кишка, желудок или печень [16]. Однако эти органы редко ущемляются и чаще заболевание протекает бессимптомно.

Миниинвазивные тораковидеоскопические технологии нашли применение и в хирургии диафрагмы [4, 5, 9]. Однако с учетом редкости данного патологического состояния число подобных наблюдений все еще невелико. Это не позволяет однозначно высказаться о преимуществах данного варианта хирургического доступа. В последние десятилетия появились сообщения о внутриутробных операциях по поводу врожденной двусторонней диафрагмальной грыжи, так как после рождения часто ребенок оказывается нежизнеспособным из-за дыхательных нарушений.

Показанием к операции при грыжах анатомически слабых мест диафрагмы у наблюдавшихся нами больных были не только наличие подобных дефектов, но и клинические проявления заболевания, из которых главное место занимал болевой синдром в результате преходящего ущемления тканей, попавших в патологическое отверстие, а также компрессионный синдром. Наиболее частым проявлением последнего были нарушения ритма сердечной деятельности экстракардиального характера. Практически всегда в этих ситуациях удавалось устранить дефект диафрагмы, используя ее собственные ткани, которые, как правило, не подвержены дегенеративным изменениям и не требуют дополнительного укрепления. Этого нельзя сказать о методике операции при релаксации диафрагмы в результате ее паралича.

Методика операций на диафрагме при ее релаксации значительно отличается от таковой по поводу различных диафрагмальных грыж. В первом случае мы имеем дело с резко истонченными тканями, подверженными дегенеративным изменениям. Имея опыт 17 операций по поводу релаксации диафрагмы, считаем обязательным выполнение пластики путем создания дупликатуры с использованием укрепляющих материалов. С этой целью длительное время мы применяли бычий ксеноперикард, а в настоящее время отдаем предпочтение синтетической сетке, которую широко используют при операциях по поводу грыж брюшной стенки. Данный материал хорошо себя зарекомендовал при необходимости укрепления диафрагмы. Трансплантат располагали между листками рассеченной диафрагмы, которую сшивали по типу дупликатуры. Мы являемся противниками укрепления диафрагмы, уменьшения ее диаметра путем многочисленных методик, в основе которых лежит гофрирование этого органа. После подобных операций вероятность рецидива заболевания значительно выше. Нам представляется принципиальным применение разнообразных укрепляющих материалов, предложенных в литературе [3, 12]. В качестве примера использования алломатериалов приводим описание хирургического лечения следующего пациента.

Больной П., 47 лет, поступил в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского с жалобами на одышку при умеренной физической нагрузке, которая появилась и нарастает в течение последних 2-3 лет. Рентгенологически было диагностировано высокое стояние купола диафрагмы. В анамнезе указаний на травму груди, операции не было. При поступлении аускультативно резко ослабленное дыхание слева. Притупление перкуторного звука над нижними отделами левой половины грудной клетки. Рентгенологически левая половина купола диафрагмы расположена на уровне переднего отрезка V ребра, в подвижности резко ограничена. Правая половина диафрагмы подвижна, расположена обычно. Синусы свободны. Средостение не расширено. Тень сердца несколько смещена вправо. Аорта без особенностей.

Релаксация диафрагмы у наблюдавшихся нами больных всегда была односторонней. Двустороннее поражение требует ИВЛ. В последние годы появились аппараты, стимулирующие сокращение этого органа. Мы не располагаем опытом использования подобных приспособлений. У 2 пациентов после кардиохирургических операций диагностировали высокое расположение обоих куполов диафрагмы. Паралич диафрагмы был купирован спустя 3-4 нед на фоне ИВЛ.

Таким образом, в плановой хирургии большинство операций на диафрагме выполняют по поводу дефектов анатомически слабых зон. При релаксации диафрагмы операция направлена на перемещение купола диафрагмы в прежнюю позицию, смещение органов брюшной полости в прежнюю позицию и устранение компрессионного синдрома.

При дислокации органов брюшной полости в плевральную через травматический дефект показана операция, время которой определяется тяжестью состояния пострадавшего. Длительная неоправданная выжидательная тактика опасна развитием тяжелых осложнений, связанных с ущемлением органов брюшной полости в грыжевых воротах.

При ушивании травматического дефекта и анатомически слабых мест допустимо выполнение первичного шва. При релаксации показано использование дупликатурных способов укрепления диафрагмы и применение укрепляющего материала, в качестве которого хорошо себя зарекомендовала синтетическая сетка. Простое гофрирование диафрагмы нецелесообразно, так как при этом имеется вероятность рецидива.

Источник

Диафрагмальная грыжа с непроходимостью без гангрены (K44.0)

Версия: Справочник заболеваний MedElement