Что включает в себя цитология
Цитология и ее методология
Цитология начала свой путь развития относительно недавно, в этой статье мы обсудим клеточную теорию и методы, которые используются в цитологии для изучения клеток (методологию).
Клеточная теория
В 1665 году Роберт Гук, используя микроскоп собственного изобретения, смог различить ячеистые структуры пробки ветки бузины. Эти ячеистые структуры напомнили Роберту Гуку монашеские кельи, он ввел термин клетка (от лат. сеllа — комната, келья).
На самом деле Роберт Гук увидел не живые клетки, как он предполагал, а оставшиеся от них плотные клеточные стенки, которые и представляли собой ячеистую структуру.
В 70-х годах XVII века нидерландский натуралист Антони ван Левенгук открыл целый мир, невидимый невооруженным глазом. Он увидел в микроскопе простейшие организмы: инфузорий, сперматозоидов, а также дрожжи, бактерии, эпидермис кожи.
В течение 50 лет он отсылал результаты своих наблюдений в Лондонское королевское общество. Поначалу они были встречены со скептицизмом, но когда комиссия ученых лично во всем убедилась и подтвердила подлинность его исследований, Антони ван Левенгук был избран действительным членом Лондонского королевского общества.
В последующее время было много описаний самых разных клеток, однако обобщить накопленный материал оказалось не легкой задачей. С ней в 1839-1840 годах справились немецкий ботаник Маттиас Шлейден и немецкий зоолог Теодор Шванн.
Допустили ли Шлейден и Шванн ошибки? Да, они были. Ошибочно предположение о том, что клетка может образоваться из неклеточного вещества.
Важное дополнение в 1855 в клеточную теорию внес Рудольф Вирхов, который утверждал, что любая клетка может образоваться только путем деления материнской клетки.
XX век несомненно стал веком биологических наук: цитологии, генетики. Это произошло во многом благодаря клеточной теории.
Микроскопия
Некоторое внимание уделим направлениям в биологии, которые необходимо знать на современном этапе технического прогресса.
Биоинженерия
То есть биоинженерия занимается преимущественно технической частью. Медицинское направление в биоинженерии ищет замену органам и тканям человека, которые утратили свою функциональную активность и требуют «замены».
Биотехнология
Это разительно отличается от задач биоинженерии, хотя безусловно, эти дисциплины смежные. Все-таки в биотехнологии происходит большее вторжение в живой мир, по сути человек выступает эксплуататором, достигая с помощью животных, растений и грибов своих целей. Человек проводит искусственный отбор, отделяя особей, которые продолжат род, от других, «менее перспективных».
Представляет собой совокупность методов и технологий, которые приводят к получению рекомбинантных РНК и ДНК, выделению генов из клеток и внедрения их в другие организмы.
Изменив молекулу ДНК или РНК, человек добивается своей цели: клетка начинает синтезировать с нее белок. Он то и нужен человеку, такие продукты жизнедеятельности активно используются в медицине, к примеру, при изготовлении антибиотиков.
Представляет собой совокупность методов и технологий, используемых для конструирования новых клеток. В основе лежит идея культивирования клеток тканей вне организма.
С помощью клеточной инженерии возможно бесполое размножение ценных форм растений. Часто получаются, так называемые, гибридные клетки, которые сочетают свойства, к примеру, раковых клеток и лимфоцитов, в результате становится возможно быстрое получение антител.
© Беллевич Юрий Сергеевич 2018-2021
Данная статья написана Беллевичем Юрием Сергеевичем и является его интеллектуальной собственностью. Копирование, распространение (в том числе путем копирования на другие сайты и ресурсы в Интернете) или любое иное использование информации и объектов без предварительного согласия правообладателя преследуется по закону. Для получения материалов статьи и разрешения их использования, обратитесь, пожалуйста, к Беллевичу Юрию.
Цитология — базовое гинекологическое обследование, значение в диагностике
Цитология — базовое гинекологическое обследование, значение в диагностике
Цитология — это спасительный тест, систематически проводимый для выявления рака шейки матки на ранней стадии развития, когда болезнь почти полностью излечима.
Что такое цитология? Как часто вы делаете мазок Папаниколау? Какова роль ранней диагностики рака?
Джордж Н. Папаниколау — отец цитологии
Цитология никогда бы не возникла, если бы не один греческий врач, который однажды решил проверить, есть ли у … морских свинок критические дни. Доктор, открывший этот замечательный диагностический метод, — Джордж Н. Папаниколау, ставший впоследствии профессором Корнеллского медицинского центра в Нью-Йорке и директором Института исследования рака Папаниколау в Майами.
Будущий ученый родился в 1883 году на греческом острове Эвбея. С детства Папаниколау увлекался естественными науками. В 1899 году он начал медицинское образование в Афинском университете. Однако он мечтал изучать естествознание в Германии, чему категорически противился его отец, желающий, чтобы его сын стал военным врачом. Именно этот факт стал решающим в судьбе студента.
Вдохновленный Хертвигом, зоологом из Мюнхена, студент заинтересовался вопросом определения пола у эмбрионов. Ему удалось устроиться ассистентом в отделение патологии одной из больниц Нью-Йорка. Там он планировал узнать секрет зарождения пола, практикуясь на подопытных животных.
В то время было широко распространено мнение, что у морских свинок нет менструаций. Однако в ходе исследований Папаниколау обнаружил, что это не так. У морских свинок есть менструация, но она непродолжительна и едва заметна. В это же время, в вагинальной слизи животных он обнаружил циклически изменяющиеся клетки. Греческий врач задавался вопросом, может ли это быть связано с процессами, происходящими в матке и яичниках, и есть ли такие клетки у женщин.
Так, Джордж Н. Папаниколау, человек, никогда не проявлявший особого интереса к гинекологии (по крайней мере, вначале), сделал первые мазки из влагалища женщины, конечно не зная, какое открытие он сделал.
Раковые клетки шейки матки
Раковые клетки шейки матки
» data-medium-file=»https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/12/Раковые-клетки-шейки-матки.jpg?fit=450%2C250&ssl=1″ data-large-file=»https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/12/Раковые-клетки-шейки-матки.jpg?fit=900%2C500&ssl=1″ loading=»lazy» src=»https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/12/%D0%A0%D0%B0%D0%BA%D0%BE%D0%B2%D1%8B%D0%B5-%D0%BA%D0%BB%D0%B5%D1%82%D0%BA%D0%B8-%D1%88%D0%B5%D0%B9%D0%BA%D0%B8-%D0%BC%D0%B0%D1%82%D0%BA%D0%B8.jpg?resize=900%2C500&ssl=1″ alt=»Раковые клетки шейки матки» width=»900″ height=»500″ srcset=»https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/12/Раковые-клетки-шейки-матки.jpg?w=900&ssl=1 900w, https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/12/Раковые-клетки-шейки-матки.jpg?resize=450%2C250&ssl=1 450w, https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/12/Раковые-клетки-шейки-матки.jpg?resize=768%2C427&ssl=1 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» data-recalc-dims=»1″ /> Раковые клетки шейки матки
Врач поделился своим открытием с медицинским сообществом. Группа гинекологов начала проводить анализы всеми доступными на тот момент методами, однако они не смогли подтвердить результаты, полученные Папаниколау. Однако греческий врач был уверен, что не ошибся. И позже у женщины действительно произошли раковые изменения шейки матки.
Сегодня мы знаем, что для развития рака шейки матки могут потребоваться годы, прежде чем он станет видимым.
Что такое цитология
Цитология — это абсолютно безопасный, безболезненный тест, занимающий очень мало времени. Анализ берется в гинекологическом кабинете во время обычного посещения.
Сначала пациентка садится на кресло. Затем врач вставляет зеркало и специальной щеткой извлекает клетки эпителия шейки матки. Полученный таким образом материал помещается на предметное стекло, окрашивается и просматривается под микроскопом.
Цитологическое исследование клеток эпителия шейки матки
Цитологическое исследование клеток эпителия шейки матки
» data-medium-file=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/12/Цитологическое-исследование-клеток-эпителия-шейки-матки.jpg?fit=450%2C300&ssl=1″ data-large-file=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/12/Цитологическое-исследование-клеток-эпителия-шейки-матки.jpg?fit=824%2C550&ssl=1″ loading=»lazy» src=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/12/%D0%A6%D0%B8%D1%82%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B3%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%BE%D0%B5-%D0%B8%D1%81%D1%81%D0%BB%D0%B5%D0%B4%D0%BE%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D0%B5-%D0%BA%D0%BB%D0%B5%D1%82%D0%BE%D0%BA-%D1%8D%D0%BF%D0%B8%D1%82%D0%B5%D0%BB%D0%B8%D1%8F-%D1%88%D0%B5%D0%B9%D0%BA%D0%B8-%D0%BC%D0%B0%D1%82%D0%BA%D0%B8.jpg?resize=900%2C601&ssl=1″ alt=»Цитологическое исследование клеток эпителия шейки матки» width=»900″ height=»601″ srcset=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/12/Цитологическое-исследование-клеток-эпителия-шейки-матки.jpg?w=900&ssl=1 900w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/12/Цитологическое-исследование-клеток-эпителия-шейки-матки.jpg?resize=450%2C300&ssl=1 450w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/12/Цитологическое-исследование-клеток-эпителия-шейки-матки.jpg?resize=824%2C550&ssl=1 824w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/12/Цитологическое-исследование-клеток-эпителия-шейки-матки.jpg?resize=768%2C513&ssl=1 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» data-recalc-dims=»1″ /> Цитологическое исследование клеток эпителия шейки матки
Как часто нужно сдавать мазок на цитологический анализ
Четких рекомендаций относительно того, как часто следует проводить мазок Папаниколау нет. Большинство гинекологов считают, что мазки лучше сдавать раз в год, начиная с 18-20 лет. В свою очередь, ряд гинекологов рекомендует проводить цитологию каждые 3 года всем женщинам в возрасте от 25 до 59 лет. В некоторых странах врачи говорят, что тест можно проводить даже один раз в 5 лет при условии, что предыдущий цитологический анализ и тест на ВПЧ были хорошими.
Цитологическое исследование проводится даже женщинам, у которых еще не было полового акта. Это важно, например, в случае наследственной онкологии. Да, большинство случаев рака шейки матки вызывается вирусом папилломы человека, которым мы заражаемся в основном при половом контакте, поэтому риск этого рака у девственницы невелик, но он не исключен. Поэтому отказывать пациентке в цитологии врачу не стоит — у девственницы это можно сделать только с зеркалом меньшего размера.
В чем важность ранней цитологии рака
Цитологический анализ позволяет выявлять предраковые и неопластические состояния шейки матки на очень ранней стадии развития, до того, как у пациентки появятся какие-либо симптомы.
Цитология также используется для выявления других изменений шейки матки, включая воспаление и эрозии. Кроме того, анализ мазка покажет наличие вируса папилломы человека (ВПЧ), являющегося основным фактором развития рака шейки матки, хотя его тип можно определить только с помощью генетического теста.
Жидкостная цитология — современный вариант диагностики
Новый метод скрининга рака шейки матки — так называемая жидкостная цитология. Анализ отличается от традиционного тем, что материал собирается на специальной жидкой основе, а не переносится и не размазывается по стеклу.
» data-medium-file=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/12/Жидкостная-цитология.jpg?fit=450%2C300&ssl=1″ data-large-file=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/12/Жидкостная-цитология.jpg?fit=800%2C534&ssl=1″ loading=»lazy» src=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/12/%D0%96%D0%B8%D0%B4%D0%BA%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%BD%D0%B0%D1%8F-%D1%86%D0%B8%D1%82%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B3%D0%B8%D1%8F.jpg?resize=800%2C534&ssl=1″ alt=»Жидкостная цитология» width=»800″ height=»534″ srcset=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/12/Жидкостная-цитология.jpg?w=800&ssl=1 800w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/12/Жидкостная-цитология.jpg?resize=450%2C300&ssl=1 450w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/12/Жидкостная-цитология.jpg?resize=768%2C513&ssl=1 768w» sizes=»(max-width: 800px) 100vw, 800px» data-recalc-dims=»1″ /> Жидкостная цитология
Доказано, что жидкостная цитология более чувствительна и точна, чем классическая. Прежде всего, метод позволяет получать больше клеток лучшего качества для микроскопического анализа. Кроме того, собранный материал можно сразу же использовать для других тестов, например, генетического тестирования на ВПЧ или цитологии CINtec PLUS.
Подготовка к цитологии
Женщине нужно немного подготовиться к мазку Папаниколау. Прежде всего, за 4 дня до взятия мазка не следует использовать вагинальные препараты, а за 2 дня до взятия мазка не следует принимать длительные ванны. Также необходимо 2-дневное половое воздержание.
Цитологическое исследование не проводится во время менструации и при контактных кровотечениях. Лучше всего делать анализ между 10-м и 20-м днем цикла.
Интерпретация результатов цитологии
В лаборатории мазок оценивается на наличие неэпителиальных клеток — эритроцитов, лимфоцитов, воспалительных клеток, некротических клеток и остатков цитоплазмы. Результаты мазка Папаниколау в Европейских клиниках оцениваются по системе Bethesda.
Согласно этой классификации цитологическая картина может рассматриваться как:
Помните, что интерпретировать результаты может только гинеколог. Но всегда ли аномальный Пап-тест означает рак шейки матки? Нет! Такой результат также может быть связан с воспалением или грибковой инфекцией.
Подводя итог, цитология — ключевой элемент профилактики рака. Обследование может обнаруживать предраковые и неопластические состояния шейки матки на очень ранней стадии развития. Хотя Пап-тест обычно рекомендуется делать каждые 3 года, большинство врачей рекомендуют женщинам выполнять его один раз в год.
Сдать анализ на цитологическое исследование по системе Бетесда
| Исследуемый биоматериал | Соскоб из экзо/эндоцервикса |
| Метод исследования | световая микроскопия |
| Cрок исполнения с момента поступления биоматериала в лабораторию | 2 к.д. |
Описание
ПАП-тест, или цитологическое исследование мазков из экзо- и эндоцервикса методом Папаниколау, является скрининговым методом диагностики патологии шейки матки. Данный вид цитологического исследования рекомендован большинством сообществ и входит в современные клинические рекомендации. В рамках настоящего анализа ПАП-тест проводится классическим методом, а именно материал наносится на стекло. Забор мазков проводит врач, используя специальные эндобраши (цитощеточки) для изолированного получения мазков с поверхности шейки матки (экзоцервикс) и из цервикального канала. Мазки наносятся на стекло, которое в дальнейшем будет направлено врачам-цитологам для оценки полученного материала. Метод Папаниколау является наиболее точным исследованием клеток экзо- и эндоцервикса. В отличие от других методов используется несколько сложных красок для лучшего окрашивание цитоплазмы и ядер. Также мазок фиксирует 96% спиртом. Такая методика позволяет снизить количество ошибок, допущенных из-за недостаточной подготовки материала непосредственно к исследованию, а также дает возможность цитологам оценить максимально окрашенный материал. Описание цитограммы при этом всегда развернутое, а заключение согласно существующей классификации Бетесда.
Классификация Бетесда.
Оценка качества мазка:
Материал полноценный, содержит клетки плоского и цилиндрического эпителия в достаточном количестве.
Неудовлетворительный для оценки (неинформативный) материал, Скудное количество клеток или их отсутствие.
Цитограмма в пределах нормы (NILM):
Содержит клетки поверхностного и промежуточного слоев многослойного плоского эпителия, клетки метаплазированного эпителия, лейкоциты, клетки цилиндрического эпителия, клетки эпителия эндометрия.
Метаплазия (норма), клетки плоского метаплазированного эпителия свидетельствуют о том, что материал забран из зоны трансформации.
Реактивные изменения:
Цитограмма воспаления, дегенеративные и реактивные изменения клеток, воспалительная атипия, плоскоклеточная метаплазия, гиперкератоз, паракератоз, койлоцитоз и другие признаки вирусного поражения.
Патологические изменения эпителия:
ASCUS (atypical squmous cells of undetermined significance), Изменения, которые трудно дифференцировать между реактивными изменениями эпителия и дисплазией. При ASCUS определяются клетки, трактовка которых затруднена — клетки с дискариозом, укрупненными и гиперхромными ядрами. Рекомендуется динамическое наблюдение и дообследование, а именно повторное цитологическое исследование через 6 месяцев и ВПЧ-тестирование. В случае подтверждении ASCUS и наличии вируса папилломы человека высокого онкогенного риска — проводится кольпоскопия. Исследования показывают, что 20% женщин с ASC имеют дисплазию после более тщательного обследования.
Предопухолевые изменения:
LSIL (CIN I), слабовыраженное интраэпителиальное поражение, включающее папилломавирусную инфекцию. Рекомендуется наблюдение без активной терапии. У большинства женщин LSIL самостоятельно регрессирует в течение нескольких лет. В эту группу объединены все изменения с низким злокачественным потенциалом, поскольку цитолог зачастую не может отличить изменения при ВПЧ инфекции и CIN 1.
HSIL (CIN II-III), умеренно выраженное и тяжелое интраэпителиальное поражение. Рекомендуется удаление всех пораженных тканей методом (конизация) с последующим морфологическим исследованием. В эту группу объединены все изменения с высоким злокачественным потенциалом.
AGC (atypical glandular cells), Атипические клетки цилиндрического эпителия. Рекомендуется выскабливание цервикального канала для гистологического исследования.
Опухолевые изменения:
Плоскоклеточный рак, злокачественная опухоль из плоского эпителия.
Железистый рак, злокачественная опухоль из железистого эпителия эндоцервикального типа.
Эндометриальный рак, злокачественная опухоль, развивающаяся из слизистой оболочки матки и прорастающая в цервикальный канал.
Подготовка
У женщин репродуктивного возраста рекомендуется забирать мазки не ранее, чем на 5-й день менструального цикла и не позднее, чем за 5 дней до предполагаемого начала менструации.
Показания
Интерпретация результата
Результаты лабораторных исследований не являются единственным критерием, учитываемым лечащим врачом при постановке диагноза и назначении соответствующего лечения, и должны рассматриваться в комплексе с данными анамнеза и результатами других возможных обследований, включая инструментальные методы диагностики.
В медицинской компании «LabQuest» Вы можете получить персональную консультацию врача службы «Doctor Q» по результатам исследований во время приема или по телефону.
Методы клинической цитологии
Клиническая цитология — признанный полноценный метод морфологического анализа, основанный на изучении и оценке клеточного материала, полученного различными способами из патологического очага.
В практической и исследовательской работе привлекает простота, быстрота, легкая повторяемость. Последнее позволяет использовать цитологический анализ для изучения динамики морфологических изменений в течение заболевания и процессе лечения. Кроме того, цитологическое исследование не требует больших материальных затрат, недороги реактивы и оборудование. Все вышеизложенное позволяет широко использовать метод как для морфологической верификации в условиях поликлиники, так. и для проведения массовых профилактических осмотров, выбора групп риска с последующим систематическим наблюдением за лицами входящими в группы риска.
В нашей стране клиническая цитология является разделом лабораторной диагностики и это находит свое объяснение в том, что традиционно исследование клеточного состава входит в комплекс клинических лабораторных анализов — кровь, костный мозг, экссудаты, отделяемое различных органов.
Вместе с тем, в отличие от классических лабораторных методов, которые, как правило, являются количественными, клиническая цитология носит описательный характер. Последнее сближает цитологию с другим морфологическим методом — гистологией.
В связи с этим необходимо отметить, что в США за последние 50 лет клиническая цитология стала ветвью патологоанатомической диагностики и она вошла в обиход 96% патологоанатомических лабораторий.
Известно, что цитологическая картина отражает гистологическое строение и во многом гистологические критерии подходят для оценки цитологических препаратов. При этом следует напомнить, что при описании результатов цитологического исследования используются диагностические, а не количественные термины.
Таким образом, методологически цитологическое исследование существенно отличается от всех других лабораторных методов.
Мощным стимулом к развитию клинической цитологии послужили разработка и совершенствование установок, приборов и инструментов для диагностического обследования.
Необходимость морфологической верификаций способствовало быстрому и значительному росту числа биопсий, в том числе, и преимущественно, пункционных.
В последние годы диагностическая цитология — наиболее быстро развивающийся раздел патоморфологии. Основным диагностическим направлением клинической цитологии является онкоцитология. В конечном счете цитологический анализ производится в первую очередь для того, чтобы получить ответ на вопрос о наличии злокачественного новообразования. В процессе дифференциальной диагностики определяется характер патологического процесса и устанавливаются воспалительные, реактивные, пролиферативные или предраковые поражения, а также доброкачественные опухоли.
Выбор способа взятия материала определяется характером поражения, локализацией, возможностью проведения инструментальных исследований. Желательно использование в комплексе всех доступных методов взятия материала. В частности, при поражениях мочевого пузыря для цитологического исследования может быть использована нативная моча (эффективность цитологической диагностики 40-45%), спиртовый смыв (эффективность цитологической диагностики 60-65%), мазки-отпечатки с кусочков опухоли, взятых при цистоскопии (эффективность цитологической диагностики около 90%). При комплексном обследовании эффективность цитологической диагностики составляет около 100%
Роль морфологических исследований при диагностике опухолей неуклонно возрастает. Лишь детальная морфологическая характеристика новообразования может полностью удовлетворить клиницистов и дать возможность более обоснованно выбрать метод лечения (хирургическое, лучевое, химиотерапевтическое и их комбинации), поскольку опухоли различного строения, происхождения и степени атипии клеток по разному реагируют на терапию.
Как известно, морфологическая диагностика заболеваний отличается наибольшей достоверностью и многие старые и новые методы лабораторной диагностики, имеющие очень большое значение, особенно в совокупности, не могут исключить морфологические методы исследования из клинической практики. Вместе с тем морфологические исследования в клинике приобретают особую значимость, если анализируются в сопоставлении со всеми данными клиники во всем их объеме.
Чтобы максимально обеспечить интересы клиники, интересы конкретного больного человека, морфологический диагноз должен быть предельно точным и объективно отражающим особенности встретившейся онкоморфологической формы.
В настоящее время вопрос об эффективности цитологической диагностики решается однозначно и ценность этого метода в практической деятельности не вызывает сомнений. Цитологический анализ позволяет оценить характер и степень выраженности пролиферации эпителия, выделяя группу дисплазий и на этой основе формировать группы «повышенного риска». Цитологическое исследование позволяет осуществлять наблюдение непосредственно за характером клеточных изменений эпителия у лиц группы «повышенного риска», что фактически невозможно с помощью других морфологических методов.
Несравненные преимущества перед другими методами имеет цитологическое исследование в выявлении рака начальных стадий. Развитие эндоскопической техники, ультразвуковых методов исследования в немалой степени способствовало широкому внедрению цитологического анализа в диагностике новообразований практически из всех тканей организма, в том числе и из внутренних органов ранее недоступных внеоперационному морфологическому анализу.
При распознавании так называемых «ранних раков», цитологический метод имеет нередко преимущества перед другими способами исследования. Свидетельством этому является цитологическая диагностика случаев рака желудка, легкого, мочевого пузыря и других органов при отсутствии клинических, рентгенологических и эндоскопических проявлений, ещё до появления обнаруживаемых этими методами признаков.
Весь опыт существования и постоянного совершенствования клинической цитологии показывает, что цитологическое исследование позволяет с достаточно высокой достоверностью не только констатировать наличие злокачественного новообразования, но и в большинстве случаев определить гистогенез (происхождение, тканевую принадлежность) и степень дифференцировки опухоли. Последнее весьма важно для клиники, т. к. известно, что чувствительность к различным химио- и лучевым воздействиям во многом определяется степенью дифференцировки новообразования. Кроме того, уровень дифференцировки опухоли может быть использован в качестве довольно значимого прогностического показателя.
Такой высокий уровень диагностики позволяет использовать в работе принятые международные морфологические классификации, что чрезвычайно важно, более того, способствует разработке соответствующих цитологических классификаций. В связи с этим следует отметить, что разработка современных цитологических классификаций в соответствии с общепринятыми является одной из неотложных научных и практических задач клинической цитологии.
В настоящее время успехи в обеспечении здоровья населения во многом зависят от проведения массовых профилактических осмотров и в первую очередь групп с повышенным риском различными заболеваниями, особенно злокачественными новообразованиями.
Проведение эффективных массовых профилактических осмотров, как показывает наш опыт и опыт многих стран, невозможен без использования цитологического метода, получившего полное признание и широкое распространение в последние годы. На современном уровне цитологическое исследование является одним из эффективных методов диагностики на любом этапе прогрессии опухоли и в этом плане дает возможность: показать характер и степень выраженности пролиферации клеток; диагностировать злокачественные опухоли при любой локализации в любой стадии процесса.
Ранняя и своевременная диагностика опухолей организационно складывается из двух этапов:
1. Массовое обследование населения (скрининг всей популяции или только групп повышенного риска) для выявления опухолей или признаков, не позволяющих исключить опухоль.
2. Уточняющая диагностика в отобранных во время скрининга сравнительно небольших группах.
На обоих этапах клинической диагностической цитологии принадлежит важная роль, причем использование этого метода характеризуется рядом особенностей.
На первом этапе к цитологическому исследованию как к скрининг-тесту предъявляются особые требования и прежде всего высокая чувствительность (т. е. высокая частота обнаружения клеток опухоли у больных со злокачественными новообразованиями и низкое число так называемых «ложноотрицательных» результатов) при однократном исследовании материала.
Уже доказано, что цитологическое исследование мазков с шейки матки является высокоэффективным скрининг-тестом по раку этой локализации, ибо примерно в 10 раз повышает выявляемость опухолей, по сравнению с визуальной выявляемостью; при этом значительно увеличивается относительная частота обнаружения рака в ранних и доклинических стадиях процесса.
На втором этапе ранней диагностики опухолей, наряду с необходимостью высокой чувствительности, к цитологическому методу предъявляется требование высокой специфичности. Для цитологического исследования на первом этапе высокая специфичность является менее важным показателем, поскольку результаты скрининга всегда проверяются на втором этапе диагностики.
Исследования, осуществляемые с помощью цитологического метода
1. Цитологическое исследование пункционного материала.
Цитологическое исследование пунктатов, полученных тонкой иглой (тонкоигольная биопсия) из опухолей, опухолеподобных образований уплотнений любой локализации: головы, шеи, молочной, щитовидной железы, лимфатических узлов, костей, мягких тканей конечностей, кожи, легких, средостения, органов брюшной полости и забрюшинного пространства,
2. Цитологическое исследование эксфолиативного материала.
Цитологическое исследование секретов, экскретов, отделяемого и соскобов с поверхности эрозий, язв, ран, свищей, мокроты, промывных вод, экссудатов, транссудатов.
3. Цитологическое исследование эндоскопического материала.
Исследование материала, полученного при бронхоскопии, катетеризации бронхов, эзофаго-, гастро-, дуодено-, лаборо-, ректоромано-, колоно-, цистоскопии и других видов эндоскопического обследования при любой локализации патологического процесса.
4. Цитологическое исследование биопсийного и операционного материала
Цитохимическое исследование материала — в т. ч. на гликоген, липиды, ДНК, РHК, ферменты и др.
Определение полового хроматина в клетках опухоли.
Цитологическое исследование материала, полученного при профилактических осмотрах населения.
Исследования вагинального эпителия и уроцитограмм с целью определения эстрогенной насыщенности организма с подсчетом формулы созревания, КПИ, ЭИ и др.
Организация работы цитологической лаборатории (ЦЛ)
Функциональные обязанности сотрудников ЦЛ.
Заведующий ЦЛ.
Организует и обеспечивает работу отделения, составляет план работы отделения с распределением обязанностей между, сотрудниками.
Организует и контролирует доставку в лабораторию цитологического материала и результатов исследования из прикрепленных лечебно-профилактических учреждений (за доставку цитологического материала несет ответственность главный врач учреждения, которое направляет материал), при наличии централизованной доставки — главный врач базового учреждения.
Организует и контролирует выезды медицинского персонала в прикрепленные лечебно-профилактические учреждения для срочных цитологических исследований, проведения пункций, консультаций сложных случаев, клинико-биопсийных конференций, обследования цитологических лабораторий.
Отбирает случаи, подлежащие разбору на клинико-биопсийных конференциях, вместе с зам. главного врача по лечебной работе, составляет повестку, участвует в организации проведения клинико-биопсийных конференций (консультирует докладчиков, осуществляет предварительное изучение цитологических препаратов, слайдов и др.).
Проводит ежегодный анализ работы ЦЛ и представляет руководству ЛПУ.
Руководит работой по составлению к постоянному пополнению коллекции микропрепаратов, созданию фототеки музея.
Консультирует врачей клинических отделений по вопросам клинической цитологии.
Организует повышение квалификации врачей и лаборантов. С этой целью организует и проводит периодические и тематические конференции, в т. ч. по исследованию цитологического материала; освоение новых цитологических и цитохимических методик; проводит разбор сложных случаев цитологической диагностики.
Обеспечивает готовность работы отделения при поступлений для цитологического исследования инфекционного материала.
Отвечает за своевременное предоставление заявок на необходимые материалы, реактивы, инструментарий, оборудование, контролирует их расход и использование.
Несет ответственность за соблюдение сотрудниками отделения правил безопасности, противопожаpной безопасности, хранения ядовитых веществ.
Врач-цитолог
проводит цитологическое исследование профилактического, диагностического, гормонального, цитогенетического материала; при необходимости производит срочное цитологическое исследование, участвует в совместной работе с эндоскопистом, хирургом, другими специалистами в получении материала, при необходимости самостоятельно осуществляет пункционные биопсии;
оставляет микропрепараты для архива, фотографирования, демонстрации на клинико-биопсийной конференции;
дает указание лаборанту о способах обработки цитологического материала, методиках окраски, количестве цитологических препаратов;
контролирует качество и сроки выполнения работы лаборантов, оказывает им методическую помощь;
в неясных случаях обсуждает препараты с другими врачами отделения и консультирует с зав. ЦЛ;
проводит микроскопическое исследование цитологического материала, описывает микроскопическую картину и устанавливает цитологический диагноз. При установлении диагноза злокачественной опухоли, тяжелой дисплазии эпителия, процессов, требующих гормональной терапии и хирургического вмешательства, проведения лучевой или цитостатической терапии, результат исследования подписывает зав. ЦЛ;
докладывает зав. ЦЛ о всех недочетах в производственной работе;
осуществляет организационно-методическую работу;
ежемесячно отчитывается о проделанной работе.
Старший лаборант
организует, обеспечивает и контролирует работу среднего и младшего персонала лаборатории;
ведет графики, начисляет заработную плату, выписывает хим. реактивы, перевязочный материал и др.;
готовит основные растворы хим. реактивов, осуществляет учет и хранение хим. реактивов;
организует учебу среднего, младшего персонала в лаборатории;
помогает зав. отделением в составлении отчетов и заявок на хим. реактивы и оборудование;
следит за санитарно-эпидемиологическим состоянием лаборатории.
Лаборант (фельдшер-лаборант)
осуществляет микроскопические исследования профилактического и гормонального материала;
оформляет документацию для регистрации цитологического материала;
обрабатывает цитологический материал с применением дополнительных методик;
осуществляет срочное изготовление цитологических препаратов;
оформляет выдачи микропрепаратов из архива;
осуществляет уход за приборами и аппаратурой;
готовит хим. реактивы;
участвует в организационно-методической работе по улучшению качества материала;
ежемесячно отчитывается о проделанной работе.
Доставка, регистрация и маркировка материала
Материал для цитологического исследования должен быть доставлен в лабораторию в ближайшие сроки после получения. (жидкость моча, содержимое кист, промины воды экссудаты, мокрота). Мазки, высушенные на воздухе, могут храниться.
Флаконы с материалом и стекла-мазки должны быть маркированы (указана фамилия больного).
В сопровождающем материал направлении должно быть:
фамилия, имя и отчество, пол и возраст больного;
каким образом и откуда получен материал;
в каком виде направляется (жидкость, стекла-мазки), количество;
краткий анамнез с обязательным указанием на наличие и характер вредных воздействий, предшествующего лечения (в особенности гормонального, лучевого, химиотерапии);
данные других методов исследования (рентген, эндоскопия и др.), при подозрении на системное заболевание (гемобластозы) — анализ крови;
описание status localis;
Способы получения и характер материала для цитологического исследования
Материал для цитологического исследования может быть получен различными способами. Прежде всего это:
а) Эксфолиативная цитология, где анализу подвергаются:
отделяемое различных органов (молочная железу бронхи и др.). Для приготовления препарата капля отделяемого наносится на стекло и готовится мазок. Можно также делать отпечатки с места выделения (сосок молочной железы, выходное отверстие свища). Отделяемое бронхов обычно в виде мокроты собирается в сосуд, приготовление препаратов подробно описано в разделе исследования органов дыхания,
жидкости и содержимое кист получают путем пункции полостей (брюшной, плевральной и др.) и кист. Если материала мало, то он наносится на стёкла и распределяется в виде тонкого мазка. Значительные количества жидкости предварительно центрифугируются и затем мазки готовят из осадка. Таким же образом обрабатывается материал промывных вод,
отпечатки со слизистых и кожных покровов, если это доступно, можно делать непосредственно на стекло. В других случаях мазки готовят из соскобов шпателем, с тампонов.
Для исследования эксфолиативного материала в гинекологии существуют отработанные методики, описание которых — в соответствующем разделе.
б) Пункционная цитология — один из наиболее частых видов исследования в клинической цитологии.
Пункция опухолевых образований производится, как правило, тонкой иглой. Для проведения аспирационной биопсии необходим определенный навык. Кроме того, для получения полноценного материала необходимо соблюдать ряд условий. В частности, игла и шприц для пункции должны быть сухими. Не следует проводить предварительную анестезию (введение новокаина). Для пункции богато васкулизированных образований (щитовидная железа, сосудистые опухоли, кость и др.), необходимо использовать иглу с мандреном, последний извлекается после введения иглы в место, из которых предполагается получить материал. Таким же образом, соблюдая вышеописанные правила и используя специальные приспособления, осуществляют пункции под контролем рентгена, ультразвука или компьютерной томографии.
в) Использование для цитологического исследования мазков-отпечатков с биопсийного и операционного материала значительно повышает эффективность цитологической диагностики. Кроме того, морфологическое заключение может быть получено значительно раньше, чем гистологическое Следует отметить исключительную ценность таких параллельных исследований (цитологических и гистологических) в возможности проведения цитогистологических сопоставлений, что в свою очередь существенно обогащает как один, так и другой метод. Для приготовления препарата необходимо соскоб со среза биоптата или операционного материала распределить тонким мазком на стекле. Отпечатки со среза биоптата или кусочка оперативно удаленной ткани наносятся прикосновением поверхности среза к стеклу. Если отпечатки делают с ткани богатой кровью (печень, селезенка и др.), с поверхности среза необходимо снять кровь на фильтровальную бумагу и лишь затем производить отпечатки на стекло.
г) С развитием эндоскопической техники обязательное цитологическое исследование стало более доступным. В современных эндоскопических приборах имеются специальные приспособления для взятия материала на морфологическое исследование. При эндоскопии могут быть получены в частности;
Выбор способа взятия материала определяется характером поражения, локализацией, возможностью проведения инструментальных исследований. Желательно использование в комплексе всех доступных методов взятия материала. В частности, при поражениях мочевого пузыря для цитологического исследования может быть использована нативная моча (эффективность цитологической диагностики 40-50%), спиртовой смыв (эффективность цитологической диагностики 60-65%), мазки-отпечатки с кусочков опухоли, взятых при цистоскопии (эффективность цитологической диагностики около 90%). При комплексном обследовании эффективность цитологической диагностики составляет около 100%
Цитологическое исследование является обязательным компонентом различных клинических методов обследования и необходимо при гинекологическом осмотре брать мазки с шейки матки и из цервикального канала, при подозрении на патологию тела матки-мазки аспирата.
Эндоскопическое исследование:
а) бронхоскопия — мазки щеточкой, трансбронхиальные пунктаты, мазки из материала щипковых биопсий, промывные воды,
б) гастроскопия — мазки щеточкой, отпечатки с щипковых биопсий,
в) колоноскопия, ректоскопия — мазки с ватного тампона, щеточные мазки, отпечатки с биопсий,
г) цистоскопия — нативная моча, спиртовый смыв, отпечатки, с биопсийных кусочков.
д) ларингоскопия — мазки с участков поражения и отпечатки с кусочков,
е) кожа и слизистые оболочки — мазки соскобов с участков поражения, при опухоли — пункция тонкой иглой.
Мягкие ткани, молочная железа, лимфатические узлы, щитовидная железа — пункция тонкой иглой.
Пункция под контролем ультразвука (щитовидная железа, опухоли шеи, печень, селезенка, почка, матки, яичники, предстательная железа, забрюшинные опухоли).
Цитологическому исследованию обязательно должны подвергаться пунктаты серозных полостей, кист, отделяемое из соскоба молочной железы и др.
Стекла для препаратов должны быть чистые, обезжиренные и сухие.
Приготовление стёкол
1. Стекла тщательно промывают щеткой в теплой мыльной (или с моющим средством) воде.
2. Основательно промывают в проточной теплой воде.
3. Затем кипятят 1—2 часа в воде с добавлением соды (2—3%) или моющего средства.
4. После хорошо ополаскивают в чистой горячей воде и промывают в проточной (1—2 часа).
Обработанные и промытые в воде стекла протирают мягкой тряпкой, держа стекла за края и хранят в смеси Никифорова (равные части 96° спирта и эфира). По мере надобности пинцетом извлекают стекла из смеси Никифорова и протирают сухой тряпкой. Обработанные таким образом стекла могут быть использованы для приготовления цитологических препаратов.
Для проведения цитохимических исследований очень хорошие результаты дает обработка предметных стекол и других стеклянных предметов в хромовой смеси следующего состава:
Двухромовокислый калий (бихромат калия) — 100 г
Вода горячая — 1000 мл
Неочищенная серная кислота — 100 мл
Для приготовления этой смеси растворяют в горячей воде двухромовокислый калий, затем охлаждают раствор и после этого добавляют серную кислоту. Кислоту льют осторожно (обязательно в вытяжном шкафу), при этом смесь весьма сильно нагревается и приобретает темно-коричневый цвет. В этом составе предметные стекла и другую стеклянную посуду выдерживают 2—3 дня, а после промывают в проточной воде в течение 1—2 дней.
На хорошо обезжиренном предметном стекле вода должна растекаться тонким слоем, а не собираться в капли.
Для обеспечения надежной маркировки стекол используют механический и химический способы «матирования» края поверхности стекла. Механический способ основан на обработке предметного стекла абразивным камнем на станке. При использовании второго способа в пластмассовый сосуд вместимостью около 300 мл помещают 50 г фторида аммония и 50 мл концентрированной соляной кислоты. Смесь тщательно перемешивают до кашицеобразной консистенции (в вытяжном шкафу). Высота слоя смеси в сосуде не должна превышать 1,5 см. Чистые предметные стекла устанавливают вдоль стенок сосуда таким образом, чтобы один конец стекла был погружен в смесь. В сосуде последовательно размещают 20 — 25 предметных стекол. Через 1 мин стекла переносят на 10—15 мин в пластмассовое ведро с большим количеством воды. Затем воду сливают и стекла обрабатывают слабым раствором серной кислоты (5 мл концентрированной кислоты на 8—10 л воды) для их обезжиривания. После этого стекла тщательно промывают водой и просушивают (можно с помощью вентилятора). Всю работу по подготовке предметных стёкол выполняют в резиновых перчатках. Смесь фторида аммония и концентрированной соляной кислоты можно использовать многократно, добавляя небольшое количество кислоты. Маркировать стекла можно также, подписывая один край стекла тушью.
Фиксация
Если это специально не оговорено методикой, то, как правило, фиксируют высушенные мазки. Лучшим фиксатором для цитологических препаратов является метанол. В метаноле фиксацию проводят от трех до десяти минут.
Кроме того, для фиксации может быть использован этиловый спирт 100°. Время фиксации составляет 10—30 минут.
В качестве фиксатора может использоваться смесь Никифорова (время фиксации минимум 15 минут, максимум 1—2 часа). Некоторые красители (Лейшман, Май-Грюнвальд) являются одновременно фиксаторами.
Для приготовления абсолютного спирта в лабораторных условиях используются прокаленный (безводный) медный купорос.
Приготовление безводного купороса. Берут химически чистый синий купорос (если он крупнокристаллический, то его предварительно толкут в фарфоровой ступке) и прокаливают в фарфоровой чашке. В результате прокаливания происходит удаление кристаллизационной воды из молекулы медного купороса (CuSO4*5H2O) и получается безводный купорос белого цвета (CuSO4). При соприкосновении с водой такой безводный купорос вновь жадно поглощает воду и дает первоначальное соединение синего цвета, на чем и основано его применение для обезвоживания спирта.
Прокаливание ведут с соблюдением известных предосторожностей, а именно: мелко размельченный купорос небольшими порциями прокаливают на малом огне через асбестовую сетку в фарфоровой чашке (или медной посуде) при постоянном помешивании фарфоровой или стеклянной лопаткой. Нельзя пользоваться металлическим шпателем и вести прокаливание в железной или никелированной посуде. Несоблюдение указанных правил может повести к пережиганию, точнее, к разложению медного купороса с образованием окислов меди (CuO). Последнее обстоятельство весьма неблагоприятно сказывается на способности купороса поглощать воду.
Хорошо и осторожно прокаленный медный купорос должен быть совершенно белым или слегка голубоватым: при перекаливании он приобретает серый цвет. Пережженный купорос при соединении с водой дает грязно-зеленые тона, что является нежелательным, ибо затрудняет контроль за ходом обезвоживания спирта. Очень хорошо вести прокаливание купороса на электрической плитке малой мощности или даже в термостате при температуре 60—70°; в этом последнем случае мелко растолченный купорос рассыпают тонким слоем на картоне. Прокаливание в термостате при 60—70° идет медленно, около 3 недель (при ежедневном перемешивании), а при температуре 100° — в течение 1—2 дней (в фарфоровой чашке).
При прокаливании медный купорос начинает отдавать кристаллизационную воду уже при температуре 60°, а при 100° частично разлагается и становится серым.
Прокаленный купорос хранят в банке с притертой пробкой.
Приготовление абсолютного спирта. Для приготовления абсолютного спирта прокаленный белый купорос насыпают в большую широкогорлую банку и заливают 90° спиртом из такого расчета, чтобы столб спирта над купоросом превышал толщину слоя последнего не больше чем в 4—5 раз. Содержимое банки ежедневно взбалтывают в течение 4—5 дней, добиваясь посинения всей толщи оседающего купороса. После этого в банку подсыпают еще порцию белого купороса, но уже в меньшем количестве, примерно в 2—3 раза, и оставляют на 1—2 дня. Подсыпание купороса повторяют до тех пор, пока последняя порция его не перестанет синеть, тогда абсолютный спирт считается готовым. Такой абсолютный спирт хранится постоянно на медном купоросе и используется по мере надобности для различных целей.
Если обезвоживанию подвергается 95—96° спирт, то (прокаленный) купорос приходится добавлять не больше 1—2 раз, и выход абсолютного спирта в этом случае будет составлять около 60—70%. Относительно небольшой выход абсолютного спирта объясняется тем, что значительная часть его остается на купоросе
Техника приготовления мазков
Полученное количество материала не всегда определяет возможности диагностики, иногда очень малое количество материала является достаточным для постановки диагноза. Наличие большого количества крови часто является помехой. При её наличии мазки необходимо делать как можно скорее, иначе наступает свертывание и из свернувшегося сгустка очень трудно сделать мазки и провести исследование. Материал наносят на стекло и очень аккуратно делают мазки, т. к. клетки очень ранимы, а наличие большого количества разрушенных клеток мешает правильной диагностике.
Из жидких пунктатов мазки готовят подобно мазкам крови, если полученная масса плотная или комковатая, то помимо мазков можно приготовить и отпечатки на стекле.
Метод отпечатков имеет определенные преимущества.
Во-первых клетки подвергаются гораздо меньшему травматизму.
Во-вторых есть возможность расположения клеток пластами, что помогает при описании цитологического препарата характеризовать и соотношение клеток между собой.
В-третьих, если материал богат кровью, его необходимо нанести на стекло и тогда выбирать оттуда «белые крупинки» и ими делать мазки.
Метод отпечатков применим при использовании цитологического метода во время операционного вмешательства, а так же получении биопсии. Этот метод может быть использован как самостоятельно, так и параллельно с гистологическим анализом.
В этих случаях помимо пункций проводят получение отпечатков с удаленных или обнаженных органов, с помощью прикосновения стекла предметного к исследуемой ткани. Так же можно готовить препараты при получении материала методом соскоба.
Жидкости, полученные при пункции, тут же центрифугируют, далее сливают верхний слой из центрифуги, а из осадка делают мазки, которые и подвергают цитологическому исследованию. В некоторых случаях приготовленные препараты можно просмотреть под микроскопом, однако диагностику патологии необходимо проводить только по окрашенному препарату.