цефтриаксон чем заменить при аллергии на пенициллин
Неотложная медицина: аллергия на лекарства
Аллергия составляет от 5 до 10% всех неблагоприятных реакций, возникающих в результате применения лекарственных средств [1]. Распространенность лекарственной аллергии колеблется от 1 до 30% и обусловлена широким повсеместным использованием медикаментов
Аллергия составляет от 5 до 10% всех неблагоприятных реакций, возникающих в результате применения лекарственных средств [1]. Распространенность лекарственной аллергии колеблется от 1 до 30% и обусловлена широким повсеместным использованием медикаментов, синтезом новых лекарств-ксенобиотиков на фоне эпидемии аллергических болезней в XXI в. [2].
Лекарственная аллергия может встречаться в любом возрасте, но чаще у пациентов от 20 до 50 лет и у женщин (65–75% случаев). У пациентов, страдающих какой-либо патологией, лекарственная аллергия возникает чаще, чем у здоровых людей, причем определенную роль играет форма заболевания (например: при гнойничковых заболеваниях кожи нередко наблюдаются реакции на йодиды, бромиды и половые гормоны; при рецидивирующем герпесе — на салицилаты; при заболеваниях системы крови — на барбитураты, препараты мышьяка, соли золота, салицилаты и сульфаниламиды; при инфекционном мононуклеозе — на ампициллин) [3]. Среди лекарственных средств, являющихся причиной аллергической реакции, чаще встречаются антибиотики (особенно пенициллинового ряда) — до 55%, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) — до 25%, сульфаниламиды — до 10%, местные анестетики — до 6%, йод- и бромсодержащие препараты — до 4%, вакцины и сыворотки — до 1,5%, препараты, влияющие преимущественно на тканевые процессы (витамины, ферменты и другие средства, влияющие на метаболизм), — до 8%, другие группы медикаментов — до 18% [4].
Истинная аллергическая реакция — это непереносимость лекарственных средств, обусловленная иммунными реакциями (табл. 1). Псевдоаллергические реакции на медикаменты по клинической картине сходны с истинной аллергией, но развиваются без участия иммунных механизмов (например, рентгеноконтрастные средства, полимиксины, местные анестетики и другие разные лекарственные средства могут напрямую стимулировать высвобождение медиаторов тучными клетками). Нередко на одно лекарственное средство возникают аллергические реакции разных типов (комбинированная сенсибилизация) [5].
Для диагностики лекарственной аллергии важно правильно собрать анамнез. Необходимо выяснить, какие лекарственные средства пациент принимал до появления аллергической реакции. При этом учитывают все лекарства (в том числе и ранее применявшиеся и не вызывавшие нежелательных реакций), а также продолжительность их приема, пути введения. Уточняется время, прошедшее между приемом лекарственного средства и развитием реакции. Выясняется наличие сопутствующих аллергических заболеваний, предшествующих аллергических реакций на лекарства, пищевые продукты и другое. Обращают внимание на отягощенный семейный аллергологический анамнез и сопутствующие заболевания пациента, которые могут иметь значение в формировании истинной или псевдоаллергической реакции на медикаменты.
Среди всех форм лекарственной аллергии особую роль играют острые аллергические заболевания (ОАЗ), так как они характеризуются быстрым непредсказуемым течением, риском развития жизнеугрожающих состояний (летальный исход при анафилактическом шоке колеблется от 1 до 6%) и требуют оказания неотложной терапии. При появлении признаков аллергии больные, как правило, обращаются в скорую медицинскую помощь (СМП). В настоящее время отмечается рост вызовов бригад СМП по поводу ОАЗ [6].
По прогнозу и риску развития жизнеугрожающих состояний ОАЗ подразделяются на легкие (аллергический ринит, аллергический конъюнктивит, локализованная крапивница) и тяжелые (генерализованная крапивница, отек Квинке, анафилактический шок).
Неотложная терапия острых аллергических заболеваний (рис. 1):
В настоящей статье анализируются данные многоцентрового рандомизированного исследования больных ОАЗ на догоспитальном этапе (СМП), проведенного в 17 городах России и Казахстана (Владикавказ, Ессентуки, Железногорск, Кимры, Кисловодск, Кокшетау, Курск, Москва, Нефтеюганск, Норильск, Одинцово, Орджоникидзе, Пермь, Пятигорск, Северодвинск, Тверь, Усть-Илимск) и ретроспективного клинического исследования лечения больных ОАЗ в стационарах Москвы и Кокшетау.
Объектом исследования были больные ОАЗ, обратившиеся на СМП (n = 911) и госпитализированные в стационар (n = 293). На догоспитальном этапе лекарственная аллергия отмечалась у 181 (19,9%) пациента, в стационаре — у 95 (32,4%). Характеристика пациентов с лекарственной аллергией, принявших участие в исследовании, представлена в таблице 2.
 |
| Рисунок 2. Лекарственные средства, вызвавшие легкие острые аллергические заболевания на догоспитальном этапе, % |
 |
| Рисунок 3. Лекарственные средства, вызвавшие тяжелые острые аллергические заболевания на догоспитальном этапе, % |
Из общего числа больных, госпитализированных по поводу тяжелого ОАЗ, лекарственная аллергия встретилась в 32,4% случаев. В стационаре генерализованная крапивница отмечалась в 33,7% случаев, отек Квинке — 34,7%, сочетание генерализованной крапивницы с отеком Квинке — 23,2%, анафилактический шок — 8,4%. Причинами анафилактического шока у госпитализированных больных (8 случаев) были следующие медикаменты: ампициллин (в/м), ципрофлоксацин (цифран, табл.), левамизол (декарис, табл.), стоматологический анестетик (неуточненный), анальгин (табл.), аскорбиновая кислота (табл.), но-шпа (в/м), эуфиллин (в/в). Тяжелая лекарственная аллергия вызывалась ненаркотическими анальгетиками и НПВС в 34,7% случаев (анальгин, аспирин, цитрамон и др.), антимикробными препаратами — в 22,1% (из них пенициллинового ряда — 28,6%) и другими медикаментами (рис. 4). Медиана длительности купирования всех проявлений лекарственной аллергии составила 3 дня [min, max, 25%, 75% — 0,3; 17; 2; 6], однако 6 пациентов (6,3%) были выписаны с остаточными явлениями (бледная сыпь, кожный зуд). Длительность стационарного лечения больных тяжелой лекарственной аллергией составила медиану 7 дней [min, max, 25%, 75% — 1; 29; 4; 9], а пациентов с тяжелыми ОАЗ, вызванными другими причинами, — 6 [1; 19; 4; 9] соответственно. Выявленные различия статистически недостоверны (p > 0,05), но значимы на практике.
 |
| Рисунок 4. Лекарственные средства, вызвавшие тяжелые острые аллергические заболевания в стационаре, % |
Из всего вышесказанного можно сделать вывод, что наиболее часто причиной развития острой лекарственной аллергии становятся самые распространенные фармакологические препараты (ненаркотические анальгетики и НПВС — у каждого третьего больного, антибиотики — у каждого четвертого), причем у половины пациентов развиваются тяжелые острые аллергические заболевания (генерализованная крапивница, отек Квинке, анафилактический шок).
Таким образом, аллергия на лекарства играет существенную роль в структуре причин острых аллергических заболеваний на догоспитальном и госпитальном этапах и представляет собой актуальную медико-социальную проблему.
Литература
А. В. Дадыкина, кандидат медицинских наук
А. Л. Верткин, профессор, доктор медицинских наук
К. К. Турлубеков, кандидат медицинских наук
ННПОСМП, МГМСУ, Москва
Антибиотики нового поколения: за и против
Антибиотики – это вещества биологического или полусинтетического происхождения. Применяются в лечебной практике для борьбы с болезнетворными микробами, вирусами. До появления этих медпрепаратов статус неизлечимых болезней был у брюшного тифа, дизентерии, пневмонии, туберкулеза. Сегодня лечение заболеваний инфекционного характера возможно с применением 1-6 поколения антибиотиков.
На этот момент фармакологическая индустрия выпускает более 2000 разновидностей лекарственных средств подобного типа. Медики описали действие около 600 позиций, а во врачебной практике используются порядка 120-160 препаратов.
Важно! При любом заболевании принимать антибиотики рекомендуется после консультации с врачом. В противном случае может развиться антибиотикорезистентность (снижение чувствительности патогенных микроорганизмов к антибактериальным средствам).
Классификация антибиотиков
Все антибактериальные средства можно разделить на 5 категорий по характеристикам и спектру применения. Рассмотрим эту классификацию подробнее:
Спектр действия
Различают антибактериальные средства:
По составу
Антибактериальные препараты делят на 6 групп:
Поколения препаратов. У передовых антимикробных препаратов насчитывается уже шесть генераций. Например, пенициллин был первым средством природного происхождения, тогда как третья или шестая генерация – это уже улучшенная версия, которая включает в состав сильнейшие ингибиторы. Зависимость прямая: чем новее генерация, тем эффективнее воздействие препаратов на патогенную микрофлору.
По способу приема. Пероральные – принимают через рот. Это различные сиропы, таблетки, растворимые капсулы, суспензии. Парентеральные – вводятся внутривенно или внутримышечно. Они быстрее дают эффект, чем пероральные лекарства. Ректальные препараты вводятся в прямую кишку.
Важно! Принимать антибиотики допускается только после консультации с врачом, иначе разовьется антибиотикорезистентность.
Антибактериальные средства нового поколения
Отличие последних генераций антибиотиков от их ранних версий в более совершенной формуле действующего вещества. Активные компоненты точечно устраняют только патологические реакции в клетке. Например, кишечные антибиотики нового поколения не нарушают микрофлору ЖКТ. При этом они борются с целой «армией» возбудителей инфекций.
Новейшие антибактериальные препараты делятся на пять групп:
Рассмотрим несколько известных противомикробных средств импортного и российского производства.
Амоксициллин – импортный противомикробный препарат из группы пенициллинов. Используется во врачебной практике для лечения бактериальной инфекции. Эффективен при кишечных инфекциях, гайморите, ангине, болезни Лайма, дизентерии, сепсисе.
Авелокс – медпрепарат последней генерации из группы фторхинолонов. Отличается сильнейшим воздействием на бактериальные и атипичные возбудители. Не вредит почкам и ЖКТ. Используется при острых, хронических заболеваниях.
Цефалоспорины – антибиотики третьего поколения. К этой группе относят Цефтибутен, Цефтриаксон и другие. Используются для лечения пиелонефрита, пневмонии. В целом это безопасные средства с малым количеством побочных действий. Однако их нужно принимать только после консультации с врачом. Медпрепаратов много, а какой именно выбрать – порекомендует специалист.
Дорипрекс – импортный противомикробный препарат синтетического происхождения. Показал хорошие результаты при лечении пневмонии, запущенных интраабдоминальных инфекций, пиелонефритах.
Инваз – антибактериальное средство из группы карбапенемов. Выпускается в ампулах для парентерального способа применения. Показывает быстрый эффект при лечении бактериальных расстройств кожи, мягких тканей, инфекциях мочевыводящих путей, пневмонии, септицемиях.
Аугметин – полусинтетический пенициллин третьей генерации с добавлением усиливающих ингибиторов. Педиатрами признается лучшим комплексным медпрепаратом для лечения детских гайморита, бронхита, тонзиллита и других инфекций дыхательных путей.
Цефамандол – антибактериальное средство российского производства. Относится к группе цефалоспоринов третьего поколения. Используется для лечения кишечных инфекций, возбудителей инфекций половых органов. Как противомикробное средство обширного диапазона воздействия применяется при простудных заболеваниях.
Лучшие антибактериальные препараты широкого диапазона действия
Противомикробные средства новой генерации обычно синтезируют из природного сырья и стабилизируют в лабораториях. Это помогает усилить эффект лекарства на патогенную микрофлору.
Какие препараты самые сильные? Врачи относят к таким антибактериальные средства широкого спектра воздействия. Приведем ниже краткий список препаратов по названиям:
Резюме
Мы рассмотрели российские и импортные антибиотики широкого спектра действия, кратко описали классификацию препаратов. Ответим на вопрос: какие антибактериальные средства выбрать?
Важно понимать, противомикробные лекарства для обширного применения обладают токсичностью, поэтому негативно влияют на микрофлору. Кроме того, бактерии мутируют, а значит препараты теряют свою эффективность. Поэтому антибактериальные средства с новейшей структурой будут в приоритете, чем их ранние аналоги.
Самолечение антибиотиками опасно для здоровья. При инфекционном заболевании первым делом нужно обратиться к врачу. Специалист установит причину болезни и назначит эффективные антибактериальные средства. Самолечение «наугад» приводит к развитию антибиотикорезистентности.
Анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство (T88.6)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Примечание 1
В данную подрубрику включены:
— анафилактический шок вследствие негативного влияния правильно примененного лекарственного препарата;
— анафилактоидные реакции не классифицированные в других рубриках.
Период протекания
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Не существует единой классификации, охватывающей все проявления анафилактических реакций по форме и тяжести в совокупности с механизмами их реализации и триггерами. Приводимый ниже перечень разновидностей анафилаксии не может считаться полноценной или общепринятой классификацией, не может быть целиком отнесен к данной подрубрике и приводится исключительно в образовательных целях. Многие из терминов утратили (или не имеют) клиническое значение, признаются не всеми врачебными сообществами, но могут встречаться в различных текстах.
II. Классификация анафилактических и анафилактоидных реакций
1. Анафилактические реакции:
— опосредованные IgE;
— опосредованные IgG;
— опосредованные IgE и физической нагрузкой.
2. Анафилактоидные реакции:
— опосредованные прямым выделением медиаторов;
— под действием лекарственных средств;
— под действием пищи;
— при в/в введении иммунных сывороток (антитимоцитарный иммуноглобулин, антилимфоцитарный иммуноглобулин);
— опосредованные цитотоксическими антителами (при переливании крови);
— к эритроцитам;
— к лейкоцитам;
— опосредованные рентгеноконтрастными веществами.
3. Реакции, вызванные применением аспирина и других НПВС.
4. Идиопатические реакции.
III. В клинике описываются следующие типы (формы) анафилаксии:
1. Иммунологически IgE-опосредованные реакции.
2. Иммунологические реакции на аспирин, НПВС и ингибиторы АПФ. Выделены в отдельную группу поскольку сочетают в себе проявления IgE-опосредованных и IgE-независимых реакций. В прошлом были определены как IgE-независимые, но последние исследования показывают, что именно при анафилактическом шоке реализуются в основном IgE-опосредованные механизмы.
3. Иммунологически IgE-независимые реакции (в том числе IgG- опосредованные).
4. Не иммунологические реакции.
5. Идиопатическая анафилаксия. Является синдромом рецидивирующей анафилаксии, при которой триггеры не могут быть определены, несмотря на исчерпывающий поиск. Этот рецидивирующий синдром следует отличать от единичного эпизода анафилаксии, для которого этиология может быть определена нечетко (до 25% всех случаев анафилаксии).
Идиопатическая анафилаксия может быть определена как совокупная последовательность нечастых (
Этиология и патогенез
Основные триггеры
Применительно к данной подрубрике триггеры, ответственные за анафилаксию, включают:
1. Гормональные средства (инсулин, гормоны гипофиза животного происхождения, кортикотропин, вазопрессин, гормоны паращитовидных желез животного происхождения, экстрадиол).
10. Разные лекарственные средства (тиопентал натрия, аргинин, опиоиды, тубокурарин, хлорметин, витамины, гепарин, протамина сульфат, ингибиторы АПФ).
11. Латекс.
Препараты, наиболее часто провоцирующие анафилаксию:
— пенициллин и цефалоспорины;
— аспирин и НПВС;
— рентгеноконтрастные средства.
В анестезиологии и послеоперационной практике
2. Местные анестетики. Анафилактические реакции на местные анестетики весьма нечасты. Местные анестетики группы эфиров чаще, чем амиды, вызывают аллергические реакции lV типа.
В ряде случаев за возникновение анафилаксии ответственны не местные анестетики, а консерванты (метилпарабен или метилсульфиты).
Предполагается, что случайное внутрисосудистое введение местных анестетиков или системная абсорбция адреналина ответственны за многие зафиксированные реакции, определяемые изначально как анафилаксические.
Реакции в стоматологии могут быть связаны с идиопатическим ангионевротическим отеком или аллергией на латекс.
3. Плазмозаменители. Частота возникновения анафилаксии невелика. Считается, что ГЭК одинаково или даже чаще, чем декстраны, являются причиной возникновения анафилаксии. Следует иметь ввиду, что данные различных исследований довольно противоречивы. В одном исследовании, растворы желатина были причиной 95% всех реакций на внутривенные коллоиды. Установлено, что частота может быть выше у мочевиносвязанных желатинов в сравнении с жидкими модифицированными желатинами.
5. Препараты для индукции анестезии. Анафилаксия на пропофол встречается достаточно редко. Антигеном могут быть изопропиловые группы. Заявлено, что у пациентов с аллергией на яичный или соевый белок следует избегать применения пропофола, но убедительных доказательств нет. Предполагается, что анафилаксия на пропофол более вероятна, если используется лигнокаин для обезболивания инъекции или миорелаксанты, однако доказательств, поддерживающих это предположение, немного.
Анафилаксия на тиопентал ранее оценивалась как 1:25000, ныне считается редкой, что возможно связано с уменьшением его использования в практике в целом.
6. Бензодиазепины. Анафилактические реакции крайне редки.
7. Антисептики и дезинфектанты. Частота реакций на хлоргексидин значительно увеличилась за последние годы. Выявляется значительная разница в частоте по странам. Реакции варьируют по тяжести. Анафилаксия случается, когда хлоргексидин используется как антисептик при урологических и гинекологических процедурах, а также при введении центральных венозных и эпидуральных катетеров. Хлоргексидиновое покрытие некоторых центральных венозных катетеров оказывается причиной таких реакций. Благоразумно позволить кожному дезинфектанту полностью высохнуть перед началом инвазивных процедур.
Анафилаксия на поливинилпирролидон и повидон-йод случается, но редко.
8. Галогенсодержащие анестетики. Нет опубликованных данных об анафилаксии на галогенсодержащие анестетики. Редкие фульминантные формы гепатитов, ассоциированных с галотаном, имеют иммунную природу, но не связаны с анафилаксией.
9. Рентгеноконтрастные вещества. Общее количество реакций оценивается как 5-8%. Умеренные реакции (сильная рвота, диффузная крапивница, отек Квинке) или те, которые требуют терапии, происходят примерно у 1% пациентов, получающих рентгеноконтрастные вещества. Однако опасные для жизни реакции происходят с частотой менее 0,1%, обычной при применении растворов высокой осмоляльности.
Перекрестная чувствительность
1. Не существует однозначных доказательств в оценке перекрестной аллергии между пенициллином и цефалоспоринами и риска возникновения анафилаксии, обусловленной этим обстоятельством. Данные исследований противоречивы. Современное представление состоит в том, что только около 10% пациентов с аллергией на пенициллин могут быть подвержены анафилаксии при применении цефалоспоринов. Вследствие химического строения молекулы, для пациентов с повышенной чувствительностью к пенициллину, цефалотин, цефалексин, цефадроксил, цефазолин, скорее всего, потенциально более опасны, чем цефпрозил, цефуроксим, цефтазидим или цефтриаксон.
Перекрестная чувствительность между пенициллинами и монобактамами и/или карбапенемами еще более низка.
3. Предполагается, что антигенной детерминантой в миорелаксантах являются ионы четвертичного аммония (QAI). Они также содержатся во многих бытовых веществах, например, зубных пастах, чистящих средствах, шампунях, препаратах от кашля (содержащих фолкодин). Есть множество возможностей спровоцировать сенсибилизацию человека к QAI, до такой степени, что возникнет риск развития анафилаксии на миорелаксанты во время анестезии. В скандинавском исследовании использование некоторых препаратов от кашля было названо как единственное значительное различие в бытовом химическом воздействии при анализе случаев анафилаксии на миорелаксанты.
4. Растворы желатина для в/в введения и вакцины, содержащие желатин.
Эпидемиология
Возраст: преимущественно школьный и молодой
Признак распространенности: Редко
Соотношение полов(м/ж): 0.65
Факторы и группы риска
Дополнительные факторы и группы риска:
— курение (данные пациенты чаще остальных получают различную медикаментозную терапию, включая антибактериальную терапию, поэтому более подвержены анафилаксии на нее);
— одновременный прием двух и более лекарственных препаратов;
— анафилаксия, связанная с рентгеноконтрастными препаратами, ассоциируется с атопическими заболеваниями;
— беременные, роженицы, родильницы (риск связан с применением пенициллинов, латекса, анестезии).
Натуральный латекс:
— медицинские работники (до 12%);
— пациенты со spina bifida и мочеполовыми аномалиями (до 75%);
— пациенты, ранее имевшие контакт с латексом вследствие проведения медицинских процедур или выполнения профессиональных обязанностей (кроме медицинских работников);
— отдельные пациенты с анамнезом атопических заболеваний, астмы или пищевой аллергии имеют повышенный риск анафилаксии на латекс, но не на миорелаксанты или антибиотики.
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
I. Анафилаксия
Анафилаксия может проявляться группами симптомов, многие из которых изначально могут быть отнесены к другим заболеваниям. Некоторые симптомы могут превалировать в клинике или развиваться быстрее остальных.
Согласно критериям Всемирной аллергологической организации (2011 г., с обновлениями от 2012 г., 2013 г.), анафилаксия наиболее вероятна, если состояние соответствует хотя бы одному из критериев, приведенных ниже:
3. Артериальная гипотензия, возникшая после контакта с известным для пациента аллергеном, при условии острого возникновения и течения процесса:
3.1 Младенцы и дети: низкое систолическое артериальное давление (исходя из возрастных норм) или снижение систолического артериального давления более чем на 30% от исходного.
3.2 Взрослые: систолическое артериальное давление менее 90 мм.рт.ст. или снижение систолического артериального давления более чем на 30% от обычного (рабочего).
II. Анафилактический шок
Примечания
1. Низкое артериальное давление у детей определяется как:
— систолическое артериальное давление менее 70 мм рт.ст для детей в возрасте от 1 месяца до 1 года;
— менее чем 70 мм рт. ст. + 2 * возраст в годах, для детей в возрасте 1-10 лет;
— менее чем 90 мм рт.ст. для детей в возрасте 11-17 лет.
5. К прочим признакам у взрослых относятся металлический привкус во рту и страх смерти.
Диагностика
Особенности диагностики
Диагноз периоперационной анафилаксии является сложной задачей из-за многочисленных препаратов, вводимых одновременно или последовательно, и других (неанафилактических) осложнений самой анестезии и вмешательства (гиповолемия, гипоксемия).
Диагностика анафилаксии во время общей анестезии и после операции затрудняется следующими обстоятельствами:
1. Диагноз анафилаксии зависит в значительной степени от способности пациента описать симптомы, чего он не может сделать, находясь в бессознательном состоянии или не в полном сознании.
2. Кожные проявления, наличие которых является важной частью клинической диагностики, часто могут быть скрыты хирургической простыней.
3. Кожные проявления при данном виде шока встречаются реже, чем при других триггерах анафилаксии.
4. Сердечно-сосудистая недостаточность может быть единственным проявлением анафилаксии. Во время общей анестезии, анафилаксию сложно отличить от других причин сердечно-сосудистой недостаточности.
5. Брадикардия, как симптом анафилаксии, в условиях общей анестезии отмечается чаще, чем при других обстоятельствах. Медицинский персонал, который больше ориентирован на тахикардию, как на основной признак нарушений гемодинамики при анафилаксии, может не расценить это как симптом анафилаксии.
Лабораторная диагностика
1. Триптаза.
Повышенный уровень сывороточной триптазы, выявляемый в период от 1 до 4 часов после предполагаемой анафилаксии, говорит о дегрануляции тучных клеток и поддерживает диагноз анафилаксии при наличии типичного анамнеза и клинических данных. Однако нормальный уровень триптазы не исключает анафилаксии. При повышенном уровне триптазы целесообразно дополнительное диагностическое тестирование (как правило, выявление специфических IgE).
3. Кожные пробы.
Кожные пробы с препаратами, применяемыми в периоперационном периоде, трудно интерпретировать, так как многие препараты могут вызвать анафилактоидные реакции при отсутствии специфических IgE. Тем не менее, было показано, что кожные тесты могут быть полезными в оценке анафилаксии, вызванной барбитуратами, стрептокиназой, пенициллином, инсулином, местными анестетиками и латексом.
Дифференциальный диагноз
Анафилаксия может начаться с относительно мягких проявлений и быстро прогрессировать до угрожающей жизни дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточности.
Отсрочка в установлении диагноза и начале терапии до развития полиорганных проявлений анафилаксии рискованна, потому что тяжесть реакции трудно или невозможно предсказать в момент появления первых симптомов.
Дифференциальную диагностику следует проводить:
1. Все шоковые состояния другой природы:
— септический шок;
— кардиогенный шок;
— травматический шок.
3. С местными аллергическими реакциями, аллергическими реакциями малой степени выраженности, аллергическими процессами, поражающими одну из систем:
— крапивница;
— отек Квинке;
— аллергические поражения желудочно-кишечного тракта;
— бронхиальная астма.
4. Заболевания с одним или более сходными симптомами;
— острый инфаркт миокарда;
— инсульт;
— ТЭЛА;
— перфорация желудочно-кишечного тракта;
— острая кишечная непроходимость;
— истерия (истерический комок в горле);
— злокачественный карциноидный синдром;
— феохромоцитома;
— медуллярная карцинома щитовидной железы;
— отравление (например, глутаматом натрия, рыбой скумбриевых пород);
— инородное тело дыхательных путей (особенно у детей);
— синдром капиллярной утечки.
Осложнения
Осложнения при анафилаксии и анафилактическом шоке следует подразделять на осложнения собственно заболеваний и осложнения лечения.
При лечении анафилактического шока следует всегда быть готовым к проведению немедленной сердечно-легочной реанимации по стандартным алгоритмам ALS/ACLS.
Лечение
1. Состояние относится к смертельно опасным. Помощь должна оказываться любым медицинским работником как можно быстрее. Больные, имеющие автоинжектор, должны уметь им пользоваться. Непрофессиональные спасатели и медперсонал должны быть обучены действиям при анафилаксии. Максимально быстро выполненный алгоритм оказания помощи существенно снижает смертность.
— оборудования и доступных препаратов.
4. Общие принципы ALS/ACLS применимы как при оценке пациента (ABCDE), так и при сердечно-легочной реанимации, необходимой в случае прекращения кровообращения на фоне анафилактического шока (АШ).
II. Общие принципы и подходы к терапии
1. Нефармакологические подходы включают:
2. Фармакологическая терапия:
— адренергические агенты (адреналин, эпинефрин);
— антигистаминные (димедрол);
— блокаторы Н2-рецепторов (циметидин, ранитидин, фамотидин);
— бронходилататоры (альбутерол);
— системные ГКС (преднизон, метилпреднизолон);
— глюкагон;
— вазпрессоры (допамин).
3. Хирургические методы. Крикотиреотомия (крикоконикотомия) с последующей высокочастотной искусственной вентиляцией, если оротрахеальная интубация затруднительна или невозможна.
III. Алгоритм проведения неотложных мероприятий несколько отличается в руководствах различных стран. Ниже приводится модель управления, основанная на «World Allergy Organization anaphylaxis guidelines 2011»
Первая линия терапии
1. Оценить состояние (ABCDE).
2. Вызвать помощь и прекратить воздействие потенциального аллергена. Прекратить введение всех препаратов. При анестезии перейти на другой вид пособия (например, ингаляционная анестезия). Удаление жала и/или насекомого (не должно приводить к задержке введения адреналина). Не стоит вызывать рвоту или промывать желудок при подозрении на пищевую анафилаксию.
4. Уложить пациента и приподнять ноги. Беременные укладываются только на левый бок. Поднятие ног может улучшить перфузию и распространение адреналина, уменьшить гипоперфузию центральной нервной системы и миокарда, стабилизировать возврат и сердечный выброс, а также привести к большему наполнению периферических вен, что улучшает возможность последующей венепункции.
Лежачий пациент более «удобен» для других различных манипуляций (перевод в безопасное положение при рвоте, для защиты дыхательных путей при потере сознания, интубации трахеи и других манипуляциях).
Пациент в лежачем положении на каталке с ограничителями или на полу требует меньшего контроля со стороны персонала для предотвращения его падения (при оказании помощи одним медработником).
Если сознание пациента сохранено и он может сидеть без посторонней помощи (сидячее положение является наиболее комфортным, например, при превалировании респираторных симптомов), артериальное давление не снижено, признаки церебральной ишемии отсутствуют, имеет смысл поддерживать пациента в этом положении до введения адреналина. В дальнейшем, ориентируясь по клинике, он может быть аккуратно переведен в максимально комфортное для него положение. В любом случае перевод пациента из лежачего положения в сидячее не рекомендуется в связи с большим количеством неблагоприятных (смертельных) последствий.
Вторая линия терапии
5. Подача 100% кислорода.
6. Венепункция или обеспечение внутрикостного доступа с началом инфузии 0,9% раствора натрия хлорида.
В первые 5-10 минут темп для взрослых 5-10 мл/кг/мин., затем темп может быть изменен, исходя из оценки гемодинамики. Суммарный объем инфузии в случаях стойкого АШ может доходить до 1000-2000 мл.
Катеризация центральной вены на первых этапах обычно ведет к неоправданной потере времени и может быть предпринята только если венепункция и/или внутрикостный доступ невозможны/хронически неудачны и имеется достаточно свободного персонала, чтобы без потерь продолжать дальнейшее адекватное ведение пациента.
В тяжелых случаях объем инфузии, определяемый индивидуально с учетом всех факторов, может доходить до 5 литров/сутки. Установка катера Свана-Ганца и инвазивный мониторинг гемодинамики безусловно показаны при ведении пациентов с резистентным к терапии АШ.
7. Ведение Н1- и Н2-блокаторов (показано при абдоминальных симптомах). Сочетание Н1- и Н2-блокаторов прогностически более благоприятно, чем изолированное применение одного из них. Не рекомендуется вводить Н1-блокаторы, влияющие на гемодинамику (например, пипольфен). Оптимальным выбором традиционно считается димедрол 1 мг и ранитидин 50 мг, что не исключает применения других препаратов этих же групп.
8. Системные ГКС. Вводятся болюсно. Рекомендуется гидрокортизон 200 мг или преднизолон (до 150 мг), метилпреднизолон (до 500 мг), дексаметазон (до 20 мг). Введение системных ГКС непосредственно не влияет на течение АШ, но вероятно предотвращает или уменьшает риск рецидива анафилаксии.
9. При неэффективности адреналина (например, у пациентов, длительно применявших бета-адреноблокаторы), брадикардии, стойкой артериальной гипотензии следует рассмотреть вопрос о применении глюкагона 50-150 мкг/кг в/в в течение минуты, затем 1-5 мг/час в/в инфузией при необходимости.
Также (по показаниям) может быть применен вазопрессин, хотя доказательства такого подхода ограничены (особенно при абдоминальном синдроме).
10. Другие вазопрессоры. Не имеется четких доказательств превосходства допамина, добутамина, норадреналина, фенилэфрина в сочетании с адреналином или применяемых отдельно перед применением только адреналина.
Рекомендуемая начальная доза и темп введения вазопрессоров стандартны и далее титруются в соответствии с клинической реакцией. Особенно показан данный подход к пациентом с приемом бета-адреноблокаторов в анамнезе.
11. При выраженном бронхоспазме ингаляционно могут быть применены альбутерол или адреналин в соответствующих дозах. Эффективность эуфиллина сомнительна, однако он традиционно применяется при стабильной гемодинамике путем в/в ведения.
12 Антихолинергические средства иногда необходимы у «бета-заблокированных» пациентов. Например, атропин для пациентов с постоянной брадикардией или у пациентов, ранее принимавших ипратропий, при устойчивом к адреналину и альбутеролу бронхоспазме.
IV. Примечания
1. Пациент определяется как ребенок согласно весу (менее 35-40 кг), но не согласно возрасту.
2. Ни одно из существующих рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) по анафилаксии не свободно от методологических проблем, поэтому изложенный материал является неким «усредненным консенсусом» наиболее значимых источников.
В отдельных источниках приводятся данные и рекомендации, которые в деталях могут не совпадать с изложенным выше материалом. Как правило, они касаются следующих деталей:
2.1. Интервал между введениями адреналина (5 минут против 10-15 минут). Потребность во второй дозе адреналина определяется в первую очередь течением (клиникой) процесса. Минимально допустимым остается промежуток в 5 минут.
2.2. Очередность введения лекарств (например, системные ГКС вводятся перед антигистаминными препаратами, а не наоборот).
Препараты «второй линии» при наличии в/в доступа вводятся практически одномоментно. Разница в 60 секунд не играет существенной роли, если все предыдущие мероприятия уже выполнены в полном объеме.
2.3. Выбор среди препаратов одной и той же группы (например, гидрокортизон 200 мг предпочтительнее аналогичных расчетных доз метилпреднизолона или преднизона, или дексаметазона).
Не существует РКИ, однозначно доказывающих преимущества адекватно рассчитанных доз тех или иных системных ГКС при лечении АШ. Декларируемые преимущества того или иного системного ГКС являются экстраполяцией экспериментальных исследований или клинических исследований, выполненных по другому поводу, или ограниченного количества исследований, причем все они не свободны от методологических проблем или предпочтений авторов и врачебных сообществ.
Выбор конкретных системных ГКС, применяемых при лечении АШ, может также определяться их доступностью, коммерческими и другими факторами.
В любом случае лечение АШ носит системный характер и прогноз на первом этапе существенно не зависит от разновидности системных ГКС при условии адекватной эквивалентной дозы.
2.4. Сверхвысокие (пульс-терапия) или максимально допустимые терапевтические дозы системных ГКС.
Не существует явных доказательств преимущества сверхвысоких доз системных ГКС при лечении АШ, как не существует и доказательств обратного.
При отсутствии доказательств выбор первой дозы определяется национальными стандартами и личным убеждением врача, но, как минимум, должен соответствовать высшей разовой терапевтической дозе.
V. Отдельные группы пациентов
1. Беременность и роды. АШ во время беременности подвергает и мать, и ребенка повышенному риску смертельного исхода или гипоксической/ишемической энцефалопатии.
Во время первого, второго и третьего триместров потенциальные причины аналогичны таковым у небеременных женщин.
Во время схваток и родов анафилаксия обычно инициируется ятрогенными вмешательствами (например, применением окситоцина или антибиотиков, которые вводят матери для профилактики бета-гемолитической стрептококковой инфекции у новорожденных).
Описана анафилаксия на медицинский латекс.
В крайнем случае при упорной гипотонии и гипоксемии для спасения жизни плода может понадобиться выполнение кесарева сечения.
2. Дети.
2.1. Младенцы. Анафилаксия трудно распознается в младенческом возрасте, так как младенцы не могут описать свои симптомы. Некоторые из признаков анафилаксии являются вполне нормальными ежедневными проявлениями физиологии младенческого возраста (дисфония после плача, срыгивание после кормления и недержание мочи).
Следует оценивать артериальную гипотензию и тахикардию при подозрении на АШ с учетом возраста.
2.2. Подростки подвержены рецидивам анафилаксии из-за своего необдуманного, рискованного поведения в целом, не возможности/нежелания избегать выявленных или предполагаемых аллергенов и отсутствия навыков пользования автоинжектором.
2.3. Лечение.
2.3.1. Респираторные расстройства.
Для подачи увлажненного теплого кислорода предпочтительнее носовые канюли. Неинвазивная респираторная поддержка в режиме CPAP является первоначальным методом выбора, что не исключает проведения эндотрахеальной интубации и инвазивных методов искусственной вентиляции легких.
Ингаляции альбутерола (2,5-5 мг) и/или ипратропия бромида могут быть полезны при выраженном бронхоспазме, рефрактерном к адреналину.
Хотя комбинация ипратропия и альбутерола была эффективной в лечении бронхиальной астмы у детей, эта комбинация при анафилаксии не изучена.
Аэрозольный путь введения адреналина был использован для лечения стридора вторичного по отношению к отеку гортани, но не был изучен при анафилаксии.
2.3.3. Лечение гипотонии.
Пациенты, не реагирующие на позиционирование и адреналин, должны получать в/в введение кристаллоидов (Рингер-лактат или изотонический раствор натрия хлорида) в дозе 10-30 мл/кг в первый час (возможно болюсное введение).
При рефрактерном течении могут понадобиться более высокие дозы, вводимые под контролем гемодинамики, диуреза и лабораторных тестов.
Глюкагон может помочь при рефрактерном течении у пациентов, принимавших бета-блокаторы. У детей показано введение 20-30 мкг/кг (не более 1 мг/сут.) в/в в течение 5 минут, а затем в поддерживающая инфузия с титрованием до клинического эффекта с темпом 5-15 мкг/мин..
Пациенты, не реагирующие на инфузию, должны получать вазопресооры.
Эпинефрин или адреналин (0,1-1 мкг/кг/мин. в/в) следует рассматривать в качестве начального вазопрессора у детей. Дозы менее 0,3 мкг/кг/мин. будут иметь более выраженную β-адренергическую активность, в то время как α-адренергическая активность становится более выраженной при более высоких дозах.
Допамин (2-20 мкг/кг/мин. в/в) может быть использован в дополнение к адреналину. Увеличение α-активности наблюдалось при высоких дозах.
Норадреналин (0,1-2 мкг/кг/мин. в/в) является препаратом выбора у детей, не реагирующих на адреналин.
Доза хлорфенамина зависит от возраста:
— более 12 лет и взрослые: 10 мг в/м или в/в медленно;
— более 6-12 лет: 5 мг в/м или в/в медленно;
— более 6 месяцев-6 лет: 2,5 мг в/м или в/в медленно;
— менее 6 месяцев: 250 мкг/кг в/м или в/в медленно.
2.3.5. Кортикостероиды могут помочь уменьшить или предотвратить двухфазное течение анафилаксии. Выбор конкретного препарата определяется предпочтениями врача.
Нет опубликованных исследований, сравнивающих, например, дексаметазон с другими кортикостероидами при лечении анафилаксии. Однако, основываясь на его использовании при других аллергических состояниях, доза дексаметазона 0,15-0,6 мг/кг в/в была бы наиболее целесообразной.
Преднизолон рассчитывается как 2 мг/кг, прочие системные ГКС рассчитываются по эквивалентной дозе. Доза системного ГКС может быть повторена через 6 часов.
Доза гидрокортизона для взрослых и детей зависит от возраста:
— более 12 лет и взрослые: 200 мг в/м или в/в медленно;
— более 6-12 лет: 100 мг в/м или в/в медленно;
— более 6 месяцев-6 лет: 50 мг в/м или в/в медленно;
— менее 6 месяцев: 25 мг в/м или в/в медленно.
3. Пациенты среднего возраста и пожилые люди подвергаются повышенному риску тяжелой или смертельной анафилаксии из-за известных или субклинических сердечно-сосудистых заболеваний и препаратов, используемых для их лечения.
У пациентов с ишемической болезнью сердца количество и плотность тучных клеток в миокарде увеличиваются в его пораженных областях и в атеросклеротических бляшках. Во время анафилаксии гистамин, лейкотриены, PAF и другие медиаторы, высвобождаемые из тучных клеток миокарда, способствуют сужению и спазму коронарных артерий.
Анафилактический шок может проявиться у таких пациентов в виде острого коронарного синдрома (стенокардия, инфаркт миокарда, аритмии) как до, так и после инъекции адреналина.
VI. Дальнейшее ведение
В зависимости от тяжести реакции и с учетом вероятного бифазного течения анафилаксии (до 20% пациентов), после стабилизации состояния пациент должен наблюдаться и мониторироваться в течение 10-24 часов. Более длительное наблюдение показано при развитии осложнений, например, от адреналина (до 3 суток) и связано с мониторингом сердечной деятельности и проведением необходимых процедур по дифференциальной диагностике.
В зависимости от состояния пациента дальнейший курс антигистаминных, системных ГКС, бронхолитиков может быть продолжен их в/м, ингаляторным и пероральным введением.
Лечение (по показаниям) может быть дополнено седативными препаратами. Димедрол может быть заменен гидроксизином.
Терапия антигистаминными препаратами и системными ГКС может быть продолжена в домашних условиях еще 2-3 дня.
Прогноз
В связи с размытием понятия анафилаксия в клинической практике, истинные показатели стойких инвалидизирующих осложнений и смертности неизвестны, однако анафилаксия расценивается как потенциально смертельное состояние.
Хотя анафилаксия без гемодинамических нарушений считается болеt легким состоянием, чем анафилактический шок, известны случаи смерти от асфиксии при отсутствии значимых гемодинамических изменений.
Неблагоприятные признаки:
— астма;
— заболевания сердца;
— быстрое развитие клиники (особенно артериальной гипотензии);
— резистентность к терапии (адреналин, инфузия, бронхолитики);
— длительная предшествующая терапия бета-адреноблокаторами;
— бифазное течение;
— необученность медицинского персонала, самого пациента и его близких;
— задержка с оказанием помощи по любым другим причинам.
Госпитализация
Профилактика
1. Применительно к лекарственной анафилаксии, где значительное количество реакций бывает не IgE-опосредованными, большую роль играет правильное разведение и правильная скорость парентерального введения медикаментов (например, рентгеноконтрастных средств, миорелаксантов, ванкомицина и других).
2. Медицинский персонал должен знать о наличии латекса в применяемых устройствах, о химическом составе назначаемых медикаментов.
3. Весь медицинский персонал без исключения должен быть обучен действиям при анафилаксии.
Рентгеноконтрастные исследования у пациентов с анафилаксией
Пациенты, имевшие в прошлом эпизод анафилаксии, подвержены риску развития реакции в 16-44% случаев.
Профилактика, которая была рекомендована в прошлом, состояла из:
— 50 мг преднизолона внутрь за 13, 7 и 1 час до рентгеноконтрастного исследования;
— 50 мг димедрола перорально или внутримышечно за 1 час до исследования;
— 25 мг эфедрина перорально за 1 час до исследования.
Изменения в данной схеме на сегодняшний день включают в себя более низкие дозы глюкокортикоидов, отказ от парентерального введения димедрола, использование других антигистаминных препаратов, добавление Н2-антигистаминных препаратов и/или исключение эфедрина. Если пациент должен пройти экстренное обследование, применяется экстренный протокол:
— 200 мг гидрокортизона вводят внутривенно с повтором каждые 4 часа до тех пор, пока исследование не будет выполнено;
— 50 мг димедрола в/м за 1 час до исследования.
Необходимость введения пенициллина или цефалоспоринов у пациентов с анафилаксией
Когда любой пенициллин или цефалоспорин является необходимым препаратом при состояниях, угрожающих жизни пациента с анафилаксией в анамнезе, существует целый ряд вариантов:
— если гиперчувствительность именно к пенициллину не подтверждена кожными тестами, препарат можно вводить под пристальным наблюдением;
— пенициллин может быть заменен цефалоспорином последних поколений, риск развития реакции при этом 1-10%;
— при положительных кожных тестах должен вводиться альтернативный препарат, если он обеспечивает сходную эффективность терапии;
— дробное введение (10% и 90% дозы);
— нужно проводить десенсибилизацию.
Во всех случаях:
— все препараты для лечения анафилаксии должны быть доступны;
— когда это возможно, следует получить информированное согласие пациента.