холеастома что это такое
Холеастома что это такое
Холестеатома представляет собой разрастание ороговевающего эпителия среднего уха. Она обычно развивается вследствие рецидивирующей инфекции, которая вызывает врастание кожи, выстилающей барабанную перепонку, в полость среднего уха. Прогрессирующий воспалительный процесс развивается вследствие краевой перфорации барабанной перепонки и остеита латеральной стенки аттика. Холестеатомы часто приобретают форму кисты или кармана, из которого в полость среднего уха проникают слущивающиеся слои эпидермиса кожи наружного слухового прохода.
а) Клиническая картина холестеатомы:
• Зловонные выделения из уха, иногда в минимальном количестве, но могут и отсутствовать; выделения, если они имеются, всегда гнойные и никогда не бывают слизистыми.
• Прогрессирующее ухудшение слуха, возможно появление головокружения.
• Боль в ухе и повышение температуры тела при обострениях.
• Тупая головная боль или ощущение давления в голове.
б) Этиология и патогенез. P.S. Приобретенная холестеатома среднего уха не является опухолью, а скорее представляет собой хронический воспалительный процесс, который, в отличие от хронического воспаления слизистой оболочки, вызывает прогрессирующую деструкцию кости.
Способствующие факторы:
• Нарушение вентиляции среднего уха и оттока из него (хроническое уменьшение давления) с гипопневматизацией ячеек.
• Миграция плоского эпителия в результате его повышенной способности к росту в верхнюю часть барабанного кольца, врастание папиллярных образований из эпителия через инвагинацию в ненатянутой части барабанной перепонки или через ретракционный карман в натянутой ее части; из папиллярных врастаний позднее образуется матрикс будущей холестеатомы.
• Склонность герминативного слоя к пролиферации, обусловленная воспалительным процессом.
• Сохранение гиперпластичных остатков эмбриональной мезенхимы в подслизистой основе среднего уха, которые позднее образуют периматрикс.
— Гистопатогенез. Холестеатома может образовать компактный мешок из слущивающихся пластов эпидермиса, располагающихся подобно луковой шелухе и соединенных довольно толстой ножкой с исходным местом на барабанной перепонке (на ее ненатянутой или натянутой части), или состоять из широко расходящегося в виде веера матрикса, выстилающего сосцевидные пещеру и ячейки и отдающего отроги в отдаленные костные карманы и полости сосцевидного отростка. Поэтому в последнем случае холестеатома имеет сетчатую или дендритическую (разветвленную) структуру.
Она чаще наблюдается при холестеатоме, исходящей из натянутой части, чем из ненатянутой. Деструкция кости обусловлена, во-первых, действием ферментов (например, коллагеназы), образующихся в периматриксе, и, во-вторых, остеокластами костной ткани, т.е. хроническим остеомиелитом.
P.S. Предпосылкой для образования холестеатомы является прямой контакт между ороговевающим плоским эпителием наружного слухового прохода и мукопериостальной тканью среднего уха, поврежденной воспалительным процессом.
Такие условия возникают в результате:
• краевой перфорации с деструкцией защитного барьера фиброзного кольца;
• папиллярных врастаний, например в области ненатянутой части барабанной перепонки или разрушенного фиброзного кольца;
• образования ретракционного кармана в натянутой части барабанной перепонки;
• миграция ороговевающего плоского эпителия после продольных переломов пирамиды височной кости или разрывы барабанной перепонки с развитием посттравматического среднего отита.
В патогенезе холестеатомы участвуют те же факторы, что и в хроническом воспалении слизистой оболочки.
в) Диагноз. Холестеатомы среднего уха классифицируют на первичные, вторичные, а также по топографоанатомическому признаку. Классификация холестеатомы на основе топографоанатомического признака, по-видимому, наиболее удобна для диагностики и наиболее проста. По этому признаку холестеатомы делят на:
• холестеатомы натянутой части (син.: вторичная холестеатома среднего уха);
• холестеатомы ненатянутой части (син.: первичная, или генуинная, холестеатома аттика (эпитимпанума);
• скрытые холестеатомы (син.: холестеатома позади интактной барабанной перепонки, или врожденная холестеатома).
Холестеатома натянутой части барабанной перепонки развивается из ретракционного кармана, образовавшегося в результате хронического воспалительного процесса, обычно затрагивающего задневерхний квадрант натянутой части барабанной перепонки. Для нее характерна задневерхняя краевая перфорация.
В области краевой перфорации выявляют воспалительные грануляции, зловонный экссудат с холестеатомными хлопьями и четко очерченную зону деструкции на примыкающей заднемедиальной стенке наружного слухового прохода. Отмечается также кондуктивная тугоухость вследствие деструкции слуховых косточек. Часто поражается наковальне-стременной сустав.
Холестеатома ненатянутой части исходит из папиллярных врастаний ороговевающего плоского эпителия в области шрапнелевой мембраны на фоне хронического эпитимпанита. Воспалительный процесс усиливает пролиферацию плоского эпителия.
Характерна четко очерченная перфорация ненатянутой части, часто закрывающаяся коркой и сочетающаяся с деструкцией латеральной стенки аттика. Медиальнее этого места выявляют воспалительную грануляционную ткань и дурно пахнущий экссудат с холестеатомными хлопьями. В этом случае также развивается кондуктивная тугоухость, в далекозашедшей стадии заболевания поражается внутреннее ухо.
Скрытая холестеатома развивается постепенно и длительное время не проявляется клинически, располагаясь за барабанной перепонкой без признаков перфорации. В большинстве случаев она представляет собой холестеатому ненатянутой части барабанной перепонки, развивающуюся без перфорации в результате папиллярных врастаний в эпитимпанум, распространяясь из него в среднее ухо. Пневматизация и складки слизистой оболочки определяют пути распространения холестеатомы. В редких случаях холестеатома бывает врожденной.
г) Диагностические признаки холестеатомы. Рентгенологические признаки: КТ высокого разрешения височной кости в аксиальной и корональной проекциях является наиболее информативным исследованием, позволяющим выявить деструкцию кости в области пирамиды, изменения мягких тканей среднего уха и распространение холестеатомы в полость черепа. По рентгенограммам, выполненным в проекции Шюллера и Стенверса, можно отчасти судить о степени пневматизации кости, но выявить деструктивный процесс с их помощью невозможно.
Аудиометрия: на аудиограммах отмечается картина кондуктивной тугоухости, которая, возможно, сочетается с нейросенсорной тугоухостью. Распространение холестеатомы на лабиринт приводит к прогрессирующей нейросенсорной тугоухости.
Вестибулярные пробы: если целостность капсулы лабиринта не нарушена, спонтанный и вызванный нистагм отсутствуют. При эрозии латерального полукружного канала фистульная проба положительная.
Функция лицевого нерва: эрозия костного канала лицевого нерва и его сосцевидного и барабанного сегментов или распространение ее на внутренний слуховой проход сначала вызывают нейропраксию, а затем прогрессирующий аксонотмезис.
д) Дифференциальный диагноз холестеатомы:
• Неактивное хроническое воспаление слизистой оболочки с образованием спаек между мысом барабанной полости и атрофичной натянутой частью.
• Рак среднего уха или наружного слухового прохода.
• Туберкулез среднего уха.
е) Лечение холестеатомы. Консервативное лечение путем орошения уха (в том числе через дренажную трубку), системного назначения антибиотиков и их местного применения в виде ушных капель, содержащих также глюкокортикоиды, неэффективно, так как с помощью антибиотикотерапии невозможно подавить воспалительный процесс или устранить миграцию плоского эпителия из наружного слухового прохода в среднее ухо.
Хирургическое лечение. Хирургическое лечение хронического среднего отита с холестеатомой включает радикальное удаление воспаленных тканей и реконструктивную операцию на среднем ухе.
P.S.. Хирургическое вмешательство при холестеатоме преследует две цели:
1. Радикальное удаление воспаленных тканей включая матрикс, периматрикс и пораженную кость.
2. Сохранение и реконструкцию звукопроводящего аппарата.
— Мастоидэктомия. Операция состоит во вскрытии ретроаурикулярным или эндауральным доступом аттика, полости среднего уха, сосцевидной пещеры и инфицированных воздухоносных ячеек сосцевидного отростка. Сосцевидные ячейки и пещеру резецируют. Мастоидэктомию в зависимости от степени прорастания холестеатомы выполняют, используя одну из двух методик:
1. «Закрытую», т.е. без вскрытия задней стенки наружного слухового прохода. При этой методике операции заднюю стенку костной части наружного слухового прохода и латеральную стенку аттика сохраняют.
2. «Открытую», т.е. со вскрытием задней стенки наружного слухового прохода. Суть этой операции в том, что сосцевидную пещеру, аттик и барабанную полость соединяют в одну общую полость, которая открывается в наружный слуховой проход через его разрушенную заднюю стенку.
— Субтотальная петрозэктомия: после формирования общей сосцевидной полости по «открытой» методике дополнительно резецируют часть височной кости. Образовавшуюся полость тампонируют с помощью кусочка жировой ткани, взятой из брюшной полости, а слуховую трубу и наружный слуховой проход навсегда закрывают.
Радикальное удаление матрикса и периматрикса холестеатомы осуществляют под операционным микроскопом. Образовавшаяся полость заполняется в течение нескольких недель с образованием эпидермального слоя. Недостаток этой операции состоит втом, что цепочку слуховых косточек не реконструируют, поэтому функциональный результат операции обычно плохой. Кроме того, соединение барабанной и сосцевидной полости с просветом наружного слухового прохода становится причиной развития хронической отореи, обусловленной тубарной или экзогенной инфекцией.
Принцип радикальной мастоидэктомии.
Выявлена эбурнеация сосцевидного отростка: пещера (1), аттик (2),
полость среднего уха (3) и небольшая воздухоносная полость в сосцевидном отростке (4) широко вскрыты.
Канал лицевого нерва вскрыт до уровня второго коленца (барабанный сегмент) (5).
Эти образования соединены в одну полость, открывающуюся в наружный слуховой проход.
Если планируется выполнить тимпанопластику, радикальную операцию модифицируют:
полость среднего уха отгораживают от сосцевидной полости и восстанавливают звукопроводящий аппарат. 
Сосцевидная полость после выполнения радикальной мастоидэктомии.
Полость полностью эпителизирована.
— Тимпанопластика. Цель этой операции состоит в экранировании круглого окна от действия звуковых волн и восстановлении проведения звука от барабанной перепонки к овальному окну. Для этого:
• Закрывают перфорацию барабанной перепонки с помощью фасции или надхрящницы.
• Реконструируют разрушенную цепочку слуховых косточек, соединяя барабанную перепонку непосредственно с основанием стремени (оссикулопластика).
• Отделяют полость среднего уха от наружного слухового прохода путем реконструкции задней стенки последнего и латеральной стенки аттика с помощью костного или хрящевого трансплантата или путем сохранения нетронутой стенки костной части наружного слухового прохода.
— Радикальное удаление инфицированных тканей (радикальная операция) и реконструкцию звукопроводящего аппарата обычно выполняют одномоментно, но иногда более предпочтительной бывает мастоидэктомия без выполнения тимпанопластики. Показания к такому вмешательству:
1. Холестеатома с интракраниальными осложнениями.
2. Холестеатома, осложнившаяся параличом лицевого нерва.
3. Сетчато-древовидная холестеатома с экстенсивным ростом в сильно пневматизированной височной кости.
— Принципы тимпанопластики. В 1952 г. Вулыптейн предложил классификацию реконструктивных операций на среднем ухе, в которой выделил пять типов тимпанопластики. В настоящее время практическое значение имеют лишь I и III типы, так как фенестрацию полукружного канала больше не выполняют, а значение рычагового механизма, приписываемого слуховым косточкам, оказалось преувеличенным. При I типе тимпанопластики, называемом мирингопластикой, перфорацию барабанной перепонки закрывают с помощью лоскута из фасции или надхрящницы.
При III типе тимпанопластики реконструируют цепочку слуховых косточек (оссикулопластика). Цель этой операции состоит в восстановлении механизма проведения звука от барабанной перепонки к основанию стремени, расположенному в овальном окне. В этом случае особенно важное значение имеет сохранность стремени. При выполнении тимпанопластики III типа возможны три случая:
1. Целостность стремени не нарушена: реконструктивное вмешательство состоит в соединении барабанной перепонки и/или рукоятки молоточка с головкой стремени. В качестве средства для соединения используют аллопластический (синтетический) протез, называемый протезом для частичного замещения слуховых косточек.
2. Отсутствуют ножки стремени, основание стремени подвижно: между барабанной перепонкой и основанием стремени интерпонируют протез для полного замещения слуховых косточек.
3. Основание стремени отсутствует или неподвижно: в овальном окне проделывают отверстие и устанавливают в него аутотрансплантат (V тип тимпанопластики).
Оссикулопластику выполняют с помощью различных материалов, но главным образом аллопластических имплантатов из золота, титана, пластика или керамики. Там, где возможно, используют также остатки слуховых косточек.
ж) Течение и прогноз. Холестеатома, если ее не лечить, является наиболее опасной формой хронического воспалительного процесса в среднем ухе. Она может вызвать следующие угрожающие жизни интракраниальные осложнения:
• Лабиринтит и менингит.
• Синус-тромбоз и сепсис.
• Эпи- и субдуральный абсцесс в сочетании с менингитом.
• Абсцесс височной доли или мозжечка.
P.S. Вылечить больного с холестеатомой с помощью консервативного лечения почти никогда не удается. Поэтому, а также учитывая опасность развития интракраниальных осложнений, эти опухоли всегда следует удалять хирургически.
з) Врожденная холестеатома височной кости. Врожденная холестеатома височной кости — редкая форма холестеатомы, связанная с наружным слуховым проходом или барабанной перепонкой. Обычно она протекает скрыто, располагаясь за интактной барабанной перепонкой, и лишь в исключительных случаях развивается из эмбриональных остатков эктодермы в височной кости. Она называется также истинной, или первичной, холестеатомой.
и) Течение отдельных форм холестеатомы. У детей грудного и младшего возраста холестеатома встречается редко, но ее частота после 6 лет увеличивается.
Относительно редко встречается холестеатома и в пожилом возрасте. В таких случаях она обычно развивается в результате реактивации воспалительного процесса, который, протекая скрыто, может проявиться одним из следующих осложнений:
• головокружением;
• быстропрогрессирующей тугоухостью;
• параличом лицевого нерва;
• менингитом.
Петрозит характеризуется прогрессирующей деструкцией кости, образованием секвестра, прорастанием в лабиринт, канал лицевого нерва и полость черепа. Он развивается исподволь и может осложниться эпи- и субдуральным абсцессом. Одним из факторов, способствующих его развитию, является сахарный диабет, вызывающий общее снижение сопротивляемости организма и местные метаболические расстройства. Заживление в послеоперационном периоде часто растянуто, прогноз в целом неблагоприятный.
Холестеатома наружного слухового прохода (меатальная холестеатома) развивается из-за склонности эпидермальной выстилки костной части наружного слухового прохода к патологической пролиферации или вследствие прорыва холестеатомы среднего уха из аттика в часть наружного слухового прохода, расположенную непосредственно латеральнее барабанной перепонки
Посттравматическая холестеатома образуется при продольных переломах пирамиды височной кости, распространяющихся на наружный слуховой проход. В результате такого повреждения эпидермис наружного слухового прохода или часть барабанной перепонки мигрирует в полость среднего уха. Мигрировавший ороговевающий плоский эпителий вначале образует безобидные эпидермальные кисты; холестеатома с матриксом и периматриксом, вызывающая деструкцию кости, образуется позднее, когда кисты инфицируются.
— Вернуться в оглавление раздела «отоларингология»
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Холестеатома среднего уха
Медицинский эксперт статьи
Чаще всего холестеатома определяется как разновидность эпидермоидной кисты, которая локализуется в среднем ухе и сосцевидном отростке височной кости черепа. Так что гистологически это не опухоль. По МКБ-10 данное патологическое образование среднего уха имеет код H71.
Код по МКБ-10
Эпидемиология
По оценкам экспертов Европейской академии отологии и нейроотологии (EAONO), в мировом масштабе из более 20 млн. человек с хроническим воспалительными заболеваниями ушей холестеатому имеют до 25% пациентов. [1]
Распространенность приобретенной холестеатомы оценивается в 95-98%; на долю врожденной приходится 2-5% случаев.
Статистика ежегодного выявления данного образования в среднем ухе: на 100 тыс. детей – в среднем три случая и девять случаев на такое же количество взрослых. В Соединенных Штатах в одном исследовании сообщалось о шести холестеатомах на 100 000 человек. Средний возраст детей, у которых была диагностирована приобретенная холестеатома, составил 9,7 года. Приобретенные холестеатомы примерно в 1,4 раза чаще возникают у мужчин по сравнению с женщинами. Одно английское исследование показало повышенную заболеваемость холестеатомой в социально-экономически неблагополучных районах, предполагая, что заболеваемость приобретенной холестеатомой выше среди пациентов с низким доходом, хотя необходимы дополнительные исследования в этой области. [2]
Причины холестеатомы
По происхождению холестеатомы подразделяются на первичные (врожденные), вторичные (приобретенные, образующиеся в любом возрасте) и идиопатические (когда точно определить этиологию невозможно). [3]
Специалисты называют такие ключевые причины наиболее распространенной вторичной формы данной патологии, как перфорация барабанной перепонки воспалительной, травматической или ятрогенной этиологии; экссудативный средний отит и гнойный отит, точнее, хронический гнойный средний отит.
Среди этиологических факторов также выделяется гнойное воспаление среднего уха, которое развивается в надбарабанной (эпитимпано-антральной) области – эпитимпанит с холестеатомой.
Часто холестеатома – результат проблем со слуховой (евстахиевой) трубой: нарушения ее функции, обусловленного воспалением – тубоотитом или инфекциями среднего уха и околоносовых пазух.
Врожденная форма холестеатомы – достаточно редкий диагноз. Первичное кистозное образование неповрежденной барабанной перепонки (membrana tympani), как правило, образуется в ее слабо натянутой части (pars flaccida), но может возникать в среднем ухе (около улитковидного отростка барабанной полости или вблизи евстахиевой трубы), а также в прилегающих костях черепа. [4]
Врожденная холестеатома у ребенка – гетеропластическое эпидермоидное образование, сформированное во время внутриутробного развития. Более чем в половине случаев у детей и подростков такое образование выявляется при обращении к отоларингологу по поводу снижения слуха.
Факторы риска
В отиатрии факторы риска развития холестеатомы принято связывать с частыми острыми инфекционными и хроническими заболеваниями среднего уха; прободением и другими повреждениями барабанной перепонки; нарушением проходимости слуховых труб (нередким при наличии в анамнезе хронического назофарингита, аллергического ринита или увеличенных аденоидов); некоторыми отологическими процедурами (например, дренажом среднего уха тимпаностомическими трубками). [5]
Повышен риск развития данной патологии у детей с аномалиями развития уха, которые отмечаются при врожденных синдромах Тричер Коллинза, Крузона, Гольденхара, а также бывают у детей с синдромом Дауна, Джесснера-Коула и волчьей пастью.
Патогенез
На вид холестеатома представляют собой белесо-перламутровое упругое образование овальной формы – тонкостенную кисту, содержащую слоистые воскообразные или казеозные кератиновые обломки (называемые медиками кератиновым мусором). А внутри врожденной холестеатомы гистологически обнаруживаются ороговевшие клетки многослойного плоского эпителия экзодермального происхождения. [6]
Исследуя клинику, этиологию и патогенез данного образования, отиатры и отоневрологи выдвигают разные теории формирования холестеатомы.
Согласно наиболее убедительной версии, механизм образования врожденной холестеатомы обусловлен аномальным перемещением клеток мезенхимы дорсальной части нервного гребня при закладке глоточных дуг и зачатка среднего уха в период эмбриогенеза или при образовании слухового прохода и барабанной перепонки плода на ранних сроках гестации. Другая гипотеза предполагает проникновение в пространство среднего уха клеток внезародышевой экто и мезодермы амниона. [7]
Одна из теорий, объясняющих появление приобретенных холестеатом, связывает усиленное ороговения эпителия слизистой оболочки среднего уха с воспалительной реакцией, приводящей к высвобождению циклооксигеназы-2, интерлейкинов, факторов роста эндотелия сосудов и эпидермального роста, которые стимулируют пролиферацию эпителиальных кератиноцитов. Кроме того, исследователи выяснили, что остеокластическая резорбция слуховых косточек среднего уха или кости сосцевидного отростка при формировании холестеатомы происходит из-за воздействия простагландинов, коллагенолитических и лизосомальных ферментов, которые синтезируются соединительной (грануляционной) тканью, образующейся около костных структур,
Согласно другой теории, в случаях дисфункции евстахиевой трубы отрицательное давление в среднем ухе втягивает барабанную перепонку внутрь (к слуховым косточкам) с образованием складки (так называемого ретракционного кармана), которая заполняется отслоившимися клетками ороговевшего плоского эпителия и превращается в кисту.
Еще одна теория предполагает, что при перфорации барабанной перепонки происходит распространение (миграция) плоского эпителия, выстилающего наружный слуховой проход, в полость среднего уха, то есть его прорастание по краям дефекта мембраны.
Симптомы холестеатомы
Как показывает клиническая практика, холестеатомы, особенно врожденные, долгое время могут быть латентными, а появляющиеся симптомы касаются, как правило, только одного уха.
В случае приобретенной холестеатомы первые признаки проявляются постоянной или периодической отореей – водянистыми выделениями из уха, которые при наличии инфекции могут быть гнойными (с неприятным запахом), а иногда и кровянистыми. При запущенном воспалении среднего уха может быть ушная боль. [8]
По мере увеличения кистозного образования список жалоб пациентов расширяется и включает:
При этом степень выраженности симптоматики варьируется, и у некоторых пациентов может быть лишь незначительные ощущения дискомфорта в ухе.
Кроме всех перечисленных симптомов, при холестеатоме мостомозжечкового угла, достигшей значительных размеров, наблюдается непроизвольное сокращение мышц лица и прогрессирующий паралич лицевого нерва.
Формы
Различают виды холестеатомы и по месту их образования. Холестеатома наружного уха диагностируется редко, но способна распространяться на барабанную перепонку, среднее ухо или сосцевидный отросток, также возможно поражение расположенного в височной кости (os temporale) канала лицевого нерва.
Холестеатома наружного слухового прохода – кистозная масса в области поврежденного кортекса кости в стенке костного отдела наружного слухового прохода (meatus acusticus externus).
Холестеатома среднего уха или холестеатома барабанной полости (которая находится в центре среднего уха – между барабанной перепонкой и внутренним ухом) в большинстве случаев является осложнением хронического отита.
Врожденная холестеатома височной кости возникает в ее сосцевидном отростке (processus mastoideus) или в сращенной с ним тонкой барабанной части (pars tympanica), которая ограничивает наружный слуховой канал и слуховое отверстие. Если кистозное образование формируется в расположенном за ушной раковиной и имеющем воздухоносные полости отростке височной кости черепа, то диагностируется холестеатома сосцевидного отростка.
Полость среднего уха с барабанной мембраной находятся в каменистой (петрозной) части височной кости, которую из-за трехгранной формы назвали пирамидой. Часть ее передней поверхности является верхней стенкой (крышей) барабанной полости. И это место, где может формироваться холестеатома пирамиды височной кости, то есть ее каменистой части (pars petrosa). А холестеатома верхушки пирамиды височной кости означает ее локализацию в обращенной кверху передней поверхности пирамиды, где находится полуканал евстахиевой трубы.
Верхняя стенка барабанной полости среднего уха отделяет его от полости черепа, и если образовавшаяся в среднем ухе или пирамиде височной кости холестеатома распространяется в мозг – через надкрылья средней черепной ямки – может наблюдаться холестеатома мозга, которую специалисты относят к отогенным внутричерепным осложнениям.
А холестеатома мостомозжечкового угла – это врожденное образование, медленно растущее в заполненном ликвором пространстве между стволом мозга, мозжечком и задней поверхностью височной кости.
Специалистами определяются стадии холестеатомы среднего уха: холестеатомы pars flaccida (слабо натянутой части барабанной мембраны), холестеатомы натянутой части (pars tensa); холестеатомы врожденной и вторичной (при перфорации барабанной перепонки).
На I стадии холестеатома локализована в одном месте; на II стадии могут быть затронуты две структуры или больше; при III стадии имеются внечерепные осложнения; IV стадия определяется при внутричерепном распространении образования. [9]
Осложнения и последствия
Агрессивный рост холестеатомы – в том числе, врожденной – может вызывать опасные последствия и осложнения:
Диагностика холестеатомы
Клиническая диагностика холестеатомы проводится в ходе тщательного исследования уха.
Для этого используется инструментальная диагностика:
Проводится проверка слуха (с помощью аудиометрии или импедансометрии).
Выявление или визуальное подтверждение холестеатомы требует компьютерной или магнитно-резонансной томографии. При подозрении на холестеатому всем пациентам должна проводиться диффузионно-взвешенная МРТ. Холестеатома на МРТ (на T2-взвешенных изображениях во фронтальной и аксиальной плоскостях) имеет вид гиперинтенсивной (яркой) область.
А холестеатома среднего уха на КТ визуализируется в виде резко очерченного скопления однородных мягких тканей (пониженной плотностью) в полости среднего уха, но из-за низкой специфичности компьютерной томографии отличить ее от окружающей костные структуры грануляционной ткани практически невозможно. Однако КТ показывает все костные изменения, в том числе, дефекты слуховых косточек и эрозию височной кости, поэтому это обследование необходимо для планирования операции по удалению данного образования.
Отличить врожденную холестеатому от приобретенной трудно, так что при диагностике, в первую очередь, учитывается анамнез и клинические признаки.
Дифференциальная диагностика
Очень большое значение имеет дифференциальная диагностика холестеатомы с кератозом и эрозивной опухолью наружного слухового прохода, атеромой и аденомой среднего уха, эозинофильной гранулемой, ото и тимпаносклерозом, гломангиомой барабанной полости, эктопической менингиомой, плоскоклеточной карциномой.
К кому обратиться?
Лечение холестеатомы
Чтобы подавить воспаление в случаях вторичной холестеатомы, проводится лечение, которое предполагает очистку уха, прием антибиотиков и применение ушных капель. Все подробности в публикациях:
Лекарства, способного убрать данное образование, не существует, поэтому единственный способ – хирургическое лечение, тактика которого определяется стадией заболевания на момент операции.
Обычно путем мастоидэктомии (вскрытия воздушных ячеек сосцевидного отростка височной кости) проводится удаление холестеатомы. Стандартизированной микрохирургической процедурой является мастоидэктомия вниз по стенке канала (противопоказанная детям) – модифицированная радикальная мастоидэктомия с удалением костной стенки наружного слухового прохода (также требующая реконструкции барабанной перепонки). Другая методика – мастоидэктомия вверх по стенке канала, в ходе которой удаляют все пневматизированные участки сосцевидного отростка с сохранением задней стенки слухового прохода. [10]
Одновременно хирурги могут проводить тимпанопластику – восстановление барабанной перепонки (хрящевой или мышечной тканью другой части уха).
Обследование для операции удаления холестеатомы заключается в рентгенографии и КТ уха и височной кости, ЭКГ. Также необходимо сдать анализы крови (общий, биохимический, на свертываемость).
Сколько времени идет операция по удалению холестеатомы? Средняя продолжительность такого хирургического вмешательства, производимого под общим наркозом, составляет два-три часа.
В послеоперационный период (в течение нескольких недель) пациентам нельзя снимать повязку (до разрешения врача); рекомендуется спать с приподнятой головой (так будет уменьшаться отек и улучшать отток экссудата из полости уха); следует избегать попадания воды в прооперированное ухо, физических нагрузок и авиаперелетов. [11]
Достаточно часто даже успешно проведенная операция не способна предотвратить рецидив холестеатомы, который отмечается в 15-18% случаев у взрослых и в 27-35% случаев у детей.
Учитывая это, через 6-12 месяцев после хирургического вмешательства проводится ревизия после удаления холестеатомы – оперативным путем или с помощью МРТ. По некоторым данным, почти в 5% случаев возникает необходимость в повторной операции. [12]