Гайморовы пазухи пневматизированы что это
О чем свидетельствует пневматизация пазух носа?
В каких случаях понижается и повышается пневматизация
В физиологическом состоянии околоносовые пазухи пневматизированы в достаточном объёме. Нарушения наблюдаются при острых и хронических воспалительных процессах в пазухах носа. Кроме того нарушения наполнения воздухом синус носа могут быть при полипах, кистах или недоразвитии полостей.
В зависимости от места расположения воспалительного процесса у человека могут диагностироваться такие болезни:
В особенно тяжких случаях может быть диагностирован пансинусит. При этом состоянии в патологический процесс вовлекаются все околоносовые придатки. Именно в подобном случае различные осложнения возникают наиболее часто.
Чаще бывают воспалительные процессы в лобных и верхнечелюстных носовых придатках. Это можно связать с особенностью их расположения. Чтобы уточнить диагноз, больного обязательно направляют на рентген. Если нарушена пневматизация верхнечелюстных пазух, то можно с уверенностью говорить о гайморите. Данное заболевание развивается под воздействием вирусов и бактерий, хотя причиной могут стать и аллергены.
Если воспаление сопровождается накоплением гноя или слизи в пазухе, то на рентгеновском снимке можно рассмотреть объём экссудата. В этом случае в нижнем отделе синусы воздух всегда отсутствует. Такую патологию можно обнаружить только в том случае, если рентген выполняется в вертикальном положении больного. В патологический процесс сможет быть вовлечён как один придаток носа, так и оба сразу.
Не всегда причиной нарушения пневматизации становятся заболевания носа. Верхнечелюстные носовые придатки нередко воспаляются и при некоторых патологиях зубного ряда. Это объясняется слишком тонкой стенкой между гайморовыми пазухами и корнями зубов. При стоматологических манипуляциях верхушка корня зуба может быть повреждена совместно с тонкой стенкой, что отделяет зубы от гайморовых придатков. В таком случае частицы лекарств и пломбировочного состава попадают в полости и провоцируют воспаление.
Если в нормальном объёме лобные пазухи пневматизированы – это физиологичное состояние. Если объём воздуха снижен, то говорят о фронтите. В том случае, когда объём наполненности превышен, можно предположить заболевания эндокринного характера. При таких нарушениях лечением занимается уже не лор-врач, а узкий специалист.
При постановке диагноза учитываются не только данные полученного снимка, но и жалобы пациента, а также общие результаты осмотра.
Когда следует обратиться в больницу
Если основная пазуха пневматизирована и есть пневматизация в иных пазухах носа, то это часто проявляется определёнными симптомами. При появлении признаков заболеваний необходимо как можно скорее показаться к врачу. Опасность воспаления придатков носа состоит в том, что они находятся в непосредственной близости к прочим важным органам. При гайморите может развиться воспаление головного мозга, что нередко приводит к серьёзным осложнениям. Насторожить должны такие симптомы:
Все эти симптомы означают начало воспалительного процесса в пазухах носа. Правильно поставить диагноз может только специалист, самолечением заниматься не стоит, так как можно потерять драгоценное время.
Все патологии, которые вызывают нарушения пневматизации носовых пазух, хорошо поддаются лечению. Но нужно понимать, что чем раньше поставлен правильный диагноз и начато лечение, тем более благоприятный прогноз.
Пневматизация – что это
Кости лица не являются сплошной структурой, они по всей своей толще имеют полости, которые отличаются размером и анатомической формой. Все эти полости расположены вокруг носа и называются придаточными пазухами. Придатки бывают лобные, гайморовы, решётчатые и клиновидные. Все эти синусы являются сложнейшими структурными образованиями, которые одновременно выполняют сразу несколько важных функций.
В пазухах вдыхаемый воздух согревается, увлажняется и очищается от примесей пыли. Только затем воздух попадает в нижележащие органы дыхания. Помимо этого, синусы совместно с голосовыми связками влияют на тембр голоса.
Носовые придатки могут нормально функционировать, если нет никаких нарушений в их структуре. Каждый придаток выстлан тончайшей слизистой оболочкой, которая продуцирует немного слизи. Вот эта слизь и способствует увлажнению поступающего в органы дыхания воздуха. Носовые придатки сообщаются с полостью носа через небольшие соустья, поэтому воздух в синусах всё время меняется.
Пневматизация – это медицинский термин, что обозначает заполнение носовых придатков воздухом по всему объёму. При этом воздух свободно циркулирует и постоянно обновляется.
Только если придаточные пазухи носа пневматизированы нормально, синусы могут выполнять свои функции в полной мере. Если нарушена циркуляция воздуха в околоносовых пазухах, то это значит, что человек имеет какое-то заболевание.
Увеличенная или, наоборот, сниженная пневматизация являются главным критерием диагностики некоторых патологий.
Возможные результаты проведенных исследований
В случае возникновения различных воспалительных процессов, если есть подозрение на их наличие, лечащий врач пишет направление на проведение обследования. Такая диагностика заключается в рентгеноскопическом исследовании.
Пневматизация придаточных пазух носа может диагностироваться несколькими показателями.
Снижена. Снижение пневматизации позволяет определить наличие патологического, воспалительного процесса. Такое явление часто случается, когда происходит воспаление гайморовой пазухи. Кроме того, результатом снижения могут быть:
Сохранена. Такое заключение свидетельствует о нормальном функционировании органа. Также является результатом диагностирования, когда воспалительные процессы гайморовых пазух не были выявлены.
Повышена. Увеличение нормативных показателей свидетельствует о возможных сбоях в работе эндокринной системы (особенно часто развиваются гигантизм и акромегалия).
Придаточные пазухи носа и функции, которые они выполняют
Придаточные носовые пазухи представляют собою небольшие незаполненные пространства, которые расположены в лицевых костях черепа.
Они выполняют ряд жизненно важных для каждого человека функций.
Особенности работоспособности придаточных пазух заключаются в следующем:
Для проведения осмотра придаточных пазух носа необходимо пройти такое обследование, как риноскопия. В некоторых случаях врач может наблюдать наружные изменения и припухлости околоносных пазух. Кроме того, с помощью прощупывания можно выявить воспалительные процессы, которые сопровождаются болезненными ощущениями.
Просто о сложном. Что такое синус-лифтинг
Анатомия человека такова, что на верхней челюсти имеется два синуса, которые находятся над верхними жевательными зубами. У некоторых пациентов бывают очень пневматизированные синусы.
Что такое пневматизированные синусы?
Почему “тонкокостным” людям чаще требуется синус-лифтинг
Проблема в случае таких синусов в том, что при утрате зуба у такого пациента, если он его удалил раньше или не так давно, кости для полноценной имплантации остается совсем немного. Обычно после заживления, даже если мы берем небольшой период после удаления, то через четыре месяца мы имеем высоту кости где-то в районе 4-5 миллиметров, что недостаточно для постановки нормального дентального имплантата. И вот в таких случаях необходим синус-лифтинг.
Для чего нужна процедура синус-лифтинга?
Для того, чтобы установить зубной имплантат нужной длины в нужном месте, нам необходим костный объем. Если этого костного объема нет, то мы его создаем. Есть ряд костных материалов, которые мы можем применить. Это ксеноматериалы и алломатериалы.
Подсадочные материалы могут быть как животного происхождения, так и синтетического. На практике у меня были такие случаи, когда приходили пациенты-веганы и требовали, чтобы в качестве костного материала была только синтетика, то есть “никакого животного материала”.
Приживаемость материала хорошая. Я могу сказать, что процедура синус-лифтинга, если проводится опытным врачом с грамотной подготовкой, то дает практически стопроцентный положительный результат.
Чем отличается синус-лифтинг от костной пластики
Нужен ли синус лифтинг в вашем случае?
Подготовка к синус-лифтингу
Подготовка со стороны доктора
Безусловно, перед процедурой синус-лифтинга необходимо сделать КЛКТ на хорошем оборудовании. Томографы последнего поколения имеют очень низкую лучевую нагрузку и минимальный вред для человека. Мы, имплантологи, с помощью КЛКТ получаем максимальное количество информации, с которой можем работать, и которая даст нам прогнозируемый хороший результат.
Подготовка к синус-лифтингу со стороны пациента
Какие рекомендации он должен выполнять перед началом? Стандартно, перед любым операционным вмешательством, нам нужно сдать анализы и сделать КЛКТ. Если мы видим – в синусе какие-то очень серьезные проблемы, то синус-лифтинг нельзя проводить, и в таком случае необходима лор-подготовка.
Какие процедуры у ЛОРа проходит пациент
У ЛОР-специалиста, при наличии показаний, пациент может проходить удаление кисты, удаление грануляций из носовой пазухи. Это делается либо эндоскопически, либо открытым доступом. Все зависит от квалификации ЛОР-доктора, локализации кисты.
ВНИМАНИЕ! Основным показанием к применению синус-лифтинга является недостаточный объем по высоте костной ткани жевательных зубов на верхней челюсти для проведения последующей имплантации.
В Немецком имплантологическом центре мы не проводим “эксперименты”
На самом деле в своей практике мы применяем только те материалы, которые обеспечивают всегда только стабильный результат. Мы не экспериментируем и применяем только те материалы, которые зарекомендовали себя на территории России и по всему миру. В основном это немецкие и швейцарские производители.
С этими материалами работают лучшие доктора и всегда получают хороший результат при проведении операции синус-лифтинга.
Что может повлиять на успех операции?
Бывает, когда гайморова “разбита”, разделена на две части. Поэтому предварительная подготовка обязательна. Внимательно надо изучить анатомию и структуру синуса. Также у доктора должен быть хороший мануал и необходимое оборудование для того, чтобы провести процедуру синус-лифтинга минимально травматично и с прогнозируемым хорошим результатом.
Какое оборудование необходимо для проведения синус-лифтинга?
То есть индивидуально для пациента выбирается соответствующая методика для проведения синус-лифтинга.
Объемные синус-лифтинги
Когда идут объемные синус-лифтинги, то также применяется еще методика A-PRF, когда делается забор крови у пациента. Потом эту кровь центрифугируют, выделяют факторы роста. Эти факторы роста смешиваются с костным графтом, который будет подсаживаться пациенту. И за счет этого приживление идет более быстрыми темпами и мы получаем более прогнозируемый результат.
В этом случае производится забор крови у пациента.
Благодаря длительному (более 7 дней) выделению факторов роста, APRF способствует быстрейшей регенерации костной ткани. Она проводится непосредственно перед хирургическим вмешательством.
Рекомендации пациентам после проведения синус-лифтинга
Все-таки, синус-лифтинг это достаточно серьезная операция. Пациент должен выдерживать определенные рекомендации и ограничения.
Есть определенный ряд ограничений у пациента.
Например, когда пациент чихает, нельзя зажимать нос.
Нельзя месяц нырять под воду.
Нельзя летать две недели на самолете. Но, например, на скоростном лифте можно подниматься. Это не такие резкие перепады.
Нельзя сморкаться. Лучше в таких случаях просто промывать нос.
Послеоперационный период восстановления
Если все рекомендации соблюдаются, то период восстановления зависит от объемов проведенного синус-лифтинга.
И еще момент. Мы в Немецком имплантологическом центре стараемся всегда делать синус-лифтинг одномоментно с установкой имплантатов. Редко, но разделяем эти две процедуры – в среднем от общего объема проводимых операций это от 2 до 5%.
Поэтому будем говорить о восстановлении в случае одномоментного синус-лифтинга и имплантации. На десятый день снимаются швы. В среднем, уходит шесть месяцев на полное заживление..
И через 6 месяцев можно будет проводить ортопедию.
Как часто пациент наблюдается у доктора после синус-лифтинга?
Обычно через день после операции мы назначаем первый осмотр. Следующий осмотр и снятие швов – это десятый день.
Что такое пневматизация пазух носа
Пневматизация придаточных пазух носа – что это такое? Чтобы ответить на такой вопрос, необходимо знать, что пазушные полости представлены в виде незаполненных пространств. Они сосредоточены в лицевой части и сообщены с носом при помощи каналов.
Пневматизация пазух носа (ппн) – это специальный термин, обозначающий наличие в пазухах воздушной полости определенного объема. Это критерий оценки их состояния. Иными словами, речь идет об их заполненности воздухом по всему объему, а также возможности его беспрепятственной циркуляции. Нормальная пневматизация создает оптимальные условия для правильной работы синусов и выполнения ими заданных функций по согреванию и обеззараживанию поступающего в организм воздуха. Сниженная пневматизация свидетельствует о наличие того или иного воспалительного процесса.
Содержание статьи
Диагностика
Для обследования околоносовых синусов используется рентгенологическое исследование. Это традиционный метод диагностики, который назначают, если пациент жалуется на:
Кроме сбора анамнеза (опроса больного) и рентгенологического обследования, активно используется метод риноскопии. Все это позволяет определить, в каком состоянии находятся придаточные пазухи носа, имеется ли у него синусит, какова его форма и тяжесть.
Для повышения точности диагноза используется критерий пневматизации. Она, в свою очередь, может быть нормальной (сохраненной), сниженной или повышенной.
В процессе оценки уровня пневматизации воспаленный синус сравнивается со здоровым. Кроме того, в процессе обследования нужно проанализировать текущее состояние костных стенок синусов, наличие/отсутствие патологических новообразований (кист, полипов). В каких случаях может измениться уровень пневматизации? Какие причины влияют на этот важный показатель и критерий оценки?
Причины изменения заполненности пазух
При оценке уровня заполненности синусов воздухом необходимо брать во внимание возраст человека. Так, в раннем детстве околоносовые пазухи сформированы не до конца. К двум годам у ребенка можно обнаружить только гайморовы синусы, тогда как другие 3 пазухи формируются только к 12 годам. По словам врачей, в большинстве случаев пазухи носа пневматизированы недостаточно из-за наличия определенного воспалительного заболевания.
Околоносовые пазухи могут быть слабо пневматизированы после появления синусита, который вызывают патогенные микроорганизмы. Помимо синусита, на уровень заполненности воздухом пазух может повлиять не до конца вылеченный ринит (насморк).
При отсутствии каких-либо патологий синус полностью здоров, то есть он эффективно выполняет возложенные на него задачи. В таком случае врач говорит о том, что пазухи пневматизированы. Иными словами, воздух в их пределах циркулирует нормально.
Вместе с тем нередко синусы могут быть заполнены прозрачным секретом (слизью) и даже гноем. Это значит, что полость поражена воспалительным процессом. Чаще всего к патологическим изменениям приводят следующие болезни:
Уровни заполненности пазух воздухом
Врач может констатировать одни из уровней пневматизации пазух – сохраненный (нормальный), пониженный и повышенный:
Когда нужна помощь врача
Мы рекомендуем сразу же обращаться к врачу при выявлении характерных симптомов воспаления околоносовых синусов. Если долго игнорировать проблему и пустить болезнь на самотек, не избежать опасных осложнений и значительного ухудшения клинической картины.
Не забывайте, нос расположен очень близко к другим жизненно важным системам. Поэтому воспаление синусов может негативно сказаться на работе органов зрения и слуха (вплоть до полного прекращения их нормальной работы).
Следующие симптомы должны послужить стимулом к обращению за профессиональной помощью:
Чтобы нормально себя чувствовать, всем нам крайне важно дышать через нос и обеспечивать оптимальную вентиляцию околоносовых синусов. Это, в свою очередь, положительно сказывается на качестве газообмена в крови и общем состоянии организма.
Невозможность нормально дышать через нос – верный признак воспалительного процесса. Поэтому не затягивайте с походом к врачу. Дышите полной грудью, живите долго и счастливо!
ХРОНИЧЕСКИЙ ГАЙМОРИТ
Воспаление каждой из околоносовых пазух называют по ее анатомическому названию (этмоидит, фронтит, сфеноидит). Лишь одна из форм заболевания названа по имени автора, ее описавшего, т. е. гайморит вместо «воспаление верхнечелюстной
Воспаление каждой из околоносовых пазух называют по ее анатомическому названию (этмоидит, фронтит, сфеноидит). Лишь одна из форм заболевания названа по имени автора, ее описавшего, т. е. гайморит вместо «воспаление верхнечелюстной пазухи».
Воспаления в околоносовых пазухах практически имеют одинаковый этиопатогенетический механизм, а различия заключаются лишь в их анатомическом расположении. Общим анатомическим образованием для всех околоносовых пазух является орбита. В то же время при воспалении лобной пазухи велика опасность поражения мозговых оболочек и мозга, расположенных непосредственно у внутренней стенки этой пазухи. При воспалении же основной пазухи страдают в первую очередь находящиеся в анатомической близости зрительные нервы, а при воспалении клеток решетчатого лабиринта (этмоидит) раньше всего начинается воспаление тканей орбиты.
Имеются указания на то, что выделяемая из полости глотки флора не идентична с микрофлорой носа. Это необходимо учитывать при подборе антибиотиков и проводить микробиологические исследования носа и глотки раздельно.
В то же время у трети заболевших при микробиологическом исследовании роста микроорганизмов не обнаруживают, что объясняется применением антибиотиков самим больным до выполнения исследования, а также наличием в исследуемом материале анаэробных бактерий или вирусов, для идентификации которых необходимы специальные аппаратура и условия.
Патогенность каждого из микроорганизмов играет важную роль, но не менее существенное значение имеет и уровень иммунной защиты самого больного. Доказано, что у детей и взрослых воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух сопровождаются изменениями в гуморальных и клеточных факторах иммунологического аспекта САИР, которые вызываются нарушениями в опсоно-фагоцитарных реакциях нейтрофилов. Поэтому как острый гайморит, так и обострение хронической формы этого заболевания чаще возникают в периоды, когда снижен уровень иммунитета из-за частых респираторных заболеваний, наблюдающихся в осенне-зимний и зимне-весенний периоды. Нельзя сбрасывать со счетов также пониженное содержание витаминов в пище в эти периоды и естественное снижение инсоляции. Конечно, необходимо учитывать и другие, чаще индивидуальные факторы. К ним следует отнести проявления у многих пациентов аллергии, т. е. повышенной чувствительности к различным раздражителям, профессиональные вредности и неблагоприятную экологическую обстановку. Такое многообразие факторов делает заболевание больного поливалентным и говорит о необходимости индивидуального подхода к лечению пациентов, страдающих хроническим гайморитом.
Хронический синусит может развиваться после острого синусита при понижении общей сопротивляемости организма, на почве авитаминоза, аллергии, вследствие узости носовых ходов (при искривлении перегородки носа) или уменьшения просвета выводных отверстий воспаленной или гипертрофированной слизистой общего, среднего носового хода; развитие хронического синусита у детей провоцирует также аденоидные разрастания.
Хронический гайморит изолированно поражает верхнечелюстную пазуху; у детей он чаще встречается в сочетании с патологией решетчатого лабиринта. В отличие от взрослых, у детей чаще имеют место катаральная или полипозно-гнойная формы, чем исключительно гнойная.
Морфологически определяются, как правило, утолщение слизистой оболочки за счет отека и инфильтрации лимфоцитов, полинуклеотидов и плазменных клеток. Иногда наблюдается очаговая гиперплазия слизистой с формированием полипозных выростов.
Клинические проявления сводятся к затруднению носового дыхания и к односторонним слизистым или слизисто-гнойным выделениям, появляющимся преимущественно в зимнее время. Частым симптомом является кашель, особенно по ночам. Нередки обострения среднего отита, вызванные стеканием гноя из пазухи по заднебоковой стенке носоглотки. Боли в области пазухи отсутствуют. Родители обращаются прежде всего к педиатру по поводу рецидивирующего бронхита, шейного лимфаденита и нередко к офтальмологу — по поводу упорного конъюнктивита и кератита.
Полоска гноя в среднем носовом ходе наблюдается не всегда. Ее легко обнаружить после анемизации среднего носового хода при наклоне головы в здоровую сторону и вперед.
Большое значение имеют косвенные признаки: диффузный отек средней носовой раковины, слизистые выделения в среднем носовом ходе, бледная окраска нижней носовой раковины, плохое ее сокращение после смазывания адреналином, светлое отделяемое пенистого характера в носовых ходах — все это свидетельствует об аллергическом характере процесса.
Обострения, как правило, связаны с перенесенным острым респираторным заболеванием и сопровождаются усилением головной боли, новым повышением температуры тела, слабостью и резким затруднением носового дыхания. При этом выделения из носа могут отсутствовать. Головная боль либо носит локальный характер и проецируется в лобные области, либо проявляется чувством давления за глазом (при одностороннем поражении пазухи). Очень часто ощущение тяжести возникает при попытке поднять веки. Гораздо реже имеются пульсирующие болевые ощущения в проекции самой пазухи, на щеке. Хотя чаще боль характерна при одонтогенном генезе заболевания, когда имеются кариозные зубы на верхней челюсти. При одномоментном поражении ветвей тройничного нерва боли носят острый характер с иррадиацией в глаз, небо. Анальгетики в этих случаях не купируют боль. Катаральное воспаление через несколько часов или дней переходит в гнойное, которое проявляется в виде обильных гнойных выделений со слабо выраженным одновременным снижением болевых ощущений. Гнойные выделения из полости носа чаще попадают в носоглотку, хотя при высмаркивании выделяются и из носа. Накопление их в пазухе осуществляется довольно быстро, и через несколько часов пазуха вновь оказывается заполненной. Емкость ее (у взрослых — в пределах 20 мл) у детей, естественно, заметно меньше, вследствие чего возобновление головной боли, а также риносинусогенные орбитальные внутричерепные осложнения распространены у них гораздо больше, чем среди взрослых. При этом у мужчин они наблюдаются в два раза чаще, чем у женщин.
Субпериостальные абсцессы при эмпиемах гайморовой пазухи у детей наблюдаются чаще, чем у взрослых, что обусловлено не столько патологическим процессом в гайморовой полости, сколько поражениями зубов и остеомиелитными изменениями верхнечелюстной пазухи.
Клинические проявления абсцесса, вызванного эмпиемой гайморовой полости, определяются местом его расположения. При субпериостальных абсцессах, образующихся вблизи орбитального края, наблюдаются покраснение, отечность, припухлость нижнего века, а иногда и щеки, а также хемоз нижнего отдела конъюнктивы.
Диагностика гайморита определяется совокупностью клинических и рентгенологических данных и устанавливается на основании характерных жалоб, данных объективного осмотра и дополнительных методов обследования. Опираться при установлении диагноза только на данные рентгенологического исследования нельзя. Вследствие общего кровоснабжения и сходства гистологического строения, набухание слизистой оболочки носа и верхнечелюстной пазухи происходит почти одновременно. У детей слизистая оболочка значительно толще, чем у взрослых, а объем ее увеличивается более интенсивно. Этим и объясняется частое наблюдающееся при рентгенологическом исследовании у детей, страдающих хроническим ринитом, а также аллергическим ринитом, нарушение воздушности верхнечелюстных пазух, что нередко расценивается как признак гайморита. О рефлекторно-вазомоторном характере набухания слизистой оболочки верхнечелюстной полости у детей с хроническим ринитом можно судить по быстрому изменению рентгенологической картины. В сомнительных случаях для уточнения диагноза делают рентген после введения в пазуху контрастного вещества (липоидол, йодлипол). Окончательное суждение о поражении придаточных пазух носа у детей должно выноситься на основании совокупности данных клинических и рентгенологических исследований. Большое диагностическое значение имеет пункция верхнечелюстной пазухи, которую производят у детей старше шести лет. У детей моложе шести лет при проведении этой процедуры возможны повреждения нижней стенки глазницы, а также травмирование зачатков постоянных зубов.
К наркозу прибегают в исключительных случаях. Ребенка готовят к пункции под местной анестезией. Предварительно анемизируют средний носовой ход. После тщательной анестезии латеральной стенки носа непосредственно под нижней носовой раковиной иглу с мандреном вводят в общий носовой ход. Концом иглы упираются в латеральную стенку нижнего носового хода на самой высшей его точке, примерно на 1-1,5 см вглубь от переднего конца от передней носовой раковины. Игле придают косое положение (по направлению к наружному углу глаза этой же стороны), и, надавив на латеральную стенку носа, легко вводят ее в пазуху. Для определения наличия или отсутствия в пазухе экссудата производят легкую аспирацию. Иногда оттягивание поршня затруднено, что указывает на нахождение кончика иглы в толще слизистой оболочки. Продвигая иглу несколько вперед или назад, добиваются ее правильного положения. При введении промывной жидкости, больной должен находиться в сидячем положении с наклоненной вперед головой, во избежание попадания жидкости в дыхательные пути.
В промывной жидкости часто обнаруживается желатинообразный зеленоватый слизисто-гнойный комок. Если затемнение на рентгенограмме было обусловлено набуханием слизистой оболочки пазухи, промывная жидкость оказывается чистой и стерильной.
Пункция верхнечелюстной пазухи — процедура, легко выполняющаяся врачом и переносящаяся больным. Возможны, однако, и осложнения. К наиболее частым осложнениям относится эмфизема щеки, возникающая в тех случаях, когда конец пункционной иглы проникает через переднюю стенку пазухи, и воздух при продувании поступает в мягкие ткани щеки. Если воздух попадает в орбиту, образуется эмфизема вокруг глаза, нередко экзофтальм. Введение жидкости при этих условиях может привести к развитию флегмоны и абсцесса орбиты, а в тяжелых случаях — к слепоте и внутричерепным осложнениям. В результате попадания воздуха в кровеносный сосуд может развиться самое тяжелое и опасное осложнение — воздушная эмболия. В связи с возможными указанными осложнениями продувание пазухи недопустимо, как до ее промывания, так и после него. Иногда при пункции наблюдается обморочное состояние, у больного выступает холодный пот, отмечается бледность кожных покровов. Все перечисленные осложнения, как правило, связаны с техническими погрешностями при проведении пункции, а также с плохой подготовкой больного ребенка. Введение антибиотика в пазуху иногда вызывает аллергическую реакцию у детей в виде аллергической сыпи, крапивницы, отека лица, гортани.
Рентгенологическое исследование является одним из наиболее важных и наиболее распространенных методов в ринологии, в частности при диагностике различных форм гайморита. Появившиеся в настоящее время новые способы исследований (стереография, прямое увеличение рентгеновского изображения, электрорентгенография, послойное исследование и, наконец, один из наиболее точных и перспективных методов — компьютерная томография) помогли существенно усовершенствовать диагностику синуситов. Однако рентгенография в прямой проекции, явившаяся одним из первых примеров прикладного использования открытых К. Рентгеном Х-лучей как в настоящее время, так и, вероятно, в будущем, сохранит за собой ведущие позиции в рентгенодиагностике синуситов из-за своей доступности.
Однако необходимо подчеркнуть, что толкование полученных рентгенологических данных часто бывает весьма упрощенным и не всегда позволяет раскрыть все возможности этого метода. Основным и главным симптомом считают понятия «затемнение», «помутнение», «снижение розрачности», «завуалированность» и т. д. Но данная трактовка дает лишь общее представление о чисто физическом проявлении, т. е. задержке прохождения рентгеновских лучей через все ткани лицевого скелета и, как следствие, большем или меньшем попаданием рентгеновских лучей на фоточувствительный материал — рентгенопленку. Однако образующийся фотографический эффект не может соответствовать характеру патологического состояния и, тем более, степени его выраженности. Высказывать суждения о наличии воспалительного процесса либо о переходе его в стадию рубцевания в этих случаях некорректно.
Снижение прозрачности верхнечелюстной пазухи на рентгенограмме может быть связано с содержанием в пазухе патологического секрета, утолщением слизистой оболочки, с полипами, кистозными и другими новообразованиями. Кроме этого, снижение прозрачности гайморовой пазухи может быть связано и с утолщением ее костных стенок.
Как известно, внутренняя поверхность костных стенок гайморовой пазухи не имеет надкостницы, ее роль выполняет самый глубокий слой слизистой оболочки (мукопериост). Из-за этого воспалительный процесс в слизистой оболочке пазухи достаточно быстро распространяется и на костные стенки пазухи, где наблюдаются продуктивные изменения. Данное обстоятельство позволяет оценивать на рентгенограмме состояние костных стенок пазухи. Вследствие проекционного искажения и явлений суперпозиции, носовая и глазничная стенки не могут служить объектом такой оценки при традиционной укладке при выполнении прямого снимка. В этом случае может оцениваться только состояние переднебоковой стенки пазухи. Лишь при повороте головы пациента по отношению к пленке на 25—30° в сторону исследуемой пазухи, при тангенциальном ходе пучка рентгеновских лучей к передней стенке изучаемой пазухи можно дать оценку состояния как передней, так и глазничной и задней стенок пазухи. В норме боковая костная стенка верхнечелюстной пазухи, а на «косой» рентгенограмме соответственно глазничная и задняя стенки представляются четко очерченной тонкой тенью, нормальную воздушность просвета пазухи подчеркивает ровный внутренний контур. В случаях, когда имеет место равномерное снижение прозрачности верхнечелюстной пазухи малой или средней интенсивности, сохранена четкость контура костной стенки и не отмечается ее утолщения, можно говорить об утолщении слизистой оболочки пазухи или о наличии в ней воспалительного экссудата. Эта картина характерна для острого гайморита без вовлечения в патологический процесс костной ткани.
При наличии понижения прозрачности пазухи и уплотнения тени боковой костной стенки следует считать воспалительный процесс хроническим. Для уточнения формы гайморита, его стадии (обострения или ремиссии) необходимо обращать внимание на характер и степень перехода рисунка внутреннего контура утолщенной кости к рисунку утолщенной слизистой оболочки. Я. А. Фастовский, М. Г. Румянцева (1986) выделили три наиболее характерных скиалогических варианта.
Различная выраженность реакции слизистой оболочки, как проявление воспалительного процесса в виде ее утолщения, достаточно четко определяется на рентгенограммах. Далеко не всегда наблюдается полное исчезновение воздушности пазухи. Обычно в ее центре определяется участок просветления, имеющий форму, размер так называемой «остаточной» воздушной полости, зависящий от степени утолщения слизистой оболочки. Учитывая данные анамнеза и клиники в сопоставлении с другими рентгенологическими признаками (реакция костных стенок), можно выдвинуть предположение, что эти изменения обусловлены гиперплазией слизистой оболочки, характерной для хронического воспалительного процесса. При этом существенное значение имеет оценка контура «остаточной» воздушной полости. Наличие нечетких границ «остаточной» воздушной полости отображает текущий воспалительный процесс либо его обострение, в то время как четкость контура «остаточной» воздушной полости свидетельствует о ремиссии. Рентгенологическое исследование, проводимое в динамике, в процессе консервативного лечения либо вскоре после его завершения может подтвердить достоверность этого рентгенологического признака.
Симптом «сопровождающей тени» отмечается не только в начале заболевания, но и в стадии выздоровления, после стихания воспалительных явлений. Поэтому на основании однократного рентгенологического исследования трудно установить, имеем ли мы дело с начальной фазой заболевания или с остаточными явлениями. Только данные серийного исследования в сопоставлении с клиническими признаками могут правильно оценить картину заболевания.
При подозрении на одонтогенный гайморит и наличие свищевого хода на боковой поверхности альвеолярного отростка КТ-исследование переводиться с целью исключения или подтверждения наличия гнойного процесса верхнечелюстной пазухи. При подозрении на злокачественную опухоль верхнечелюстной пазухи КТ-исследование нужно для определения границ распространения новообразования и выбора тактики лечения. Однако для определения морфологической структуры нельзя использовать КТ-плотностные показатели; необходимо провести гистологическое исследование.
Достоверная дифференциальная диагностика между злокачественной опухолью и деструктивным полипозным процессом околоносовых пазух, полости носа затруднена. КТ-исследование может констатировать лишь разрушение костных стенок пазух, проникновение новообразования в окружающие области. На основании КТ-плотностных показателей тканей косвенно можно судить о наличии доброкачественного процесса.
При расшифровке рентгенологических данных следует учитывать, что после ликвидации воспаления прозрачность пазухи обычно восстанавливается.
При хроническом процессе контуры пазухи стушевываются, затемнение становится интенсивным. При эмпиеме тень густая, диффузная, а при разлитом полипозе она не имеет гомогенного характера, даже если вся полость заполнена полипами. При подозрении на эмпиему рекомендуется производить исследование в положении сидя. Обнаружение одной или нескольких округлых теней может указывать как на полип, так и на кисту. В пользу полипа обычно говорит одновременное присутствие полипов в носу. Увеличиваясь в размере, киста может заполнить большую часть верхнечелюстной пазухи, а иногда и всю пазуху целиком.
При вовлечении в процесс костной стенки и нарушении ее целостности может образоваться свищ. Выявление на снимке костного дефекта в направлении свищевого хода возможно лишь после введения в свищ зонда.
Для проведения лечения прежде всего необходимо обеспечить хороший отток отделяемого из пораженной пазухи путем анемизации среднего носового хода несколько раз в день. Хорошие результаты получены при УЗ-терапии. Аденоидные разрастания подлежат обязательному удалению. Нередко полное выздоровление наступает через две-три недели после аденотомии.
Современные концепции этиопатогенетической терапии
В настоящее время это направление представлено различными фармакологическими препаратами, изготавливаемыми в виде носовых капель, аэрозолей, гелей, мазей или пероральных таблеток, пастилок и т. д.
Дополнительно к сосудосуживающим препаратам в эти средства вводят и специальные формы антибиотиков, концентрация которых, достигаемая при местном применении, осуществляет бактерицидную концентрацию грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. К таким патентованным препаратам относятся носовые cпреи. Полидекса, содержащая антибиотики неомицин и пилимиксин, а также кортикостероидный препарат дексаметазон и сосудосуживающий фенилэфрин. Другими cпреями, обладающими местными противовоспалительными действиями являются зофра, содержащий антибиотик фрамицидин и биопарокс, в состав которого входит фюзафунжин. Последний помимо антибактериального действия обладает и антимикотической активностью.
Однако наиболее частой и общепринятой является общая антибиотикотерапия. Она осуществляется как перорально ампициллином или его улучшенным составом за счет присоединения b-лактамаз клавулановой кислоты — амоксиклавом или аугментином.
В то же время высокой активностью обладают и цефалоспорины II и III типов, а также фторхинолоны.
При аллергии к β-лактамазам рекомендуются макролиды (азитромицин, рокситромицин и др.). Эффективность в лечении синусита имеют и тетрациклины, в частности доксициклин, рондомицин (метациклин).
При одонтогенном характере процесса необходимо сочетание антибиотиков, обладающих тропизмом к костно-хрящевым тканям. Такими являются, в частности, линкомицин, фузидин натрия. При назначении одного из них следует добавить метронидазол (трихопол). Длительное использование высокоэффективных антибиотиков подавляет рост грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов и активизирует рост дрожжей и других грибов. Поэтому следует считать не только оправданным, но и необходимым назначение антимикотических препаратов. Самыми простыми и наиболее употребительными считаются нистатин, леворин.
В случае легкого и среднетяжелого проявления заболевания терапию возможно применять перорально, но при тяжелом или затянувшемся течении необходимо использование внутривенного способа введения препаратов, и лишь спустя три—пять дней при улучшении как местного, так и общего статуса можно переходить на пероральный путь введения препаратов.
Длительность терапии при остром и рецидивирующем остром синусите составляет 10—14 дней, при обострении хронического до трех-четырех недель. При хроническом синусите антибактериальная терапия имеет меньшее значение, чем комплексная, а иногда и оперативное вмешательство. В то же время необходимо, чтобы выбор препаратов основывался на результатах бактериологического исследования содержимого синусов и чувствительности выделенных возбудителей к антимикробным препаратам. Обязательно следует выполнять пункцию и дренирование синусов. Одним из комбинированных антибактериальных препаратов для местного применения является флуимуцил антибиотик. Введение в состав препарата фермента и антибиотика делает его использование особенно важным для скорейшего удаления из пазухи гнойно-некротических масс. Для введения в пазухи применяется 250 мг флуимуцила антибиотика однократно в сутки в течение семи дней. Возможно также использование этого препарата ингаляционным методом в количестве шести–восьми инъекций.
Введение растворов ферментов (трипсина и хемотрипсина) способствует разжижению густого гнойного содержимого. Для введения антибиотиков в верхнечелюстную пазуху используют также метод «перемещения» растворов антибиотиков из полости носа. После тщательной анемизации среднего носового хода больного укладывают на стол с максимально запрокинутой головой, повернутой на 45° в сторону локализации процесса. Полость носа на стороне поражения заполняется при помощи шприца раствором антибиотика (3—5 мл), после чего ноздря зажимается. Во вторую ноздрю вставляется олива, соединенная со сжатой рукой баллоном. После этого ребенок произносит «кук-кук» (небная занавеска закрывает вход в носоглотку), и баллон наполняется воздухом, в полости носа и придаточных пазухах создается отрицательное давление. Мгновенное отнятие оливы и разжатие второй ноздри приводит к выравниванию давления в пазухах и обеспечивает проникновение в них растворов антибиотика. Разумеется, для успешного применения методики «перемещения» необходимо наладить контакт с ребенком, найти с ним общий язык. Хороший результат получен при применении внутрь антигистаминных препаратов.
В упорных, не поддающихся консервативному лечению случаях хронического гайморита приходится прибегать к хирургическому вмешательству. При помощи бора или троакара делают отверстие под нижней носовой раковиной, в которое вставляют мягкий катетер, фиксирующийся пластырем. Промывание пазухи раствором из антибиотика производится через катетер, а после его удаления (спустя пять–семь дней) — через образовавшееся отверстие. В последние годы для дренажа верхнечелюстной пазухи с успехом используют полиэтиленовые трубки, которые вводят через пункционную иглу. После извлечения пункционной иглы дренажная трубка остается на месте на все время лечения. Подобное вмешательство более щадящее, чем оперативное вскрытие пазухи, которое производилось преимущественно у взрослых и лишь в исключительных случаях — у детей старшего возраста. Все шире применяется у детей эндоназальное вскрытие верхнечелюстной пазухи, при котором создается соустье между пазухой и полостью носа при минимальном травмировании слизистой полости носа (Б. В. Шеврыгин).
Радикальная операция верхнечелюстной пазухи у детей старшего возраста
После разреза слизистой оболочки десны под верхней губой и отслоения мягких тканей с обнажением костно-лицевой стенки, через которую проникают в пазуху, удаляют гной и патологически измененную слизистую оболочку. Удаляя части внутренней стенки на уровне нижнего носового хода, устанавливают постоянное соустье с полостью носа. Через это отверстие производится, при показаниях, промывание верхнечелюстной пазухи.
В последние десятилетия в ЛОР-практике стали применяться более щадящие методы, такие, как установка постоянных катетеров в полость пазухи с последующим активным введением лекарственных веществ; лазерное воздействие по введенному кварц-полимерному волокну, а также использование низкочастотного ультразвука для кавитационной обработки стенок пазухи. С целью уменьшения осложнений, связанных с пункционными методами лечения, была предложена система баллонного частичного закрытия общего носового хода с последующей аспирацией и промыванием пазухи через ее анатомическое естественное соустье с носом, так называемый «синус-катетер». Эта конструкция, изготовленная из различных видов резины, не имеет острых, режущих или колющих деталей и позволяет выполнять санирующие пазуху процедуры: аспирировать, промывать и вводить лекарственные препараты. С помощью синус-катетера весьма успешно лечатся многие формы хронического и острого гайморита.
В литературе имеются указания и на использование других ФС, а также лазеров с другой длиной волны. Эти исследования, несомненно, интересны и в научном, и особенно в практическом плане, однако для оценки отдаленных результатов такого лечения требуется время.
Дело в том, что многие ринохирурги считают, что, если больной больше к ним не обращается — значит, он выздоровел. При этом совершенно безосновательно игнорируется возможность обращения таких больных к другим специалистам и в другие клиники, где им выполняют другие, часто более радикальные вмешательства.
В. Г. Зенгер, доктор медицинских наук, профессор
МОНИКИ, Москва