цервикальный канал закрыт что это значит на узи при беременности
Истмико-цервикальная недостаточность
Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) основная причина невынашивания беременности во втором триместре.
Под истмико-цервикальной недостаточностью понимают несостоятельность круговой мускулатуры шейки матки в области внутреннего зева, что лишает плодное яйцо необходимой опоры в нижнем отделе матки.
Во время беременности ИЦН проявляется укорочением и размягчением шейки матки, раскрытием внутреннего зева. При увеличении давления на нижний сегмент матки с увеличением срока беременности плодные оболочки выпячиваются в расширенный цервикальный канал, инфицируются и разрываются. Прерывание беременности происходит после 12 недели и протекает с быстрым практически безболезненным изгнанием плода.
Различают органическую и функциональную ИЦН.
Органическая ИЦН возникает в результате травмы шейки матки (разрывы шейки в родах, травма в результате расширения во время выскабливания, конизация при лечении эрозии и др.).
Функциональная ИЦН возникает при гормональных нарушениях (гиперандрогения, гипоплазия матки, генитальный инфантилизм) и дисплазии соединительной ткани (врожденная недостаточность соединительной ткани).
Диагностика ИЦН вне беременности
Затруднена. Предположительный диагноз основывается на данных анамнеза и инструментальных методах исследования: при свободном прохождении через цервикальный канал расширителя Гегара № 6 на 18-20 день цикла, при средней ширине истмического отдела более 5 мм по данным УЗИ.
Диагностика ИЦН во время беременности.
Осмотр шейки матки в зеркалах, при влагалищном исследовании – наличие короткой и мягкой шейки матки, расположенной по проводной оси таза, расширение наружного зева.
В качестве мониторинга за состоянием шейки матки применяется трансвагинальная эхография.
При оценке шейки матки по данным ТВУЗИ учитывается, что:
Для своевременной диагностики ИЦН необходима динамическая оценка состояния шейки матки. УЗИ при подозрении на функциональный генез ИЦН проводят каждые две недели для решения вопроса о своевременной ее коррекции.
Лечение ИЦН
Основной вид терапии ИЦН во время беременности – хирургический. Хирургическая коррекция ИЦН проводится в период с 13 по 25 недели беременности. Оптимальный срок хирургического лечения – 15-19-ая недели. После наложения швов на шейку матки проводится осмотр шейки матки в зеркалах и взятие мазка каждые 2 недели. Швы снимают на 37-38 неделе беременности.
Нехирургическая коррекция предполагает использование акушерских пессариев. Обработку пессария проводят каждые 2-3 недели антисептическими растворами. Пессарии применяются только при укорочении или размягчении шейки матки, при подозрении на ИЦН, когда канал шейки матки закрыт, т.е. для профилактики его раскрытия. Возможно профилактическое применение акушерского пессария при высоком риске развития ИЦН. В плановом порядке пессарий удаляют при достижении срока беременности 37-38 недель.
Шейка матки во время беременности: какие могут быть изменения?
После зачатия ребенка в организме женщины начинают происходить множественные изменения, цель которых – сделать его вынашивание и рождение наиболее вероятными. Они проявляются на всех уровнях, начиная от анатомии половых органов и заканчивая обменом веществ и гормональным фоном. Одним из важных аспектов являются изменения шейки матки во время беременности. Не знающая о них женщина часто может принять происходящие с ней нормальные процессы за патологические и наоборот.
Шейка матки: строение и функции
Этот орган представляет собой нижний сегмент матки, через который проходит узкий цервикальный канал, соединяющий маточную полость и влагалище. Длина шейки в норме составляет 3-4 см, ее внешняя часть вдается в вагину и в местах соединения с ее стенками образует вагинальные своды, служащие своеобразным резервуаром для спермы. Влагалищный сегмент имеет куполообразную форму и покрыт многослойным плоским эпителием розового цвета. Цервикальный канал, напротив, выстлан цилиндрическим эпителием, имеющим более яркий оттенок. Окраска влагалищного сегмента шейки матки является одним из критериев ее здоровья.
В репродуктивной системе женщины этот орган выполняет сразу несколько важных функций:
Состояние шейки матки – важный диагностический показатель, позволяющий определить наличие беременности или различных патологий женской репродуктивной системы. Для этого гинеколог оценивает такие ее характеристики, как цвет, размер и консистенция влагалищной части, диаметр цервикального канала, положение относительно других половых органов (самой матки, влагалища и т. д.).
Какая шейка матки во время беременности?
В течение всего периода вынашивания наблюдается множество изменений шейки матки. На это влияют такие факторы, как:
Рассмотрим, как изменяются характеристики шейки матки во время беременности при условии, что женщина абсолютно здорова:
Нормальные физиологические изменения шейки матки варьируются в зависимости от индивидуальных особенностей организма женщины. Например, у некоторых из них может наблюдаться пониженное выделение слизи цервикальными железами, у других – малое изменение длины в процессе вынашивания. Если какие-то изменения происходят в не слишком выраженной степени, это еще не означает наличия какой-либо патологии или высокого риска для самой матери и плода. Однако, по усмотрению врача он может назначить более частое наблюдение шейки матки, чтобы исключить такую возможность.
Патологические изменения шейки матки
Таковыми изменениями являются все, выходящие за рамки принятой физиологической нормы. К наиболее распространенным из них относятся:
Также к аномальным и патологическим изменениям относятся травмы шейки матки, ее воспаления, инфекции, образования кист в железах цервикального канала и т. д. Если они напрямую не угрожают самой матери и ее плоду, не осложняют течение беременности, то их лечение откладывается до родоразрешения. Выжидательная тактика используется потому, что в период вынашивания организм матери особенно восприимчив к различным воздействиям, в том числе хирургическим и медикаментозным.
Выявление заболеваний шейки матки
Для определения наличия или отсутствия патологических изменений врач проводит скрининговое исследование шейки матки, включающее:
Также в рамках скринингового исследования может назначаться гистроскопия – визуальный осмотр шейки матки с помощью тонкого и гибкого инструмента, оснащенного камерой или оптической системой (гистроскопа). Он вводится непосредственно во влагалище и цервикальный канал, позволяет оценить цвет и толщину их слизистых, установить наличие полипов и других новообразований, размер шеечного просвета и т. д.
Совокупность этих методов дает врачам возможность определить общее состояние организма женщины и ее репродуктивной системы, своевременно выявить возможные патологии и осложнения. Тем самым повышается вероятность их успешного лечения, в том числе щадящими консервативными методами.
Цервикальный канал закрыт что это значит на узи при беременности
Захарова Л. В., Амбарцумян А. М., Ахмедова С. Б.
ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Важной задачей охраны здоровья материнства и детства является снижение материнской, перинатальной заболеваемости и смертности. В область научных интересов в связи с решением этой задачи в последние десятилетия входят ранние сроки беременности.
Одной из основных причин преждевременного прерывания беременности, по разным источникам встречающейся в от 30 до 40% случаев, является истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) (В. М. Сидельникова, 2005). Эта патология характеризуется безболезненной дилатацией шейки матки во II и в начале III триместра беременности. В основе механизма прерывания беременности при ИЦН лежит то, что плодное яйцо не имеет опоры в нижнем сегменте в связи с несостоятельностью мышечного кольца, укорочением и размягчением шейки матки, зиянием внутреннего зева и цервикального канала.
По мере развития беременности, с повышением внутри маточного давления, плодные оболочки пролабируют в расширенный внутренний зев и цервикальный канал, что при водит к инфицированию и разрыву оболочек.
Интенсивное развитие и совершенствование медицинской УЗ-техники, позволяющей проводить трехмерное УЗИ в режиме статической реконструкции, дают возможность получать трёхмерное изображение объектов с разрешающей способностью до 0,1 мм.
Таким образом, своевременная правильная оценка УЗ диагностики ИЦН и ее рациональное лечение являются актуальными задачами, решение которых позволяет уменьшить осложнения беременности. Поэтому, целью нашей работы, стала задача изучить значение метода трехмерного трансвагинального УЗ-сканирования в режиме статической реконструкции, определить возможные изменения шейки матки у беременных с ИЦН в ранние сроки гестации и оценить прогностическую значимость выявленных критериев для своевременной диагностики и лечения данной патологии.
Материалы и методы исследования
Показания к применению метода трехмерной УЗИ-диагностики:
— привычное невынашивание беременности;
— гиперандрогения и беременность;
— деформация шейки матки;
— укорочение шейки матки, выявленное при первом УЗ-сканировании.
Противопоказания к использованию метода:
Результаты исследования:
При сопоставлении изображений, полученных путем трансабдоминального и трансвагинального доступов, было выяснено, что трансвагинальное У3И (ТВУ3И) имеет преимущества в диагностике анатомических изменений шейки матки во всех сроках беременности.
Для того чтобы определить истинную длину шейки матки, следует помнить об искажениях метода:При низком расположении плаценты и повышении тонуса матки погрешность измерения величины внутреннего зева составляет 0,5 см, частично растянутый или заполненный мочевой пузырь искусственно увеличивает длину шейки матки в среднем на 0,5 см и скрывает внутренний зев (рис. 1).При ТВУ3И той же пациентки на том же сроке беременности картина меняется (рис. 2).
В последние годы для мониторинга длины шейки матки и величины внутреннего зева используется ТВУЗИ. Одним из УЗ-критериев угрозы прерывания беременности и наличия ИЦН является укорочение длины шейки матки. Однако исходная длина шейки матки, цервикального канала до беременности или в ее ранние сроки (З-4 недели гестации) обычно неизвестна. По этой причине и с учетом того, что индивидуальная длина шейки матки составляет от 32 до 50 мм, при однократном У3И достоверно оценить ее укорочение не представляется возможным (А. ю. Журавлев, 2002). Кроме того, не определена скорость укорочения шейки матки в зависимости от срока гестации при ИЦН и угрозе прерывания беременности.
Для оценки состояния истмического отдела шейки матки в прогностических целях учитывают следующие УЗ-критерии (В. М. Сидельникова, 2005; А. ю. Журавлев, 2002):
• длина шейки матки, равная 3 см, при сроке менее 20 недель у перво- и повторнобеременных является критической для угрозы прерывания беременности и требует интенсивного наблюдения за женщиной;
• у женщин с многоплодной беременностью до 28 недель нижнюю границу нормы составляет длина шейки матки, равная 3,7 см для первобеременных, 4,5 см для повторнобеременных (при трансвагинальном сканировании);
• ширина шейки матки на уровне внутреннего зева в норме постепенно возрастает с 10-й по 36-ю неделю от 2,58 до 4,02 см;
• прогностическим признаком угрозы прерывания беременности является снижение отношения длины шейки матки к ее диаметру на уровне внутреннего зева до 1,16 +/- 0,04 при норме 1,53 +/- 0,03;
• длина шейки матки, равная 2 см, является абсолютным признаком невынашивания беременности и требует соответствующей хирургической коррекции;
• при оценке длины шейки матки необходимо учитывать способ измерения, поскольку результаты трансабдоминального УЗИ достоверно отличаются от итогов трансвагинального, превышая их в среднем на 0,5 см.
Воронкообразное расширение внутреннего зева, происходящее из-за пролабации плодных оболочек и амниотической жидкости в верхнюю часть цервикального канала, и расширение цервикального канала, могут считаться признакам и шеечной недостаточности и угрозы самопроизвольного прерывания беременности. Однако пролабация плодных оболочек при трансвагинальном двухмерном сканировании определяется при раскрытии внутреннего зева более чем на 11 мм. Таким образом, даже длительный трансвагинальный мониторинг в процессе двухмерного сканирования не дает возможности увидеть пролабацию плодных оболочек в цервикальный канал.
Трансвагинальное трехмерное сканирование в режиме статической реконструкции показано проводить в группе риска по ИЦН со сроком гестации 6-7 недель при наличии этиологических факторов, вызывающих ИЦН. В толще шейки матки появляются отчетливо видимые анэхогенные структуры цилиндрической формы, представляющие собой железы шейки матки, размером от 0,2 до 0,4 см; внутренний зев при этом бывает щелевидным (рис. 3).
При динамическом контроле со срока 8-9 недель гестации у женщин с последующим развитием ИЦН на 17-20-й неделях беременности количество желез шейки матки увеличивается, их размер достигает 0,4-0,6 см. Одновременно расширяется внутренний зев до 0,2 см, а также отчетливо визуализируются пролабация плодных оболочек, расположенных в проекции внутреннего зева, и крипты (призматический эпителий шейки матки) (рис. 4).
В норме у женщин с физиологически протекающей беременностью при динамическом трехмерном трансвагинальном сканировании в режиме статической реконструкции крипты не видны (рис. 5). Так, у 64% беременных с укорочением шейки матки в 8-9 недель, достигающей к 16-17 неделям беременности длины 2,5-3,0 см, и с расширением внутреннего зева до 0,8-1,8 см не были выявлены крипты и пролабация плодных оболочек во внутренний зев.Только у 36% женщин, имевших динамическое укорочение шейки матки и увеличение количества расширенных желез шейки матки, в срок 10-11 недель беременности внутренний зев имел воронкообразную форму (не видимую еще при двухмерном сканировании) и к сроку 14-17 недель длина шейки матки уменьшалась до 2,0-2,4 см, а внутренний зев расширялся до 11,0-12,0 мм с отчетливой пролабацией плодных оболочек, т. е. к сроку 17 недель гестации отчетливо были видны УЗ-признаки, коррелирующие с клиническими признаками ИЦН.
Таким образом, лишь У 76% беременных, имевших УЗ-критерии развития ИЦН, возникла клиника угрозы прерывания беременности. Структурные изменения в шейке матки, видимые только при трехмерном трансвагинальном сканировании (в режиме статической реконструкции), коррелировали с клиническими признаками ИЦН (табл. 1).
Воронкообразное расширение является характерным признаком частичной дилатации цервикального канала, который становится максимально расширенным в области внутреннего зева и постепенно сужается к середине. При определении длины шейки матки учитывается только длина ее сомкнутой части. Крайней степенью ИЦН является расширение цервикального канала на всем протяжении, что может привести к пролабации плодного пузыря, к инфицированию и преждевременному разрыву плодных оболочек, прерыванию беременности.
Однако вышеперечисленные УЗ-критерии не всегда могут при водить к прерыванию беременности. Так, у 25% беременных с клиническими и УЗ-признаками ИЦН после снятия швов, показанием к наложению которых явилась ИЦН, самопроизвольные роды произошли через 10-14 дней, в 2% случаев после снятия швов было необходимо родовозбуждение при доношенной беременности, из них в 1,5% случаев родовозбуждение было незффективным, что явилось показанием к операции кесарева сечения.В 2% случаев наблюдались преждевременный разрыв плодных оболочек, возникновение свищей шейки матки (при хирургической коррекции ИЦН). В остальных случаях после снятия швов самопроизвольные роды произошли в течение 2-З дней.
Из этого следует, что у 46,5% беременных, которым была проведена хирургическая коррекция ИЦН, после снятия швов самопроизвольные роды при доношенной беременности в течение ближайших 5-7 дней не наступали (табл. 2).
Выводы:
Проведение только двухмерного УЗ-сканирования не дает возможности определить со сроков от 9 до 20 недель гестации сопутствующие изменения тканей шейки матки (крипты и расширенные железы шейки матки), достоверную величину внутреннего зева и начало пролабации плодных оболочек в цервикальный канал. В целях ранней диагностики формирования ИЦН разработана методика последующего проведения трехмерного трансвагинального сканирования (в режиме статической реконструкции). Для решения вопроса о целесообразности и своевременности наложения швов на шейку матки у беременных в группе риска по ИЦН необходимо проводить трансвагинальное трехмерное сканирование в сроки 8-9 недель.
Схема диспансерного наблюдения беременных 8 группе риска по ИЦН:
I этап. В целях выявления или исключения начала формирования шеечного фактора невынашивания беременным с привычным невынашиванием, с различными формами гиперандрогений, с деформациями шейки матки в срок 8-9 недель рекомендовано трехмерное ТВУЗИ в режиме статической реконструкции.
II этап. Для определения достоверных клинических и УЗ-признаков развития ИЦН в срок 10-11 недель выполняется контрольное УЗ-сканирование трехмерным трансвагинальным методом в режиме статической реконструкции в динамике. При обнаружении прогрессирования процесса проводится госпитализация.
III этап. Госпитализация с целью хирургической коррекции ИЦН и дальнейшего пролонгирования беременной.
Литература
Изменения шейки матки во время беременности
Наступление беременности всегда приятно, но иногда незапланированно. И не все женщины успевают подготовиться к ней, полностью обследоваться перед её наступлением. И выявление заболеваний шейки матки уже во время беременности бывает неприятным открытием.
Шейка матки представляет собой нижний сегмент матки в виде цилиндра или конуса. В центре расположен канал шейки матки, один конец которого открывается в полость матки, а другой — во влагалище. В среднем длина шейки матки составляет 3-4 см, диаметр — около 2,5 см, а цервикальный канал сомкнут. У шейки матки выделяют две части: нижнюю и верхнюю. Нижняя часть называется влагалищной, поскольку вдается в полость влагалища, а верхняя — надвлагалищной, потому что распложена выше влагалища. Шейка матки соединяется с влагалищем посредством сводов влагалища. Различают передний свод — короткий, задний — более глубокий и два боковых. Внутри шейки матки проходит цервикальный канал, который открывается в полость матки внутренним зевом, а со стороны влагалища закупорен слизью. Слизь в норме не проницаема ни для инфекций и микробов, ни для сперматозоидов. Но в середине менструального цикла слизь разжижается и становится проницаемой для сперматозоидов.
Снаружи поверхность шейки матки имеет розоватый оттенок, она гладкая и блестящая, прочная, а изнутри — ярко-розовая, бархатистая и рыхлая.
Шейка матки при беременности является важным органом, как в анатомическом, так и функциональном отношениях. Необходимо помнить, что она способствует процессу оплодотворения, препятствует попаданию инфекции в полость матки и придатки, помогает «выносить» ребеночка и участвует в родах. Именно поэтому регулярное наблюдение за состоянием шейки матки во время беременности просто необходимо.
Во время беременности в этом органе происходит ряд физиологических изменений. К примеру, через короткое время после оплодотворения изменяется его цвет: он становится синюшным. Причина этого в обширной сосудистой сетке и ее кровоснабжении. Вследствие действия эстриола и прогестерона ткань шейки матки становится мягкой. При беременности железы шейки расширяются и становятся более разветвленными.
Скрининговое исследование шейки матки во время беременности включает: цитологическое исследование, мазки на флору и выявление инфекций. Цитологическое исследование нередко является первым ключевым этапом в обследовании шейки матки, поскольку позволяет выявлять весьма ранние патологические изменения, происходящие на клеточном уровне, в том числе при отсутствии видимых изменений со стороны шеечного эпителия. Обследование проводится для выявления патологии шейки матки и отбор беременных, нуждающихся в проведении более углубленного обследования и соответствующего лечения в послеродовом периоде. При проведении скринингового обследования дополнительно к осмотру врача может быть рекомендовано проведение кольпоскопии. Как известно шейка покрыта двумя видами эпителия: плоским многослойным со стороны влагалища и цилиндрическим однослойным со стороны шеечного канала. Клетки эпителия постоянно слущиваются и оказываются в просвете шеечного канала и во влагалище. Их структурные характеристики позволяют при исследовании под микроскопом отличить здоровые клетки от атипичных, в том числе раковых.
При беременности помимо физиологических изменений шейки матки могут возникнуть и некоторые пограничные и патологические процессы.
Под влиянием гормональных изменений, происходящих в организме женщины в течение менструального цикла, в клетках эпителия цервикального канала также происходят циклические изменения. В период овуляции секреция слизи железами цервикального канала увеличивается, и изменяются ее качественные характеристики. При травмах или воспалительных поражениях иногда железы шейки матки могут закупориваются, накапливается в них секрет и образуются кисты — наботовы фолликулы или кисты наботовых желез, которые бессимптомно существуют долгие годы. Мелкие кисты не требуют никакого лечения. И на беременность, как правило, не влияют. Только большие сильно деформирующие шейку матки кисты и продолжающие увеличиваться могут потребовать вскрытия и эвакуации содержимого. Однако это бывает очень редко и, как правило, во время беременности требует наблюдения.
Довольно часто у беременных при зеркальном осмотре влагалищной части обнаруживаются полипы шейки матки. Возникновение полипов чаще всего связано с хроническим воспалительным процессом. В результате образуется очаговое разрастание слизистой, иногда с вовлечением мышечной ткани и образованием ножки. Они в основном протекают бессимптомно. Иногда являются источником кровяных выделений из половых путей, чаще контактного происхождения (после полового сношения или акта дефекации). Размеры полипа бывают разными — от просяного зерна редко до размеров грецкого ореха, форма их также варьирует. Полипы бывают одиночными и множественными, их ножка располагается либо у края наружного зева, либо уходит глубоко в цервикальный канал. Иногда при беременности наблюдается увеличение размеров полипа, в отдельных случаях довольно быстрое. Изредка полипы впервые возникают при беременности. Наличие полипа представляет всегда потенциальную угрозу невынашивания беременности, прежде всего потому, что при этом создаются благоприятные условия для восхождящей инфекции. Поэтому, как правило, следует более частое наблюдение за шейкой матки. Склонность к травматизации, кровоточивость, наличие признаков некроза ткани и распада, а также сомнительных выделений требует особого внимания и контроля. Лечение полипов шейки матки только оперативное и во время беременности в большинстве случаев лечение откладывают на послеродовой период, так как даже крупные полипы не препятствуют родам.
Наиболее распространенной патологией шейки матки у женщин является эрозия. Эрозия это дефект слизистой оболочки. Истинная эрозия встречается не слишком часто. Наиболее часто встречается псевдоэрозия (эктопия) — патологическое поражение слизистой шейки, при котором обычный плоский многослойный эпителий наружной части шейки матки замещается цилиндрическими клетками из шеечного канала. Нередко это случается в результате механического воздействия: при частых и грубых половых контактах происходит слущивание многослойного плоского эпителия. Эрозия является многофакторным заболеванием. Причинами могут быть:
Наличие эрозии никак не влияет на беременность, как впрочем, и беременность на эрозию. Лечение во время беременности заключается в применении общих и местных противовоспалительных средств при воспалительных заболеваниях влагалища и шейки матки. А в большинстве случаев достаточно просто динамическое наблюдение. Хирургическое лечение не проводят на протяжении всей беременности, так как превышение рисков и пользы существенное, и после лечения в родах могут возникнуть проблемы с раскрытием шейки матки.
Практически все женщины с различными заболеваниями шейки матки благополучно вынашивают и счастливо рожают прекрасных малышей!