Вторичный аппендицит что это значит
Аппендицит
Аппендицит – острая патология, которая требует немедленного хирургического вмешательства. Если не предпринять меры по устранению аппендикса из тела человека, могут возникнуть опасные для жизни осложнения, например, перитонит.
Воспаление может возникнуть в любом возрасте, но чаще встречается у людей от 10-19 лет. Воспаляется червеобразный отросток толстой кишки. Орган влияет на работу иммунной системы и помогает организму бороться с инфекцией.
Причины развития аппендицита
Точные причины развития воспалительного процесса до сих пор неясны. Но существует несколько распространенных вариантов:
Нарушение баланса микрофлоры – бактерии, которые в нормальной среде являются безопасными, становятся ядовитыми и вызывают воспаление.
Спазм сосудов – вызывает ухудшение питания тканей. Некоторые участки отмирают и становятся очагом инфекции.
Застой в кишечнике – каловые массы, инородные тела, новообразования или паразиты могут закрывать просвет отростка. В месте закрытия скапливается слизь, где начинает размножаться микробиом. Сужение и сдавливание отростка нарушает процессы кровообращения, приток лимфы, что приводит к быстрой прогрессии воспаления и некрозу тканей аппендикса.
Предрасполагающим фактором будут частые запоры, которые формируют каловые камни.
Симптомы аппендицита
Аппендикс расположен в нижней части живота. Первый симптом – это нестерпимая боль, которая появляется в области пупка и распространяется на нижнюю правую часть живота. Боль усиливается в течение короткого времени, при движении, глубоком вдохе, кашле или чихании.
Другие типичные симптомы:
тошнота, вплоть до рвоты
снижение или полное отсутствие аппетита
запор или, наоборот, диарея
метеоризм, болезненное вздутие живота
повышение температуры, озноб, симптомы интоксикации
позывы к акту дефекации
Признаки воспалительного процесса аппендикса у мужчин и женщин могут отличаться. Так, например, у женщин появляется тошнота, рвота и повышение температуры. В начале развития болезни боль давящая, тянущая и даже необязательно с правой стороны, что ошибочно может распознаваться как гинекологические проблемы.
Затем боль может стать схваткообразной, такие симптомы чаще всего возникают в вечернее или ночное время.
У мужчин при остром воспалении возникает сильная боль в области живота, самопроизвольное подтягивание правого яичка. При оттягивании мошонки возникает дискомфорт и боль в области ануса и выраженный позыв к опорожнению кишечника.
У пожилых людей симптомы аппендицита могут проявляться менее отчетливо: незначительные боли, несильная тошнота. При этом аппендицит у пожилых людей часто отличается тяжелым течением и развитием осложнений.
У детей до 5 лет симптомы аппендицита выражены не так ярко, как у взрослых. Боли часто не имеют четкой локализации. Распознать аппендицит у маленького ребенка можно по повышению температуры тела, диарее и наличию на языке налета.
Виды патологии
Острый аппендицит – развивается стремительно, проявляется ярко выраженными симптомами. При бездействии боли усиливаются и воспаление может привести к серьезным осложнениям.
По своему характеру острый аппендицит может быть осложненным и неосложненным. Неосложненная патология в свою очередь имеет 2 формы: катаральная (воспаляется только слизистая оболочка), деструктивная (поражаются более глубокие слои).
Хронический – достаточно редкая форма. В большинстве случаев развивается вследствие перенесенного острого аппендицита при отсутствии лечения. Имеет те же симптомы, но они проявляют себя очень вяло. Свойственны периоды обострения и ремиссии, как и любому хроническому заболеванию.
Хронический аппендицит также разделяется на подвиды:
Резидуальный – последствие перенесенного острого аппендицита, закончившегося самоизлечением. Проявляется тупыми ноющими болями в правой подвздошной области.
Рецидивирующий – носит приступообразный характер: время от времени происходят обострения, сменяющиеся ремиссией.
Первично-хронический – развивается самостоятельно, без предшествия острого аппендицита.
Диагностика аппендицита
Важно учесть и другие факторы, которые могли стать причиной для развития аппендицита:
Хирургические операции в области живота, перенесенные в недавнем прошлом.
Прием лекарств или добавок.
Вредные привычки, злоупотребление алкоголем, наркотиками и др.
Ощупывание живота поможет определить локализацию и интенсивность боли, её характеристики. Может понадобиться тазовое и ректальное обследование. Окончательный диагноз ставится только после сдачи лабораторных анализов. Анализ крови и мочи помогут обнаружить признаки воспаления или иные проблемы со здоровьем.
Могут потребоваться и визуальные методы обследования – УЗИ органов брюшной полости, КТ или МРТ. Они позволят:
определить состояние аппендикса и оценить его целостность
обнаружить признаки воспаления
оценить закупорку внутри аппендикса
выявить абсцесс или другие осложнения
Как лечить аппендицит?
Патология требует незамедлительного лечения, так как отросток может лопнуть и его содержимое выльется в брюшную полость и начнется перитонит. Поэтому единственное решение – удаление аппендикса хирургическим путем.
Аппендэктомия – хирургическая операция по удалению аппендикса. Она может проводиться двумя способами:
классическим – полостная операция
лапароскопическим, когда крупные разрезы отсутствуют
Полостная операция проводится в случае разрыва аппендикса и, если его содержимое разлилось в брюшную полость, а также если разрыв вызвал абсцесс.
Лапароскопия считается самым современным методом удаления аппендикса в силу разных причин: меньшая инвазивность, быстрое восстановление, да и количество осложнений меньше.
Операция проводится следующим образом:
хирург делает небольшие разрезы, через которые появляется доступ к аппендиксу
вводится камера с подсветкой
другими инструментами происходит удаление отростка
обрабатываются участки для обеззараживания инфекционного материала
осматривается прооперированная область, накладываются швы
Профилактика аппендицита
Особой профилактики не существует, аппендицит может случиться с каждым. Лучше всего отказаться от вредных привычек, соблюдать правильное питание. Достаточное содержание клетчатки, свежих овощей и фруктов, кисломолочных продуктов поддерживает нормальную работу кишечника, предотвращает запоры.
Также к профилактическим мерам можно отнести своевременное лечение любых инфекционных и воспалительных заболеваний, патологий ЖКТ и глистных инвазий.
Лечение аппендицита в Красноярске
Чтобы пройти диагностику и лечение аппендицита, обращайтесь в медицинский центр «Медюнион». У нас работают опытные врачи, которые проведут полный осмотр и обследование, дружелюбный медицинский персонал.
Записаться вы можете одним из удобных для вас способов:
Онлайн на нашем сайте medyunion.ru. Заполните электронную форму, указав ваши контактные данные, специализацию врача, удобные дату и время для приема.
Закажите обратный звонок, указав ваше имя и номер телефона. Наши менеджеры перезвонят вам в течение 15 минут и ответят на интересующие вас вопросы.
Позвоните в регистратуру медицинской клиники по номеру телефона +7 391 203-01-01.
Вторичный аппендицит что это значит
Детская городская клиническая больница №3, Новокузнецк
Аппендицит: этиология, патогенез, классификация, а также варианты его рецидивирующего и хронического течения
Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(4): 87-91
Шатобалов В. К. Аппендицит: этиология, патогенез, классификация, а также варианты его рецидивирующего и хронического течения. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(4):87-91.
Shatobalov V K. The appendicitis: etiology, pathogenesis, classification and variants of recurrent and chronic course of the disease. Khirurgiya. 2013;(4):87-91.
Детская городская клиническая больница №3, Новокузнецк
Детская городская клиническая больница №3, Новокузнецк
Введение
Хирургическое лечение аппендицита отрабатывалось, внедрялось на рубеже XIX и XX веков. В первой четверти XX века хирургическое лечение вытеснило консервативную терапию.
В этот же период многие ученые, увлеченные идеями Дарвина, с энтузиазмом выискивали рудименты в организме человека. В первоначальный список вошло около 180 рудиментов. Увлеченные практики вслед за теоретиками быстро решали проблему рудиментов оперативным путем. Особенно досталось кишечнику: практиковалось даже удаление толстой кишки, так как считалось, что тем самым организм освобождался от гнилостных бактерий.
С аппендиксом тем более не церемонились, его удаляли попутно, чтобы он не создавал проблемы в будущем [4].
По мере накопления знаний о функциях органов список рудиментов сократился до нуля. Реабилитирован и червеобразный отросток, выполняющий сложные и важные функции.
Функции аппендикса
Через эпителий, покрывающий ЛФ отростка, происходит постоянная миграция лимфоидных клеток. За 1 мин в просвет кишечника поступает от 18 до 36 тыс. лимфоидных клеток [12].
Лимфоидный аппарат отростка может выполнять роль резервного иммунного органа вследствие устойчивости к повреждающим факторам, вызывающим дисфункцию в других звеньях иммунной системы [4, 24].
В состав илеоцекальной области входит аппендикс, слепая кишка с баугиниевой заслонкой и конечный участок подвздошной кишки. Выпадение любого звена этой системы не только неизбежно вносит изменения в ее статику, но и вызывает существенные функциональные нарушения. Роль илеоцекального отдела в процессе пищеварения очень важна. Он дифференцирует объем химуса и время поступления его в толстую кишку, оказывает существенное влияние на моторную деятельность всей пищеварительной системы [9].
Червеобразный отросток выполняет эндокринную функцию, выделяя ряд ферментов, которые влияют на процессы пищеварения и на деятельность других органов брюшной полости [21, 24]. Удаление нормального аппендикса у беременной увеличивает риск выкидыша в 3 раза [17].
Острый аппендицит
Этиология и патогенез острого аппендицита
Инфекция всегда вызывает значительную гиперплазию ЛФ, что иногда приводит к полной обструкции отростка без участия инородных тел [6, 8].
Роль инфекции, в частности вирусной, а также иммунологические аспекты при ОА отражены в диссертационной работе, выполненной А.Е. Али-Ризой.
Иммуноморфологическое исследование отростка при ОА выявило значительное снижение уровня IgА- и IgМ-содержащих клеток, особенно при флегмонозном ОА, а также повышение уровня IgG и семикратное увеличение уровня IgЕ, что может указывать на участие в патогенезе ОА и аллергического компонента, способствующего ограничению зоны действия антигена [2,13].
Классификация острого аппендицита
Есть более полутора десятка классификаций, написанных хирургами, и всего несколько классификаций, написанных патологами.
Уже во времена первого знакомства с аппендицитом McBurney писал, что «поставить диагноз патологоанатомических изменений в отростке на основании клинических данных нельзя». По мнению патолога П.Ф. Калитеевского, «клинически определить форму ОА… с достоверностью нельзя не только до операции, но и на основании внешнего вида отростка. И только патолог с помощью микроскопа, притом иногда с большими затруднениями, может этого достигнуть» [11].
В монографиях, написанных клиницистами, приводится следующая классификация ОА: катаральный (поверхностный, простой), деструктивный (флегмонозный, апостематозный, флегмонозно-язвенный, гангренозный, перфоративный) [12, 15, 18].
Хотя клиницисты и называют свои классификации клинико-морфологическими, материал патологов в их изложении зачастую подается неточно. Например, в классификациях, написанных клиницистами, катаральный и простой (поверхностный) аппендицит отождествляются, хотя патологи их разделяли. Так, о катаральном аппендиците четко и ясно писал И.В. Давыдовский: «Катаральный аппендицит, как правило, не имеет отношения к классическому аппендициту и не является, как это думали раньше, ни начальной фазой, ни формой последнего… Вероятнее всего, что здесь имеет место отражение общего катарального состояния толстого кишечника или его части» [8]. А.И. Абрикосов в своей классификации, которая была и остается наиболее удачной из всех написанных, не выделял катаральный аппендицит [1].
II. Флегмонозный аппендицит:
1) простой флегмонозный;
3) апостематозный: а) без прободения, б) с прободением.
III. Гангренозный аппендицит:
1) первичный гангренозный: а) без прободения, б) с прободением;
2) вторичный гангренозный: а) без прободения, б) с прободением.
Далее следует коснуться форм и стадий ОА.
В 70-80-х годах прошлого столетия возникла полемика между хирургами. Одни стали отрицать стадийность, выделяя только отдельные формы аппендицита, другие признавали стадийность, но отрицали отдельные формы. Дискутировали в основном клиницисты, к сожалению, не опираясь на работы патологов [14, 16].
И.В. Давыдовский выделял две формы ОА: «Под формами следует подразумевать особые черты процесса, уклонения его от типового развития или с самого начала, или в дальнейшем течении. Сюда относится гангренозный аппендицит (ГА), а также абортивные формы аппендицита, ограничивающиеся формированием ряда поверхностно лежащих первичных аффектов без дальнейшего их развития в язвенные и флегмонозные процессы» [8].
Исследования последних лет подтверждают эту точку зрения. Так, по гипотезе Edward Livingstone (Техасский университет, США, 2009 г.), перфорация воспаленного отростка происходит не всегда, независимо от того, как много времени прошло от начала заболевания. Не перфорирующее воспаление аппендикса связывается с вирусной инфекцией [36].
Воспалительный процесс чаще начинается в дистальной части отростка, где микроскопически выявляется первичный аффект в виде дефекта из фибрина и лейкоцитов. Так возникает простой (поверхностный) ОА [1, 8]. Макроскопически отросток не изменен, поэтому клинически трудно отличить дебют ОА со структурными очаговыми изменениями в виде первичного аффекта от вторичных, реактивных изменений, возникающих при заболевании кишечника или других органов [11].
Если процесс прогрессирует, то несколько первичных аффектов сливаются и все слои отростка оказываются инфильтрированы лейкоцитами. Эта стадия обозначается как простой флегмонозный (по А.И. Абрикосову) аппендицит. Это этапы двух стадий без деструктивных явлений. Об этом пишет и О.Е. Нифантьев: «Когда речь идет о простом флегмонозном аппендиците, то предполагается морфологическая форма, не сопровождающаяся деструкцией тканей» [15].
При дальнейшей прогрессии ОА развиваются деструктивные варианты: флегмонозно-язвенный, апостематозный, эмпиема отростка.
Любой вариант деструктивного аппендицита может сопровождаться массивными кровоизлияниями в стенку и в просвет отростка. Тогда он имеет темно-красный, зеленовато-красный или черно-красный цвет. «Гангренозный» вид отростка обусловлен изменением пигмента крови под воздействием газов кишечника, в основном серосодержащих [11].
Изначально развивающийся ГА протекает без предшествующих стадий. Он возникает вследствие ангионевротического стаза, что ведет к омертвению и гангрене (первичный ГА) и бывает редко, или вследствие воспалительного тромбоза сосудов отростка, что также приводит к его гангрене (вторичный ГА) [1, 8]. При осмотре аппендикс выглядит дряблым, зеленовато-серым или черным, издает гнилостный запах [11].
Процессы восстановления после острого аппендицита
П.Ф. Калитеевский отмечает: «Относительно легкие формы воспаления, как очаговая и даже флегмонозная, являются обратимыми процессами, не оставляющими грубых рубцовых изменений… острые поражения, даже язвенного характера, дефекты слизистой оболочки заживают без рубцов (брюшной тиф, дизентерия, операционные разрезы)» [11].
Описание И.В. Давыдовским значительного восстановления отростка при тяжелой деструкции: «Замедление регенерации может быть связано с интенсивностью флегмонозных и язвенных поражений… Диффузный флегмонозно-язвенный аппендицит ведет к гнойному расплавлению слизистой оболочки. Развивающаяся в дальнейшем грануляционная ткань приводит к формированию диффузных рубцовых полей, перекрывающихся со стороны просвета новым цилиндрическим эпителием» [8]. Восстанавливается и лимфоидная ткань: «Новообразование лимфоидной ткани в виде лимфатических фолликулов … происходит по ходу соединительнотканных прослоек … в стенке червеобразного отростка» [7].
В приведенных выдержках описаны возможности аппендикса к восстановлению при ОА. Но возникает вопрос, сохраняется ли риск развития рецидивирующего или хронического аппендицита.
Что касается рецидивирующего аппендицита (РА), то он никем не отрицается.
Рецидивирующий и гранулематозный аппендицит
Причиной РА может явиться отсроченная аппендэктомия при аппендикулярном инфильтрате (АИ) или аппендикулярном абсцессе (АА) [17]. Гистоморфологическое исследование отростка при РА позволяет выявить признаки затяжного воспалительного процесса, а иногда и гранулемы, которые, как известно, характерны для гранулематозного аппендицита (ГРА) [33]. Таким образом, прослеживается определенная взаимосвязь между РА и ГРА. Коснемся ее подробнее.
До конца не изученным остается ВГА при РА. Например, неясно, какой этиологический фактор инициирует развитие гранулем, которые выявляются у 30% больных РА, а у 70% их нет [31]. Возможно, что два гистоморфологических варианта РА вызываются разной патогенной флорой. Проводятся ли исследования в этом направлении?
При изучении ГРА в эксперименте на кроликах, проводившемся в Японии (H. Fujjwara, Tokyo, 1987 г.), в гранулемах были выявлены Гр (+) бактерии, с которыми предположительно и было связано развитие гранулем [30]. У людей подобная флора при ГРА пока не выделена.
Информация интересна тем, что при доказательстве участия в развитии гранулематозного варианта РА причинно значимого микробного патогена, который бы относился к микрофлоре червеобразного отростка, была бы доказана возможность перехода ОА в РА и далее в хронический аппендицит (ХА). Но это лишь одна из гипотез. Можно выдвинуть и другую. Например, нельзя исключить и возможность выявления гранулем при РА вследствие развития ОА на фоне уже протекающего ГРА.
РА без гранулем протекает благоприятно. Более чем в 90% наблюдений происходит его значительное восстановление уже в первые недели от начала заболевания, что исключает риск хронического течения РА [33].
Выделяется еще острый рецидивирующий аппендицит, диагноз которого ставится больным с клинической картиной ОА и наличием подобных приступов в анамнезе, прошедших самостоятельно. Предшествующие обострения интерпретируются как «рецидивы» аппендицита [17].
Возможно, это и так, но необходимо внести уточнение: повторные «рецидивы» вызываются вирусной инфекцией у 10-12,8% больных с клинической картиной ОА [2, 36]. Завершаются они или очередным спонтанным выздоровлением на стадии поверхностного аппендицита с полным восстановлением отростка, или переходят во флегмонозную стадию ОА [8, 32]. По сути, мы сталкиваемся еще c одним эпизодом ОА, а не с очередным рецидивом ОА.
Подытоживая главу о РА, следует отметить, что ни РА, ни тем более ОА не переходят в ХА. В литературных источниках, доказывающих существование ХА, приводятся гистоморфологические и культуральные данные, которые не характерны для обострения хронического воспалительного процесса, вызванного инфекцией. Нет в описаниях как нейтрофильной инфильтрации, так и активизированной микрофлоры в червеобразном отростке [8, 11, 19, 23, 25].
А существуют ли другие варианты развития ХА?
Первично-хронический аппендицит
Выделяется первичный рецидивирующий, или первично-хронический аппендицит (ПХА), развивающийся изначально как хронический процесс, без ОА в анамнезе.
Изменения, выявляемые патологами при ПХА, разнообразны: от минимальных первоначальных проявлений у 7,4% больных до более выраженных склеротических изменений в подслизистом слое, которые обычно сопровождаются лимфогистиоцитарной инфильтрацией у 42% больных, до атрофии и склероза с полной обструкцией отростка у 50,6% больных [11, 34]. К данному варианту можно отнести и описанный А.А. Русановым «фибропластический аппендицит» с обильным разрастанием соединительной ткани в стенке отростка и распространением процесса на слепую, подвздошную, восходящую кишку, париетальную брюшину [18].
Патолог Obendorfer «ни разу не видел облитерации вследствие острого воспаления отростка», а выраженные «склеротические изменения в аппендиксе имеют хроническую воспалительную природу» (цит. П.Ф. Калитеевский [11]).
Таким образом, для ПХА характерна фибропластическая направленность процесса, этиология которого неизвестна.
Если нет доказательств участия инфекции в развитии склеротических изменений, то чем же они вызваны?
При ПХА в эндотелии, стенках сосудов, периваскулярно иногда обнаруживаются иммунные комплексы [19]. А.И. Абрикосов в удаленных в «холодный период» отростках наряду со склеротическими изменениями находил изменения мелких артерий типа «узловатого периартериита» и не исключал аллергического генеза рецидивов аппендицита [1]. Подобные изменения сосудов описаны И.В. Давыдовским [8].
Следует отметить, что описанная гистоморфологическая динамика при ПХА более характерна для иммуноопосредованных процессов: хронического гломерулонефрита в нефрологии, аутоиммунного гастрита в гастроэнтерологии и пр. [3].
Насколько эффективна аппендэктомия при ПХА? По данным Р.Е. Бермана, В.К. Вогана, только у некоторых детей состояние улучшилось, но у большинства боли сохранялись [5]. По другим данным, у 13-63,2% больных результат операции оказался неудовлетворительным [19].
Все изложенное выше позволяет выдвинуть гипотезу об аутоиммунном генезе развития ПХА с вовлечением всей илеоцекальной зоны, и к ОА, наиболее вероятно, он никакого отношения не имеет.
Для ее подтверждения необходимо провести электронно-микроскопическое и иммуногистохимическое исследования.
Таким образом, аппендикс выполняет сложные функции: иммунную, секреторную, гормональную, нормализует флору и влияет на моторику кишечника.
Причиной рецидивирующего аппендицита может явиться отсроченная аппендэктомия при аппендикулярном инфильтрате и аппендикулярном абсцессе. У трети больных выявляются гранулемы, что указывает на возможную взаимосвязь между рецидивирующим и гранулематозным аппендицитом.
Существование хронического аппендицита не подтверждается гистоморфологическими и культуральными исследованиями. В период его обострения не выявляются признаки воспаления, вызванные инфекцией. Нет в описаниях как нейтрофильной инфильтрации, так и активизированной микрофлоры в червеобразном отростке.
Первично-хронический аппендицит, наиболее вероятно, отношения к острому аппендициту не имеет, а протекает как самостоятельное аутоиммунное заболевание аппендикса и илеоцекальной области. Для подтверждения данной гипотезы необходимо провести электронно-микроскопическое и иммуногистохимическое исследования.
Другие формы аппендицита (K36)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Хронический аппендицит представляет собой заболевание с определенной клинической картиной, в основе которого лежат первичные или вторичные хронические воспалительные изменения в аппендиксе неспецифического характера.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Среди хронических форм выделяют:
— простой хронический аппендицит (без достоверных морфологических изменений);
— хронический аппендицит с деформацией отростка.
Этиология и патогенез
Этиология
Существует несколько теорий возникновения первично-хронического аппендицита, но окончательного ответа на вопрос об этиологии первично-хронического аппендицита нет.
Предположительные этиологические факторы:
3. Глистная инвазия.
4. Повышение давления в ободочной кишке.
Патофизиология
Хронический аппендицит развивается чаще после острого приступа и выступает как результат изменений, произошедших в аппендиксе в период острого воспалительного процесса. Различают остаточный, обостряющийся, рецидивирующий вторично-хронический аппендицит.
В некоторых случаях развивается первично-хронический (бесприступный) аппендицит, который с самого начала протекает без острого приступа.
Эпидемиология
Возраст: преимущественно молодой
Признак распространенности: Редко
Соотношение полов(м/ж): 1.5
Факторы и группы риска
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
Объективные признаки хронического аппендицита:
Примечание. Диагноз «хронический резидуальный аппендицит» можно поставить путем исключения всех других заболеваний со схожей локализацией и клиникой (заболеваний правой почки и мочевых путей, гинекологических заболеваний, язвенной болезни, хронического холецистита, болезни Крона, колита, туберкулеза, дивертикула Меккеля).
Диагностика
Лабораторная диагностика
Дифференциальный диагноз
Ведущее место в в диагностике данных заболеваний принадлежит лапароскопии.
Доля хронического аппендицита в chronic RLQ pain syndrome, по данным разных авторов, составляет 59,8-77%.
Осложнения
Лечение
Существует мнение о необязательности оперативного вмешательства при хроническом аппендиците. В большинстве современных исследований неудовлетворительные результаты оперативного лечения в виде сохранения хронического болевого синдрома отмечаются в среднем в 5-15% случаев.
Медикаментозная терапия хронического аппендицита не разработана. Эмпирически включает в себя диету и спазмолитики (коротким курсом).