Грыжа вокруг стомы что делать если образовалась
Параколостомическая грыжа ( Парастомальная грыжа )
Параколостомическая грыжа (ПКГ) — это выпячивание органов живота, покрытых брюшиной, через патологически сформированные отверстия в области кишечной стомы. Заболевание проявляется периодической или постоянной болью, косметическим дефектом, затруднениями при пользовании калоприемником. Для диагностики ПКГ проводится физикальное обследование пациента, с целью уточнения диагноза назначается рентгенография пассажа бария и УЗИ. В большинстве случаев показана хирургическая коррекция грыжи с последующим закрытием колостомы или сетчатой аллопластикой. Небольшие бессимптомные грыжевые выпячивания подлежат консервативному лечению.
МКБ-10
Общие сведения
Параколостомические (парастомальные) грыжи — наиболее распространенное осложнение после вмешательств по выведению колостомы. Анатомическая особенность ПКГ заключается в том, что одной из стенок грыжевого мешка является стенка выведенной кишки. В зависимости от техники хирургического вмешательства патологические образования встречаются у 10-60% пациентов. Грыжи, связанные с наложением колостомы, развиваются в 3 раза чаще, чем после илеостомы. Осложнение в основном возникает у людей старше 75 лет, а также страдающих сопутствующим сахарным диабетом или онкологическими болезнями.
Причины
Основным этиологическим фактором формирования грыж признаны гнойно-воспалительные процессы в параколостомической области. Воспаление нарушает процессы заживления раны, способствует формированию спаек в брюшной полости. Образование грыжевого выпячивания невозможно без наличия факторов риска, которые подразделяются на 3 группы:
Патогенез
Механизм развития параколостомической грыжи связан с особенностями операции по формированию кишечной стомы. Традиционные хирургические вмешательства предполагают образование замкнутого пространства между выведенным концом кишки и стенками живота. Этот «карман» по форме напоминает воронку и имеет узкое отверстие, которое направлено в латеральную сторону.
Таким образом, сальник и петли тонкой кишки не могут свободно перемещаться по левому боковому каналу живота, как это происходит в норме. При повышении внутрибрюшного давления брюшные органы выходят в сформировавшийся карман. Чаще всего грыжевые ворота образуются около латеральной полуокружности колостомы. Грыжевой мешок постепенно увеличивается, его содержимым могут быть петли толстой и тонкой кишки, большой сальник.
Классификация
По диаметру образования грыжи подразделяют на небольшие (до 10 см), большие (10-20 см), гигантские (более 20 см). По отношению к колостоме выпячивания бывают локализованы с одной стороны от выведенной кишки либо имеют кольцевое расположение вокруг стомы. На основе анатомических особенностей строения грыжевого мешка английский хирург Х.Б. Делвин в 1983 году предложил выделять 4 типа параколостомических грыж:
Симптомы параколостомической грыжи
По характеру течения грыжи бывают бессимптомными либо сопровождающимися клиническими проявлениями. Бессимптомное или малосимптомное течение характерно для образований небольшого размера, которые не нарушают пассаж каловых масс по кишечнику. Ведущим симптомом параколостомических выпячиваний большого диаметра является боль. Сначала болевые приступы беспокоят при смене положения тела, наклонах, а затем принимают постоянный характер.
Пациенты жалуются на наличие выпячивания в параколостомической зоне, которое болит при надавливании или трении одеждой. В начале грыжа самостоятельно вправляется в брюшную полость, исчезает в положении лежа. В дальнейшем произвольное или ручное вправление органов становится невозможным. Характерно постепенное увеличение образования в размерах. Кожа над грыжей имеет обычный цвет и температуру.
Патогномоничное проявление параколостомической грыжи — нарушение ритма испражнения кишечника. У больных с колостомой со временем устанавливается регулярная порционная дефекация 2-3 раза в день. При развитии грыжевого выпячивания частота выделения кала возрастает до 10-20 раз в сутки, усиливается выделение газов. Частые дефекации сменяются продолжительными запорами.
При нарушениях стула возникают трудности в использовании калоприемника, а при больших выпячиваниях это становится практически невозможным. Такие проблемы оказывают серьезное психологическое давление на человека: пациент с параколостомической грыжей становится раздражительным, тревожным. Больные избегают контактов с друзьями и семьей, что еще более усугубляет невротические реакции.
Осложнения
При длительном существовании параколостомической грыжи наблюдается рубцовое сужение выходного отверстия кишки, что сопровождается тяжелой толстокишечной непроходимостью. Частая травматизация выпячивания провоцирует воспаление в грыжевом мешке, которое заканчивается формированием спаек между кишечными петлями. Реже наступает выпадение петли кишечника через колостому из-за возрастания внутрибрюшного давления.
Опасным осложнением параколостомической грыжи является ущемление органов в грыжевых воротах, которое вызывает ишемию и некроз участка кишечника. В результате формируется флегмона, которая постепенно распространяется по всей полости брюшины с развитием гнойного или калового перитонита. Состояние относят к прогностически неблагоприятным, у ослабленных больных оно нередко заканчивается смертью.
Диагностика
Для постановки диагноза параколостомической грыжи опытному хирургу достаточно произвести физикальный осмотр пациента в горизонтальном и вертикальном положении. Врач обращает внимание на размеры и форму выпячивания, возможность его самостоятельного вправления. Производится пальцевое исследование грыжевых ворот. Чтобы уточнить диагноз, назначают инструментальные методы:
Лечение параколостомической грыжи
Консервативная терапия
Избежать оперативного лечения возможно при маленьких параколостомических грыжах, которые никак клинически не проявляются. Пациентам подбирают соответствующий калоприемник и детально объясняют особенности его использования. Рекомендуется ограничение физической активности, специальную диету для профилактики запоров. Больные подлежат регулярному диспансерному наблюдению у хирурга.
Хирургическое лечение
Абсолютными показаниями к операции служит наличие большой или гигантской параколостомической грыжи, клинических проявлений или осложнений. Хирурги определяют тактику оперативного вмешательства с учетом общего состояния больного и тяжести основного заболевания, по поводу которого накладывалась стома:
Прогноз и профилактика
Современные хирургические методики позволяют устранить негативные проявления параколостомической грыжи и значительно снижают вероятность рецидива. Сочетание оперативных и реабилитационных мероприятий улучшает качество жизни больных, поэтому прогноз благоприятный. Вызывают опасение ПКГ, развивающиеся на фоне опухолевого процесса, которые трудно поддаются лечению. Профилактика заключается в ликвидации производящих факторов риска.
Парастомические грыжи: описана новая методика лечения
Резюме. Приведено детальное описание лапароскопической методики устранения грыж в области стомы и техники выполнения
Парастомические грыжи (ПГ) — наиболее частое и неприятное осложнение в общей хирургии, сопровождающее процесс выведения стомы. Истинную частоту их формирования трудно точно подсчитать, но, согласно имеющимся приблизительным данным, их отмечают у 57% пациентов со стомой. Это значительно снижает качество жизни стомированных пациентов, вызывает психоэмоциональный дискомфорт и затрудняет их социальную реабилитацию. Около 30% пациентов с ПГ требуют повторного хирургического вмешательства для восстановления полноценной герметичности околостомового пространства, что не всегда выполнимо из-за значительного риска вмешательства. Разработанные в последнее время методики восстановления парастомического дефекта, к сожалению, не лишены риска рецидива, а также возможности развития патологического сужения стомы с нарушением ее функционирования. В ведущих центрах, занимающихся лечением пациентов с грыжами, наибольшей популярностью пользуется лапароскопическая методика устранения парастомического дефекта по методу Sugarbaker. Тем не менее и эта методика не лишена недостатков — риск рецидива составляет около 11%.
Приведенная в статье методика лапароскопического устранения парастомальных дефектов с использованием сетки по модифицированной методике Sugarbaker, по утверждению авторов, показала высокую эффективность на протяжении двух лет наблюдения. Методика разработана под руководством доктора С. Раджапандиан из отдела хирургии минимального доступа Больницы и исследовательского центра имени Джема, Тамил-Наду, Индия (S. Rajapandian, Department of Minimal Access Surgery, Gem Hospital and Research Centre, Tamil Nadu, India), и опубликована в «Journal of Minimal Access Surgery» в сентябре 2017 г.
Авторы статьи подчеркивают, что ПГ является наиболее распространенным осложнением после формирования постоянной стомы, возникающим у почти половины пациентов в течение двух лет от момента операции. Ни один из известных к настоящему моменту способов хирургического устранения данного дефекта не лишен возможности его рецидива. Из распространенных методов коррекции наибольшей популярностью пользуется разработанная мини-инвазивная методика лапароскопического вмешательства по методу доктора Paul H. Sugarbaker, сопровождающаяся наименьшим числом рецидивов. Как подчеркивают авторы, хотя эта методика и имеет наименьшее количество рецидивов, все же при определенном усовершенствовании их частоту возможно свести к минимуму. Особенно значителен риск рецидива при формировании стомы в подвздошной области. Расположение сетки вокруг стомы в области дефекта в виде замочного отверстия дает неплохие результаты, как сообщают авторы. Комбинация этих двух методов, по заявлению авторов методики, позволила получить хороший отдаленный результат лечения, сохранявшийся на протяжении двух послеоперационных лет.
Операция выполняется с применением четырех портов: одного 10-миллиметрового — для видеообзора и трех 5-миллиметровых — для манипуляции, расположенных в соответствующих точках на передней брюшной стенке.
Ключом к успеху является формирование надежного окружения вокруг парастомического дефекта после удаления грыжевого мешка и сужения до соответствующего размера линейного дефекта. Окружность вокруг стомы укрепляется сеткой соответствующих размеров и клипируется. Важно достичь хорошей визуализации краев дефекта, полностью удаляя сращения. После чего линейный дефект ушивается непрерывным проленовым швом без сужения стомы. Завершают операцию укреплением места дефекта композитной сеткой, размещенной внутрибрюшинно. В заключение авторы утверждают, что им удалось получить хороший результат мини-инвазивного устранения ПГ путем комбинации нескольких методик, а сама методика надежна и безопасна. Полученный хороший функциональный результат сопровождался прекрасным косметическим эффектом. Тем не менее метод представляет собой сложную процедуру, требующую хороших хирургических навыков и терпения, как подчеркивают авторы.
Александр Осадчий
Возможные осложнения, связанные с кишечными стомами
Колопроктология в Ильинской больнице
Атрощенко Андрей Олегович
Никитина Светлана Александровна
Все врачи
Выпадение стомы или пролапс
При пролапсе следует наблюдать за цветом стомы, следить, не ущемилась ли она, и подобрать соответствующий калоприемник, а именно прозрачный и большого объема.
Специалист по уходу за стомой или врач могут вправить пролапс вручную. После вправления кишки следует использовать бандаж. Часто пролапс лечится хирургическим путем.
Парастомальная грыжа
Если вы заметили выпячивание, немедленно обратитесь к специалисту по уходу за стомой или врачу. При грыже болевых ощущений обычно не наблюдается, но возможен общий дискомфорт. При тошноте, болях в животе, затруднении опорожнения кишки незамедлительно обратитесь к специалисту.
Специалист по уходу за стомой или врач помогут подобрать соответствующие средства для ухода за стомой и объяснит, как использовать бандаж. При грыже рекомендуется применять однокомпонентные дренируемые калоприемники.
При грыже также может потребоваться хирургическое лечение.
Ретракция
Ретракция (втянутость) – это когда стома находится ниже уровня кожи в углублении. Стенка кишки располагается ниже края кожи (втянутось в виде воронки).
Ретракция значительно затрудняет уход за стомой и кожей вокруг неё. Может наблюдаться частое подтекание кишечного отделяемого или мочи под пластину калоприемника (уроприемника), и, как результат, повреждение кожи, зуд, жжение, боль.
При ретракции необходимо обратиться за консультацией к специалисту по уходу за стомой или врачу, который поможет подобрать средства ухода за стомой.
При ретракции рекомендуется использовать двухкомпонентные калоприемники для втянутых стом, калоприемники с конвексными пластинами, а также пояс, герметизирующие и выравнивающие средства (пасту в полосках и/или тубе, кольца, и т.д.)
Стеноз
Если сужение мешает процессу опорожнения кишки, не рекомендуется самостоятельно использовать слабительные. Обратитесь к врачу.
При кишечной непроходимости необходимо хирургическое лечение – реконструкция стомы.
Болезненность кожи вокруг стомы
Как правило, боль и чувство жжения – следствия раздражения кожи вокруг стомы (перистомальный дерматит). Усиленная перистальтика (работа) кишки может сопровождаться болевыми ощущениями.
Причины и пути решения:
Кровотечение из стомы
Повреждение слизистой кишки может возникнуть вследствие неаккуратного ухода за стомой или использования грубых материалов. Как правило, такое кровотечение останавливается самостоятельно простым прижатием марлевой салфетки.
Запор
Необходимо включать в диету больше свежих фруктов и овощей, пить больше жидкости. Если запоры продолжаются, проконсультируйтесь с врачом или стоматерапевтом.
Диарея
Может быть вызвана следующими причинами:
Попробовать некоторое время не использовать те продукты питания или напитки, которые, по вашему мнению, способствуют поносам, в будущем снова постепенно включить их в диету. Если понос продолжается, обратиться к врачу.
Газообразование
Газы образуются в результате ферментации непереваренных остатков пищевых волокон, содержащих азот, под воздействием бактерий, составляющих микробную флору кишки. Уменьшить газообразование можно путем сокращения в рационе лука, капусты, редиса, огурцов.
Грыжа вокруг стомы что делать если образовалась
Послеоперационные вентральные грыжи (ПВГ) образуются в области послеоперационного рубца и возникают у 3—10% больных после всех лапаротомий [3, 8]. Причины возникновения ПВГ разнообразны, наиболее часто (около 70%) они образуются после экстренных операций. Большое значение в возникновении ПВГ имеет состояние передней брюшной стенки (атрофия мышц, истончение апоневроза, фасций). Способствующими факторами являются ожирение, беременность вскоре после операции, ранняя физическая нагрузка [5]. Появление ПВГ ведет к снижению качества жизни больного и ограничению физической активности. У грыженосителей обычно наблюдается деформация живота, послеоперационные рубцы в значительной степени обезображивают переднюю брюшную стенку. Изменение внешнего вида живота накладывает отпечаток на характер человека, влияет на его личную жизнь, профессиональную и социальную функции [6].
Хирургическое лечение больных с ПВГ является сложной и до конца не решенной проблемой герниологии. Это обусловлено в первую очередь распространенностью заболевания и увеличением числа больных пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями, такими как ожирение, атеросклероз, сахарный диабет и др., которые являются причиной выраженных трофических нарушений и ухудшают процессы регенерации в ране [2, 7].
Большое значение герниологи придают выбору материала для изготовления сетчатого протеза и совершенствованию хирургической техники [4]. Ежегодно в мире производится около 1 млн имплантаций сетчатых протезов, из них более 90% используют при лечении грыж брюшной стенки [8]. Применяемые в настоящий момент для укрепления грыжевых ворот полипропиленовые сетки обладают рядом положительных свойств: они служат каркасом для врастания соединительной ткани, ареактивны, неканцерогенны, долговечны, устойчивы к жидкостным средам организма и к инфекции [1, 3, 6]. Неудивительно, что за последние годы их использование получило довольно широкое распространение, известность и высоко оценены врачами и больными.
Материал и методы
Изучены результаты лечения 23 больных с параколостомическими грыжами. Возраст больных колебался от 45 до 69 лет. Мужчин было 6, женщин — 17. Размер грыжевого выпячивания варьировал от 15 до 30 см (рис. 1). В 21 наблюдении ранее была произведена операция по поводу рака прямой кишки, больные получили в стационаре многокурсовую лучевую и химиотерапию. Двое были оперированы в экстренном порядке по поводу ножевого ранения брюшной полости с выведением двуствольной превентивной колостомы. В 20 наблюдениях выполнено ушивание колостомы и закрытие грыжевых ворот полипропиленовой сеткой по методике onlay без натяжения; 3 больным произведена операция закрытия грыжевых ворот местными тканями с применением полипропиленовой сетки по методике оnlay с реконструкцией колостомы вне имплантата.
Рис. 1. Большая параколостомическая грыжа у больной Д., 69 лет.
Всем больным с ПВГ осуществляли комплексное обследование, включающее общие анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови (определение содержания белка, билирубина, креатинина, мочевины, глюкозы, показателей свертываемости). Производили рентгеноскопию грудной клетки, ФЭГДС, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, некоторым больным выполняли компьютерную томографию, исследование функции внешнего дыхания методом спирографии. Состояние гемодинамики определяли по показателям частоты пульса, АД, ЭКГ. Качество жизни больных оценивали с помощью опросника. При наличии сопутствующих заболеваний назначали консультацию смежных специалистов.
Предоперационная подготовка больных с ПВГ заключалась в профилактике резкого повышения внутрибрюшного давления, прежде всего в предупреждении пареза кишок, возникающего вследствие травмы при разъединении спаек и перемещении содержимого грыжевого мешка в брюшную полость. С учетом этого в комплексной предоперационной подготовке больных особое значение придавали максимально возможному очищению кишок и уменьшению их объема. Назначали бесшлаковую диету. Кроме того, в течение всего периода предоперационной подготовки назначали слабительные средства (фортранс), а также очистительные клизмы утром и вечером. Больным с ожирением III степени проводили курс лечения для снижения массы тела в отделении разгрузочной диетотерапии. Для адаптации дыхательной и сердечно-сосудистой систем к повышенному внутрибрюшному давлению применяли специальный комплекс лечебной и дыхательной гимнастики и бандажирование живота у больных с вправимой грыжей. Профилактика осложнений со стороны раны заключалась в санации очагов инфекции до операции, использовании перед операцией гигиенического душа. При наличии варикозной болезни вен нижних конечностей больных оперировали в эластичных бинтах для профилактики тромбоэмболии легочной артерии.
Результаты
Все операции производили под эндотрахеальным наркозом, длительность хирургического вмешательства составила 1,5—2,5 ч. В 20 наблюдениях выполнена пластика брюшной стенки с одномоментным закрытием колостомы. В первую очередь закрывали колостому внебрюшинно. Затем повторно санировали операционную рану и переходили непосредственно к пластическому этапу операции. Реконструкцию передней брюшной стенки выполняли без натяжения с использованием полипропиленовой сетки в связи с истончением анатомических структур и наличием большого грыжевого дефекта. Моделирование имплантата проводили интраоперационно в соответствии с размером дефекта мягких тканей плюс 5 см сетки в каждую его сторону. Сетку фиксировали к окружающим тканям узловыми швами по периметру через 1—1,5 см полипропиленовой нитью. Подкожную клетчатку подшивали к эндопротезу для уменьшения полости над ним и оставляли дренажи по Редону на 3—5 сут.
В 3 наблюдениях пластика брюшной стенки произведена с реконструкцией колостомы. Операция была разделена на этапы. Первым этапом колостому ушивали, брюшную стенку над ней санировали. Вторым этапом производили срединную лапаротомию с ревизией органов брюшной полости. Содержимым грыжевого мешка были петли тонкой кишки и большой сальник, которые с техническими трудностями выделяли из грыжевого мешка со стороны брюшной полости и перемещали в брюшную полость. Практически только после этого можно было закончить мобилизацию колостомы. Грыжевой мешок резецировали, выполняли пластику грыжевых ворот местными тканями, поверх швов фиксировали по периметру сетку узловыми швами через 1—1,5 см полипропиленовой нитью. Кожный лоскут над протезом ушивали, в подкожную клетчатку устанавливали дренажи по Редону на 3—5 сут. Третьим этапом двуствольную колостому переводили в одноствольную. Показания к переводу были следующие: 1) наличие протяженной постлучевой стриктуры прямой кишки и анального канала; 2) укороченная петля сигмовидной кишки; 3) сведение риска гнойно-септических осложнений до минимума. Проксимальную культю выводили параректально в левом подреберье вне сетки. Переднюю брюшную стенку послойно восстанавливали (рис. 2).
Рис. 2. Вид брюшной стенки через 8 лет после пластики местными тканями с применением полипропиленовой сетки по методике оnlay с реконструкцией колостомы вне имплантата у больной Н., 63 лет.
Послеоперационный период составил в среднем 11,5 сут. У 22 больных раны зажили первичным натяжением. У одной больной после реконструкции колостомы образовалась серома, которую вскрыли в нижнем углу послеоперационной раны.
Лечение в послеоперационном периоде было направлено на предупреждение сердечно-легочных расстройств, повышения внутрибрюшного давления, пареза кишок, тромбоэмболических осложнений и нагноения в области раны. Больных с большими и гигантскими грыжами после операции переводили в отделение интенсивной терапии. Для профилактики тромбоэмболических осложнений все больные получали антибиотики и антикоагулянты (клексан, фраксипарин) в день операции и в течение последующих 3—5 дней. Профилактика осложнений со стороны раны заключалась в инъекциях антибиотика из группы цефалоспоринов (такс-о-бид 1 г) за 2 ч до операции и ежедневно в течение 5 дней после нее.
Использовали дыхательную гимнастику, активный постельный режим 1—2 сут в палате интенсивной терапии. Физические нагрузки увеличивали с учетом индивидуальной переносимости.
При изучении результатов выполненных операций в сроки от 1 года до 9 лет рецидива ПВГ не отмечено.
Таким образом, пластика брюшной стенки с применением полипропиленовой сетки по методике оnlay является эффективным методом лечения при параколостомических послеоперационных вентральных грыжах как с закрытием колостомы, так и с реконструкцией колостомы вне имплантата.
Комментарий
При пластике параколостомических послеоперационных вентральных грыж, авторы выбрали Onlay-способ пластики грыжевого дефекта. В последнее время при больших послеоперационных вентральных грыжах среди хирургов имеется больше сторонников ненатяжной пластики полипропиленовыми сетками по способу Inlay и Sublay, в зависимости от локализации грыжи на передней брюшной стенке. Тем не менее, хорошие отдаленные результаты, полученные авторами, убедительно доказывают правильность выбора способа фиксации полипропиленовой сетки в месте выведения колостом.
Заключение члена редколлегии проф. В.П. Сажина
Парастомальная грыжа
Парастомальная грыжа — это выпячивание внутренних органов вокруг стомы из-за слабости мышечного слоя брюшной стенки в месте выведения стомы (см. рисунок). Это частое осложнение при колостоме. Парастомальная грыжа может ущемиться, в таких случаях показано экстренное хирургическое лечение. Не дожидайтесь ущемления грыжи, это чревато серьезными осложнениями.
Основные причины образования парастомальной грыжи: неправильное расположение стомы, технические ошибки и инфицирование раны в области выведения стомы.
Найти врача по направлению Парастомальная грыжа
Предрасполагающие факторы развития парастомальной грыжи
Чрезмерное развитие или же отсутствие подкожной жировой клетчатки.
Основные симптомы парастомальной грыжи
Наличие грыжевидного выпячивания в области стомы; боль в области кишечной стомы; нарушение функции стомы; наличие опухолевидного образования в области стомы при наличии калового камня; изменение цвета перистомальной кожи при перистомальном дерматите как следствие невозможности герметично закреплять адгезивную пластину калоприемника из-за деформации передней брюшной стенки в области стомы.
Диагностика парастомальной грыжи
Сбор жалоб, анамнеза, осмотр зоны костюмы, пальцевое исследование стомы, УЗИ, компьютерная томография.
Показания для хирургического вмешательства
Большой размер грыжевого мешка, ущемление грыжевого содержимого, рецидивирующая частичная кишечная непроходимость, стеноз и пролапс стомы, косметический дискомфорт.
Лечение парастомальной грыжи
Возможно только хирургическое лечение парастомальной грыжи. Основной вид оперативного вмешательства на сегодняшний день это операция Sugarbeker. Данный вид операции способствует надежному закрытию дефекта при помощи специального сетчатого имплантата и снижает риск развития рецидивов на 98%, что в свою очередь безусловно способствует улучшению качества жизни как в эмоциональном, так и в физическом плане.