хориоамнионит что это такое причины
Хориоамнионит при беременности
Внутриутробные инфекции – частое явление в акушерской практике. Риск их развития напрямую связан с наличием скрытых сопутствующих заболеваний. Одной из таких патологий является хориоамнионит при беременности. Заболевание представляет серьезную угрозу для жизни женщины и плода.
Что это
Хориоамнионит – это воспаление ворсин плаценты и околоплодных оболочек. Визуально характеризуется лихорадкой, болью в области живота, гнойными выделениями из половых путей.
Заболевание чаще всего возникает во II и III триместрах.
На последних неделях беременности воспалительный процесс напрямую связан с преждевременным излитием вод.
Причины и возбудители
Причины воспаления плаценты и околоплодного пузыря – это патогенные и условно – патогенные микроорганизмы. Чаще всего выделяют следующие микроорганизмы:
Для возникновения воспаления плодной оболочки у беременной требуются определенные факторы. К ним относятся:
Риск развития хориоамнионита возрастает во время естественных родов, особенно у тех женщин, кто страдает от генитальных патологий.
Симптомы
Хориоамнионит при беременности может протекать как стерто, так и с выраженными клиническими симптомами. Но наиболее частым является лихорадка.
Повышение температуры тела варьируется 39–40°С. Наблюдаются признаки интоксикации, озноб и головная боль.
А также встречают и другие проявления. К ним относятся:
При выслушивании сердцебиения плода определяется тахикардия (учащение), глухость сердечных тонов.
Если родовая деятельность уже началась, то признаком инфицирования считается изменение цвета амниотической жидкости. Они имеют темно–зеленый оттенок и гнилостный запах.
Иногда симптомы инфицирования протекают стерто. В этом случае единственным проявлением может быть лихорадка, чаще субфебрильная.
Диагностика
Диагностика хориоамнионита комплексная и включает в себя сбор анамнеза, осмотр женщины, лабораторные и инструментальные методы. Во время первичного осмотра врач оценивает состояние будущей мамы, выслушивает сердцебиение ребенка, проводит замеры.
Важным диагностическим критерием является характер гипертермии. Лихорадка выше 39°С чаще всего указывает на внутриутробную инфекцию.
Лабораторные методы включают в себя:
Забор амниотической жидкости проводится с помощью прокола передней брюшной стенки или через влагалище (в зависимости от срока гестации). Такое исследование проводится строго по показаниям, так как сопряжено с риском преждевременных родов.
К инструментальным методам относятся:
При необходимости проводится ультразвуковое исследование почек, при высоком риске бактериального пиелонефрита.
В чем опасность
Хориоамнионит на поздних сроках опасен высоким риском преждевременных родов, нарушениями развития плода.
Наиболее тяжелые осложнения возникают на сроке меньше 34 недель беременности. В этот период велика вероятность раннего излития околоплодных вод.
Но наиболее грозным осложнением хориоамнионита является генерализация воспалительного процесса. Он приводит к сепсису, заражению внутренних органов, в частности, головного мозга и легких.
Для женщины
Воспаление для женщины грозит бактериальными осложнениями, кровотечениями.
Хориоамнионит влияет на течение послеродового периода и требует более внимательного наблюдения за состоянием женщины.
Для плода
Для ребенка воспалительный процесс без своевременного лечения грозит серьезными последствиями. Чаще всего развиваются:
Осложнения, возникшие во внутриутробном периоде, влекут серьезные последствия в дальнейшей жизни новорожденного.
Во время и после родов
Хориоамнионит при беременности значительно утяжеляет течение родов. К основным осложнениям относятся:
Воспалительный процесс может повышать риск смерти матери и плода.
Лечение
Лечение хориоамнионита на последних сроках гестации проводится в условиях акушерского стационара. Основной целью является скорейшее родоразрешение.
Роды проводятся либо естественным путем, либо при помощи кесарева сечения. Но при отсутствии противопоказаний роды предпочтительнее проводить через половые пути. Операция может повысить риск сепсиса.
Для лечения назначаются антибиотики широкого спектра действия. Выбор препарата зависит от чувствительности возбудителя, но до получения бактериологического анализа эмпирическое назначение препарата.
А также проводится симптоматическая терапия. Она направлена на уменьшения выраженности клинических проявлений и профилактику осложнений.
Также рекомендуется соблюдение постельного режима, обильное теплое питье и легкоусвояемое питание.
Лечение антибиотиками проводится не только во время вынашивания, но и в послеродовом периоде. В терапии используются комбинации разных препаратов.
Прогнозы
При своевременно начатом лечении прогноз благоприятный. Степень осложнений зависит от триместра, состояния здоровья женщины. Чем больше срок беременности, тем благоприятнее прогноз.
Предупреждение хориоамнионита предусматривает профилактику и лечение инфекционных заболеваний, регулярное наблюдение в женской консультации, госпитализацию в акушерский стационар для проведения терапии.
Хориоамнионит при беременности – это состояние, требующее срочной медицинской помощи. Своевременная диагностика и лечение снижают риск развития опасных осложнений. Рекомендуется внимательно следить за состоянием и в случае появления симптомов обратиться к врачу.
Хориоамнионит: причины и лечение
Возбудителями хориоамнионита могут быть различные бактерии и микроорганизмы, например анаэробные бактерии, стафилококки и стрептококки. И чаще всего происходит комплексная атака несколькими возбудителями.
Мнения врачей совпадают в том, что наиболее высокую опасность представляют стрептококки группы В, так как чаще всего они не нуждаются в предшествующих нарушениях и повреждениях. От воздействия данных бактерий оболочки плода начинают разрываться, так как происходит изменение в тканях оболочки на структурном уровне.
Симптоматика хориоамнионита
Естественно следующие симптомы могут различаться в зависимости от степени поражения и личных особенностей организма беременной, но в целом при хориоамнионите наблюдается:
Лечение хориоамнионита
Акушер должен постоянно наблюдать общее состояние больной, показания диуреза и артериального давления женщины. Для того чтобы купировать развитие воспалительного процесса прописываются антибиотики (комплекс из метронидазола и полусинтетических пенициллинов).
Если заболевание замечено на этапе родов, то требуется простимулировать родоразрешение. При этом следует предупредить развитие внутриматочной эмболии, для чего вводятся спецпрепараты. Естественно в некоторых случаях родовая деятельность слишком слаба, поэтому требуется провести кесарево сечение. При этом возможно только экстраперитонеальное сечение, так как другие виды могут привести к развитию перитонита. В особо тяжелых случаях врач может провести полное удаление матки.
После завершения родов или операции, женщина находится под постоянным наблюдением у специалистов, так как возможны кровотечения в послеродовом и послеоперационном периодах. При этом должен всегда быть резерв сухой плазмы и донорской крови.
Хориоамнионит
Что такое хориоамнионит
Хориоамнионит — это воспаление оболочек плода (стенок плодного пузыря) и инфицирование амниотической жидкости (околоплодных вод) или децидуальной оболочки матки во время беременности и родов.
Заболевание также известно как
На английском заболевание называется Chorioamnionitis.
Причины
Кто в группе риска
Факторы риска для женщин:
Как часто встречается
Хориоамнионит чаще возникает во 2-м триместре и выявляется у 0,9-10,5 % беременных. Развитие заболевания в 3-м триместре обычно связано с длительным безводным периодом после преждевременного излития вод. Хориоамнионит с одинаковой частотой может встречаться как при доношенной, так и недоношенной беременности.
Симптомы
В ряде случаев хориоамнионит может протекать без клинических признаков, приводя к развитию осложнений в послеродовом периоде у матери и новорождённого.
Диагностика заболевания
Опрос и осмотр
Врач проводит опрос женщины о давности ухудшения самочувствия, подъема температуры, болевого синдрома и выделений из половых путей. Собираются подробные сведения о перенесенных гинекологических заболеваниях, операциях, заболеваниях, передающихся половым путем, менструальной функции женщины, количестве беременностей, недавних абортах, медицинских манипуляциях во время беременности, времени отхождения околоплодных вод, инфекционных заболеваниях во время беременности.
Проводится объективный и гинекологический осмотр женщины обязательным бимануальным (двуручным) влагалищным исследованием. Врач двумя руками пальпаторно определяет размеры матки, ее тонус, возбудимость и болезненность при пальпации, состояние и размеры шейки матки, степень раскрытия шеечного канала, также важен характер выделений из половых путей (консистенция, запах, цвет).
Лабораторное обследование
Функциональная, лучевая и инструментальная диагностика
Лечение
Цели лечения
Снижение материнской, неонатальной (новорождённой) смертности/заболеваемости от сепсиса.
Образ жизни и вспомогательные средства
При появлении симптомов хориоамнионита необходимо как можно скорее обратиться за экстренной медицинской помощью. До приезда бригады врачей беременной необходимо соблюдать постельный режим, рекомендовано обильное питье. Показано срочное родоразрешение (через естественные родовые пути после стимуляции родовой деятельности или хирургическое родоразрешение посредством кесарева сечения) во избежание развития осложнений со стороны матери и плода.
Лекарства
Медикаментозное лечение хориоамнионита включает в себя назначение антибактериальных и противоаллергических лекарственных средств. Проводится противовоспалительная, дезинтоксикационная терапия и общеукрепляющая терапия (прием витаминно-минеральных комплексов и т.д.).
Процедуры
Физиотерапия (УВЧ-терапия, инфракрасная лазеротерапия, электроимпульсная терапия).
Хирургические операции
Хирургическое родоразрешение (кесарево сечение) при хориоамнионите проводится по показаниям.
Восстановление и улучшение качества жизни
В восстановительном периоде показаны проведение физиотерапевтических процедур и общеукрепляющая терапия.
Возможные осложнения
Профилактика
Прогноз
При своевременной диагностике и лечении прогноз для женщины при хориоамнионите благоприятный. Вероятность положительного исхода для плода повышается по мере увеличения гестационного срока, на котором возникло заболевание.
Хориоамнионит можно обнаружить на ранней стадии по таким признакам и симптомам, как лихорадка, боль в животе или аномальное вагинальное выделение. Назначение антибиотиков при преждевременном разрыве околоплодных вод может предотвратить возникновение хориоамнионита.
СОДЕРЖАНИЕ
Признаки и симптомы
Причины
Причины хориоамнионита связаны с бактериальной инфекцией, а также с акушерскими и другими сопутствующими факторами.
Микроорганизмы
Акушерские и другие
Анатомия
Диагностика
Патологический
Хориоамнионит диагностируется на основании гистологического (тканевого) исследования плодных оболочек. Подтвержденный гистологический хориоамнионит без каких-либо клинических симптомов называется субклиническим хориоамнионитом и встречается чаще, чем симптоматический клинический хориоамнионит.
Предполагаемый клинический диагноз
Если температура во время родов (во время родов) превышает 39,0 ° C, можно заподозрить диагноз хориоамнионита. В качестве альтернативы, если температура во время родов составляет от 38,0 ° C до 39,0 ° C, для предположительного диагноза хориоамнионита должен присутствовать дополнительный фактор риска. Дополнительные факторы риска включают:
Подтвержденный диагноз
Диагноз обычно подтверждается только после родов. Однако люди с подтвержденным диагнозом и подозреваемым диагнозом получают одинаковое послеродовое лечение независимо от диагностического статуса. Диагноз можно подтвердить гистологически или с помощью анализов околоплодных вод, таких как окрашивание по Граму, уровень глюкозы или другие результаты посева, соответствующие инфекции.
Профилактика
Если амниотический мешок разрывается на ранних сроках беременности, вероятность попадания бактерий в околоплодные воды может возрасти. Назначение антибиотиков матери может потенциально предотвратить хориоамнионит и продлить беременность. Кроме того, было показано, что нет необходимости быстро рожать плод после диагностики хориоамнионита, поэтому кесарево сечение не требуется, если нет проблем со здоровьем матери. Однако исследования показали, что раннее начало родов примерно на 34 неделе может снизить вероятность внутриутробной гибели плода и снизить вероятность чрезмерного инфицирования матери.
Кроме того, медицинские работники должны опросить людей с подозрением на хориоамнионит о том, испытывают ли они признаки и симптомы во время плановых посещений акушерства во время беременности, в том числе испытывал ли человек вагинальные выделения, лихорадку или боль в животе.
Заключение комитета Американского колледжа акушеров и гинекологов предлагает использовать лечение антибиотиками у матерей во время родов с подозрением или подтвержденным хориоамнионитом и материнской лихорадкой без установленной причины.
Лечение антибиотиками во время родов состоит из:
Однако недостаточно доказательств, подтверждающих наиболее эффективную схему лечения противомикробными препаратами. Начало лечения во время родов более эффективно, чем в послеродовом; это сокращает время пребывания в больнице для матери и новорожденного. В настоящее время недостаточно данных, чтобы определить, как долго должна длиться антибактериальная терапия. Завершение лечения / излечения рассматривается только после родов.
Поддерживающие меры
Ацетаминофен часто используется для лечения лихорадки и может быть полезен при тахикардии плода. Вероятность неонатальной энцефалопатии повышается, если у матери наблюдается внутриутробная лихорадка.
Итоги
Осложнения
Для матери и плода хориоамнионит может привести к краткосрочным и долгосрочным проблемам, когда микробы перемещаются в разные области или вызывают воспалительные реакции из-за инфекции.
Осложнения со стороны матери
У матерей с хориоамнионитом, перенесших кесарево сечение, более вероятно развитие тазовых абсцессов, септического тромбофлебита таза и инфекций в месте операции.
Осложнения плода
Неонатальные осложнения
В долгосрочной перспективе у младенцев может быть больше шансов получить церебральный паралич или нарушения развития нервной системы. Развитие инвалидности связано с активацией синдрома воспалительной реакции плода (FIRS), когда плод подвергается воздействию инфицированных околоплодных вод или других инородных тел. Этот системный ответ приводит к высвобождению нейтрофилов и цитокинов, что может повредить мозг плода и другие жизненно важные органы. По сравнению с младенцами с клиническим хориоамнионитом, церебральный паралич может развиваться чаще у детей с гистологическим хориоамнионитом. Однако необходимо провести дополнительные исследования, чтобы изучить эту связь. Также существует озабоченность по поводу воздействия FIRS на иммунитет младенцев, поскольку это критическое время для роста и развития. Например, это может быть связано с хроническими воспалительными заболеваниями, такими как астма.
Эпидемиология
Хориоамнионит встречается примерно у 4% рождений в Соединенных Штатах. Однако многие другие факторы могут увеличить риск хориоамнионита. Например, при родах с преждевременным разрывом плодных оболочек (PROM) от 40 до 70% связаны с хориоамнионитом. Кроме того, клинический хориоамнионит является причиной 12% всех родов после кесарева сечения. Некоторые исследования показали, что риск хориоамнионита выше у лиц афроамериканской национальности, у людей с подавленным иммунитетом, а также у тех, кто курит, употребляет алкоголь или злоупотребляет наркотиками.
Роль неспецифических урогенитальных инфекций в патогенезе самопроизвольных преждевременных родов
Инфекционные заболевания влагалища нижнего отдела репродуктивного тракта, в том числе связанные с активацией условно-патогенной флоры, могут привести к развитию хориоамнионита, преждевременному излитию околоплодных вод, преждевременным родам. Рассмотрены
The infectious diseases of the sheath of the lower division of reproductive tract, including those connected with the activation of conditionally pathogenic flora, can lead to the development of chorio-amnion ITA, premature leak of pericarpic waters, premature births. Approaches to forecasting of this pathology are examined.
Преждевременные роды (ПР) являются одной из важнейших проблем акушерства и неонатологии, что обусловлено высокими показателями перинатальной заболеваемости и смертности [1–4]. Ежегодно во всем мире на решение данной проблемы тратятся огромные суммы, связанные как с прямыми, так и с косвенными расходами. Вследствие чего данная тематика имеет не только медицинское, но и большое социальное значение [5–7].
ПР — это роды, наступившие в сроки беременности от 22 до 37 недель, начиная с первого дня последней нормальной менструации при регулярном менструальном цикле, с массой плода выше 500 г [5, 7].
По данным общемировой статистики частота ПР составляет 5–10%, что сопоставимо с частотой ПР в различных регионах РФ [5, 9]. Этот процент остается постоянным и не имеет тенденции к снижению, что большинство авторов связывает с развитием вспомогательных репродуктивных технологий и увеличением количества многоплодных беременностей [1, 5].
По данным многочисленных исследований 30–40% ПР, также как и преждевременный разрыв плодных оболочек, обусловлены наличием инфекции [6, 8, 10].
Структура инфекционных заболеваний в последние десятилетия существенно изменилась, что связано с вовлечением в патологические процессы условно-патогенных микроорганизмов, а также увеличением доли — а в некоторых группах и преобладанием — дисбиотических процессов над воспалительными [11–13].
С современных позиций бактерии, составляющие нормальную микрофлору влагалища, находятся между собой в разнообразных взаимоотношениях (нейтрализма, конкуренции, мутуализма, комменсализма, синергизма, паразитизма и др.) [14]. Изменение численности того или иного вида микроорганизмов или появление несвойственных данному месту обитания бактерий служит сигналом для адаптивных или необратимых изменений в биоценозе влагалища [14–16].
Во время беременности под влиянием гормонов желтого тела слизистая влагалища утолщается, увеличивается эластичность клеток промежуточного слоя, в них возрастает синтез гликогена, создаются благоприятные условия для жизнедеятельности лактобактерий. По мере прогрессирования беременности снижается численность транзиторных микроорганизмов и увеличивается количество лактобацилл. Таким образом, к моменту родов у здоровых беременных женщин снижается уровень микробного обсеменения родовых путей при максимальном доминировании ацидофильной флоры [3, 17].
Однако при беременности, на фоне физиологического иммунодефицита и гормональных изменений, часто происходит активация хронических инфекций [3].
Подавляющее большинство инфекционных заболеваний влагалища являются вариантами нарушения микроценоза и связаны с условно-патогенными микроорганизмами урогенитального тракта. Так, бактериальный вагиноз, генитальный кандидоз и неспецифический вагинит составляют большую часть всех вагинальных инфекций [3, 18].
Анализ литературы показал, что бактериальный вагиноз и урогенитальный кандидоз в 2–6 раз увеличивают риск развития таких осложнений беременности, как хориоамнионит, ПР, внутриутробное инфицирование плода, многоводие, несвоевременное излитие околоплодных вод [3, 4, 12, 19].
Патогенетически это объясняется восходящим путем инфицирования и особенностями иммунной реактивности макроорганизма.
Особое анатомо-гистологическое строение шейки матки, цервикальная слизь, адекватные механизмы иммунного ответа и интактные плодные оболочки создают эффективный барьер против бактериальной инвазии [12].
Однако антибактериальные свойства шейки матки могут значительно ослабевать при инфекционных (цервициты) и дисгормональных заболеваниях (эндоцервикоз, эндометриоз), а также при наличии органической патологии (истмико-цервикальная недостаточность, рубцовая деформация), играя значительную роль в инфицировании плодного яйца и развитии ПР [11].
Спонтанные или идиопатические ПР, в зависимости от клинического течения, подразделяются на две группы: ПР, начинающиеся с развития регулярной родовой деятельности при целом плодном пузыре, и ПР, пусковым механизмом которых является преждевременное излитие околоплодных вод при отсутствии регулярных схваток [5].
Восходящее инфицирование половых путей провоцирует воспаление плодных оболочек, при возникновении которого риск развития ПР возрастает в несколько раз.
Прогрессирование восходящей инфекции в ходе беременности, как правило, выражается поэтапным развитием воспалительного процесса по следующей схеме: кольпит — цервицит — децидуит — хориоамнионит — плацентит — фуникулит — внутриутробное инфицирование плода [11, 20].
В настоящее время считается, что в развитии воспалительного процесса фетоплацентарной системы ведущая роль принадлежит не моно-, а сочетанной урогенитальной инфекции [12].
Под хориоамнионитом понимают клинические проявления инфекции и гистологические изменения в плаценте. Несмотря на выраженные патоморфологические изменения, развивающиеся при данной патологии, симптоматически этот процесс, как правило, не имеет специфических проявлений, вследствие чего гистологически хориоамнионит верифицируется чаще, чем клинически [20]. Такое состояние, как нераспознанный хориоамнионит, может являться причиной преждевременных родов неустановленной этиологии в 30% случаев [21].
Другим важным патогенетическим механизмом ПР является преждевременное излитие околоплодных вод.
В настоящее время выделяют несколько причин преждевременного разрыва плодных оболочек (ПРПО), одной из которых является наличие влагалищной или цервикальной инфекции [1, 22].
Некоторые авторы как фактор риска преждевременного излития околоплодных вод (ПИОВ) отдельно выделяют бактериальный вагиноз, при котором частота данной патологии повышается в 2–3 раза. Это обусловлено тем, что многие микроорганизмы при бактериальном вагинозе вырабатывают различные протеазы, которые разрушают коллаген, составляющий основу соединительной ткани и определяющий эластичность плодных оболочек [23].
Кроме того, в исследованиях О. В. Зайдиевой (1999 г.) установлено, что повышение рН среды влагалища более чем 4,5, которое отмечается при бактериальном вагинозе, само по себе может привести к ПИОВ [23].
Амниотическая жидкость в норме стерильна, поэтому обнаружение любых микроорганизмов является доказательством микробной инвазии [11, 19]. При изучении околоплодных вод у пациенток с бактериальным вагинозом чаще всего выявляется Gardnerella vaginalis, Ureaplasma, Candida albicans, E. coli и др. [12, 20, 24].
Особое внимание обращает на себя роль восходящей инфекции в инициации преждевременных родов при целых плодных оболочках и отсутствии клинических признаков хориоамнионита, также характерное, в частности, для бактериального вагиноза [10].
Механизм взаимодействия инфекционного антигена с иммунными клетками до конца не ясен. Как показали исследования последних лет, при проникновении через цервикальный канал, структуры клеточной стенки бактерий приводят к активации Toll-подобных рецепторов (TLR) — молекул, входящих в состав клеточной мембраны лейкоцитов и играющих фундаментальную роль в ранней активации врожденного иммунитета [6, 25].
В результате происходит активация всех основных клеточных функций, связанных с развитием фагоцитоза, синтезом низкомолекулярных медиаторов воспаления и группы провоспалительных цитокинов, к которым относятся интерлейкины (ИЛ) — ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-18, фактор некроза опухолей альфа (ФНО-альфа), интерфероны I типа, хемокины [28].
Происходит выброс матриксных металлопротеиназ (ММП), способных оказывать литический эффект как на микроорганизмы, так и на соединительнотканные волокна. Все ММП продуцируются в неактивной форме и активируются после отщепления пропептида. Активаторами ММП являются вырабатываемые нейтрофилами энзимы — катепсин-9 и хемотрипсиноподобные ферменты [23, 25].
Результатом данных процессов на органном уровне может быть как размягчение и укорочение шейки матки, так и ПРПО.
Кроме того, продуцируемые бактериями фосфолипазы действуют на липиды поверхностных мембран инфицированных клеток. Фосфолипаза А2 высвобождает из липидов клеточных мембран арахидоновую кислоту, которая под действием циклооксигеназ преобразуется последовательно в простациклин (ПГ I2), тромбоксан А2, простагландины (F2a, Е2, D2 и др.) [3, 29].
Последние, в свою очередь, действуют на гладкие мышечные клетки шейки и тела матки, также способствуя «созреванию» шейки матки, усиливают сократительную активность матки, вызывают спазм сосудов и локальную ишемию тканей, обусловливая болевой синдром и возможность развития преждевременных родов [6, 10, 25].
Участие TLR в инициации преждевременных родов было подтверждено в многочисленных исследованиях. Так, в работе K. M. Adams, Waldorf и соавт. (2008 г.) описано исследование применения антагониста TLR-4 в предотвращении преждевременных родов. На макаках резус было показано, что внутриматочное введение бактериальных липополисахаридов приводит к повышению уровней провоспалительных цитокинов (ИЛ-8, ФНО- альфа) и простагландинов (ПГЕ2, ПГF2-альфа) в амниотической жидкости и появлению маточных сокращений. Однако если за 1 час до введения липополисахаридов вводили антагонист TLR-4, то выраженность данных процессов была значительно ниже [25].
О. В. Макаровым и соавт. было показано, что экспрессия генов TLR-2 и TLR-4 при преждевременных родах возрастает непосредственно перед родами как в слизистой оболочке цервикального канала, так и в плаценте [30].
Учитывая важную роль TLR в реализации врожденного иммунного ответа, было выявлено, что дефекты на уровне самих рецепторов и различных их компонентов, участвующих в передаче сигнала, могут приводить к развитию инфекционных и воспалительных заболеваний. Согласно данным исследований, причины нарушений функции TLR могут быть следующими:
К настоящему времени у человека описаны две мутации гена TLR-4, с которыми связывают отсутствие адекватного иммунного ответа на бактериальные липополисахариды in vivo и in vitro. У носителей этих мутаций возрастает чувствительность к грамотрицательным инфекциям [31].
Полиморфизм TLR может приводить к нарушению распознавания инфекционных агентов и дисбалансу функционирования системы врожденного иммунитета, что в конечном итоге будет проявляться как повышение чувствительности к инфекциям и развитие хронических воспалительных заболеваний [26, 32]. Так, например, Nicole M. Jones, Claudia Holzman и соавт. выявили статистически значимое сочетанное влияние полиморфизма гена ФНО-альфа-238 и бактериального вагиноза: риск преждевременных родов был повышен у женщин, которые имели рецессивный аллель ФНО-альфа-238 и оценку по Nugent ≥ 4, но не у женщин, которые имели только один из данных критериев [33].
Значимость цитокинов в патогенезе ПР также была эмпирически подтверждена многими учеными.
Широко исследованы уровни различных цитокинов в крови, околоплодных водах и цервикальной слизи женщин с преждевременными родами [34].
R. Romero и соавт. показали, что увеличение уровня цитокинов ФНО-альфа, ИЛ-1-бета, ИЛ-6, ИЛ-8 в амниотической жидкости прямо пропорционально риску развития преждевременных родов инфекционного генеза [35].
R. Silver и соавт. установили, что цитокины продуцируются не только макрофагами, а также в хорионе, амнионе, децидуальной оболочке [35].
Признаком системного иммунного ответа является изменение соотношения цитокинов в периферической крови.
A. P. Murtha и соавт. показали, что беременные с клиническими проявлениями угрозы преждевременных родов и при повышении уровня ИЛ-6 в плазме крови до 8 пг/мл и выше рожали гораздо раньше пациенток с такими же жалобами, но меньшим уровнем ИЛ-6 в сыворотке крови [36].
С точки зрения прогнозирования ПР более ценным биоматериалом является цервикальная слизь, так как изменение концентрации цитокинов в ней может свидетельствовать о локальной инвазии патогена без системной реакции. Кроме того, исследователями были получены данные о том, что повышение уровней провоспалительных цитокинов в содержимом цервикального канала свидетельствует о скором развитии ПР [28].
Так, например, J. Dowd и соавт. было показано значительное повышение концентрации ИЛ-8 в цервикальной слизи в сроке 28 ± 2,5 нед у пациенток, впоследствии родивших преждевременно по сравнению с женщинами, доносившими беременность [37].
K. Dijkstra и соавт. попытались оценить возможную прогностическую ценность металлопротеиназ в риске развития преждевременных родов. Было показано, что уровень металлопротеиназы-9 в цервикальной слизи увеличивался за неделю до срочных родов. Однако при ПР такой зависимости выявить не удалось. Секреция металлопротеиназы-9 увеличивалась во время ПР, но не до них [38].
Таким образом, исследования последних лет показали, что инфекционные заболевания влагалища нижнего отдела репродуктивного тракта, в том числе и связанные с активацией условно-патогенной флоры, могут привести к развитию хориоамнионита, ПИОВ, ПР, что связано с общими патогенетическими механизмами данных осложнений беременности.
Однако до сих пор остается неясным, почему все-таки в одном случае развивается хориоамнит, в другом — ПРПО, а в третьем — процесс начинается со спонтанного развития регулярной родовой деятельности.
По этой причине, принимая во внимание преобладание условно-патогенных микроорганизмов в этиологии влагалищных инфекций и их определенную роль в развитии ПР, продолжение изучения патофизиологии данного заболевания является весьма актуальным, что в дальнейшем позволит значительно улучшить методы прогнозирования, а следственно, профилактики и лечения данной патологии.
Литература
ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва